PENDAHULUAN

Congenital Talipes Equinovarus merupakan suatu kelainan bawaan yang sering

ditemukan pada bayi baru lahir, mudah diagnosis, tapi koreksi sepenuhnya sulit dilakukan.

Sering ditemukan karena ketidaktahuan keluarga penderita, sehingga kelainan menjadi

terbengkalai.

Clubfoot adalah istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan deformitas

umum dimana kaki berubah dari posisi yang normal. Congenital Talipes Equino-varus

(CTEV) atau biasa disebut Clubfoot merupakan deformitas yang umum terjadi pada anak-

anak.

Congeintal Talipes Equino Varus atau sering disebut clubfoot adalah deformitas

yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan,

dan rotasi media dari tibia. Talipes berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot),

menunjukkan suatu kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan

pada ankle-nya. Sedang Equinovarus berasal dari kata equino (kuda) dan varus (bengkok

ke arah dalam/medial).

CTEV adalah salah satu anomali ortopedik kongenital yang paling sering terjadi

seperti dideskripsikan oleh Hippocrates pada tahun 400 SM, dengan gambaran klinis tumit

yang bergeser kebagian dalam dan kebawah, forefoot juga berputar kedalam. Tanpa terapi,

pasien dengan clubfoot akan berjalan dengan bagian luar kakinya, yang mungkin

menimbulkan nyeri dan atau disabilitas. Meskipun begitu, hal ini masih menjadi tantangan

bagi keterampilan para ahli bedah ortopedik anak akibat adanya kecenderungan kelainan ini

menjadi relaps, tanpa mempedulikan apakah kelainan tersebut diterapi secara operatif

maupun konservatif. Salah satu alasan terjadinya relaps antara lain adalah kegagalan ahli

bedah dalam mengenali kelainan patoanatomi yang mendasarinya, clubfoot seringkali secara

otomatis diangggap sebagai deformitas equinovarus, namun ternyata terdapat permutasi dan

kombinasi lainnya, seperti Calcaneovalgus,, Equinovalgus dan Calcaneovarus yang mungkin

saja terjadi.

1

PEMBAHASAN

FUNGSI, ANATOMI DAN PERGERAKAN KAKI

A. Fungsi dan Anatomi Kaki

Pada kehidupan sehari-hari, fungsi kaki digambarkan dengan bermacam-macam pandangan,

antara lain (1) sebagai basis tumpuan, (2) sebagai peredam guncangan, (3) sebagai penyesuai gerak

dan (4) sebagai pengungkit yang rigid untuk stabilisasi. Kesemua itu berhubungan dengan gait.

Pengenalan anatomi yang benar sangat penting dalam pengelolaan penderita CTEV.

Dasar pengetahuan yang kurang justru akan menambah kerusakan organ dan memperberat

deformitas yang ada. Oleh karena itu para fisiatris perlu menguasai struktur dan fungsi kaki.

A.1. Struktur tulang

Kaki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari 26 buah tulang yang

dapat menyangga berat badan secara penuh saat berdiri dan mampu memindahkan tubuh pada

semua keadaan tempat berpijak. Ke-26 tulang itu terdiri dari: 14 falang, 5 metatarsal dan 7

tarsal. Kaki dapat dibagi menjadi 3 segmen fungsional (gambar 1).

a. Hindfoot (segmen posterior)

Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai penyangganya.

Terdiri dari:

▪ Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi pergelangan kaki

▪ Calcaneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan tanah

b. Midfoot (segmen tengah)

Terdiri dari 5 tulang tarsal yaitu:

▪ 3 cuneiforme: medial, intermedium dan lateral

▪ Cuboid

▪ Navikulare

Ke-5 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler dengan dasar medial dan apeks

lateral. 3 cuneiforme dan bagian anterior cuboid serta naviculare dan bagian belakang tulang

cuboid membentuk suatu garis.

c. Forefoot (segmen anterior)

Bagian ini terdiri dari:

2

▪ 5 metatarsal: I, II, III, IV, V

▪ 14 falang. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan setiap jari lainnya 3

falang

A.2. Struktur persendian dan ligamen

Tulang-tulang tersebut diatas membentuk persendian-persendian sebagai berikut:

a. Artikulatio talocruralis

Merupakan sendi antara tibia dan fibula dengan trachlea talus.

Sendi ini distabilkan oleh ligamen-ligamen:

▪ Sisi medial: lig. Deltoid yang terdiri dari:

◦ Lig. tibionavikularis

◦ Lig. calcaneotibialis

◦ Lig. talotibialis anterior dan posterior

▪ Sisi lateral:

◦ Lig. talofibularis anterior dan posterior

◦ Lig. Calcaneofibularis

Gerak sendi ini: ◦ Plantar fleksi

◦ Dorsofleksi

◦ Sedikit abduksi dan adduksi pergelangan kaki

b. Artikulatio talotarsalis

Terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi keduanya merupakan 1

kesatuan, yaitu:

Bagian belakang: artikulatio talocalcanearis/subtalar

Ligamen yang memperkuat adalah: lig. talocalcanearis anterior, posterior, medial dan

lateral

▪ Bagian depan: artikulatio talocalcaneonavicularis

Ligamen yang memperkuat adalah:

◦ Lig. tibionavikularis

◦ Lig. calcaneonaviculare plantaris

◦ Lig. bifurcatum: pars calcaneonavicularis (medial) dan pars calcaneocuboid

(lateral) berbentuk huruf V

Gerak sendi ini: ◦ Inversi pergelangan kaki3

◦ Eversi pergelangan kaki

b. Articulatio tarsotransversa (CHOPART)

Disebut juga sendi midtarsal atau ‘surgeon’s tarsal joint’ yang sering menjadi tempat

amputasi kaki

Terdiri dari 2 sendi, yaitu:

Articulatio talonavicularis

Articulatio calcaneocuboid, yang diperkuat oleh:

◦ Pars calcaneocuboid lig. bifurcati di medial

◦ Lig. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal

◦ Lig. calcaneocuboid di sebelah plantar

Gerak sendi ini: ◦ Rotasi kaki sekeliling aksis

◦ Memperluas inversi dan eversi art. Talotarsalis

c. Artikulatio tarsometatarsal (LISFRANC)

Adalah sendi diantara basis os metatarsal I-V dengan permukaan sendi distal pada os

cuneiformis I-III

Rongga sendi ada 3 buah, yaitu:

Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I

Diantara os metatarsal II dan III dengan cuneiformis II dan III

Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid

Ligamentum pengikatnya adalah:

◦ Ligg. Tarsi plantaris

◦ Ligg. Tarsi dorsalis

◦ Ligg. Basium os metatarsal dorsalis, interosea dan plantaris

d. Articulatio metacarpofalangeal

Ligamen pengikatnya adalah: lig. collateralia pada kedua sisi tiap sendi

Gerak sendi ini: ◦ Fleksi-ekstensi sendi metacarpal

◦ Abduksi-adduksi sendi metacarpal

e. Artculatio interfalangeal

Ligamen pengikat: lig. colateral di sebelah plantar pedis

4

Gerak sendi ini: ◦ Fleksi-ekstensi interfalang

◦ Abduksi-adduksi interfalang

A.3. Otot-otot penggerak kaki

Otot-otot penggerak kaki dibagi menjadi 2, yaitu:

a. Otot-otot ekstrinsik

Adalah otot-otot yang berorigo dan bekerja di luar kaki. Otot-otot tersebut adalah otot-otot

tungkai bawah, yaitu:

M. gastrocnemius

Otot ini berorigo pada condylus femoralis medialis dan lateralis dan berakhir sebagai

tendon Achilles yang berinsersi di sisi posterior calcaneus.

Berfungsi untuk:

◦ Plantarfleksi

◦ Bersama dengan soleus, membantu supinasi sendi subtalar saat segmen anterior

kaki menapak di tanah

M. soleus

Otot ini terletak dibawah gastrocnemius dan berorigo pada tibia dan fibula bagian

atas, dibawah sendi lutut. Berakhir sebagai bagian dalam tendo Achilles.

Berfungsi untuk: plantarfleksi

Otot ekstrinsik yang lain dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu:

Kelompok lateral terdiri dari:

- M. peroneus longus dan brevis: berorigo pada sisi lateral fibula. Peroneus

brevis berinsersi di basis metatarsal V sedangkan peroneus longus pada

basis metatarsal I dan suneiformis medialis di permukaan plantar.

Berfungsi untuk: eversi pergelangan kaki.

Kelompok anterior terdiri dari:

- M. tibialis anterior: berorigo pada sisi lateral tibia dan berinsersi di

cuneiformis medialis dan basis metatarsal I.

Berfungsi untuk: ~ inversi pergelangan kaki

~ dorsofleksi pergelangan kaki

- M. ekstensor hallucis longus: berorigo pada permukaan anterior fibula dan

membran interoseus dan berinsersi di atas falang distal ibu jari kaki.

Berfungsi untuk: ~ ektensi ibu jari kakai5

~ membantu dorsofleksi pergelangan kaki

- M. ekstensor digitorum longus: berorigo pada condylus tibia lateralis dan

permukaan anterior fibula dan berakhir sebagai 4 tendon yang melekat

disisi dorsal ke-4 jari-jari kaki. Di ujung tiap tendon terbagi tiga, 1

berinsersi di atas falang tengah dan 2 lainnya berinsersi di atas falang

distal.

Berfungsi untuk: ~ ekstensi jari-jari kaki

~ bersama-sama dengan m. peroneus tertius, yang

merupakan bagian dari ekstensor digirotum longus

membantu dorsofleksi dan eversi pergelangan

kaki.

Kelompok medial terdiri dari:

- M. tibialis posterior:berorigo pada tibia dan sisi posterior fibula dan

berinsersi di tarsal dan metatarsal medial.

Berfungsi untuk: ~ inversi pergelangan kaki

~ plantarfleksi

- M. fleksor hallucis longus: berorigo pada sisi lateral fibula dan tibia,

berinsersi di falang distal ibu jari kaki.

Berfungsi untuk: fleksi falang distal ibu jari kaki

- M. fleksor digitorum longus: berorigo pada sisi posterior tibia dan

berinsersi di sisi lateral falang distal ke-4 jari kaki.

Berfungsi untuk: fleksi jari-jari kaki

b. Otot-otot intrinsik

Adalah otot-otot yang berorigo dan berinsersi pada kaki. Otot-otot tersebut adalah

otot-otot kaki. Otot-otot ini tidak dapat diperiksa secara individual dan untuk

detailnya, dapat merujuk ke buku-buku anatomi.. Yang termasuk otot-otot intrinsik

yaitu:

Lapis I

M. Abduktor digiti kuinti

M. abduktor hallucis

M. Fleksor digitorum brevis

6

Lapis II

M. Kuadratus plantaris

Mm. Lumbricales

Lapis III

M. Adduktor hallucis kaput transversal dan oblik

M. Fleksor hallucis brevis

M. Fleksor digiti kuinti brevis

Lapis IV

Mm. Interosseus plantaris dan dorsalis

Otot-otot yang dipersarafi oleh n. plantaris medial, yaitu: m. abduktor hallucis, fleksor

digitorum brevis, fleksor hallucis brevis dan lumbricales I, berfungsi untuk:

~ fleksi jari-jari kaki terutama pada sendi metatarsofalangeal ibu jari

~ menstabilisasi falang jari pertama saat fase push-off saat berjalan

Otot-otot yang dipersarafi oleh n. plantaris lateral, yaitu: m. abduktor hallucis, abduktor digiti

kuinti, fleksor digiti kuinti, kuadratus plantaris, lumbricalea dan interosseus, berfungsi untuk:

~ mempertahankan arkus kaki

~ fleksi sendi metatarsofalangeal jari-jari kaki

~ adduksi dan abduksi jari-jari kaki

B. Gerakan Kaki

Gerakan kaki dan pergelangan kaki melibatkan lebih dari 1 sendi. Dasar dari gerakan-gerakan

dan lingkup gerak sendinya adalah:

MOTION LGS PASIF

1. Gerakan pergelangan kaki

Dorsofleksi

Plantarfleksi

20º

50º

2. Gerakan subtalar

Inversi 5º

7

Eversi 5º

3. Gerakan midtarsal

Adduksi forefoot (supinasi)

Abduksi forefoot (pronasi)20º

10º

4. Gerakan jari-jari

Fleksi

Ekstensi

45º

70º-90º

Nilai normal dari pengukuran sudut proyeksi kaki dari hasil radiografi posisi

anteroposterior dan lateral adalah sebagai berikut:

Posisi anteroposterior Lingkup normal (dalam derajat)

Talocalcaneal (T-C)

Talo-metatarsal I (T-MT1)

Talo- metatarsal V (T-MT5)

20-50

0-20

0

Posisi lateralTalocalcaneus (T-C)

Tibiotalar

Tibiocalcaneus (dorsofleksi maksimal)

25-50

70-100

25-60

Indeks talocalcaneus Jumlah sudut T-C pada proyeksi anteroposterior dan lateral > 40

CONGENITAL TALIPES EQUINO VARUS

8

DEFINISI

Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) sering disebut juga clubfoot adalah

deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki

depan, dan rotasi media dari tibia. Talipes berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot),

menunjukkan suatu kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan pada

ankle-nya. Sedang Equinovarus berasal dari kata equino (seperti kuda) dan varus (bengkok ke

arah dalam atau medial).

EPIDEMIOLOGI

Insiden congenital talipes equinovarus yaitu 1 dari setiap 1000 kelahiran hidup. Lebih

sering ditemukan pada bayi laki-laki daripada perempuan (2:1). 50% bersifat bilateral.

ETIOLOGI

Sampai saat ini masih banyak  perdebatan dalam etiopatologi CTEV. Banyak teori

telah diajukan sebagai penyebab deformitas ini, termasuk faktor genetik, defek sel

germinativum primer, anomali vaskular, faktor jaringan lunak, faktor intrauterine dan faktor

miogenik. Telah diketahui bahwa kebanyakan anak dengan CTEV memiliki atrofi otot betis,

yang tidak hilang setelah terapi, karenanya mungkin terdapat hubungan antara patologi otot

dan deformitas ini. Beberapa teori mengenai penyebab terjadinya CTEV antara lain:

1. Teori kromosomal, antara lain defek dari sel germinativum yang tidak dibuahi dan

muncul sebelum fertilisasi.

2. Teori embrionik, antara lain defek primer yang terjadi pada sel germinativum yang

dibuahi yang mengimplikasikan defek terjadi antara masa konsepsi dan minggu ke-12

kehamilan.

3. Teori otogenik, yaitu teori perkembangan yang terhambat, antara lain hambatan

temporer dari perkembangan yang terjadi pada atau sekitar minggu ke-7 sampai ke-8

gestasi. Pada masa ini terjadi suatu deformitas clubfoot yang jelas, namun bila

hambatan ini terjadi setelah minggu ke-9, terjadilah deformitas clubfoot yang ringan

hingga sedang. Teori hambatan perkembangan ini dihubungkan dengan perubahan

pada faktor genetic yang dikenal sebagai “Cronon”. “Cronon” ini memandu waktu

yang tepat dari modifikasi progresif setiap struktur tubuh semasa perkembangannya.

9

Karenanya, clubfoot terjadi karena elemen disruptif (lokal maupun umum) yang

menyebabkan perubahan faktor genetic (cronon).

4. Teori fetus, yakni blok mekanik pada perkembangan akibat intrauterine crowding.

5. Teori neurogenik, yakni defek primer pada jaringan neurogenik.

6. Teori amiogenik, bahwa defek primer terjadi di otot.

3 ANATOMI

Deformitas bentuk kaki dikarakterisasi dengan komponen-komponen anatomis sebagai

berikut:

Adduksi midtarsal

Inversi pada sendi subtalar (varus)

Plantarfleksi sendi talocruralis (equinus)

Kontraksi jaringan di sisi medial kaki

Tendo Achilles memendek

Gastrocnemius kontraktur dan kurang berkembang

Otot-otot evertor sisi lateral tungkai bawah kurang berkembang

Kombinasi deformitas equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar, inversi hindfoot

dan adduksi mid-forefoot disebabkan oleh displacement dari sisi medial dan plantar serta

rotasi medial sendi talocalcaneonavicular

Schlicht (1963) melaporkan suatu penelitian CTEV yang dilakukannya pada bayi-bayi

yang lahir mati atau mati segera sesudah lahir. Dilakukan diseksi kaki, yang semuanya

menunjukkan deformitas dengan derajat yang berat. Dikatakan bahwa tulang-tulang

mengalami distorsi, khususnya talus, calcaneus, navicularis, cuboid dan metatarsal, tetapi

yang paling parah adalah talus. Tidak hanya terjadi malformasi tulang, tetapi jaringan-

jaringan lain yang berhubungan dengannya juga mengalami distorsi. Pada semua kaki yang

didiseksinya, talus memperlihatkan distorsi facet pada permukaan superior, oleh karena itu

tidak pas masuk dalam lekukan tibia-fibula. Inilah penyebab terpenting persistensi deformitas

equinus.

Talus dan calcaneus pada kaki deformitas berat sering lebih kecil daripada normal, sehingga

kakipun terlihat lebih kecil. Bentuk konveks pada sisi lateral kaki disebabkan bukan saja oleh tarikan

otot sisi medial kaki dan tungkai bawah yang kontraktur, tetapi juga karena subluksasi sendi

calcaneocuboid, ligamen dan kapsul yang teregang.

10

Jaringan lunak juga ambil bagian dalam deformitas ini dan menyebabkan posisi equinus dan

varus dipertahankan karena ketegangan pada jaringan ini. Posisi equinus disebabkan oleh kontraktur

dari otot-otot sebagai berikut:

Gastrocnemius

Soleus

Tibialis posterior

Fleksor hallucis longus

Fleksor digitorum longus

Sedangkan posisi varus disebabkan oleh kontraktur pada otot-otot sebagai berikut:

Tibialis anterior dan posterior

Fleksor hallucis longus

Fleksor digitorum longus

Ligamentum deltoid

Otot-otot kecil sisi medial kaki

MANIFESTASI KLINIS

Deformitas ini mudah dikenali dan terlihat nyata pada waktu lahir. Kaki terputar dan

terbelit sehingga telapak kaki menghadap posteromedial. Gejala-gejala lokalnya adalah

sebagai berikut:

Inspeksi :

Palpasi :

Saat digerakkan :

Röntgen :

betis terlihat kurus, deformitas berupa equinus pada pergelangan

kaki, varus pada hindfoot/tumit dan adduksi dan supinasi pada

forefoot

pemeriksaan palpasi tidak memiliki banyak arti

deformitas terfiksir dan tidak dapat dikoreksi secara pasif.

Meskipun kaki pada bayi normal dapat terlihat dalam posisi

equinovarus, tetapi dapat didorsofleksikan sampai jari - jari

menyentuh bagian depan tungkai bawahnya.

Tehnik pemotretan sangat penting agar kaki dapat dinilai secara

akurat. Beatson dan Pearson mendeskripsikan suatu metoda untuk

memperoleh roentnogram posisi AP dan lateral yang sederhana dan

mudah dilakukan.Cara: sendi panggul anak fleksi 90º dan lutut fleksi

45º-60º. Untuk posisi AP, ke-2 kaki dipegang berdekatan dan taruh

11

pada posisi plantarfleksi 30º di atas film. Posisi lateral, kaki harus

plantarfleksi 35º and tabung sinar-x dipusatkan pada pergelangan

kaki dan hindfoot.

Hasil foto menunjukkan bentuk dan posisi talus yang berguna

untuk penilaian penanganan. Pusat osifikasi pada talus, calcaneus

dan cuboid terhambat dan mungkin naviculare tidak tampak sampai

tahun ketiga.

Biasanya deformitas ini disertai adanya torsi tibia.

Kasus deformitas bilateral terjadi pada sepertiga-separuh kasus. Pada kasus bilateral,

salah satu kaki biasanya mempunyai deformitas lebih berat daripada kaki lainnya. Pada kasus

unilateral, kaki yang sakit lebih kecil dan kurang berkembang dibandingkan kaki lainnya dan

biasanya kaki kanan lebih sering terkena daripada kiri.

Pada anak yang sudah dapat berdiri maka berat badan akan ditumpukan pada basis

metatarsal V. Kadang-kadang terdapat kavus. Jika deformitas berat, kaki yang terkena

tampak lebih kecil dari kaki lainnya. Tumit biasanya kecil dan kurang berkembang, betis

kurang berkembang dan kurus. Talus terlihat menonjol dan dapat teraba pada permukaan

dorsal kaki. Kulit sisi medial berkerut, sedangkan sisi lateral teregang. Ibu jari mungkin

terabduksi, terpisah dengan jari-jari lainnya. Derajat inversi dan adduksi dilihat dari sisi

plantar dimana kaki terlihat melengkung dan berbentuk seperti bentuk buah pisang .

Deformitas ini dapat terjadi pada bayi normal, tetapi kadang-kadang juga disertai

anomali kongenital lain seperti dislokasi sendi panggul, arthroghyposis multipleks kongenital

atau myelomeningocele, absensi tibia kongenital dan spina bifida. Atau menjadi bagian dari

suatu sindroma developmental generalisata. Karena itu penting untuk memeriksa tubuh

penderita secara keseluruhan.

Anomali ini sering ditemukan pada arthroghyposis multipleks kongenital, oleh karena

itu sendi panggul, lutut, siku dan bahu penderita perlu diperiksa dengan teliti untuk mencari

adanya subluksasi atau dislokasi. Periksa juga LGS sendi-sendi perifer, kontraktur yang

menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal. Yang khas pada arthroghyposis multipleks

kongenital adalah penurunan massa otot dan fibrosis.

12

A B

A.Perbedaan struktur kaki normal dan clubfoot pada bayi. B. CTEV bilateral

DIAGNOSA BANDING

Diagnosa CTEV sangat mudah karena bentuknya yang khas. Akan tetapi ada

beberapa kelainan yang secara anatomis menyerupainya. Sedangkan untuk memberi

penanganan yang sesuai dengan kelainan ini, perlu mengetahui kelainan-kelainan lain yang

serupa untuk membedakannya. Beberapa diantaranya adalah:

1. Absensi atau hipoplasia tibia kongenital

2. dislokasi pergelangan kaki kongenital

Pada keduanya, kaki tampak seperti clubfoot. Pemeriksaan yang perlu dilakukan

untuk menegakkan diagnosa adalah:

Palpasi secara teliti hubungan anatomik hindfoot dengan maleolus lateral dan medial

Pemeriksaan radiografi.

3. Acquired type of clubfoot

Pada bayi baru lahir biasanya tipe ini mudah dibedakan dengan tipe kongenital, tetapi

pada anak yang lebih besar lebih sulit.

Biasanya sering terjadi karena penyakit paralitik karena itu disebut juga paralytic clubfoot,

antara lain: myelomeningocele, tumor intraspinal, diasmatomyelia, poliomyelitis, atrofi

muskular progresif tipe distal, cerebral palsy dan penyakit Guillain-Barré. Pemeriksaan:

Periksa vertebra secara teliti untuk mencari abnormalitas

Muscle testing

Radiogram seluruh kolum vertebra

Nilai sistem neuromuskular dengan teliti untuk menyingkirkan penyakit paralitik

Pada poliomyelitis kaki teraba dingin dan biru, bukti paralisa (+)

13

Pada spina bifida terdapat gangguan sensasi dan perubahan trofi

PENATALAKSANAAN

Sekitar 90-95% kasus club foot bisa di-treatment dengan tindakan non-operatif. Penanganan

yang dapat dilakukan pada club foot tersebut dapat berupa :

Non-Operatif :

Pertumbuhan yang cepat selama periode infant memungkinkan untuk penanganan

remodelling. Penanganan dimulai saat kelainan didapatkan dan terdiri dari tiga

tahapan yaitu : koreksi dari deformitas, mempertahankan koreksi sampai

keseimbangan otot normal tercapai, observasi dan follow up untuk mencegah

kembalinya deformitas.

Koreksi dari CTEV adalah dengan manipulasi dan aplikasi dari serial “cast” yang

dimulai dari sejak lahir dan dilanjutkan sampai tujuan koreksi tercapai. Koreksi ini

ditunjang juga dengan latihan stretching dari struktur sisi medial kaki dan latihan

kontraksi dari struktur yang lemah pada sisi lateral.

Manipulasi dan pemakaian “cast” ini diulangi secara teratur (dari beberapa hari

sampai 1-2 bulan dengan interval 1-2 bulan) untuk mengakomodir pertumbuhan yang

cepat pada periode ini.

Jika manipulasi ini tidak efektif, dilakukan koreksi bedah untuk memperbaiki

struktur yang berlebihan, memperpanjang atau transplant tendon. Kemudian

ektremitas tersebut akan di “cast” sampai tujuan koreksi tercapai. Serial Plastering

(manipulasi pemasangan gibs serial yang diganti tiap minggu, selama 6-12 minggu).

Setelah itu dilakukan koreksi dengan menggunakan sepatu khusus, sampai anak

berumur 16 tahun.

Perawatan pada anak dengan koreksi non bedah sama dengan perawatan pada

anak dengan anak dengan penggunaan “cast”. Anak memerlukan waktu yang lama

pada koreksi ini, sehingga perawatan harus meliputi tujuan jangka panjang dan tujuan

jangka pendek. Observasi kulit dan sirkulasi merupakan bagian penting pada

pemakaian cast. Orangtua juga harus mendapatkan informasi yang cukup tentang

diagnosis, penanganan yang lama dan pentingnya penggantian “cast” secara teratur

untuk menunjang penyembuhan.

14

Perawatan “cast” (termasuk observasi terhadap komplikasi), dan menganjurkan

orangtua untuk memfasilitasi tumbuh kembang normal pada anak walaupun ada

batasan karena deformitas atau therapi yang lama.

Perawatan “cast” meliputi :

- Biarkan cast terbuka sampai kering

- Posisi ektremitas yang dibalut pada posisi elevasi dengan diganjal bantal pada hari

pertama atau sesuai  intruksi

- Observasi ekteremitas untuk melihat adanya bengkak, perubahan warna kulit dan

laporkan bila ada perubahan yang abnormal

- Cek pergerakan dan sensasi pada ektremitas secara teratur, observasi adanya rasa

nyeri

- Batasi aktivitas berat pada hari-hari pertama tetapi anjurkan untuk melatih otot-otot

secara ringan, gerakkan sendi diatas dan dibawah cast secara teratur.

- Istirahat yang lebih banyak pada hari-hari pertama untuk mencegah trauma

- Jangan biarkan anak memasukkan sesuatu ke dalam cast, jauhkan benda-benda kecil

yang bisa dimasukkan ke dalam cast oleh anak

- Rasa gatal dapat dukurangi dengan ice pack, amati integritas kulit pada tepi cast dan

kolaborasikan bila gatal-gatal semakin berat

- Cast sebaiknya dijauhkan dari dengan air

Cast pada CTEV (Ponseti treatment)

15

Ilizarov distraction for arthrogrypotic clubfoot.

Operatif

Indikasi dilakukan operasi adalah sebagai berikut :

1. Jika terapi dengan gibs gagal

2. Pada kasus Rigid club foot pada umur 3-9 bulan.

3. Relaps setelah dilakukan terapi konservatif

Operasi dilakukan dengan melepasakan jaringan lunak yang mengalami kontraktur

maupun dengan osteotomy. Osteotomi biasanya dilakukan pada kasus club foot yang

neglected/ tidak ditangani dengan tepat. Kasus yang resisten paling baik dioperasi

pada umur 8 minggu, tindakan ini dimulai dengan pemanjangan tendo Achiles.Jika

masih ada equinus, dilakukan posterior release dengan memisahkan seluruh lebar

kapsul pergelangan kaki posterior, dan jika perlu, kapsul talokalkaneus. Varus

kemudian diperbaiki dengan melakukan release talonavikularis medial dan

pemanjangan tendon tibialis posterior.

Pada umur > 5 tahun dilakukan bone procedure osteotomy. Diatas umur 10 tahun atau

jika tulang kaki sudah mature, dilakukan tindakan artrodesis triple yang terdiri atas

reseksi dan koreksi letak pada tiga persendian, yaitu : art. talokalkaneus, art.

talonavikularis, dan art. kalkaneokuboid.

KOMPLIKASI

1. Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif. Pada terapi

konservatif mungkin dapat terjadi maslah pada kulit, dekubitus oleh karena gips, dan

16

koreksi yang tidak lengkap. Beberapa komplikasi mungkin didapat selama dan

setelah operasi. Masalah luka dapat terjadi setelah operasi dan dikarenakan tekanan

dari cast. Ketika kaki telah terkoreksi, koreksi dari deformitas dapat menarik kulit

menjadi kencang, sehinggga aliran darah menjadi terganggu. Ini membuat bagian

kecil dari kulit menjadi mati. Normalnya dapat sembuh dengan berjalannya waktu,

dan jarang memerlukan cangkok kulit.

2. Infeksi dapat terjadi pada beberapa tindakan operasi. Infeksi dapat terjadi setelah

operasi kaki clubfoot. Ini mungkin membutuhkan pembedahan tambahan untuk

mengurangi infeksi dan antibiotik untuk mengobati infeksi.

3. Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat. Pembuluh darah dan saraf

mungkin saja rusak akibat operasi. Sebagian besar kaki bayi terbentuk oleh tulang

rawan. Material ini dapat rusak dan mengakibatkan deformitas dari kaki. Deformitas

ini biasanya terkoreksi sendiri dengan bertambahnya usia.

PROGNOSIS

Apabila terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar dapat diperbaiki; walupun

demikian, keadaan ini sering tidak sembuh sempurna dan sering kambuh, terutama pada bayi

dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskuler. Beberapa kasus

menunjukkan respon yang positif terhadap penanganan, sedangkan beberapa kasus lain

menunjukkan respon yang lama atau tidak berespon sama sekali terhadap treatment. Orangtua

harus diberikan informasi terutama mengenai kemungkinan terjadinya kekambuhan dan

kelainan ini tidak dapat terkoreksi sempurna atau normal, adanya gejala sisa dan hasil dari

treatment tidak selalu dapat diprediksi dan tergantung pada tingkat keparahan dari deformitas,

umur anak saat intervensi, perkembangan tulang, otot dan syaraf. Fungsi kaki jangka panjang

setelah terapi secara umum baik tetapi hasil studi menunjukkan bahwa koreksi saat dewasa

akan menunjukkan kaki yang 10% lebih kecil dari biasanya

17

KESIMPULAN

Banyak keadaan yang bisa menyebabkan deformitas clubfoot dengan perubahan

struktur serupa abnormalitas ini terbentuk selama masa pertumbuhan tulang. Pada saat

bayi dilahirkan, deformitas kaki kongenital bisa tampak mirip satu dengan lainnya,

apapun etiologinya. Kesalahpahaman menyangkut etiologi, patologi dan

penatalaksanaan karena kegagalan dalam membedakan bentuk idiopatik dari

deformitas yang didapat atau sekunder. Paling utama adalah pengenalan dini

penyebab deformitas, sehingga rangkaian penatalaksanaan dapat segera direncanakan

dan keluarga penderita memperoleh informasi yang akurat, prognosis yang realistik

dan menghindari komplikasi iatrogenik akibat kekeliruan dalam program

penatalaksanaan clubfoot. Keluarga penderita harus diberikan edukasi yang sejelas-

jelasnya, terutama mengenai kemungkinan terjadinya kekambuhan dan kelainan ini

tidak dapat terkoreksi sempurna atau normal, adanya gejala sisa.

DAFTAR PUSTAKA

Ponseti IV. Clubfoot management. J Pediatr Orthop. Nov-Dec 2000;20(6):699-

700. 

Cooper DM, Dietz FR. Treatment of idiopathic clubfoot. A thirty-year follow-up

note. J Bone Joint Surg Am. Oct 1995;77(10):1477-89. 

Bor N, Herzenberg JE, Frick SL. Ponseti management of clubfoot in older

infants. Clin Orthop Relat Res. Mar 2006;444:224-8.

Noonan KJ, Richards BS. Nonsurgical management of idiopathic clubfoot. J Am

Acad Orthop Surg. Nov-Dec 2003;11(6):392-402. 

Docker CE, Lewthwaite S, Kiely NT. Ponseti treatment in the management of

clubfoot deformity – a continuing role for paediatric orthopaedic services in

secondary care centres. Ann R Coll Surg Engl. Jul 2007;89(5):510-2. 

Ippolito E, Ponseti IV. Congenital club foot in the human fetus. A histological

study. J Bone Joint Surg Am. Jan 1980;62(1):8-22.

Scher DM. The Ponseti method for treatment of congenital club foot. Curr Opin

Pediatr. Feb 2006;18(1):22-5.

18

Freedman JA, Watts H, Otsuka NY. The Ilizarov method for the treatment of

resistant clubfoot: is it an effective solution?. J Pediatr Orthop. Jul-

Aug 2006;26(4):432-7. 

Ponseti IV. Relapsing clubfoot: causes, prevention, and treatment. Iowa Orthop

J. 2002;22:55-6.

Tachdjian Mihran O. Congenital Talipes Equinovarus In: John Anthony Herring

[editor]: Pediatric Orthopaedics, From the Texas Scottish Rite Hospital for Children.

Saunders elsivier, 2008; 1070-1078.

Reyes Tyrone M, Luna-Reyes Ofelia B. The Ankle and the Foot. In: Kinesiology.

Manila, Philipines: UST Printing Office, 1978;152-166.

Graham. Apley, Louis Solomon. Deformities of the Foot. In: Apley’s System of

Orthopaedics and Procedurs,1982; 307-9.

David H. Sutherland. Congenital Clubfoot. In: Gait Disorders in Chilhood and

Adolescence. William and Wilkins, 1984, 81

http://www.emedicine/spesialities//pediatrics /ctev. CTEV. Author: Ellen M

Chung. Accessed, 5th March 2013

http://www.ijoonline.com , Indian Journal of Orthopaedics. Accessed, 5th March

2013

19