Download - Referat BPH

Transcript

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangPembesaran prostat jinak atau lebih dikenal sebagai BPH Benign Prostatic Hyperplasia merupakan penyakit pada pria tua dan jarang ditemukan pada usia yang kurang dari 40 tahun. Keadaan ini dialami oleh sekitar 70% pria di atas usia 60 tahun. Angka ini akan meningkat hingga 90% pada pria berusia di atas 80 tahun.1Istilah BPH sebenarnya merupakan istilah histopatologis, yaitu terdapat hiperplasia sel-sel stroma dan sel-sel epitel kelenjar prostat.1Prostat hipertrofi merupakan kelainan yang sering dijumpai di klinik urologi di Indonesia. Di Jakarta prostat hipertrofi merupakan kelainan kedua tersering setelah batu saluran kemih. Di Rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM), subbagian urologi setiap tahun ditemukan antara 200- 300 penderita baru dengan prostat hipertrofi.2Prostat normal pada pria mengalami peningkatan ukuran yang lambat dari lahir sampai pubertas. Pada waktu itu ada peningkatan cepat dalam ukuran, yang kontinyu sampai usia akhir 30-an. Pertengahan dasawarsa kelima, prostat dapat mengalami perubahan hipertropi. Pembesaran kelenjar prostat mengakibatkan terganggunya aliran urin sehingga menimbulkan gangguan miksi.3Banyak sekali faktor yang diduga berperan dalam proliferasi atau pertumbuhan jinak kelenjar prostat, tetapi pada dasaranya BPH tumbuh pada pria yang menginjak usia tua dan masih mempunyai testis yang masih berfungsi normal menghasilkan testosteron. Di samping itu pengaruh hormon lain (estrogen, prolaktin), diet tertentu, mikrotrauma, dan faktor-faktor lingkungan diduga berperan dalam proliferasi sel-sel kelenjar prostat secara tidak langsung.1Dari latar belakang di atas, maka penulis tertarik untuk mengetahui tentang penyakit BPH.1.2 TujuanAdapun tujuan referat ini diantaranya adalah untuk memberikan gambaran mengenai BPH beserta penanganannya.

1.3 ManfaatReferat ini diharapkan dapat menambah pengetahuan penulis serta pembaca mengenai BPH. Selain itu, referat ini juga akan dijadikan untuk melengkapi persyaratan Kepaniteraan Klinik di bagian Bedah FK Umum Universitas Malahayati.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiHipertropi prostat adalah hiperplasia dari kelenjar periurethral yang kemudian mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah.Benign Prostat Hipertrofi (BPH) adalah pembesaran jinak kelenjar prostat, disebabkan oleh karena hiperplasi beberapa atau semua komponen prostat, meliputi jaringan kelenjar atau jaringan fibromuskuler yang menyebabkan penyumbatan urethra pars prostatika.4

2.2 Anatomi dan FisiologiProstat adalah organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior vesica urinaria, di depan rectum dan membungkus uretra posterior. Bentuknya seperti buah kemiri, pada dewasa muda berukuran 3-4 cm di bagian yang paling lebar dan panjangnya 4-6 cm dengan ketebalannya kira-kira 2-3cm dan beratnya 20 gram. Kelenjar ini terdiri atas jaringan fibromuskular 30-50% dan glandular 50-70%, bagian fibromuskular terletak sebagian besar di daerah anterior, sedang yang glanduler di posterior.3 Letak kelenjar prostat ialah dimulai dengan dasar kerucut (basis) sebagai terusan dari leher vesika sedang puncak kerucut yang disebut apeks terletak diatas fascia diaphragma urogenitalis. Urethra yang berjalan dari leher vesika menembus prostat dan untuk memudahkan menggambarkannya, seperti buah apel yang dilubangi dengan membuat terowongan yang menembus daging buah apel.5Otot dinding vesika pada leher vesika sedikit menebal yang sering juga disebut sfingter internus, yang terdiri dari serat otot polos, sedangkan lapisan otot polos superfisial dari trigonum meneruskan diri sampai ke verumontanum. Bagian urethra yang menembus prostat dari bladder neck sampai sphincter externus, yaitu bangunan yang terletak pada apeks prostat

Gambar 1. Anatomi prostat dan sistem urinaria

Gambar 2. Anatomi prostatYang terdiri dari otot serabu lurik yang kira-kira berada pada membran urogenitalis, disebut urethra posterior atau urethra pars prostatika.5Kemudian urethra ini meneruskan diri ke distal dari membran urogenitalis dan dimulai dari bulbus urethra sampai orificium urethra eksternus disebut urethra anterior, yang kadang dibedakan menjadi regio penoscrotal dan kemudian urehtra pars pendulans5.Menurut Mc Neal (1976) prostat dibagi menjadi 5 zona, yaitu:a. Zona Anterior atau Ventral . Sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas stroma fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar prostat. b. Zona Perifer Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa kelenjar prostat.Zona ini rentan terhadap inflamasi dan merupakan tempat asal karsinoma terbanyak.c. Zona Sentralis. Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan lobus tengah meliputi 25% massa glandular prostat.Zona ini resisten terhadap inflamasi.

Gambar 3. Zona-zona prostatd. Zona Transisional. Zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga sebagai kelenjar preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari prostat, yaitu kurang lebih 5% tetapi dapat melebar bersama jaringan stroma fibromuskular anterior menjadi benign prostatic hyperpiasia (BPH). e. Kelenjar-Kelenjar Periuretra Bagian ini terdiri dan duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel asinar abortif tersebar sepanjang segmen uretra proksimal.Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional yang letaknya proximal dari spincter externus di kedua sisi dari verumontanum dan di zona periuretral. Kedua zona tersebut hanya merupakan 2% dari seluruh volume prostat. Sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer.6Kelenjar prostat terbagi atas 5 lobus :6a. Lobus mediusb. Lobus lateralis (2 lobus)c. Lobus anteriord. Lobus posterior

Gambar 3. Penampang Prostat

Sekret kelenjar prostat adalah cairan seperti susu yang bersama-sama sekret dari vesikula seminalis merupakan komponen utama dari cairan semen. Semen berisi sejumlah asam sitrat sehingga pH nya agak asam (6,5). Selain itu dapat ditemukan enzim yang bekerja sebagai fibrinolisin yang kuat, fosfatase asam, enzim-enzim lain dan lipid. Sekret prostat dikeluarkan selama ejakulasi melalui kontraksi otot polos. kelenjar prostat juga menghasilkan cairan dan plasma seminalis, dengan perbandingan cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula seminalis 46-80% pada waktu ejakulasi.6

2.3 EpidemiologiPembesaran prostat dianggap sebagai bagian dari proses pertambahan usia, seperti halnya rambut yang memutih. Oleh karena itulah dengan meningkatnya usia harapan hidup, meningkat pula prevalensi BPH. Office of Health Economic Inggris telah mengeluarkan proyeksi prevalensi BPH bergejala di Inggris dan Wales beberapa tahun kedepan. Pasien BPH bergejala yang berjumlah sekitar 80.000 pada tahun 1991, diperkirakan akan meningkat menjadi satu setengah kalinya pada tahun 2031.Prevalensi BPH yang bergejala pada pria berusia 40-49 tahun mencapai hampir 15%. Angka ini meningkat dengan bertambahnya usia, sehingga mencapai angka sekitar 43%. Angka kejadian di Indonesia yang pasti belum pernah diteliti, tetapi sebagai gambaran hospital prevalence di dua rumah sakit besar di Jakarta yaitu RSCM dan Sumberwaras selama 3 tahun (1994-1997) terdapat 1040 kasus.6

2.4 EtiologiHingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua). Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat jinak adalah:7(1) Teori Dihidrotestosteron(2) Adanya ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron(3) Interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat(4) Berkurangnya kematian sel (apoptosis)(5) Teori Stem sela. Teori dihidrotestosteronDihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosteron di dalam sel prostat oleh enzim 5-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti dan sel selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat.Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktivitas enzim 5-reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan pada BPH lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal.7b. Ketidakseimbangan antara estrogen testosteronePada usia yang semakin tua, kadar testosterone menurun, sedangkan kadar estrogen relatif tetap sehingga perbandingan antara estrogen: testosterone relatif meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel- sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel- sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel- sel prostat (apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel- sel baru akibat rangsangan testosterone menurun, tetapi sel sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat menjadi lebih besar.7c. Interaksi Stroma-EpitelCunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu. Setelah sel-sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu gowth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun sel stroma.d. Berkurangnya kematian sel prostatProgram kematian sel (apoptosis) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologi untuk mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada apoptosis terjadi kondensasi dan fragmentasi sel yang selanjutnya sel-sel yang mengalami apoptosis akan difagositosis oleh sel-sel sekitarnya kemudian didegradasi oleh enzim lisosom.Pada jaringan normal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel. Pada saat terjadi pertumbuhan prostat sampai pada prostat dewasa, penambahan jumlah sel-sel prostat baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang mengalami apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehingga menyebabkan pertambahan massa prostat.e. Teori Sel Stem (stem cell hypothesis)Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang dewasa berada dalam keadaan keseimbangan steady state, antara pertumbuhan sel dan sel yang mati, keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu dalam jaringan prostat yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat berproliferasi. Pada keadaan tertentu jumlah sel stem ini dapat bertambah sehingga terjadi proliferasi lebih cepat. Terjadinya proliferasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi atau proliferasi sel stroma dan sel epitel kelenjar periuretral prostat menjadi berlebihan.7

2.5 PatofisiologiSebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional, sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer. Pertumbuhan kelenjar ini sangat bergantung pada hormon testosteron, yang di dalam sel- sel kelenjar prostat hormon akan dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT) dengan bantuan enzim 5 reduktase. Dihidrotestosteron inilah yang secara langsung memacu m-RNA di dalam sel- sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memacu pertumbuhan kelenjar prostat.7Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urine, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomik buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli- buli. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut, oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala prostatimus.7Tekanan intravesika yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli- buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urine dari buli- buli ke ureter atau terjadi refluks vesiko-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal.7Hiperplasia ProstatPenyempitan lumen uretra posteriorTekanan intravesika meningkat Buli-buli: Ginjal dan ureter: Hipertrofi otot detrusor - Refluks VU Trabekulasi - Hidroureter Selula - Hidronefrosi Divertikel buli-buli - Gagal ginjal-Pionefrosis pilonefritis

Bagan1. Pengaruh Hiperplasia prostat Pada Saluran Kemih2.6 Gejala KlinisGejala-gejala pembesaran prostat jinak, dikenal sebagai Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), dapat dibedakan menjadi :5a. Gejala obstruktif Pancaran melemah Rasa tidak puas setelah miksi Kencing harus menunggu lama (hesistancy) Mengedan (training) Kencing terputus-putus (intermittency) Overflow / waktu miksi memanjang yang akhirnya menjadi retensi urinb. Gejala iritatif Sering kencing (frequency) Tergesa-gesa ingin kencing (urgency) Kencing malam hari (nokturia) Kencing sulit ditahan (urge inkontinen)5Keluhan ini biasanya disusun dalam bentuk score symptom. Terdapat beberapa jenis klasifikasi yang dapat digunakan untuk membantu diagnosis dan menentukan tingkat beratnya penyakit, diantaranya adalah score internasional gejala-gejala prostat WHO (International Symptoms Score, IPSS) dan score Madsen Iversen.5

Gambar 5. LUTS

Tabel 1. Skor Madsen Iversen dalam bahasa IndonesiaPertanyaan01234

PancaranNormalBerubah-ubahLemahMenetes

Mengedan pada saat berkemihTidakYa

Harus menunggu pada saat akan kencingTidakYa

Buang air kecil terputus-putusTidakYa

Kencing tidak lampiasTidak tahuBerubah-ubahTidak lampias1 kali retensi>1 kali retensi

InkontinensiaYa

Kencing sulit ditundaTidak adaRinganSedangBerat

Kencing malam hari0-123-4>4

Kencing siang hari>3 jam sekaliSetiap 2-3 jam sekaliSetiap 1-2 jam sekali 15 kaliHampir selalu

Adakah anda merasa buli-buli tidak kosong setelah buang air kecil0

Berapa kali anda hendak buang air kecil lagi dalam waktu 2 jam setelah buang air kecil012345

Berapa kali terjadi air kencing berhenti sewaktu buang air kecil012345

Berapa kali anda tidak dapat menahan keinginan buang air kecil012345

Berapa kali arus air seni lemah sekali sewaktu buang kecil012345

Berapa kali terjadi anda mengalami kesulitan memulai buang air kecil (harus mengejan)012345

Berapa kali anda bangun untuk buang air kacil di waktu malam012345

Andaikata hal yang anda alami sekarang akan tetap berlangsung seumur hidup, bagaimana perasaan andaSangat senangCukup senagBiasa saja Agak tidak senangTidak menyenangkanSangat tidak menyenangkan

Jumlah nilai :0 = baik sekali1 = baik2 = kurang baik3 = kurang4 = buruk5 = buruk sekaliSistem skoring IPSS terdiri dari tujuh pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi (LUTS) dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Setiap pertanyaan dihubungkan dengan keluhan miksi diberi nilai dari 0 sampai dengan 5, sedangkan keluhan yang menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai dari 1 sampai 7.Dari skor IPSS dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu (1) ringan : skor 0-7, (2) sedang : skor 8-19, (3) berat : skor 20-35.Mild or No Symptoms, skor IPSS 7 atau dibawah 7, pada umumnya memilih watchfull waiting sekalipun prostat mereka membesar. Perlu diingat, bagaimanapun obstruksi traktus urinaria dapat memperlihatkan pembesaran prostat sekalipun tidak mempunyai gejala, maka ada beberapa resiko dengan pilihan ini, walaupun itu kecil.2,7

2.7 Pemeriksaan Klinis1. Pemeriksaan colok duburMerupakan pemeriksaan yang sangat penting, colok dubur dapat memberikan gambaran tonus sfingter ani, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan di dalam rektum dan tentu saja meraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan : Konsistensi pada pembesaran prostat kenyal Adakah asimetri Adakah nodul pada prostat Apakah batas atas dapat diraba dan apabila batas atas masih dapat diraba biasanya besar prostat diperkirakan < 60 gr.Pada BPH akan ditemukan prostat yang lebih besar dari normal atau normal, permukaan licin dan konsistensi kenyal.Pada akut retensi, buli-buli penuh (ditemukan massa supra pubis) yang nyeri dan pekak pada perkusi.Derajat berat hipertrofi prostat berdasarkan gambaran klinisderajatColok DuburSisa Volume urin

IPenonjolan prostat, batas atas mudah diraba< 50 ml

IIPenonjolan prostat jelas, batas atas dapat dicapai50-100 ml

IIIBatas atas prostat tidak dapat diraba>100 ml

IVRetensi urin total

2. Derajat berat obstruksiDerajat berat osbtruksi dapat diukur dengan menetukan jumlah sisa urin setelah miksi spontan. Sisa urin ditentukan dengan mengukur urin yang masih dapat keluar dengan kateterisasi. Sisa urin dapat pula diketahui dengan melakukan ultrasonografi kandung kemih setelah miksi. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas untuk indikasi melakukan intervensi pada hipertrofi prostat.Derajat berat obstruksi dapat pula diukur dengan mengukur pancaran urin pada waktu miksi, yang disebut uroflowmetri.Angka normal pancaran kemih rata-rata 10-12 ml/detik dan pancaran maksimal sampai sekitar 20ml/detik. Pada obstruksi ringan, pancaran menurun antara 6-8 ml/detik, sedangkan maksimal pancaran menjadi 15 ml/detik atau kurang.7

Gambar 6. Rectal toucher2.8 Pemeriksaan Penunjang1. pemeriksaan Laboratoriuma. Sedimen urin Untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih. Mengevaluasi adanya eritrosit, leukosit, bakteri, protein atau glukosa.b. Kultur urinMencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan.c. Faal ginjalMencari kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih bagian atas. Elektrolit, BUN, dan kreatinin berguna untuk insufisiensi ginjal kronis pada pasien yang memiliki postvoid residu (PVR) yang tinggi. d. Gula darahMencari kemungkinan adanya penyekit diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli (buli-buli neurogenik)e. Penanda tumor PSA (prostat spesifik antigen)Dilakukan sebagai dasar penentuan perlunya biopsi atau sebagai deteksi dini jika curiga adanya keganasan.1. Pemeriksaan Patologi AnatomiBPH dicirikan oleh berbagai kombinasi dari hiperplasia epitel dan stroma di prostat. Beberapa kasus menunjukkan proliferasi halus-otot hampir murni, meskipun kebanyakan menunjukkan pola fibroadenomyomatous hyperplasia.7,8

2. Pencitraana. Foto polosBerguna untuk mencari adanya batu di traktur urinarius, adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala menunjukan bayangan buli-buli yang penuh terisi urine, yang merupakan tanda suatu retensi urineb. Pemeriksaan ultrasonografi transrektal (TRUS)Adalah tes USG melalui rectum. Dalam prosedur ini, probe dimasukkan ke dalam rektum mengarahkan gelombang suara di prostat. Gema pola gelombang suara merupakan gambar dari kelenjar prostat pada layar tampilan. Untuk menentukan apakah suatu daerah yang abnormal tampak memang tumor, digunakan probe dan gambar USG untuk memandu jarum biopsi untuk tumor yang dicurigai. Jarum mengumpulkan beberapa potong jaringan prostat untuk pemeriksaan dengan mikroskop. Biopsy terutama dilakukan untuk pasien yang dicurigai memiliki keganasan prostat. Transrektal ultrasonografi (TRUS) sekarang juga digunakan untuk pengukur volume prostat, caranya antara lain: Metode step planimetry. Yang menghitung volume rata-rata area horizontal diukur dari dasar sampai puncak. Metode diameter. Yang menggabungkan pengukuran tinggi (H/height), lebar (W/width) dan panjang (L/length) dengan rumus : (H x W x L). 3. SistoskopiSistoskopi sebaiknya dilakukan pada anamnesa ditemukan hematuria atau pada pemeriksaan urin ditemukan adanya mikrohematuri, untuk mengetahui adanya kemungkinan tumor di dalam vesica atau sumber perdarahan dari atas yang dapat dilihat apabila darah datang dari muara ureter, atau adanya batu kecil yang radiolusent di dalam vesica. Selain itu sistoskopi dapat juga memberi keterangan mengenai besar prostat dengan mengukur panjang urethra pars prostatika dan melihat penonjolan prostat ke dalam urethra.Dalam pemeriksaan ini, disisipkan sebuah tabung kecil melalui pembukaan urethra di dalam penis. Prosedur ini dilakukan setelah solusi numbs bagian dalam penis sehingga sensasi semua hilang. Tabung, disebut sebuah cystoscope, berisi lensa dan sistem cahaya yang membantu dokter melihat bagian dalam uretra dan kandung kemih. Tes ini memungkinkan dokter untuk menentukan ukuran kelenjar dan mengidentifikasi lokasi dan derajat obstruksi.10

Gambar 6. Gambaran Sistoskopi Benigna Prostat Hiperplasia

4. Ultrasonografi trans abdominal9 Gambaran sonografi benigna hyperplasia prostat menunjukan pembesaran bagian dalam glandula, yang relatif hipoechoic dibanding zona perifer. Zona transisi hipoekoik cenderung menekan zona central dan perifer. Batas yang memisahkan hyperplasia dengan zona perifer adalah surgical capsule. USG transabdominal mampu pula mendeteksi adanya hidronefrosis ataupun kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang lama.

Gambar 7. Gambaran Sonografi Prostat Normal

Gambar 9. Gambaran Sonografi Benigna Prostat Hiperplasia

5. Sistografi buli10

Gambar 10.Gambaran Elevasi Dasar Buli yang Mengindikasikan Benigna Prostat Hiperplasia6. Pemeriksaan lain7 :Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara mengukur: Residual urin :Jumlah sisa urin setelah miksi, dengan cara melakukan kateterisasi/USG setelah miksi Pancaran urin/flow rate : Dengan menghitung jumlah urine dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml/detik) atau dengan alat uroflometri yang menyajikan gambaran grafik pancaran urin. Aliran yang berkurang sering pada BPH. Pada aliran urin yang lemah, aliran urinnya kurang dari 15mL/s dan terdapat peningkatan residu urin. Post-void residual mengukur jumlah air seni yang tertinggal di dalam kandung kemih setelah buang air kecil. PRV kurang dari 50 mL umum menunjukkan pengosongan kandung kemih yang memadai dan pengukuran 100 sampai 200 ml atau lebih sering menunjukkan sumbatan. Pasien diminta untuk buang air kecil segera sebelum tes dan sisa urin ditentukan oleh USG atau kateterisasi.

Gambar 11. Gambaran Pancaran Urin Normal dan pada BPH

Keterangan :Gambaran aliran urin atas : dewasa muda yang asimtomatik, aliran urin lebih dari 15mL/s, urin residu 9 mL pada ultrasonografi.Gambaran aliran urin bawah : dewasa tua dengan benigna hyperplasia prostat, terlihat waktu berkemih memanjang dengan aliran urin kurang dari 10mL/s, pasien ini urin residunya 100 mL.

7. CT-scan atau MRIPencitraan dengan CT-scaning dan Magnetic Resonance Imaging dalam praktek jarang dipakai karena cara pemeriksaan ini mahal dan keterangan yang diperoleh tidak terlalu banyak dibandingkan cara lain.2.9 Tata LaksanaTidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalami tindakan medik. Kadang-kadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun atau hanya dengan nasehat saja. Namun adapula yang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah.Tujuan terapi hyperplasia prostat adalah (1) memperbaiki keluhan miksi, (2) meningkatkan kualitas hidup, (3) mengurangi obstruksi intravesika, (4) mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal, (5) mengurangi volume residu urine setelah miksi dan (6) mencegah progrefitas penyakit. Hal ini dapat dicegah dengan medikamentosa, pembedahan atau tindakan endourologi yang kurang invasif.Di dalam praktek pembagian besar prostat derajat I IV digunakan untuk menentukan cara penanganan. DERAJAT I Belum memerlukan tindak bedah, diberikan tindakan konservatif, misalnya dengan penghambat adrenoreseptor alfa seperti alfazosin, prazosin dan terazosin. Keuntungan obat penghambat adrenoreseptor alfa ialah efek positif segera terhadap keluhan, tetapi tidak mempengaruhi proses hiperplasia prostat sedikit pun. Kekurangannya ialah obat ini tidak dianjurkan untuk pemakaian lama. DERAJAT II Merupakan indikasi untuk melakukan pembedahan. Biasanya dianjurkan reseksi endoskopik melalui uretra ( trans urethral resection = TUR ). Mortalitas TUR sekitar 1% dan morbiditas sekitar 8%. Kadang derajat dua dapat dicoba dengan pengobatan konservatif. DERAJAT IIIReseksi endoskopik dapat dikerjakan oleh pembedah yang cukup berpengalaman. Apabila diperkirakan prostat sudah cukup besar sehingga reseksi tidak akan selesai dalam satu jam, sebaiknya dilakukan pembedahan. Pembedahan terbuka dapat dilakukan melalui transvesikal, retropubik atau perineal. Pada operasi melalui kandung kemih dibuat sayatan perut bagian bawah menurut pfannenstiel; kemudian prostat dienukleasi dari dalam simpainya. Keuntungan teknik ini adalah dapat sekaligus untuk mengangkat batu buli buli atau divertikelektomi apabila ada divertikulum yang cukup besar. Cara pembedahan retropubik menurut milin dikerjakan melalui sayatan kulit pfannenstiel dengan membuka kandung kemih, kemudian prostat dienukleasi. Cara ini mempunyai keunggulan yaitu tanpa membuka kandung kemih sehingga pemasangan kateter tidak lama seperti bila membuka vesika. Kerugiannya, cara ini tidak dapat dipakai kalau diperlukan tindakan lain yang harus dikerjakan dari dalam kandung kemih. Kedua cara pembedahan terbuka tersebut masih kalah dibandingkan dengan cara TUR, yaitu morbiditasnya yang lebih lama, tetapi dapat dikerjakan tanpa memerlukan alat endoskopi yang khusus, dengan alat bedah baku. Prostatektomi melalui sayatan perineal tidak dikerjakan lagi.

DERAJAT IV Tindakan yang pertama harus dikerjakan adalah membebaskan penderita dari retensi urin total dengan memasang kateter atau sistotomi. Setelah itu, dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi diagnosis, kemudian terapi definitif dengan TUR atau pembedahan terbuka. Penderita yang keadaan umumnya tidak memungkinkan untuk dilakukan pembedahan, dapat diusahakan pengobatan konservatif dengan memberikan obat penghambat adrenoreseptor alfa. Efek samping obat ini adalah gejala hipotensi, seperti pusing, lemas, palpitasi dan rasa lemah.Pengobatan konservatif ialah dengan pemberian obat antiandrogen yang menekan produksi LH. Kesulitan pengobatan konservatif adalah menetukan berapa lama obat harus diberikan dan efek samping obat. Pengobatan lain yang invasif minimal adalah pemanasan prostat dengan gelombang mikro yang disalurkan ke kelenjar prostat melalui antena yang dipasang pada ujung kateter. Dengan cara yang disebut transurethral micro wave thermotherapy ( TUMT ) ini, diperoleh hasil perbaikan kira kira 75 % untuk gejala objektif.ObservasiMedikamentosaOperasiInvasive minimal

Watchful waiting Penghambat adrenergik Prostatektomi terbuka TUMT TUBD Stent uretra TUNA

Penghambat reduktese Endourologi

Fisioterapi 1. TURP2. TUIP3. TULPElektovaporasi

Hormonal

Tabel 1. Pilihan Terapi pada Hiperplasia Prostat Benigna

RiwayatPemeriksaan fisik & DREUrinalisaPSA (meningkat/tidak)

Retensi urinaria+gejala yang berhubungan dg BPHHematuria persistentBatu buliInfeksi saluran urinaria berulangInsufisiensi renalIndeks gejala AUA

Gejala ringan (AUA7)/tdk ada gejala Gejala sedang/berat (AUA8)

Tes diagnosticUroflowResidu urin postvoid

Operasi

Pilihan terapi

Terapi invasif Terapi non-invasif

Tes diagnosticPressure flowUretrosistoskopiUSG prostat

Terapi medis Watchful waiting

Terapi minimal invasif Operasi

Bagan 1. Penatalaksanaan Benigna Prostat Hiperplasia11

Penatalaksanaan Nilai indeks gejala BPHEfek samping

Wactfull waitingGejala hilang/timbulRisiko kecil , dapat terjadi retensi urinaria

Penatalaksanaan medis

Alpha-blockersSedang 6-8Gaster/usus halus-11%Hidung berair-11%Sakit kepala-12%Menggigil-15%

5 alpha-reductase inhibitorsRingan 3-4Masalah ereksi-8%Kehilangan hasrat sex-5%Berkurangnya semen-4%

Terapi kombinasiSedang 6-7kombinasi

Terapi invasi minimal

Transuretral microwave heatSedang-berat 9-11Urgensi/frekuensi-28-74%Infeksi-9%Prosedur kedua dibutuhkan-10-16%

TUNASedang 9Urgensi/frekuensi-31%Infeksi-17%Prosedur kedua dibutuhkan-23%

Operasi

TURP, laser & operasi sejenisBerat 14-20Retensi urinaria-1-21%Urgensi&frekuensi-6-99%Gangguan ereksi-3-13%

Operasi terbukaBerat Inkontinensia 6%

Tabel 2. Penatalaksaan Berdasarkan Nilai Indeks Gejala Benigna Prostat Hiperplasia

a. Watchful waitingPilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien tidak mendapat terapi namun hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya (1) jangan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam, (2) kurangi konsumsi makanan atau minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi/cokelat), (3) batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin, (4) kurangi makanan pedasadan asin, dan (5) jangan menahan kencing terlalu lama.7Secara periodik pasien diminta untuk datang control dengan ditanya keluhannya apakah menjadi lebih baik (sebaiknya memakai skor yang baku), disamping itu dilakukan pemeriksaan laboratorium, residu urin, atau uroflometri. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan terapi yang lain.b. Medikamentosa Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk : (1) mengurangi resistansi otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi infravesika dengan obat-obatan penghambat adrenergic alfa (adrenergic alfa blocker dan (2) mengurangi volume prostat sebagai komponen static dengan cara menurunkan kadar hormone testosterone/dihidrotestosteron (DHT) melalui penghambat 5-reduktase. Penghambat reseptor adrenergik Penghambat 5 reduktase Fitofarmaka1) Penghambat reseptor adrenergik . mengendurkan otot polos prostat dan leher kandung kemih, yang membantu untuk meringankan obstruksi kemih disebabkan oleh pembesaran prostat di BPH. 7Efek samping dapat termasuk sakit kepala, kelelahan, atau ringan. Umumnya digunakan alpha blocker BPH termasuk tamsulosin (Flomax), alfuzosin (Uroxatral), dan obat-obatan yang lebih tua seperti terazosin (Hytrin) atau doxazosin (Cardura). Obat-obatan ini akan meningkatkan pancaran urin dan mengakibatkan perbaikan gejala dalam beberapa minggu dan tidak berpengaruh pada ukuran prostat.2) Penghambat 5 reduktase Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan dihidrotestosteron (DHT) dari testosterone yang dikatalisis oleh enzim 5 reduktase di dalam sel prostat. Menurunnya kadar DHT menyebabkan sintesis protein dan replikasi sel-sel prostat menurun. Pembesaran prostat di BPH secara langsung tergantung pada DHT, sehingga obat ini menyebabkan pengurangan 25% perkiraan ukuran prostat lebih dari 6 sampai 12 bulan.7

Contoh obat penghambat 5 reduktase berdasarkan tipenya : Avodart (dutasteride) - pada tipe 1 dan 2 5ARI Proscar(finasteride) - hanya pada tipe 2 5ARI c. Terapi Invasif Minimal Diperuntukan untuk pasien yang mempunyai risiko tinggi terhadap pembedahan 1) Microwave transurethral. Pada tahun 1996, FDA menyetujui perangkat yang menggunakan gelombang mikro untuk memanaskan dan menghancurkan jaringan prostat yang berlebih. Dalam prosedur yang disebut microwave thermotherapy transurethral (TUMT), perangkat mengirim gelombang mikro melalui kateter untuk memanaskan bagian prostat dipilih untuk setidaknya 111 derajat Fahrenheit. Sebuah sistem pendingin melindungi saluran kemih selama prosedur. Prosedur ini memakan waktu sekitar 1 jam dan dapat dilakukan secara rawat jalan tanpa anestesi umum. TUMT belum dilaporkan menyebabkan disfungsi ereksi atau inkontinensia. Meskipun terapi microwave tidak menyembuhkan BPH, tapi mengurangi gejala frekuensi kencing, urgensi, tegang, dan intermitensi.

Gambar 12. Microwave Transurethral

2) Transurethral jarum ablasi. Juga pada tahun 1996, FDA menyetujui transurethral jarum ablasi invasif minimal (TUNA) sistem untuk pengobatan BPH. Sistem TUNA memberikan energy radiofrekuensi tingkat rendah melalui jarum kembar untuk region prostat yang membesar. Shields melindungi uretra dari kerusakan akibat panas. Sistem TUNA meningkatkan aliran urin dan mengurangi gejala dengan efek samping yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan reseksi transurethral dari prostat (TURP).

Gambar 13. Transurethral Jarum Ablasi Invasif Minimal3) Thermotherapy dengan air. Terapi ini menggunakan air panas untuk menghancurkan jaringan kelebihan dalam prostat. Sebuah kateter mengandung beberapa lubang diposisikan dalam uretra sehingga balon pengobatan terletak di tengah prostat. Sebuah komputer mengontrol suhu air, yang mengalir ke balon dan memanaskan jaringan prostat sekitarnya. Sistem ini memfokuskan panas di wilayah yang tepat prostat. Sekitar jaringan dalam uretra dan kandung kemih dilindungi. Jaringan yang hancur keluar melalui urin

Gambar 14. Thermotherapy dengan Air

4) Intra-Prostatic StentStent prostat dipasang pada uretra prostatika untuk mengatasi obstruksi karena pembesaran prostat. Stent dipasang intraluminal di antara leher buli-buli dan di sebelah proksimal verumontanum sehingga urine dapat leluasa melewati lumen uretra prostatika. Stent temporer dipasang selama 6-36 bulan dan terbuat dari bahan yang tidak diserap dan tidak mengadakan reaksi jaringan. Stent yang permanen terbuat dari anyaman dari bahan logam super alloy, nikel atau titanium. Sayangnya setelah pemasangan kateter ini, pasien masih merasakan keluhan miksi berupa gejala iritatif, perdarahan uretra atau rasa tidak enak di daerah penis. Gambar 15. Intra-Prostatic Stent

d. Bedah 1) Operasi transurethral.Pada jenis operasi, sayatan eksternal tidak diperlukan. Setelah memberikan anestesi, ahli bedah mencapai prostat dengan memasukkan instrumen melalui uretra. Prosedur yang disebut reseksi transurethral dari prostat (TURP) digunakan untuk 90 persen dari semua operasi prostat dilakukan untuk BPH. Dengan TURP, alat yang disebut resectoscope dimasukkan melalui penis. The resectoscope, yaitu panjang sekitar 12 inci dan diameter 1 / 2 inci, berisi lampu, katup untuk mengendalikan cairan irigasi, dan loop listrik yang memotong jaringan dan segel pembuluh darah.7.10Cairan irigan yang dipakai adalah aquades . kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonis sehingga dapat masuk melalui sirkulasi sistemik dan menyebabkan hipotermia relative atau gejala intoksikasi air yang dikenal dengan sindrom TURP. Ditandai dengan pasien yang mulai gelisah, somnolen dan tekanan darah meningkat dan terdapat bradikardi. Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak dan jatuh ke dalam koma. Untuk mengurangi risiko timbulnya sindroma TURP operator harus membatasi diri untuk tidak melakukan reseksi lebih dari 1 jam dan haru smemasang sistostomi terlebih dauhlu sebelum reseksi diharapkan dapat mengurangi penyerapan air ke sistemik. Selama operasi 90-menit, ahli bedah menggunakan loop kawat resectoscope untuk menghilangkan jaringan obstruksi satu bagian pada suatu waktu. Potongan-potongan jaringan dibawa oleh cairan ke kandung kemih dan kemudian dibuang keluar pada akhir operasi. Prosedur transurethral kurang traumatis daripada bentuk operasi terbuka dan memerlukan waktu pemulihan lebih pendek. Salah satu efek samping yang mungkin TURP adalah ejakulasi retrograde, atau ke belakang. Dalam kondisi ini, semen mengalir mundur ke dalam kandung kemih selama klimaks bukannya keluar uretra.

Selama operasiPasca bedah diniPasca bedah lanjut

PerdarahanPerdarahanInkontinensi

Sindrom TURPInfeksi lokal/sistemikDinsfungsi ereksi

PerforasiEjakulasi retrograde

Striktur uretra

Tabel 4. Berbagai Penyulit TURP, Selama maupun Setelah Pembedahan

Gambar 13. (a) alat TURP, (b) cara melakukan TURP, (c) uretra prostatika pasca TURPProsedur bedah yang disebut insisi transurethral dari prostat (TUIP), prosedur ini melebar urethra dengan membuat beberapa potongan kecil di leher kandung kemih, di mana terdapat kelenjar prostat. Prosedur ini digunakan pada hiperplasi prostat yang tidak terlalu besar, tanpa ada pembesaran lobus medius dan pada pasen yang umurnya masih muda.

Gambar 14. Prosedur Trans Uretral Incision Prostat (TUIP)

2) Open surgery.Dalam beberapa kasus ketika sebuah prosedur transurethral tidak dapat digunakan, operasi terbuka, yang memerlukan insisi eksternal, dapat digunakan. Open surgery sering dilakukan ketika kelenjar sangat membesar (>100 gram), ketika ada komplikasi, atau ketika kandung kemih telah rusak dan perlu diperbaiki. Prostateksomi terbuka dilakukan melalui pendekatan suprarubik transvesikal (Freyer) atau retropubik infravesikal (Millin). Penyulit yang dapat terjadi adalah inkontinensia uirn (3%), impotensia (5-10%), ejakulasi retrograde (60-80%) dan kontraktur leher buli-buli (305%). Perbaikan gejala klinis 85-100%.7,12

3) Operasi laser Kelenjar prostat pada suhu 60-65oC akan mengalami koagulasi dan pada suhu yang lebih dari 100oC mengalami vaporasi. Teknik laser menimbulkan lebih sedikit komplikasi sayangnya terapi ini membutuhkan terapi ulang 2% setiap tahun. Kekurangannya adalah : tidak dapat diperoleh jaringan untuk pemeriksaan patologi (kecuali paad Ho:YAG coagulation), sering banyak menimbulkan disuri pasca bedah yang dapat berlangsung sampai 2 bulan, tidak langsung dapat miksi spontan setelah operasi dan peak flow rate lebih rendah daripada pasca TURP. Serat laser melalui uretra ke dalam prostat menggunakan cystoscope dan kemudian memberikan beberapa semburan energi yang berlangsung 30 sampai 60 detik. Energi laser menghancurkan jaringan prostat dan menyebabkan penyusutan.7

Gambar 15. Operasi Laser pada Prostata) Interstitial laser coagulation. Tidak seperti prosedur laser lain, koagulasi laser interstisial tempat ujung probe serat optik langsung ke jaringan prostat untuk menghancurkannya.

Gambar 16. Interstitial laser coagulationb) Potoselectif vaporisasi prostat (PVP). PVT a-energi laser tinggi untuk menghancurkan jaringan prostat. Cara sama dengan TURP, hanya saja teknik ini memakai roller ball yang spesifik dengan mesin diatermi yang cukup kuat, sehingga mampu membuat vaporasi kelenjar prostat. Teknik ini cukup aman tidak menimbulkan perdarahan pada saat operasi. Namun teknik ini hanya diperuntukan pada prostat yang tidak terlalu besar ( 500ml, pancaran lemah, buli teraba, tidak nyeri Infeksi traktus urinaria Batu buli Hematuri Inkontinensia-urgensi Hidroureter Hidronefrosis - gangguan pada fungsi ginjal

2.11 PrognosisPada umumnya prognosis penyakit ini baik jika diobati dengan cepat dan tepat. Beberapa kasus BPH dapat menyebabkan masalah serius di sepanjang waktu. Retensi urin dan tekanan pada buli-buli mengakibatkan terjadinya infeksi saluran kemih, kerusakan ginjal, batu buli-buli, inkontinensia urine. Jika kerusakan buli-buli sudah permanen, pengobatan BPH sudah tidak efektif lagi.Pada BPH terjadi penambahan jumlah kelenjar dan sering terbentuk kista-kista yang dilapisi oleh sel epitel silindris atau kubis dan pada beberapa tempat membentuk papila-papila ke dalam lumen. Membrana basalis masih utuh. Kadang terjadi penambahan kelenjar kecil-kecil sehingga menyerupai adenokarsinoma. Di dalam lumen sering ditemukan deskuamasi sel epitel, sekret yang granuler dan kadang-kadang corpora arnylacea(hyaline concretion). Dalam stroma sering ditemukan infiltrasi sel limfosit.

BAB IIIPENUTUP

3.1 KesimpulanPembesaran prostat jinak atau lebih dikenal sebagai BPH Benign Prostatic Hyperplasia merupakan penyakit pada pria tua dan jarang ditemukan pada usia yang kurang dari 40 tahun dengan gejala berupa gejala obstruktif dan iritatif.Penatalaksaan nya berupa non operatif dan operatif, ditujukan untuk menghilangkan atau mengurangi volume prostat, mengurangi tonus leher vesika, dan otot polos prostat, melebarkan urethra pars prostatika, menambah kekuatan destrusor.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hardjowijoto S, dkk., 2003. Panduan Penatalaksanaan (Guidlines) Benign Prostattic Hyperplasia (BPH) di Indonesia. IAUI: Surabaya2. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi revisi, Jakarta : EGC, 1997.3. Kozar Rosemary A, Moore Frederick A. Schwartzs Principles of Surgery. 8th Edition. Singapore : The McGraw-Hill Companies, Inc;20054. Ramon P, Setiono, Rona, Buku Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran: 20025. Rahardjo D., 1999. prostat Kelainan-kelainan Jinak, Diagnosis dan Penanganan. Subbagian urologi bagian Bedah FKUI. Jakarta: AsianMedical6. Tenggara T. Gambaran Klinis dan Penatalaksanaan Hipertrofi Prostat, Majalah Kedokteran Indonesia volume: 48, Jakarta : IDI, 1998.7. Sabiston, David C. Hipertrofi Prostat Benigna, Buku Ajar Bedah bagian 2, Jakarta : EGC, 1994.8. Priyanto J.E. Benigna Prostat Hiperplasi, Semarang : Sub Bagian Bedah Urologi FK UNDIP.9. Nasution I. Pendekatan Farmakologis Pada Benign Prostatic Hyperplasia (BPH), Semarang : Bagian Farmakologi dan Terapeutik FK UNDIP. 10. Soebadi D.M. Fitoterapi Dalam Pengobatan BPH, Surabaya : SMF/Lab. Urologi RSUD Dr. Soetomo-FK Universitas Airlangga, 2002.11. Sapardan Subroto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia12. Anonim. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Khusus, Jakarta : Aksara Medisina, 1997

35