SINDROM KARDIO-RENAL-ANEMIA
Sinergisme menuju perburukan
Andria Priyana
Bandung, 2006
PENDAHULUAN
* Bongartz. Eur Heart J 2005;26
+ Foley. J Am Soc Nephrol 1998;9 suppl 12
^ Herzog. NEJM 1998;339
Chronic Kidney Disease
43,6% kematian karena jantung*
LVH 75%, PJK 40%,+ IMA 50%^
Meningkatkan kematian karena jantung 10-20x *
End Stage Renal Disease
Mortalitas kardiovaskular pada populasi umum & gagal ginjal yang menjalani dialisis dan transplantasi
Sarnak. Circulation 2003;108
Approximate Prevalence of CVD in the General Population and CKD
Ischemic HeartDisease (Clinical)
LVH(Echo)
Heart Failure
(Clinical)
General population 8–13 20 3-6CKD stages 3–4 (diabetic and nondiabetic) NA
25–50 (varies with level of
kidney function) NACKD stages 1–4 (kidney transplant recipients) 15 50-70 NACKD stage 5 (hemodialysis) 40 75 40CKD stage 5 (peritoneal dialysis) 40 75 40
2.11 3.65
11.29
21.8
36.6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
> 60 45-59 30-44 15-29 < 15
Estimated GFR (ml/min/1.73m2)
Eve
nts
(p
er 1
00 p
erso
n-y
r)
Age standardized rate of cardiovascular events
Go AS. N Engl J Med 2004;351:1296-305.
GFR and cardiovascular outcomes
0
10
20
30
40
50
60
70
Death fromCV causes
Reinfarction CHF Stroke Resus-citation
Compositeend point
Est
ima
ted
eve
nt r
ate
(%
)
* Median follow-up 24.7 months Anavekar et al. N Engl J Med 2004;351:1285–1295
GFR ≥ 75.0 ml/min/1.73 m2
GFR 60.0–74.9 ml/min/1.73 m2
GFR 45.0–59.9 ml/min/1.73m2
GFR <45 ml/min/1.73 m2
SystolicBP 140–160 Systolic
BP >160
Normoalbuminuria
Microalbuminuria
SystolicBP <140
0
1
2
3
4
5
6
N=2085, 10-y follow-up.
Borch-Johnsen et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:1992.
Rel
ativ
e ri
sk
Risiko PJK berhubungan dgn Mikroalbuminuria dan TD
• Pasien CHF: risiko mortalitas pada– Rawat jalan: Cr > 1,3 mg/dl– Rawat inap: peningkatan Cr > 0,3 mg/dl +
• Sekitar 1/3 pasien CHF disertai CKD*• Penurunan fungsi ginjal dapat timbul pada EF
dan CO normal
+ Shlipak. Circulation 2004;109
* Khan et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:244-53** Fedele. Ital Heart J 2005;6(12):941-5
LFG dianggap prediktor mortalitas lebih baik daripada EF pada CHF **
Chronic Heart Failure
Penurunan survival pada pasien gagal jantung + gagal ginjal dibandingkan pasien gagal jantung saja
Cohen. www.medscape.com
= Gagal jantung + ginjal
= Gagal jantung
- Anemia pada HF merupakan prediktor bagi:
Jurkovitz. J Am Soc Nephrol 2003; 14:2919–25.
Kematian Hospitalisasi Perburukan CHF
- Prevalensi anemia pada CHF: 4 - 61%
Anemia pada CHF
• Kadar Hb & Ht berhubungan dengan risiko ESRD
• Pada pasien CKD: terdapat interaksi antara anemia dan LVH dengan mortalitas
• Pasien dengan anemia + penyakit ginjal – Risiko PJK (HR: 2,74; 95% CI: 1.42–5.28) – Hubungan antara kreatinin dan hemoglobin
Jurkovitz. Curr Opin Nephrol Hypertens 2006;15:117–122
Anemia pada CKD
Derajat anemia lebih berat pada CKD yang disertai HF
Cohen. www.medscape.com
• Definisi sindrom kardio-renal (SKR) belum ditetapkan secara pasti
• Bongartz: penyakit kardiovaskular progresif dan luas karena kombinasi gagal ginjal dan penyakit jantung*
• Perburukan fungsi ginjal ( kreatinin) pada CHF digunakan untuk mengidentifikasi SKR**
Terminologi
* Bongartz. Hypertension 2004;43:14
** Praught. Curr Opin Nephrol Hypertens 14:265–70.
Pathologies that affect the organ of one system can affect the other
Acute and/or chronic renal failure and death in cardiac patient
• Nonfatal MCI
• Heart failure
• Valvular disease
• Arrhythmias
• Cardiac death in renal patient
Cardiac
Disease
Renal
Disease
McCullough. Rev Cardiovasc Med 2002;3:71-6
Hasil akhir interaksi kardiovaskular dengan ginjal
Prevalensi ESRD & CHF meningkat
Morbiditas dan mortalitas tinggi
Kombinasi CHF-CKD meningkat (kardiorenal)
Usia meningkat
Perbaikan survival post MCI
Terapi HF yang terus berkembang
Gagal Jantung / Heart Failure
• Sindrom klinis akibat disfungsi ventrikel, akut atau kronik, pada venous return yang normal
• Perfusi jaringan menurun, termasuk ginjal
Vasokonstriksi arteriol ginjal (eferen)
Reabsorbsi air & natrium
Penurunan perfusi ginjal
Aktivasi SRAA Aktivasi SNS
•Vasokonstriksi•Proliferasi sel otot polos & fibroblas di vaskular•Merusak podosit glomerulosklerosis
Proliferasi & remodeling
Hipertrofi ddg vaskular
Sitokin inflamasi aterosklerosis
Protrombotik (PAI-1 )
Heart Failure due to LV dysfunction
Arterial underfilling (baroreceptor)
Renin Angiotensin System Cathecolamine Endotheli
nVasopressi
nNatriuretic peptide
Renal sodium & water retention
+
+++ -
Reabsorbsi Natrium & Air
• Angiotensin II– Aktivasi enzim Na+/K+ ATPase & kotransporter
Na+/HCO3- di tubulus; kanal Na+ di dukt kolektivus
– Vasokonstriksi pembuluh darah medula aliran darah di medula Menurunkan tekanan di interstisial
• Aldosteron– Reabsorbsi Na+ melalui kanal Na+ di nefron distal
Angiotensin II: Efek Mitogenik
• Melalui reseptor AT I: stimulasi TGF-, platelet derived GF, nuclear factor .
Inflamasi jaringan, produksi fibroblas dan kolagen
Glomerulosklerosis dan fibrosis tubulointerstisial
• Aldosteron melalui TGF- ada efek promitogenik & proinflamasi
Chronic kidney disease
• Kelainan jantung pada kelainan ginjal:
Meningkatnya dan akselerasi aterosklerosis
Menurunnya toleransi iskemik
LVH
Fibrosis miokard
• Peningkatan aktivitas simpatis• Berkurangnya NO• Peningkatan stres oksidatif
Atherosklerosis
• Pada CKD terjadi peningkatan dan akselerasi aterosklerosis
• Meningkatnya inflamasi (IL-6 & komplemen) dan stres oksidatif pada uremia
Aterosklerosis pada CKD beda komposisi
Kalsifikasi >Penebalan
intima
Mikroinflamasi(komplemen)
(CRP)
Fibrosis interstisial miokard
• Akibat aktivasi fibrosit di interstisial jantung
, disertai deposit kolagen
• Ada peran hormon paratiroid terhadap aktivasi fibroblas di interstisial*
* Amann. J Am Soc Nephrol 1994;4: 1814-9
• Terjadi ekspresi – proliferating cellular nuclear antigen (PCNA)– Integrin – Laminin– mRNA Renin & angiotensin– Endotelin
SRAA & endoteli
n
Fibrosis interstisial miokard
Left Ventricular Hypertrophy
TD
simpatis
Hipervolemia
SRAA
Anemia
LVH
• LVH: prediktor kematian pada ESRD+
• Akibat LVH: – LV filling pressure meningkat risiko edema
paru– Koroner kecil, respon vasodilatasi berkurang,
rasio kapiler / miokard Perfusi koroner berkurang
– Konduktivitas miosit , Ca+ di sitosol, norepinefrin Risiko aritmia *
+ Silverberg. Kidney Int 1989;36:286-90
* Amann. Clin Nephrol 2002;58 suppl1:S62-72
Peningkatan aktivitas simpatis (CKD)
• Kadar katekolamin meningkat pada pasien CKD
• Pada uremia terjadi penurunan reuptake katekolamin
• Meningkatnya ADMA (asymetrical dimethyl arginine = inhibitor NO)
Berhubungan dengan defisiensi Nitric oxyde
Iskemi renal paling berperan pada aktivasi simpatis:
Aktivitas sinyal aferen dari ginjal
Menstimulasi Hipotalamus
posterior
Aktivitas AT II
Menstimulasi pusat
vasomotorAktivitas simpatis
Dampak peningkatan simpatis pada jantung
• Hipertensi beban tekanan• Apoptosis & hipertrofi miokard LVH,
terlepas dari pengaruh hipertensi (norepinefrin, induksi superoksida)
• Mengaktivasi renin SRAA• Retensi air dan natrium beban volume• Meningkatkan produksi ROS kardiotoksik
• Meningkat pada CKD– ROS (aktivasi NADH/NADPH)– NO ; ADMA (inhibitor NO)
• Berperan pada:– Aterogenesis– Hipertensi
Stres Oksidatif
Reactive Oxygen Species• Komponen ROS yang berperan:
– 4-Hydroxynonenal (HNE)– Malondialdehida (MDA)– Oksiterol
•Angiotoksik (disfungsi endotel, aterogenesis, MCP)
•Kardiotoksik (LVH, disfungsi LV)*, **
•Berhubungan dgn anemia (Eritrosit ~ antioksidan)***
monocyte chemoattractant protein-1
* Siems. Clin Nephrology 2002;58 Suppl 1:S20-S25
**Siems Clic Nephrol 2002;58 Suppl 1: S12-9.
*** Siems W. Clin Nephrol 2003; 60 Suppl 1:S22-30.
Sindrom Kardio Renal
ECFV (ginjal); CO, MAP (jantung)
Keseimbangan NO-ROS
SRAA
Sistem simpatis
Inflamasi
Gagal Ginjal
Gagal Jantung
Bongartz. Eur Heart J 2005;26 (1):11-7
Koneksi kardiorenal
SRAA
SNS activation by failing kidney
ROS production via NADPH-oxidase
NF kB mediated inflammation
NO-ROS dysbalance
Inflammation by oxidatively modified
protein, CH, lipid
SNS activation by ROS
Renin release by afferent
vasoconstriction
Bongartz. Eur Heart J 2005;26 (1):11-7
Inflammation
NA release stimulated by Cytokines
Renin release as systemic response
ROS release by macrophage
Sympathetic activation
Renin release by renal sympathetic
neurons
ROS production NA mediated macrophage activation
& cytokine release
Bongartz. Eur Heart J 2005;26 (1):11-7
ANEMIA
Collins A. Anemia alert 2003;1 (2)
Penyebab Anemia pada HF
TNF-
Tipe anemia pada 12065 pasien dengan onset CHF baru
58%
21%8%
13%
Anemia ofchronic disease
Iron deficiency
Other deficiency
Others
Steinborn W. Clin Nephrol 2003;60 suppl1:S103-7
Tissuehypoxia
CHF
ANEMIA
Peripheralvasodilation
B P
Sympathetic
Renal flow
RAAFluid
retention
Plasma volume
Ventricular diameter
LVH & eventual cell death
Silverberg et al. Clin Nephrol 2003;60 suppl 1
Penyebab Anemia pada CKD
• Rendahnya produksi EPO
• Dapat pula multifaktorial:– Defisiensi Fe, asam folat, vitamin B 12– Perdarahan (saluran cerna, uterus)– Toksin uremik (poliamin)– Penurunan usia eritrosit
Knebel. Clin Nephrol 2003;60 Suppl 1:S859-66
Pasien HF anemik berisiko dialisis lebih besar
Pasien HF anemik
Penurunan LFG
1 ml/menit/bulan
ESRD
Silverberg, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:1737-44
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease
Prevalensi Hb rendah meningkat seiring penurunan LFG
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease
Nilai Hb berhubungan dengan nilai LFG
Tatalaksana SKRA
• Belum ada bukti dari uji klinis HF.• Inhibitor SRAA merupakan
cornerstone pada disfungsi LV dan mencegah disfungsi renal
Tatalaksana Sindrom Kardio Renal Anemia
ACE-inhibitor
Menurunkan AT II & aldosteron
Menurunkan aktivitas simpatis
Meningkatkan bradikinin, prostasiklin, NO
Anti proliferatif, antitrombotik, vasodilator
M’cakup komponen2 kardiorenal
ACE-inhibitor
• ACE inhibitors peningkatan kreatinin, Kalium
Peningkatan kreatinin setelah inisiasi ACE-i memperoleh benefit terbesar*
Penghentian ACE-I karena insufisiensi renal high mortality risk (57% dalam 8.5 bulan) *
Lanjutkan ACE-i meski kreatinin selama insuf renal tidak memburuk dan tidak hiperkalemi berat* Shlipak. Circulation 2004;110:1514-7
ACE-inhibitor
• Kreatinin 3 mg/dl bukan kontraindikasi pemantauan ketat
• Distop bila Cr >50% atau >3 mg/dl +
• Perlu penyesuaian dosis ACE-I pada ESRD *
• ARB dianjurkan pada ESRD dan tak perlu penyesuaian dosis*
+ Expert consensus on ACE inhibitors in cardiovsacular disease. Eur Heart J 2004;25
*Sukandar E. Nefrologi Klinik; 2006. p.730-1
-4.4
-5.7 -5.5
-3.7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0Losartan 100 mg Irbesartan 300 mg Irbesartan 300 mg Telmisartan 80 mg
Efek renoprotektif pada ARB: GFR decline in DETAIL, IRMA 2, IDNT and RENAAL
RENAAL*
GF
R d
ecl
ine
(m
l/min
/1.7
3m2/y
ea
r)
IDNT† DETAIL†
* Median† Mean
Parving et al. N Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner et al. N Engl J Med 2001;345:861–869Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851–860; Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961
IRMA2†
3.4 years 2 years 2.6 years 5 years
Most Common IV MedicationsAll Enrolled Discharges (N = 105,388)
Adhere Registry
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pat
ien
ts (
%)
IV Diuretic Dobutamine Dopamine Milrinone Nesiritide Nitroglycerin Nitroprusside
IV Vasoactive Meds
88%
6% 6%10%
3% 1%10%
Efek Diuretik
Na = sodium; Mg = magnesium; GFR = glomerular filtration rate; PRA = plasma renin activity.Kaplan NM., Treatment of Hypertension: Drug Therapy in Clinical Hypertension (p. 203) in Clinical Hypertension, 6th. Ed. Baltimore: William and Wilkins 1994.
Distal Ca++Reabsorption
Plasma Volume
Uric AcidClearance
HypomagnesemiaDiuretic Therapy
Cardiac Output
Renal Reabsorption of Na (and Mg)
Renal Blood Flow
Hyponatremia
PRA
GFR
ProximalReabsorption
Aldosterone
Kaliuresis
Hypokalemia
Glucose IntoleranceHypercalcemiaHyperuricemia
CalciumClearance
Pre-renalAzotemia
Neurohumoral Activation
• Direct effects of diuretics:– Natriuresis, diuresis– Electrolyte excretion: K+, Ca2+, Mg2+
• Indirect effects of diuretics:– Volume depletion, decreased circulating volume– Decreased renal perfusion and increased release of
antidiuretic hormone– Increased renin production, RAAS activation– Increased sympathetic activation– Reflex vasoconstriction, increased SVR, diminished CO– Increased water and sodium retention– Metabolic alkalosis
Kaplan NM. Treatment of hypertension: drug therapy in clinical hypertension. In: Kaplan NM. Treatment of hypertension: drug therapy in clinical hypertension. In: Kaplan NM, Lieberman E, Neal WW, edsKaplan NM, Lieberman E, Neal WW, eds. . Clinical HypertensionClinical Hypertension 1994:199 1994:199–211–211
Efek Diuretik
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
0 500 1000 1500 2000 2500
Urine Output (mL) 0–8 hours
GF
R (
% C
han
ge)
Placebo
IV furosemide
Gottlieb SS et al. Circulation. 2002;105:1348
Perubahan LFG setelah Furosemid 80 mg IV pada HF
Monoterapi Furosemid menyebabkan penurunan LFG
Terapi anemia pada ESRD• Merupakan terapi dasar
• Memperbaiki LVH dan LVEF
• Dengan rHuEPO *
• Perlu studi untuk tentukan target Hb dalam risiko jantung nonaterosklerotik +
* Sukandar E. Nefrologi Klinik; 2006. p.730-1
+ K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients
Studi Anand, Plassman, Jungers, Kuriyama koreksi anemia dgn EPO menghambat progresivitas CKD
Koreksi Anemia pada HF
• Masih kontroversi:– Hasil beberapa studi yang bertentangan– Efek samping– Target hemoglobin
• Wu et al: tranfusi pada pasien IMA yang anemik mortalitas lebih rendah. (Perlu diingat risiko infeksi & imunosupresi)
• Canadian Normalization of Hb Trial: Dilatasi LV dicegah dgn koreksi Hb
Silverberg et al: Koreksi anemia dgn EPO subkutan & Fe iv
perbaikan EF, NYHA, hospitalisasi, stabilisasi LFG &
kreatinin
• The Canada–Europe Normalization of Hemoglobin Study: membandingkan target Hb 9.5–11.5 g/dL versus 13.5–14.5 g/dL tidak beda dalam LV volume index
• United States Normal Ht Trial: pd pasien HD, tidak ada beda keuntungan antara target Ht 42% dan 30%
• Roth: tidak ada keuntungan dari koreksi anemia
Felker GM. J Am Coll Cardiol 2004;44:959-966
Efek samping koreksi anemia
Anti inflammation
• Banyak studi yang mengarah pada hal positif ttg koreksi anemia
Sampel kecil, tak random / blind, tak ada kontrol
• Belum ada guideline mengenai koreksi anemia pada HF dengan / tanpa CKD
Felker GM. J Am Coll Cardiol 2004;44:959-66
Patofisiologi Heart Failure
Heart Failure
symptoms
Release of Renin /
angiotensin catecholamin
s
Vasoconstriction Increased vascular volume
Increased Preload
Increased afterload
aortic pressure
SNS stimulatio
n
Decreased cardiac output
Ventricular dilatation
Primary disease
state
Renal flow
Baig MK. The pathophysiology of advanced heart failure. Am Heart J. 1998;135(part 2 suppl):S216-S230.
Shah M et al. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S2
Ketidakseimbangan Neurohormonal pada ADHF
ANPBNPNO
Endothelin
Aldosterone
Vasopressin
Angiotensin II
Norepinephrine
Vasoconstriction Vasodilation
BradykininProstacyclin
• Disfungsi ginjal prediktor mortalitas pada pasien Decomp cordis/Heart Failure:– Kreatinin >1,3 mg/dl +
– CCT <60-70 ml/menit +
– Peningkatan kreatinin 0,3 mg/dl*
* Gottlieb SS, et al. J Card Fail 2002; 8: 136-41.
+Dries DL, J Am Coll Cardiol 2000;35:681–9.
Definisi Anemia
• WHO:– Hb <13 g/dl (laki) & <12 g/dl (perempuan)
• NKF: 12 g/dl (laki & perempuan post menopause)
Anemia
• Hubungan hematokrit dengan PJK berupa kurva berbentuk U*
• Anemia: risiko independen perburukan menjadi ESRD. Belum diketahui efek langsung atau hanya petanda penyakit ginjal berat
• Vasokonstriksi renal kronis pada anemia m’perburuk fungsi ginjal **
* Jurkovitz. Curr Opin Nephrol Hypertens 2006;15:117-22
** Khan et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:244-53
Faktor risiko tradisional tak mampu menjelaskan tingginya komplikasi kardiovaskular
Faktor non tradisional: Hiperfosfatemia & komplemen (inflamasi)
Amman K. Clin Nephrol 2003;60 Suppl 1:S13-21
Pengaruh RAA pada ginjal
• Konstriksi arteriol eferen tekanan intraglomerular m LFG
• Reabsorbsi air & Na+
• Proliferasi dan remodeling
• Vasokonstriksi
• Proliferasi sel otot polos dan fibroblas di vaskular
• Merusak podosit glomerulosklerosis
Pengaruh Simpatis pada ginjal
• ROS (Reactive Oxygen Species)
• Peroxy-NO, berperan pada pembentukan– asam arakidonat – prostaglandin– turunan isoprostaglandin
Vasokonstriktif
• Sarnak et al. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study: Hb <13 g/dl (laki) dan <12 (perempuan) risiko independen PJK (HR: 1,01-1,95)
Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan Study
(RENAAL)
Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril(DETAIL)
IRbesartan MicroAlbuminuria IRbesartan MicroAlbuminuria Type 2 Diabetes In Type 2 Diabetes In
Hypertensive Patients StudyHypertensive Patients Study
Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT)
Reduction 19% in renal end points
Krämer BK et al. Am J Med. 1999;106:90
Aktivitas Neurohormonal pada Resistensi Diuretik
Proximal TubuleAng II increases sodium reabsorption
GlomerulusNorepinephrine (and endothelin) decrease renal blood flow and GFR
Collecting DuctAldosterone increases sodium reabsorption
Diuretik• Aggressive diuresis associated with worsening
renal function• High diuretic dosis have been associated with
increased mortality ratesDiuretic resistance and concomitant worsening
renal dysfunction necessitate high doses of diuretics, marker rather than a mechanism for poor outcome
• Positive inotropic agents facilitate diuresis• Dopamine effect is severely limited in advance
heart failure• Intravenous vasodilators improve hemodynamics,
less improve renal function
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease
rhBNP
DR I
M
KRG
S SS
SGLG
FC
CS S
GSGQVM
K V LR
RH
KPS
Effects of NesiritideVenous, arterial, coronary
VASODILATION
CARDIACINDEX
PreloadAfterloadPCWPDyspnea
HEMODYNAMIC
CARDIAC
No increase in HRNot proarrhythmicLusitropic, antiremodeling,
AldosteroneEndothelinNorepinephrine
SYMPATHETIC AND NEUROHORMONAL SYSTEMS
NATRIURESIS
DIURESIS
Fluid volumePreloadDiuretic usage
RENAL
Hemodynamic Effects of Nesiritidein Heart Failure Patients
Abraham WT et al. Abraham WT et al. J Cardiac Failure J Cardiac Failure 1998;4:37-441998;4:37-44
-60-60
-40-40
-20-20
00
2020
4040
6060
HRHR RAPRAP PCWPPCWP SVRSVR CICI SVISVI
Placebo (n = 4)Placebo (n = 4)
Nesiritide (n = 10)Nesiritide (n = 10)
Cha
nge
from
bas
elin
e (%
)C
hang
e fr
om b
asel
ine
(%)
****
++
++
* p < 0.01 * p < 0.01 vsvs baseline baseline+ p < 0.05 + p < 0.05 vsvs baseline baseline# p < 0.05 # p < 0.05 vsvs placebo placebo
##
A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled TrialA Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial
Nesiritide effects on neurohormones
Pre-nesiritide
During nesiritide
Aronson D, et al. J Am Coll Cardiol 2001;37(2 Suppl. A):148A;Abraham WT, et al. J Card Fail 1998;4:37–44
Noradrenaline(pg/mL)
Aldosterone(pmol/L)
Endothelin-1(pg/dL)
595
496
670
383
860
690
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
p<0.001
p<0.05
p=0.06
• Wang et al: Urin, ekskresi Na, LFG, effective renal plasma flow tidak beda antara Nesiritida & plasebo
• Sackner-Bernstein et al: fungsi renal memburuk dgn Nesiritida
Francis G. Clev Clin J Of Med 2006;73 suppl 2
Nesiritida
Ultrafiltrasi
• Pada pasien yang volume overload kronis• Perubahan hemodinamik tidak besar• Penurunan RAP, PCWP, rehospitalisasi• Tidak ada perburukan fungsi ginjal yg bermakna• Simptom dispnoe tidak berubah
Francis G. Clev Clin J Of Med 2006;73 suppl 2