Download - Referat Bipolar Fix

BAB I

LATAR BELAKANG

Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan

ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta

dapat berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa

gejala penting mania atau hipomania. Tetapi pada beberapa individu, gejala depresi dan

mania dapat bergantian secara cepat, yang dikenal dengan rapid cycling. Episode mania yang

ekstrim dapat menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi. Kejadian

relaps pada pasien bipolar dilaporkan sebanyak 70% selama 5 tahun terakhir. Prevalensi

antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan bipolar adalah dari masa anak-anak

(usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata usia yang terkena adalah usia 30 tahun.

Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras.

Antidepresan monoterapi yang digunakan untuk gangguan bipolar menurut

penelitian, dapat mencetuskan perubahan mood depresi menjadi manik maupun hipomanik.

Alexander Vikrotin (2015) mengidentifikasi 3.240 pasien gangguan bipolar yang terdiri atas

pasien yang belum diterapi dengan antidepresan, dan pasien yang telah menerim antidepresan

monoterapi atau kombinasi dengan mood stabilizer. Risiko perubahan mood menjadi manik

maupun hipomanik menjadi lebih besar pada pasien yang menggunakan antidepresan

monoterapi. Sedangkan pasien yang diterapi kombinasi dengan antidepresan dan mood

stabilizer (lithium, valproate, atau lamotrigine) tidak menunjukkan peningkatan risiko

perubahan mood menjadi manik.

1

BAB II

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

A. GANGGUAN BIPOLAR

1. Definisi

Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai

oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta

dapat berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa

gejala penting mania atau hipomania. Kelainan fundamental pada kelompok gangguan

ini adalah perubahan suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya ke arah depresi

(dengan atau tanpa anxietas yang menyertainya), atau ke arah elasi (suasana perasaan

yang meningkat). Perubahan suasana perasaan ini biasanya disertai dengan suatu

perubahan pada keseluruhan tingkat aktivitas, dan kebanyakan gejala lainnya adalah

sekunder terhadap perubahan itu, atau mudah dipahami hubungannya dengan perubahan

tersebut. Ada empat jenis GB tertera di dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders IV-Text Revision (DSM-IV TR) yaitu GB I, GB II. gangguan siklotimia, dan GB

yang tak dapat dispesifikasikan.

Tabel 1. Definisi Gangguan Bipolar

Sumber : American Family Physician, 2012

2

2. Epidemiologi

Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan

gangguan depresif berat. Prevalensi gangguan bipolar di Indonesia hanya sekitar 2%.

Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan bipolar adalah dari

masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata usia yang terkena

adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras. Epidemiologi

Penelitian melaporkan usia rata-rata saat onset 21 tahun untuk gangguan bipolar. Ketika

studi meneliti usia saat onset yang bertingkat menjadi interval 5 tahun, usia puncak pada

timbulnya gejala pertama jatuh antara usia 15 dan 19, diikuti oleh usia 20 - 24. Onset

mania sebelum usia 15 telah kurang dipelajari. Gangguan bipolar mungkin sulit untuk

mendiagnosis pada kelompok usia ini karena presentasi atipikal dengan ADHD. Dengan

demikian, usia saat onset bipolar disorder masih belum jelas dan mungkin lebih muda

dari yang dilaporkan untuk sindrom penuh, karena ada ketidakpastian tentang presentasi

gejala pada anak-anak. Penelitian kohort menunjukkan keturunan pasien dengan

gangguan bipolar, dapat membantu untuk mengklarifikasi tanda-tanda awal pada anak-

anak. Onset mania setelah usia 60 kurang mungkin terkait dengan riwayat keluarga

gangguan bipolar dan lebih mungkin untuk dihubungkan dengan diidentifikasi faktor

medis umum, termasuk stroke atau lainnya pusat sistem saraf lesi.

3. Etiologi

Gangguan bipolar disebabkan oleh berbagai macam faktor. Secara biologis dikaitkan

dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial

dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress

kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.

Faktor Genetik

Penurunan gangguan bipolar ditunjukkan oleh fakta bahwa kira-kira 50 persen

pasien Gangguan bipolar memiliki sekurangnya satu orangtua dengan suatu gangguan

mood, paling sering Gangguan depresif berat. Jika satu orangtua menderita gangguan

bipolar, terdapat kemungkinan 25 persen bahwa anaknya menderita suatu gangguan

mood. Jika kedua orangtua menderita Gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 50-75

persen anaknya menderita Gangguan mood.

3

Faktor Biologis

Hingga saat ini neurotransmitter monoamine seperti norepinefrin, dopamine,

serotonin, dan histamine menjadi foKus teori dan masih diteliti hingga saat ini. Sebagai

biogenik amin norepinefrin dan serotonin adalah neurotransmitter yang paling

berpengaruh dalam patofisiologi gangguan mood ini.

Norepinefrin

Teori ini merujuk pada penurunan regulasi dan penurunan sensitivitas dari

reseptor β adrenergik dan dalam klinik hal ini dibuktikan oleh respon pada penggunaan

anti depresan yang cukup baik sehingga mendukung adanya peran langsung dari system

noradrenergik pada depresi. Bukti lainnya melibatkan reseptor β2 presinaps pada depresi

karena aktivasi pada reseptor ini menghasilkan penurunan dari pelepasan norepinefrin.

Reseptor β2 juga terletak pada neuron serotoninergic dan berperan dalam regulasi

pelepasan serotonin.

Serotonin

Teori ini didukung oleh respon pengobatan SSRI (selective serotonin reuptake

inhibitor) dalam mengatasi depress. Rendahnya kadar serotonin dapat menjadi factor

resipitat depresi, beberapa pasien dengan dorongan bunuh diri memiliki konsentrasi

serotonin yang rendah dalam cairan cerebropinalnya dan memiliki kadar konsentrasi

rendah uptake serotonin pada platelet.

Dopamine

Selain dari norepinefrin dan serotonin, dopamine juga diduga memiliki peran.

Data memperkirakan bahwa aktivitas dopamine dapat mengurangi depresi dan

meningkat pada mania. Dua teori mengenai dopamine dan depresi adalah bahwa jalur

mesolimbic dopamine tidak berfungsi terjadi pada depresi dan dopamine reseptor D1

hipoaktif pda keadaan depresi.

Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat

perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui

pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography

(PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks

prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun

menemukan volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus. Korteks prefrontal,

amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon

emosi (mood dan afek).

4

Faktor Lingkungan

Lingkungan memegang peranan penting dalam gangguan perkembangan bipolar.

Faktor lingkungan yang sangat berperan pada kehidupan psikososial dari pasien dapat

menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor lingkungan. Stress yang menyertai episode

pertama dari gangguan bipolar dapat menyebabkan perubahan biologik otak yang

bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan

fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberian signal intraneuronal.

Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak

sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada

resiko yang lebih tinggi untuk menderita gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa

adanya stressor eksternal.

4. Gambaran Klinik

Terdapat dua pola gejala dasar pada gangguan bipolar yaitu, episode depresi dan

episode mania.

Episode manik:

Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood

yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih

gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:

a. Grandiositas atau percaya diri berlebihan

b. Berkurangnya kebutuhan tidur

c. Cepat dan banyaknya pembicaraan

d. Lompatan gagasan atau pikiran berlomba

e. Perhatian mudah teralih

f. Peningkatan energi dan hiperaktivitas psikomotor

g. Meningkatnya aktivitas bertujuan (sosial, seksual, pekerjaan dan sekolah)

h. Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang

matang).

Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran

psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya gangguan

fungsi sosial dan pekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa

pasien hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi.

5

Pasien hipomania tidak memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku

atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi.

Episode Hipomanik

Paling sedikit empat hari, secara menetap, pasien mengalami peningkatan

mood, ekspansif atau irritable yang ringan, paling sedikit terjadi gejala (empat gejala

bila mood irritable) yaitu:

a. Grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri


c. Meningkatnya pembicaraan

d. Lompat gagasan atau pemikiran berlomba


f. Meningkatnya aktifitas atau agitasi psikomotor

g. Pikiran menjadi lebih tajam

h. Daya nilai berkurang

Tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, atau prilaku atau pembicaraan aneh)

tidak membutuhkan hospitalisasi dan tidak mengganggu fungsi personal, sosial, dan

pekerjaan. Sering kali dilupakan oleh pasien tetapi dapat dikenali oleh keluarga

Episode Depresi Mayor

Paling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat simptom atau

tanda yaitu :

a. Mood depresif atau hilangnya minat atau rasa senang

b. Menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan

c. Sulit atau banyak tidur

d. Agitasi atau retardasi psikomotor

e. Kelelahan atau berkurangnya tenaga

f. Menurunnya harga diri

g. Ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu dan menurunnya konsentrasi

h. Pesimis

i. Pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau tanpa rencana)

atau tindakan bunuh diri.

Gejala-gejala diatas menyebabkan penderitaan atau mengganggunya fungsi personal,

sosial, pekerjaan.

6

Episode Campuran

Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang

terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik),

iritabel, marah, serangan panik, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri,

insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-

kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan

untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan

mengganggu fungsi personal, sosial dan pekerjaan.

Episode Hipomanik

Paling sedikit empat hari, secara menetap, pasien mengalami peningkatan

mood, ekspansif atau irritable yang ringan, paling sedikit terjadi gejala (empat gejala

bila mood irritable) yaitu:

a. Grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri


c. Meningkatnya pembicaraan

d. Lompat gagasan atau pemikiran berlomba


f. Meningkatnya aktifitas atau agitasi psikomotor

g. Pikiran menjadi lebih tajam

h. Daya nilai berkurang

Tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, atau prilaku atau

pembicaraan aneh) tidak membutuhkan hospitalisasi dan tidak mengganggu fungsi

personal, sosial, dan pekerjaan. Sering kali dilupakan oleh pasien tetapi dapat dikenali

oleh keluarga.

Sindrom Psikotik

Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling

sering yaitu:

a. Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)

b. Waham

Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan waham

nihilistik terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simptom psikotik tidak serasi

7

dengan mood. Pasien dengan Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai

skizofrenia. Ciri psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien

dengan Gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis

yang buruk seperti: durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara Gangguan

mood dan gejala psikotik, dan riwayat penyesuaian social pramorbid yang buruk.

Adanya ciri-ciri psikotik yang memiiki penerapan terapi yang penting, pasien dengan

simptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di samping anti

depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan terapi antikonvulsif untuk

mendapatkan perbaikan klinis.

5. Diagnosis

Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Informasi

dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang

terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan

untuk mengidentifikasi simptom gangguan bipolar adalah The Structured clinical

Interview for DSM-IV (SCID).

Pembagian menurut DSM-IV:

1. Gangguan mood bipolar I

Gangguan mood bipolar I, episode manik tunggal

A. Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat depresi

mayor sebelumnya.

B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif,

Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat

diklasifikasikan.

C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik

umum

D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna

atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting

lainnya.

8

Gangguan mood bipolar I, episode manik sekarang ini

A. Saat ini dalam episode manik

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik,

depresi, atau campuran.

C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang

tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan

Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi

medik umum.

E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna

atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting

lainnya.

Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini

A. Saat ini dalam episode campuran

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau

campuran

C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan

tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, Gangguan waham,

atau Gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikan

D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi

medik umum


atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting

lainnya.

Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini

A. Saat ini dalam episode hipomanik

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau

campuran

C. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau

hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya

D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai

skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,

9

Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat

diklasifikasikan.

Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini

A. Saat ini dalam episode depresi mayor

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran

C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai


Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat

diklasifikasikan.

D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik

umum


atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting

lainnya.

Gangguan mood bipolar I, Episode yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini

A. Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik,

campuran atau episode depresi.

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau

campuran.

C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai


Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat

diklasifikasikan di tempat lain.

D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna

atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting

lainnya.

2. Ganggguan Mood Bipolar II

Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu

episode hipomanik.

10

Gangguan Siklotimia

A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-

gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang

tidak memenuhi kriteria untuk gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan

remaja durasinya paling sedikit satu tahun.

B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-

gejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.

C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama

dua tahun gangguan tersebut

Catatan: setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan

manik atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat

dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan

siklotimia dapat ditegakkan)

D. Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih

dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan

psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi

medik umum

F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup

bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan atau aspek

fungsi penting lainnya.

11

Tabel 2. Diagnosis Gangguan Bipolar


6. Diagnosis Banding

Terdapat beberapa gangguan mental lainnya yang memiliki gejala yang sama dengan

gangguan bipolar seperti skizofrenia, skizoafektif, depresi berat, intoksikasi obat,

gangguan skizofreniform, dan gangguan kepribadian ambang

7. Penatalaksanaan

Diagnosis dini dan pengobatan gangguan mood akut akan meningkatkan prognosis

dengan mengurangi resiko relaps dan menambahkan terapi. Terapi harus tetap dilakukan

karena resiko relaps terjadi pada 70% pasien. Manajemen oleh psikiater diperlukan

karena beberapa hal diantaranya yaitu ; risiko relaps, resisten obat, faktor komorbid, dan

risiko pasien untuk membahayakan diri sendiri dan orang lain. Edukasi untuk wanita

hamil dan menyusui mengenai efek samping obat mood stabilizer penting, karena dapat

menyebabkan efek teratogenik. Pentingnya pemilihan kontrasepsi yang tepat saat

mengkonsumsi obat ini.

12

Non-Farmakologi

Terapi psikososial

Terapi psikososial merupakan terapi yang efektif untuk pasien bipolar. Terapi ini

dapat memberikan dukungan, bimbingan, dan panduan untuk pasien dan keluarganya.

Beberapa terapi psikososial yang digunakan yaitu :

Terapi Kognitif - Perilaku (Cognitive behavioral therapy)

Tujuan dari terapi ini adalah untuk mengubah perilaku dan pikiran negatif dapat yang

membahayakan diri sendiri dan orang lain.

Terapi berbasis keluarga (Family-focused therapy)

Terapi ini melibatkan keluarga. Tujuan dari terapi ini agara keluar mengetahui informasi

mengenai perawatan pasien bipolar dan meningkatkan hubungan keluarga dengan cara

mmeperbaiki komunikasi dan mengatasi masalah dalam keluarga.

Terapi Interpersonal dan sosial (Interpersonal and social rhythm therapy)

Terapi ini membant asien bipolar untuk meningkatkan kualitas hidupnya dalam

menngkatkan hubungan sosial ke orang lain dan melakukan aktifitas sehari-hari.

Pengaturan jadwal aktivitas sehari-hari dan waktu tidur dapat mencegah episode manik

Edukasi Psikososial (Psychoeducation)

Hal-hal yang disampaikan mengenai edukasi ini bertujuan agar pasien dapat mengenali

dengan gejala dan tanda perubahan mood serta terapi yang diberikan, sehingga

diharapkan pasien dan keluarganya dapat mencari pertolongan sedini mungkin.

Terapi Fisik : Electro Convulsive Therapy (ECT)

Terapi dengan melewatkan arus listrik ke otak melalui 2 elektrode yang ditempatkan

pada bagian temporal kepala. Sering digunakan pada kasus depresif berat atau

mempunyai risiko bunuh diri yang besar dan respon terapi dengan obat antidepresan

kurang baik (dengan dosis yang sudah adekuat).

Farmakoterapi

Pendekatan farmakoterapeutik terhadap gangguan bipolar telah menimbulkan perubahan

besar dalam pengobatannya dan secara dramatis telah mempengaruhi perjalanan gangguan

bipolar dan menurunkan biaya bagi penderita.

13

Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan bipolar:

1. Mood stabilizer

Mood stabilizer merupakan telah menjadi pilihan lini pertama untuk pengobatan

pemeliharaan gangguan bipolar untuk mencegah kekambuhan mania dan depresi, tetapi

banyak pasien tidak memiliki respon terhadap pengobatan lithium. Lithium merupakan

mood stabilizer yang efektif. Lithium pertama kali digunakan untuk terapi episode manik

dan depresi. Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang lalu.

Antikonvulsan juga bisa digunakan sebagai mood stabilizer. Antikonvulsan yang

digunakan yaitu :

Asam valproat atau divalproat sodium (Depakote) digunakan untuk fase manik. Obat

ini merupakan alternatif lithium.

Lamotrigine (Lamictal), rekomendasi FDA untuk terapi maintenance pada pasien

bipolar. Obat ini efektif untuk terapi fase depresif.

Antikonvulsan yang lain termasuk gabapentin (Neurontin), topiramate (Topamax),

dan oxcarbazepine (Trileptal).

2. Antipsikotika Atipik

Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai terapi

lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah olanzapin,

risperidon, quetiapin, dan aripiprazol.

Risperidon

Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Obat ini merupakan antipsikotika atipik pertama

yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.

Absorbsi

Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Obat dimetabolisme

oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6.

Dosis

14

Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan

cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan dapat dinaikkan hingga

mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon

injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang

dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak

berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua

minggu.

Indikasi

Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan.

Efek Samping

Sedasi, fatigue, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan,

berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila

dibandingkan dengan pada plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna

dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat

terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara. Peningkatan berat badan dan

prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian risperidon.

Olanzapin

Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas terhadap

dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1),

dan a1- adrenergik.

Indikasi

Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan

campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.

Dosis

Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.

Efek Samping

15

Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama.

Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak

menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila

dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat diatasi dengan

melakukan psikoedukasi, misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik.

Quetiapin

Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai

antagonis 5-HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor adrenergik

a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap

serotonin 5-HT2A.

Dosis

Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia

dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan

300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR

dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.

Indikasi

Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus

cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.

Efek Samping

Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek samping

yan sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu. Perubahan

dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian

pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika

tipikal.

Aripiprazol

Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.

Farmakologi

16

Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A serta

antagonis 5- HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas

sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, a1-adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin

reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik kolinergik.

Dosis

Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis

efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara

10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia,

dianjurkan untuk menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5

mg dapat meningkatkan tolerabilitas.

Indikasi

Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia juga

efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada

GB I, episode depresi.

Efek Samping

Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, ansietas, dan mual merupakan

kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang

mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna

dengan plasebo. Akatisia dapat terjadi dan kadang-kadang dapat sangat mengganggu

pasien sehingga sering mengakibatkan penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula

ditemui. Tidak ada peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan

aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak

menyebabkan perubahan interval QT.

3. Antidepresan

Berikut obat-obatan antidepresan :

1) Derivat trisiklik

• Imipramin (dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai

maksimum 250-300 mg sehari)

17

• Amitriptilin ( dosis lazim : 25 mg dapat dinaikan secara bertahap sampai dosis

maksimum 150-300 mg sehari).

2) Derivat tetrasiklik

• Maproptilin, Mianserin ( dosis lazim : 30-40 mg malam hari, dosis maksimum

90 mg/ hari).

3) Derivat MAOI (MonoAmine Oksidase-Inhibitor)

• Moclobemide (dosis lazim : 300 mg/ hari terbagi dalam 2-3 dosis dapat

dinaikkan sampai dengan 600 mg/ hari).

4) Derivat SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)

• Sertralin (dosis lazim : 50 mg/hari bila perlu dinaikkan maksimum 200 mg/hr)

• Fluoxetine ( dosis lazim : 20 mg sehari pada pagi hari, maksimum 80 mg/hari

dalam dosis tunggal atau terbagi)

• Fluvoxamine (dosis lazim : 50mg dapat diberikan 1x/hari sebaiknya pada

malam hari, maksimum dosis 300 mg)

• Paroxetine, Citalopram (dosis lazim : 20 mg/hari, maksimum 60 mg /hari).

5) Derivat SNRI (Serotonin Norepineprin Reuptake Inhibitor)

Venlafaxine (dosis lazim : 75 mg/hari bila perlu dapat ditingkatkan menjadi 150-

250 mg 1x/hari), Duloxetine.

18

Tabel 3. Rekomendasi International Society for Bipolar Disorders Clinical (ISBD)

untuk penggunaan antideprasan pada pasien Bipolar

19

Tabel 4. Terapi Pada Gangguan Bipolar

Sumber : New England Journal o f Medicine, 2011

20

Tabel 5. Dosis dan efek samping obat


Suplemen Herbal

Secara umum tidak banyak penelitian mengenai terapi herbal pada pasien bipolar.

Terdapat obat herbal yang dikenal dengan antidepresan alami yaitu St. John’s wort

(Hypericum perforatum). Herbal ini dapat mencetuskan episode mania pada pasien

bipolar. Herbal ini juga dapat menurunkan efek obat antidepresan dan antikonvulsan.

Peneliti sedang mengembangkan penelitian mengenai asam lemak omega-3 untuk terapi

jangka panjang pasien bipolar.

FASE MANIA AKUT ( ACUTE MANIA )

Pasien dengan mania akut harus dirawat di rumah sakit, karena mereka dapat

membahayakan diri sendiri dan orang lain. Tujuan dari terapi agar pasien mendapatkan

kualitas tidur yang baik dan mengurangi gejala psikotik. Mood stabilizer seperti lithium

dan valproat mempunyai bukti kuat dalam penelitian. Lithium merupakan terapi utama

untuk fase mania klasik. Obat ini biasa diberikan dengan antipsikotok dan benzodiazepine,

karena lithium memerlukan waktu beberapa hari untuk mencapai hasil yang adekuat.

21

Kombinasi terapi dengan lithium atau valproat ditambah dengan antipsikotik merupakan

terapi superior dalam resolusi mania akut.

FASE CAMPURAN ( MIXED STATES )

Lithium tidak diperuntukkan untuk pasien dengan fase campuran. Valproat biasa

digunakan karena dapat dititrasi dengan cepat dan efektif pada fase campuran.

Antikonvulsan digunakan namun belum ada penelitian yang jelas.

FASE DEPRESI AKUT ( ACUTE DEPRESSION )

Pasien dengan depresi akut dapat diterapi dengan beberapa kelompok obat. Lithium,

Lamotrigine, quetiapine (setelah penggunaan satu minggu) merupakan obat-obatan yang

efektiif untuk fase depresi akut. Pada studi pasien bipolar II, menambahkan paroxetin atau

bupropion tidak efektid dibandingkan dengan menggunakan litium ataupun valproat

tunggal. Pasien yang resisten dengan pengobatan, diberikan Selektif Serotonin Reuptake

Inhibitor (SSRI) atau bupropion. Pasien dengan gangguan tidur pada fase depresi

sebaiknya tidak diberikan trazodone, dikarenakan dapat mencetuskan mania.

B. ANTIDEPRESAN MONOTERAPI PENCETUS EPISODE MANIK

Antidepresan merupakan obat yang aman dan populer untuk terapi gangguan bipolar,

namun pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa obat ini memiliki efek yang lain

pada beberapa orang seperti episode depresi dapat memburuk, perubahan perilaku seperti

gangguan tidur, agitasi, dan gejala withdrawal.

Antidepresan Monoterapi

Antidepresan monoterapi secara luas kontraindikasi untuk pasien bipolar. Hal ini

karena efektifitas yang rendah dan dapat menyebabkan peningkatan mood. Peningkatan

mood pertama kali diteliti pada penelitian membandingkan imipramine monoterapi,

lithium monotherapi, lithium ditambah imipramine, dan plasebo. Hasil penelitian

menyebutkan bahwa, penggunaan imipramine monoterapi meningkatkan episode manik

dibandingkan dengan terapi kombinasi lithium dan imipramine serta efek imipramine

moneterapi tidak lebih dibandingkan lithium dalam mencegah episode depresi.

22

Pada penelitian J. Baldessarini et al (2012), efek peningkatan mood setelah

pemberian antidepresan 2,6 kali lebih besar pada remaja dibandingkan orang dewasa.

Rasio koresponden berdasarkan umur belum cukup memadai untuk data yang diteliti.

Informasi mengenai efek antidepresan mempengaruhi perubahan mood terkait usia sangat

penting, dikarenakan pasien yang pertama kali diketahui mengalami peningkatan mood

adalah pasien remaja yang di terapi dengan antidepresan.

Penelitian Alexander Vikrotin (2015) Sweden juga menjelaskan, bahwa pasien

dengan gangguan bipolar yang diterapi dengan antidepresan monotherapi memiliki resiko

tinggi untuk menjadi lebih manik. Penelitian dilakukan pada 3.240 pasien gangguan

bipolar yang terdiri atas pasien yang belum diterapi dengan antidepresan dan pasien yang

telah menerima terapi inisial dengan antidepresan monoterapi atau terapi kombinasi

dengan mood stabilizer. Hasil penelitian menyebutkan, bahwa 1.117 pasien (34,4%) yang

diterapi dengan antidepresan monoterapi memiliki risiko 2 kali lipat lebih besar untuk

mengalami perubahan mood menjadi lebih manik.

Penelitian Amit dan Wizman (2012) menyebutkan, studi mengenai efek antidepresan

terhadap pasien dengan gangguan bipolar belum memiliki manfaat yang signifikan. Risiko

perubahan mood menjadi lebih manik juga cenderung lemah, terutama pada pasien yang

diterapi dengan kombinasi mood stabilizer. Namun, hal ini perlu studi lebih lanjut.

Antidepresan sebagai ajduvan : Terapi maintenance

Penelitian mengenai penambahan antidepresan sebagai mood stabilizer masih sangat

sedikit dan ambigu.

Antidepresan sebagai terapi pada fase mania dan fase campuran

Penggunaan antidepresan sebagai terapi adjuvan selama fase manik, hipomanik, dan fase

campuran menurut sebagian besar klinisi dapat memperparah fase mania. Hal ini juga

mengurangi gejala pada fase campuran.

23

BAB III

KESIMPULAN

Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai

oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat

berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa gejala

penting mania atau hipomania. Kelainan fundamental pada kelompok gangguan ini adalah

perubahan suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya ke arah depresi (dengan atau tanpa

anxietas yang menyertainya), atau ke arah elasi (suasana perasaan yang meningkat).

Antidepresan merupakan obat yang aman dan populer untuk terapi gangguan bipolar,

namun pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa obat ini memiliki efek yang lain pada

beberapa orang seperti episode depresi dapat memburuk, perubahan perilaku seperti gangguan

tidur, agitasi, dan gejala withdrawal. Antidepresan monoterapi secara luas kontraindikasi untuk

pasien bipolar. Hal ini karena efektifitas yang rendah dan dapat menyebabkan peningkatan

mood.

24

DAFTAR PUSTAKA

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit

FKUI; 2010.hlm.197-208.

Frye, Mark. Bipolar Disorder – A Focus On Depression. The New England Journal Of

Medicine. 2011.

H. Amit, Ben; Weizman, Abraham. Review Article Antidepressant Treatment for Acute

Bipolar Depression: An Update. Hindawi Publishing Corporation Depression Research

and Treatment. 2012.

J. Baldessarini, Ross et al. Antidepressant-associated mood-switching and transition from

unipolar major depression to bipolar disorder: A review. Journal of Affective Disorders

Elsevier. 2012

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan’s and sadock’s synopsis of psychiatry behavioral sciences

and clinical psychiatry. 10th edition. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins;

2007.p.527-62.

L. Price, Nissen, Gabrielle. Bipolar Disorders: A Review. American Family Physician. 2012.

Pacchiarotti, Bond, Baldessarini, et al. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD)

Task Force Report on Antidepressant Use in Bipolar Disorders . ajp.psychiatryonline.org.

2013.

24