BAB IPENDAHULUAN

Kata anestesi, berasal dari bahasa yunani yang berarti An-tidak,tanpa dan Aesthetos-persepsi,kemampuan untuk merasa. Yang secara umum berarti menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes pada tahun 1846 yang menggambarkan keadaan tidak sadar yang bersifat sementara, karena pemberian obat untuk menghilangkan nyeri tanpa menghilangkan kesadaran pasien.Anestetika adalah obat-obatan yang dapat menimbulkan anestesia atau narkosa, yakni suatu keadaan depresi umum yang bersifat reversible dari berbagai pusat-pusat di sistem saraf pusat, dimana seluruh perasaan dan kesadaran ditiadakan, sehingga agak mirip keadaan pingsan.Beberapa tipe anestesi adalah : Anestesi Umum : Hilangnya kesadaran total Anestesi Lokal : Hilangnya rasa pada daerah tertentu yang di inginkan (pada sebagian kecil daerah tubuh) Anestesi Regional : Hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang berhubungan dengannya.Sedangkan yang akan dibahas adalah mengenai Anestesi Regional dan Sistem Anestesi Inhalasi.

BAB IIANESTESI REGIONAL

2.1DefinisiAnestesi regional ialah obat yang menghasilkan blokade konduksi atau blokade lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsangan transmisi sepanjang saraf sentral atau perifer. Dengan demikian, menghilangkan atau mengurangi rasa nyeri, gatal-gatal, rasa panas, atau dingin. Cara kerja anestesi regional, setelah keluar dari saraf di ikuti oleh pulihnya konduksi saraf secara spontan dan lengkap,tanpa di ikuti oleh kerusakan struktur saraf.Banyak persenyawaan lain yang juga memiliki daya kerja demikian, tetapi efeknya tidak reversible dan menyebabkan kerusakan permanen terhadap sel saraf. Misalnya mematikan rasa setempat dengan pendinginan yang kuat(freezing anestesia) atau melalui keracunan protoplasma(fenol). Semua obat anestesi regional baru adalah sebagai rekayasa obat lama yang dianggap masih mempunyai kekurangan-kekurangan. Kokain adalah obat anestesi pertama yang dibuat dari daun koka dan dibuat pertama kali tahun 1884. Penggunaan kokain aman hanya untuk anestesi topikal. Penggunaan sistemik akan menyebabkan efek samping keracunan sistem saraf, sistem kardiovaskular,ketagihan. Sehingga dibatasi pembuatannya hanya untuk topikal mata, hidung, tenggorokan, dan kedokteran gigi.

2.2PembagianAnestesi regional dibagi menjadi antara lain:1. Blok sentral (blok neuroaksial) yaitu meliputi blok spinal subarachnoid, epidural, dan kaudal.2. Blok perifer (blok saraf) misalnya blok pleksus brachialis, saraf, analgesia regional intravena.2.2.1Blok spinal subarachnoidAnestesi spinal subarachnoid adalah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid melalui tindakan pungsi lumbal.

Indikasi : Bedah ekstremitas inferior Tindakan sekitar anorektal dan genitalia eksterna Bedah abdomen bawah Bedah obstetri dan ginekologi Bedah urologi Bedah panggul

Kontra indikasi absolut : Pasien menolak Pasien tidak kooperatif Infeksi pada tempat suntikan dan daerah lumbal Hipovolemia berat, syok Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan Tekanan intrakranial meninggi Fasilitas resusitasi minim Kurang pengalaman atau tanpa didampingi konsultan anti anestesia

Kontra indikasi relatif : Infeksi sistemik (sepsis, bakteremia) Infeksi sekitar suntikan Kelainan neurologis Kelainan psikis Bedah lama Penyakit jantung Hipovolemia ringan Nyeri punggung kronis

Persiapan analgesia spinalPada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anastesi umuhal yang perlu diperhatikan:1. Inform consent kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anastesi spinal2. Pemeriksaan fisik tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung dan lain- lainnya3. Pemeriksaan laboratorium lanjutan Hemoglobin, hematokrit, protrombin time, partial tromboplastin timeTeknik anestesi spinal :1. Persiapan:a) Rutinb) Alat pantau yang diperlukanc) Kit emergensid) Obat anestetik lokal lidokain 5% atau bupivakain 0,5%e) Berikan infus tetesan cepat (hidrasi akut) sebanyak 500-1000 ml dengan kristalloid atau koloidf) Jarum khusus pungsi lumbalg) Ephedrin 5 mg/ml2. Tidurkan penderita dalam posisi dekubitus lateral. Buat penderita membungkuk maksimal agar proccesus spinosus mudah teraba. Atau bisa juga dalam posisi duduk

Gambar 2.1 Posisi pasien dalam dekubitus lateral

3. Inspeksi, Garis yang menghubungkan dua titik tertinggi. Krista iliaka kanan dan kiri akan memotong garis tengah punggung setinggi L4-L5.Palpasi, Untuk mengenal ruang antara 2 vertebra lumbalis. Pungsi lumbal hanya diantara L2-L3, L3-L4, L4-L5, atau L5-S1.4. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine dan alkohol.5. Dengan memakai sarung tangan steril, pungsi lumbal dilakukan dengan menyuntikkan jarum lumbal no.22 (atau lebih halus misalnya no.23, 25, 26) pada bidang median dengan arah 10-30 terhadap bidang horisontal ke arah kranial pada ruangan antar vertebra lumbalis yang sudah dipilih. Jarum lumbal akan menembus kulit-subcutis-ligamentum supraspinosum-ligamentum intraspinosum-ligamentum flavum-duramater-ruang subarachnoid.

Gambar 2.2 Anatomi vertebra lumbal

Gambar 2.3 Blok spinal subarachnoid

6. Setelah stilet dicabut, cairan serebrospinal akan menetes keluar. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgestik lokal pelan-pelan, diselingi aspirasi sedikit kedalam ruang subarachnoid tersebut.

Komplikasi tindakan : Hipotensi berat Bradikardi Hipoventilasi Trauma pembuluh darah Mual muntah Gangguan pendengaran seperti tinitus Blok spinal tinggi atau total

Komplikasi Pasca tindakan : Nyeri tempat suntikan Nyeri punggung Nyeri kepala karena kebocoran liquor Retensio urine MeningitisTinggi blok analgesia spinal Faktor yang mempengaruhi : Volume obat analgetik local : makin besar makin tinggi daerah analgesi. Konsentrasi obat : makin pekat makin tinggi batas daerah analgetik Barbotase ; penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang meninggikan batas daerah analgetik Kecepatan ; penyuntikan yang cepat menghasilkan batas analgesia yang tinggi. Kecepatan penyuntikan yang dianjurkan 3 detik untuk satu ml larutan. Manuver valsava : mengejan meninggikan tekanan likuor serebrospinalis dengan akibat batas analgesia bertambah tinggi. Tempat pungsi : pengaruhnya besar, pada L4-L5 obat hiperbarik cenderung berkumpul ke keudal (Saddle Block) pungsi L2-L3 atau L3-L4 obat lebih mudah menyebar ke cranial. Berat jenis larutan : hiper, iso-/hipobarik. Tekanan abdominal yang meninggi : dengan dosis yang sama didapat batas analgesia yang lebih tinggi. Tinggi pasien : makin tinggi makin panjang kolumna vertebralis, makin besar dosis yang diperlukan (berat badan tidak berpengaruh untuk dosis obat). Waktu : setelah 20 menit saat penyuntikan, umumnya larutan analgetik sudah menetap (tidak berubah) sehingga batas analgesia tidak dapat diubah lagi dengan mengubah posisi pasien. Posisi : kepala harus datar atau agak tinggi sedikit, kalau pasien batuk kepala agak di tinggikan.2.2.2Anestesi epidural lumbalAnestesi epidural adalah blokade saraf dengan menyuntikkan obat analgetik lokal diruang epidural (peridural,ekstradural). Ruang ini diantara ligamentum flavum dan duramater. Bagian atas berbatasan dengan foramen magnum didasar tengkorak dan dibawah dengan selaput sakrokogsigeal. Kedalaman ruang ini rata-rata 5mm dan dibagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal.Obat anestetik regional di ruang epidural bekerja langsung pada akar saraf spinal yang terletak dibagian lateral. Awal kerja anestesia epidural lebih lambat dibanding anestesia spinal, sedangkan kualitas blokade sensorik-motorik juga lebih lemah. Isi ruang epidural :1. Sakrus duralis2. Cabang saraf spinal (spinal nerve roots)3. Pleksus venosus epiduralis4. Arteria spinal5. Pembuluh Limfe6. Jaringan lemak

Indikasi anestesia epidural : Pembedahan dan penanggulangan nyeri pasca bedah Tatalaksana nyeri saat persalinan Penurunan tekanan darah saat pembedahan supaya tidak banyak perdarahan Tambahan pada anestesia umum ringan karena penyakit tertentu pasien.

Penyebaran obat anestesi epidural bergantung pada : Volume obat yang disuntikkan Usia pasien (tua minimal, 19th maksimal) Kecepatan suntikan Besarnya dosis Ketinggian tempat suntikan Posisi pasien Panjang kolumna vertebralis. Suntikan 10-15 ml obat akan menyebar ke kedua sisi sebanyak 5 segmen.

Teknik Anestesi epidural :1. Persiapan:a) Rutinb) Alat pantau yang diperlukanc) Kit emergensid) Obat anestetik lokal lidokain 5% atau bupivakain 0,5%e) Berikan infus tetesan cepat (hidrasi akut) sebanyak 500-1000 ml dengan kristalloid atau koloidf) Jarum khusus pungsi lumbalg) Ephedrin 5 mg/ml2. Posisi penderita seperti pada anestesi spinal3. Tusukkan jarum epidural biasanya dikerjakan pada ketinggian L3-L4, karena jarak antara ligamentum flavum dan duramater pada ketinggian ini adalah yang terlebar.4. Untuk mengenali ruang epidural, dapat digunakan banyak teknik. Tetapi yang paling populer adalah teknik hilanganya resistensi (loss of resistance) dan teknik tetes tergantung (hanging drop).Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance). Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak 3ml. Setelah itu diberikan anestesi lokal pada tempat suntikan, jarum epidural ditusukkan sedalam 1-2cm. Kemudian udara atau NaCl disuntikkan perlahan-lahan secara terputus-putus (intermitten) sambil mendorong jarum epidural sampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul oleh hilangnya resistensi. Setelah yakin ujung jarum berada pada ruang epidural, dilakukan uji dosis (test dose). Gambar 2.4 Teknik loss of resistance

Teknik tetes tergantung (hanging drop). Persiapannya sama seperti teknik hilangnya resistensi, tetapi pada teknik ini hanya menggunakan jarum epidural yang diisi oleh NaCl sampai terlihat adanya NaCl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural perlahan-lahan secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya NaCl ke ruang epidural. Setelah yakin ujung jarum berada pada ruang epidural dilakukan uji dosis (test dose). Gambar 2.5 Teknik hanging drop

Gambar 2.6 Blok epidural lumbal

5. Uji dosis (test dose). Uji dosis anestesi lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural. Dan untuk dosis berulang (continue) melalui kateter, masukkan anestesi lokal 3ml yang sudah bercampur dengan adrenalin 1 : 200.000, dengan hasil : Tidak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum atau kateter sudah benar. Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat masuk ke ruang subarachnoid karena terlalu dalam. Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat masuk kedalam vena epidural.6. Cara Penyuntikkan. Setelah diyakini posisi jarum dan kateter benar, suntikkan anestesi lokal secara bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5ml sampai tercapai dosis total. Suntikan yang terlalu cepat bisa menyebabkan tekanan dalam ruang epidural mendadak tinggi sehingga menimbulkan peningkatan TIK, nyeri kepala, dan gangguan sirkulasi pembuluh darah epidural. Gambar 2.7 Epidural analgesia vs combined spinal-epidural analgesia

Tabel 2.1 Perbedaan blok subarachnoid dan epiduralPERBEDAANSUBARACHNOIDEPIDURAL

Lokasi ObatOnsetDurasiVolume ObatTeknikBlok motorisEfek hemodinamik (hipotensi)Sub arachnoidCepat (dalam 5 menit)60-90 menit4ccLebih mudahKuatBesarRuang epidural10-15 menit180 menit15 atau 20ccLebih sulitSedangKecil-sedang

2.2.3Anestesi epidural kaudalAnestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural karena kanalis kaudalis kepanjangan dari ruang epidural. Obat disuntikkan di ruang kaudal melalui suntikan pada hiatus sakralis.

Indikasi anestesi kaudal adalah tindakan bedah di daerah sekitar anorektal dan genitalia eksterna. Misalnya hemorhoid dan fistula perianal.

Kontraindikasi: Pasien menolak Pasien tidak kooperatif Gangguan faal hemostasis Infeksi daerah anorektal Dehidrasi Shock Anemia SIRS Kelainan tulang sakrum

Teknik Anestesi kaudal :1. Persiapan:a) Rutinb) Alat pantau yang diperlukanc) Kit emergensid) Obat anestetik lokal lidokain 5% atau bupivakain 0,5%e) Jarum suntuik 10 ml2. Posisi penderita telungkup dengan simphisis diganjal (tungkai dan kepala lebih rendah dari pantat) atau dekubitus lateral, terutama pada wanita hamil.3. Dapat digunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter vena (venocath, abbocath) ukuran 20-22 pada penderita dewasa.4. Pada dewasa biasanya ditusukkan pada L5-S1 dengan dosis 1ml.5. Identifikasi hiatus sakralis diperoleh dengan menemukan kornu sakralis kanan dan kiri (sangat mudah teraba pada penderita kurus) dan SIPS. Dengan menghubungkan ketiga tonjolan tersebut diperoleh hiatus sakralis.

Gambar 2.8 Blok epidural kaudal

6. Setelah dilakukan tindakan aseptik pada daerah hiatus sakralis, tusukan jarum mula-mula 90 terhadap kulit. Setelah diyakini masuk kanalis sakralis, arah jarum dirubah 45-60 dan jarum didorong sedalam 1-2cm. Kemudian suntikkan NaCl sebanyak 5ml secara agak cepat sambil meraba apakah ada pembengkakan dikulit untuk menguji apakah cairan masuk dengan benar di kanalis kaudalis.

2.2.4Anestesi regional intravenaAnestesi regional intravena (Bier blok) adalah blok yang dilakukan dengan cara menyuntikkan obat anestetik lokal ke dalam vena yang telah dieksangunasi secara tertutup baik pada ekstremitas superior maupaun inferior. Anestesi regional intravena untuk bedah singkat sekitar 45 menit di daerah siku, lengan bawah, lutut dan tungkai bawah.

Kontraindikasi: Pasien menolak Pasien tidak kooperatif Gangguan faal hemostasis

Prosedur anestesi regional intravena :1. Persiapan:a) Rutinb) Alat pantau yang diperlukanc) Kit emergensid) Obat anestetik lokal lidokain 5% atau bupivakain 0,25%e) Torniquet manset gandaf) Wing needle atau kateter intravena2. Pasang kateter vena (venocath) pada kedua punggung tangan. Pada sisi tangan atau lengan yang akan dibedah, untuk memasukkan obat anestesi lokal, sedangkan sisi lain untuk memasukkan obat-obat yang mungkin diperlukan seandainya timbul kegawatan atau diperlukan cairan infus.3. Eksanguinasi (mengurangi darah) pada sisi lengan yang akan dibedah dengan menaikkan lengan dan massage manual dengan bantuan perban elastik (eshmark bandage) dari distal ke proksimal. Tindakan ini juga untuk mengurangi sirkulasi darah pada dosis obat.4. Pasang pengukur tekanan darah pada lengan atas seperti akan mengukur tekanan darah biasa dengan torniquet atau manset ganda dan bagian proksimal dikembangkan dahulu sampai 100mmHg diatas tekanan sistolik supaya darah arteri tidak masuk ke lengan dan tentunya juga darah vena tidak akan masuk ke sistemik.5. Suntikkan Lidocain atau Prilocain 0,5% 0,6ml/kg (Bupivakain tidak dianjurkan karena toksisitasnya lebih besar) melalui kateter dipunggung tangan. Untuk tungkai lewat vena punggung kaki dengan dosis 1-1,2ml/kg dengan anelgesia tercapai dalam waktu 10-15 menit.6. Setelah 20-30 menit atau kalau penderita sudah merasa tidak enak atau nyeri pada torniquet, kembangkan manset distal dan kempiskan manset proksimal.7. Setelah pembedahan selesai, deflasi manset dilakukan secara bertahap. Buka tutup selama beberapa menit untuk menghindari keracunan obat.

Gambar 2.9Anestesi regional intravena

Penyulit:1. Angka kegagalan tinggi2. Pasien tidak kooperatif3. Intoksikasi obat4. Paresis nervus axilaris5. Nyeri tourniquet

2.2.5 Blok pleksus brachialisBlok pleksus brachialis adalah tindakan analgesia regional dengan cara menyuntikkan obat anestetik lokal di daerah perjalan pleksus brachialis yang melayani ekstremitas superior. Dalam perjalanannya, pleksus brachialis melewati daerah strategis tempat dilakukannya blok, yaitu daerah interskaleni, supraklavikula, aksila. Gambar 2.10 blok pleksus brachialis

A. Blok pleksus brachialis interskaleniBlok pleksus brachialis interskaleni adalah tindakan analgesia regional dengan cara menyuntikkan obat anestetik lokal pada celah antara otot skalenus anterior dan medius, ke arah posterior.Indikasi: Operasi di daerah bahu dan lengan atasKontraindikasi: Pasien menolak, dan tidak kooperatif Gangguan faal hemostasisTatalaksana:1. Persiapana) Rutinb) Alat pantau yang diperlukanc) Kit emergensid) Obat anestetik lokal misalnya procaine 2%, lidocaine 1-2%, bupivacaine 0,5%2. Persiapan alat pantau yang diperlukan3. Pasien tidur terlentang dengan bantal di punggung4. Apabila blok dilakukan di kanan, kepala miring ke kiri dan sebaliknya5. Desinfeksi area6. Suntikkan obat anelgetik lokal sebanyak 20-30 ml pada celah interskaleni7. Sebelum obat dimasukkan, dilakukan aspirasi terlebih dahulu8. Tunggu 5-10 menit untuk menunggu mulai kerja obatPenyulit: Angka kegagalan tinggi Pasien tidak kooperatif Intoksikasi obat Paralisis nervus phrenicus Hematoma Obat masuk rongga epidural/subarahcnoid NeuropathyB. Blok pleksus brachialis supraklavikulaBlok pleksus brachialis supraklavikula adalah tindakan analgesia regional dengan cara menyuntikkan obat anestetik lokal pada titik berjarak 1 cm di atas titik 1/3 tulang clavicula, ke arah tulang iga pertama.Indikasi: Operasi di daerah ekstremitas atas kecuali bahuKontraindikasi: Pasien menolak, dan tidak kooperatif Gangguan faal hemostasisTatalaksana:1. Persiapana) Rutinb) Alat pantau yang diperlukanc) Kit emergensid) Obat anestetik lokal misalnya procaine 2%, lidocaine 1-2%, bupivacaine 0,5%2. Persiapan alat pantau yang diperlukan3. Pasien tidur terlentang dengan bantal di punggung4. Apabila blok dilakukan di kanan, kepala miring ke kiri dan sebaliknya5. Desinfeksi area6. Suntikkan obat anelgetik lokal sebanyak 20-30 ml pada titik yang berjarak satu sentimeter di atas titik sepertiga tengah clavicula ke arah tulang iga pertama.7. Sebelum obat dimasukkan, dilakukan aspirasi terlebih dahulu8. Tunggu 5-10 menit untuk menunggu mulai kerja obatPenyulit: Angka kegagalan tinggi Pasien tidak kooperatif Intoksikasi obat Hematoma Pneumothorax NeuropathyC. Blok pleksus brachialis axilerBlok pleksus brachialis axileradalah tindakan analgesia regional dengan cara menyuntikkan obat anestetik lokal pada aksila, ke arah puncak aksila.Indikasi: Operasi di daerah siku dan lengan bawahKontraindikasi: Pasien menolak, dan tidak kooperatif Gangguan faal hemostasisTatalaksana:1. Persiapana) Rutinb) Alat pantau yang diperlukanc) Kit emergensid) Obat anestetik lokal misalnya procaine 2%, lidocaine 1-2%, bupivacaine 0,5%2. Persiapan alat pantau yang diperlukan3. Pasien tidur terlentang dengan bantal di punggung4. Apabila blok dilakukan di kanan, kepala miring ke kiri dan sebaliknya5. Disinfeksi area6. Suntikkan obat anelgetik lokal sebanyak 20-30 ml pada puncak aksila di sekitar pembuluh darah7. Sebelum obat dimasukkan, dilakukan aspirasi terlebih dahulu8. Tunggu 5-10 menit untuk menunggu mulai kerja obatPenyulit: Angka kegagalan tinggi Pasien tidak kooperatif Intoksikasi obat Hematoma Neuropathy

2.3Penggolongan Obat Anestesi RegionalAda 2 golongan besar obat anestesi regional berdasarkan ikatan kimia yaitu golongan ester dan golongan amide. 1. Derivat/golongan ester adalah : Kokain, Benzokain, Oksibuprokain, Ametokain, Prokain, Tetrakain, Klorprokain. 2. Derivat/golongan amide adalah : Lidokain, Mepivakain, Bupivakain, Etidokain, Dibukain, Ropivakain, Levobupikain.

Obat anestesi regional berdasarkan potensi dan lama kerja (durasi) yaitu: 1. Potensi rendah dan durasi singkat Procaine: durasi 60-90 menit Chlorprocaine: durasi 30-60 menit2. Potensi dan durasi sedang Mepivakain: durasi 120-240 menit Prilokain: durasi 120-240 menit Lidokain: durasi 90-200 menit3. Potensi tinggi dan durasi panjang Tetrakain: durasi 180-600 menit Bupivakain: durasi 180-600 menit Etidokain: durasi 180-600 menit

Berat jenis cairan cerebrospinalis (CSS) pada suhu 37 derajat celcius iala 1.003-1.008. Anastesi lokal dengan berat jenis sama dengan CSS disebut isobarik. Anastesi lokal dengan berat jenis lebih besar dari CSS disebut hiperbarik, Anastesi lokal dengan berat jenis lebih kecil dari CSS disebut hipobarik.Obat anestesi regional berdasarkan berat jenis (konsentrasi) dan penggunaannya, yaitu:1. Isobarik, digunakan untuk infiktrasi lokal, blok lapangan, blok saraf, blok pleksus, dan blok epidural. Konsentrasi obata) Prokain:1-2%b) Klorprokain:1-3%c) Lidokain:1-2%d) Mepivakain:1-2%e) Prilokain:1-3%f) Tetrakain:0,25-0,5%g) Bupivakain:0,25-0,5%h) Etidokain:1-1,5%2. Hipobarik, digunakan untuk analgesia regional intravena. Konsentrasi obat dibuat separuh dari konsentrasi isobarik.3. Hiperbarik, digunakan khusus untuk injeksi intrathecal atau blok subarachnoid. Konsentrasi obat dibuat lebih tinggi, misalnya lidocaine 5% hiperbarik dan bupivakain 0,5% hiperbarik yang telah dikemas khusus untuk blok subarachnoid oleh pembuatnya.

Tabel 2.2 Perbedaan obat anestesi regional golongan Ester dan golongan AmidaEsterAmida

Di hidrolisis di plasmaHidrolisis cepatDurasi singkatAlergi , karena hasil metabolitnya PABADi hidrolisis di heparHidrolisis lambatDurasi lamaAlergi

2.3.1Kokain Alkaloid yang dihasilkan dari daun koka Bentuk garam HCl Konsentrasi 4-10% Untuk anestesi topikal antara lain : hidung, faring,dan tracheo-bronchial Dosis maksimal : 200mg dalam satu kali pemakaian

2.3.2Prokain Ester dietilamino etanol dan p-aminobenzoic acid Secara topikal aktivitas kurang namun mempunyai keuntungan antara lain : toksisitas sistemik minimal, iritasi lokal sedikit, sterilisasi mudah, durasinya pendek, murah. Kurangnya toksisitas sistemik dan durasi yang pendek dikarenakan oleh dihidrolisa dengan cepat oleh pseudokolin esterase. Kalah bersaing dengan golongan amide.

2.3.3Tetrakain HCl (Pontocaine, Pantocaine, Amethocaine) Kekuatannya lebih tinggi Daya kerja lebih lama Toksisitas sistemik lebih besar karena dihidrolisa dengan pelan di dalam plasma Tetrakain untuk injeksi dalam larutan 0,1% untuk satu kali pemakaian dengan dosis maksimal 100mg.

2.3.4Dibukain HCl Anestesi lokal yang kuat Toksisitas sistemik yang tinggi Daya kerja lama.

2.3.5Lidokain (Xylokain) Onset cepat Tidak iritatif terhadap jaringan walaupun diberikan dalam konsentrasi larutan 88%. Sangat mudah larut dalam air dan sangat stabil Sebagian dimetabolisme dihepar, sebagian disekresi melalui urine dalam bentuk yang tidak berubah Toksisitas dua kali lebih tinggi daripada prokain Konsentrasi injeksi 0,5-2% untuk topikal 4% Bebas dari reaksi alergi Dilapangan digunakan sebagai penghilang nyeri sebelum injeksi propofol Memperlemah vaskularisasi (termasuk obat emergensi) Dosis maksimal : 3mg/kgBB (tanpa adrenalin), 7mg/kgBB (dengan adrenalin)

2.3.6Bupivakain HCl Lebih kuat dan lama kerjanya 2-3 kali lebih lama dibanding lidokain atau Mepivacain. Onset anestesi lebih lambat dibanding lidokain. Ikatan dengan HCl mudah larut dalam air. Pada konsentrasi rendah blok motorik kurang adekuat. Sifat hambatan sensorisnya lebih dominan dibandingkan dengan hambatan motorisnya. Ekskresi melalui ginjal sebagian kecil dalam bentuk utuh dan sebagian besar bentuk metabolitnya. Konsentrasi : 0,25-0,75% Dosis 1-2 mg/kgBB; Dosis maksimal untuk satu kali pemberian 200-500mg. Untuk operasi abdominal diperlukan konsentrasi 0,75%.

2.3.7Etidokain Struktur seperti lidokain dengan potensi lebih besar dan masa kerja lebih lama.

2.4Toksisitas Obat Anestesi RegionalObat anestesi regional bila diberikan dengan tepat dosis dan tepat lokasi merupakan obat yang cukup aman. Intoksikasi akan terjadi bila secara tidak sengaja masuk ke dalam intravaskuler atau melampaui dosis maksimal.

Gejala intoksikasi berupa :1. Gejala sistemika. Sistem Saraf Pusat : Eksitasi & Depresib. Sistem kardiovaskuler : Hipertensi, Hipotensi, Syok sampai dengan cardiac arrest.2. Gejala Lokala. Kerusakan sarafb. Gangguan otot3. Gejala lain-laina. Alergib. Methemoglobinemiac. AdiksiApabila obat anestesi masuk ke dalam intravaskuler, gejala intoksikasi akan timbul kurang dari 5 menit, sedangkan pada pemberian infiltrasi atau epidural gejala akan timbul dalam 20 menit.

2.5Persyaratan Ideal Anestesi Regional1. Poten dan bersifat sementara (reversible)2. Tidak menimbulkan reaksi lokal, sistemik dan alergi.3. Mula kerja cepat dengan durasi memuaskan4. Stabil dan dapat disterilkan5. Harganya murah.

Keuntungan Anestesi Regional Pasien tetap sadar, bahaya respirasi (-) Jalan nafas terjaga Sederhana/alat minimal Gangguan nafas/kardiovaskuler (-) Relaksasi otot baik Perawatan pasca bedah minimal Polusi (-) Komunikasi terjaga Pengelolaan nyeri lebih baik Baik untuk pasien rawat jalan

Kekurangan Anestesi Regional Cemas Operasi belum selesai, obat sudah habis Waktu lebih lama Tidak selalu berhasil 100% Tidak bisa untuk lokasi tertentu Intoksikasi

BAB IIISISTEM ANESTESI INHALASI

3.1 DefinisiObat anestesi inhalasi merupakan salah satu teknik anestesi umum yang dilakukan dengan jalan memberikan kombinasi obat anestesi inhalasi yang berupa gas dan atau cairan yang mudah menguap melalui alat atau mesin anestesi langsung ke udara inspirasi. Mekanisme kerja obat anestesi inhalasi sangat rumit masih merupakan misteri dalam farmakologi modern. Pemberian anestetik inhalasi melalui pernapasan menuju organ sasaran yang jauh merupakan suatu hal yang unik dalam dunia anestesiologi.Ambilan alveolus gas atau uap anestetik inhalasi ditentukan oleh sifat fisiknya :1. Ambilan oleh paru2. Difusi gas dari paru ke darah3. Distribusi oleh darah ke otak dan organ lainnyaHiperventilasi akan menaikkan ambilan alveolus dan hipoventilasi akan menurunkan ambilan alveolus. Dalam praktek kelarutan zat inhalasi dalam darah adalah faktor utama yang penting dalam menentukan kecepatan induksi dan pemulihannya. Induksi dan pemulihan berlangsung cepat pada zat yang tidak larut dan lambat pada kadar yang larut.Sistem penghantar gas atau system anesthesia atau sirkuit anestesia ialah alat yang bukan saja menghantarkan gas atau uap anastetik dan oksigen dari mesin ke jalan nafas atau pasien tetapi juga harus sanggup membuang CO2 dengan mendorongnya dengan aliran gas segar atau dengan menghisapnya dengan kapur soda.Istilah faal yang berkaitan dengan sistem anastesi inhalasi :1. Volume(VT) Volume udara yang dihisap atau dikeluarkan pada satu kali nafas biasa.Besarannya 8-10cc/kgBB.2. Volume nafas semenit (V) Jumlah volume tidal dalam semenit (V=VT x F) 3. Ruang Rugi Bagian saluran nafas yang tidak terjadi pertukaran udara (VD = 1/3VT) 4. Ventilasi alveolar Volume udara yang mengadakan pertukran udara selama semenit.{VA=(VT-VD)xF} 5. Rebreathing Pemakaian udara respirasi untuk inspirasi kembali.6. CO2 absorber Bahan pengikat CO2 yang terjadi, terdiri dari Ca(OH)2 dengan Na(OH)2 (sodalime).

3.2 PembagianPembagian berdasarkan teknik system-nya membagi sirkuit anastesia menjadi open, semi-open, semi-closed, dan closed

Tabel 3.1 Pembagian sirkuit anastesiaSistem CO2 Absorber Rebreathing

Open -Tidak ada

Semi Open -Sebagian

Close+Total

Semi Close +Sebagian

a) Sistem Open 1.Tidak terjadi nafas ulang (rebreathing) 2.Tidak ada penyerapan CO2 (CO2 Absorber) 3.Terutama untuk anestesi anak-anak < 20 Kg 4.Contoh :-Sistem Open dengan sungkup tanpa plastikKelebihan :Pertukaran udara menjadi bebas Tidak ada rebreathingBiasanya menggunakan eter tetes -Sistem Open dengan Jacson Rees Syaratnya :Aliran udara 2 harus 2 kali volume semenit Mempunyai katup ekshalasi -Sistem open dengan Ayres T-Tube Sistem ini akan menjadi sistem terbuka bila aliran O2 sama dengan 2 kali volume semenit. b) Sistem Semi Open 1.Udara ekspirasi tidak bebas keluar sehingga sebagian dari ekspirasi akan kembali pada waktu inspirasi. 2.Ada rebreathing sebagian 3.Tidak ada CO2 Absorber 4.Alat biasa menggunakan eter-air buatan LOOSCO atau EMO c) Sistem Close 1.Circle sirkuit katup ekshalasi tertutup 2.Udara ekspirasi dihisap lagi dan diikat dengan atmosfer 3.Tidak ada udara yang berhubungan dengan atmosfer 4.Hemat O2 dan obat anestesi 5.Berbahaya bila CO2 Absorber tidak berfungsi dengan baik d) Sistem Semi close 1.Gas ekspirasi sebagian keluar ke atmosfir dan sebagian masuk ke dalam saluran inspirasi 2.Terdapat tabung penyerapan CO2.

Klasifikasi yang membagi sirkuit anastesia menjadi open, semi-open, semi-closed, danclosed ini dirasa masih membingungkan. Ada pula klasifikasi yang membagi sirkuit anastesia menjadi rebreathing) dan non-rebreathing tetapi juga tidak memuaskan, karena bagaimanapun juga masih terdiri hirupan kembali udara ekspirasi walaupun hanya kecil.Sirkuit anastesia yang populer sampai saat ini ialah sirkuit lingkaran (circle system), sirkuit Magiil, sirkuit Bain dan sistem pipa T. a. Sistem tetes terbukaSistem tetes terbuka (open drop system) ialah system anastesia yang sederhana yaitu dengan meneteskan cairan anastetik (eter, koloform) dari botol khusus ke wajah dengan bantuan sungkup muka (face mask) Schimmelbusch. Sistem ini tahanan nafasnya minimal dapat ditambahkan O2 melalui pipa kecil ke dalam sungkup.Keburukan sistem ini ialah selain boros, udara ekspirasi mencemari lingkungan sekitar.b. Sistem InsuflasiSistem ini diartikan sebagai penghembusan gas anastetik dengan sungkup muka melalui salah satu ke wajah pasien tanpa menyentuhnya. Biasanya dikerjakan pada bayi anak yang takut disuntik pada mereka yang sedang tidur supaya tidak terbangun (induksi mencuri, steal induction). Untuk menghindari pertumpukan gas CO2 aliran gas harus cukup tinggi sekitar 8 - 10 liter / menit. Seperti system tetes terbuka cara ini mencemari udara sekitar.Ada yang mengartikan, bahwa sistem ini adalah penghembusan campuran gas anstetik melalui lubang-lubang dengan menggunakan pipa nasofaring.Seperti melalui sungkup, aliran campuran gas juga harus tinggi sekitar 8 10 liter / menit.c. Sistem MaplesonSistem Mapleson asli tak dilengkapi dengan penyerap CO2 sehingga aliran gas harus sanggup membuang CO2. System ini disebut juga sebagai sistem aliran nafas terkendali (flow controlled breathing system). System ini terdiri dari beberapa kelas yaitu ABCDE. Willis menambah dengan system F dan system ini dikelompokkan menjadi tiga yaitu kelas A, BC, dan kelas DEF. Sistem Mapleson disebut juga sebagai system semi-tertutup yang terdiri dari sungkup muka (face mask), pipa ombak (carrugated tubing), kantong cadang (reservoir bag) dan lubang aliran gas segar (fresh gas flow inlet).

Gambar 3.1 Sistem Mapleson

Sistem Mapleson A Sistem Mapleson A disebut sebagai sistem Magiil atau Magiil attachment.System ini cocok digunakan pada anastesia dengan pernapasan spontan. Katub Ekspirasi (KE) diletakkan sungkup muka (SM=P), menggunakan pipa ombak, sedangkan tempat masuk aliran gas segar (AGS=FG) di dekat atau pada kantong cabang (KC=T). Pada pasien pernapasan spontan, aliran gas segar minimal harus sama dengan besarnya ventilasi pasien semenit (80 100 ml/kg) yang ada pada pasien dewasa sekitar 5 6 liter / menit dan katub ekspirasi dibuka maksimal. Pada pernapasan sebagian. Sistem ini sekarang jarang digunakan.Sistem Mapleson B dan C Seperti pada Sistem Mapleson A, pada sistem Mapleson B katup ekspirasi tetap didekat sungkup, tetapi lubang masuk aliran gas segar juga dekat sungkup atau katup. Pipa ombak dan kantong cadang berfungsi sebagai ruang tertutup (blind limb), tempat berkumpulnya gas segar, gas ruang mati (dead space gas) dan gas alveolar. Kadang-kadang system ini digunakan di ruang pulih (recovery room) pada pasien dengan nafas spontan dan pada system ini diperlukan aliran gas segar sekitar dua kali ventilasi semenit. Mapleson C seperti Mapleson C ini disebut juga sebagai sistem Water to and fro. Sistem Mapleson DPada Sistem Mapleson D, katup ekspirasi diletakkan didekat masing-masing cadang dan lubang aliran gas segar di dekat sungkup muka. Untuk mencegah penghisapan kembali CO2 perlu aliran gas segar 2,5 x ventilasi semenit. Modifikasi sistem ini disebut sistem Bain. Pada sistem Bain pipa kecil yang mengalirkan gas segar di dekat sungkup masih di dalam pipa ombak. Pipa ombak biasanya dari plastik transparan, tembus pandang, sehingga kalau ada kerusakan pipa dalam segera diketahui.

Keuntungan system Bain ialah : Lebih ringkas, lebih ringan, dengan pipa tunggal Dapat digunakan kembali dan untuk semua usia Dapat digunakan untuk napas spontan atau kendali Dapat digunakan dengan ventilator Mudah disterilkan Untuk napas spontan perlu aliran gas segar100 150 ml/kg, napas kendali 70 ml /kg.Sistem Mapleson E dan F Sistem Mapleson E ini hanya terdiri dari sungkup muka, lubang masuk untuk aliran gas segar dan pipa ombak sebagai pipa cadang. Sistem ini dikenal juga dengan nama Ayres T-Piece atau y-piece in Rees atau Mapelson F. Tambahan kantong cadang ini memudahkan memonitor napas spontan dan melakukan napas kendali. System ini cocok untuk bayi dan anak kecil. Untuk mencegah dilusi oleh gas inspirasi dengan udara atau inspirasi dengan CO2 maka diperlukan aliran gas segar 2x ventilasi semenit. Keuntungan sistem ini ialah tak ada sesintensi ekspirasi. Sedangkan aliran gas yang diperlukan ialah untuk :Berat badan 10 30 kg 100 ml/kg + 1000 ml Berat badan > 30 kg 50 ml/kg + 2000 ml Untuk efisiensi napas spontan A>DFE>C>BUntuk efisiensi napas kendali DFE>B>C 25%. Sistem ini variasinya cukup banyak dan umumnya terdiri dari beberapa komponen, yaitu : Tempat masuk campuran gas segar (fresh gas islet) Katup ombak inspirasi dan ekspirasi Pipa ombak inspirasi dan ekspirasi Konektor Y Katup pop-off Kantong cadang Kanister berisi kapur soda.

Gambar 3.2 Sistem lingkarUntuk mencegah hirupan kembali CO2, perhatikan hal-hal dibawah ini : Dua katup searah harus diletakkan antara pasien dan kantong cadang pada ujung distal pipa ombak Gas segar jangan dimasukkan ke sirkuit antara pasien dan katup ekspirasi. Katup pop-off tak dapat ditempatkan karena pasien dan katup inspirasi. Tergantung tingginya aliran gas segar, maka sistem ini dapat digunakan untuk: Semi Open (aliran gas tinggi, hirupan kembali minimal) Semi closed (sering digunakan, disertai hirupan kembali) Closed (hirupan kembali komplit)Keuntungan system ini : Ekonomis (aliran gas rendah). Konsentrasi gas inspirasi relative stabil Ada kehangatan dan kelembapan pada jalan napas Tingkat polusi rendahKerugian sistem ini : Resistensi tinggi. Tidak ideal untuk anak Pengenceran oleh udara ekspirasi Sistem ini kompleks dengan beberapa komponen di antaranya : Tempat gas segar masuk (fresh gas inlet) Katup searah inspirasi dan ekspirasi Pipa ombak inspirasi dan ekspirasi Konektor Y Katup pop-off Kanister berisi kapur soda Pada sistem lingkar perlu penyerap CO2, yaitu :1.Kapur soda (soda lime), yang terdiri dari :Ca (OH)276 81%NaOH4%KOH1%Pelembab silikat14-19%2.Baralime, yang terdiri dari :Ba(OH)220%Ca (OH)280%CO2 + Ba (OH) 2.8H2O BaCO3 + H2O Tanda-tanda kapur soda tidak bekerja : Warna berubah Kapnograf CO2 meningkat Tekanan darah mula-mula meningkat lalu menurun. Nadi menurun Napas menurun Napas spontan dalam Luka operasi darahnya merembes (oozing)

3.3 FarmakologiObat anastesi inhalasi yang pertama kali dikenal dan digunakan untuk membantu pembedahan adalah N2O.kemudian menyusul eter, klorofom, etil klorida, etilen, halotan, metoksifluran, isofluran, desfluran, dan sevofluran.Obat-obat yang lain banyak ditinggalkan karena efek samping yang tidak dikehendaki, misalnya : Eter : sekresi bronkus yang berlebihan, mual, muntah, bau merangsang Klorofom : aritmia, kerusakan hepar Etil klorida : depresi jantung, kebakaran, peledakan Metoksifluran : toksis pada ginjal, kerusakan pada hepar, kebakaran

a. HalotanHalotan merupakan hidrokarbon halogenisasi dengan bau yang manis, tidak tajam, dan memiliki titik didih 50,2 C. konsentrasi yang digunakan untuk anestesi antara 0,2-3%. Halotan mudah menguap, tidak mudah menguap, tidak mudah terbakar dan meledak.Halotan memiliki induksi anestesi yang baik tetapi kurang bersifat analgetik.Penggunaan halotan untuk anestesi secara tunggal dapat menyebabkan depresi kardiopulmoner yang ditandai sianosis.Halotan memiliki efek relaksasi otot kurang dibandingkan eter.Halotan bersifat bronkodilator dan merelaksasi uterus.Depresi pusat pernafasan yang disebabkan halotan ditandai dengan pernafasan yang cepat dan peningkatan frekuensi pernafasan.Efek utama pada sistem kardiovaskuler adalah depresi langsung pada miokardium dengan penurunan curah jantung dan tekanan darah, tetapi terjadi vasodilatasi dikulit sehingga perfusi jaringan tampak baik.Retensi karbondioksida akibat depresi pernafasan menyebabkan sekresi katekolamin meningkat yang dapat menyebabkan penurunan curah jantung.Halotan juga menyebabkan jantung sensitif terhadap katekolamin sehingga dapat terjadi gangguan irama jantung.Halotan tidak mengiritasi membran mukosa dan tidak merangsang kelenjar ludah.Halotan memiliki efek hepatotoksik.Banyak kerugian yang didapatkan dengan penggunaan halotan dapat dikurangi dengan mengkombinasikan halotan dengan obat anestesi lain seperti nitrogen oksida atau trikloroetilen.b. TrikloroetilenTrikloroetilen merupakan hidrokarbon halogenisasi dengan bau manis dan titik didih 87 C. Formula anestesinya berwarna biru.Trikloroetilen memiliki efek analgetik kuat tetapi memiliki efek hipnotik yang sangat kurang sehingga penurunan kesadaran membutuhkan waktu yang lama.Trikloroetilen memiliki kelarutan yang tinggi dalam darah sehingga induksi dan pemulihannya lama.Jika dapat digunakan sebagai anestesi tunggal dapat menyebabkan depresi kardiorespiratori dengan takipneu. Dosis analgetik sangat berguna untuk mengurangi rasa sakit pada persalinan secara inhalasi dengan konsentrasi 0,35-0,5%. Karena mempunyai efek analgetik kuat maka dapat digunakan untuk tindakan di permukaan, misal insisi abses atau mengganti perban pada pasien rawat jalan.Trikloroetilen merupakan analgetik yang baik, tetapi merupakan hipnotik yang buruk, biasanya dikombinasikan dengan halotan yang merupakan hipnotik yang baik tetapi analgetik yang buruk.c. Nitrous oxide (NO)Merupakan satu-satunya gas anorganik yang dipakai dalam bidang anestesiologi. NO merupakan gas yang tidak berwarna, berbau manis, dan tidak iritatif. NO merupakan gas yang stabil dan dapat berdifusi kedalam karet.Tidak mudah terbakar dan meledak.NO mempunyai sifat 15 kali lebih mudah larut dalam plasma dibandingkan oksigen.NO merupakan zat anestetik yang lemah.Menimbulkan efek analgetik yang kuat dan hipnotik lemah, Depresi pernafasan dapat terjadi pabila penggunaan NO tidak disertai dengan O.NO tidak merangsang sekresi kelenjar dan dapat menurunkan sensitivitas laring dan trakea terhadap manipulasi. NO bersifat mendesak O dalam tubuh sehingga dapat terjadi hipoksia difusi .Hal ini sering terjdi di masa pemulihan dimana pasien bernafas dengn udara normal (20%O), sejumlah besar NO masuk kedalam alveoli dan mendesak O di alveoli dan terjadilah hipoksia.Untuk mencegah terjadinya hipoksia difusi maka diberikan O aliran tinggi beberapa menit setelah selesai anestesi. NO pada umumnya dikombinasikan dengan O dengan perbandingan NO : O = 60% : 40%, 70% : 30%, 50% : 50%.

d. Enfluran (Ethran)Enfluran berbentk cairan, mudah menguap, dan berbau enak. Enfluran mendidih pada suhu 56,6 C.Enfluran merupakan anestetik yang kuat, Mendepresi SSP menimbulkan efek hipnotik. Pada konsentrasi 3%-3,5% dapat timbul perubahan pada EEG yaitu bentuk epileptiform yang merupakan predisposisi timbulnya kejang pad stadium anestesi, sehingga tidak boleh digunakan pada pasien dengan riwayat epilepsi. Pada anestesi yang dalam dapat menyebabkan depresi miokardium sehingga menurunkan tekanan darah.Dapat menuunkan volume tidal dan meningkatkan laju nafas.Tidak menyebabkan hipersekresi kelenjar.Enfluran memiliki efek relaksasi otot bergaris yang moderat dan dapat meningkatkan efektifitas obat pelumpuh otot non depolarisasi. Enfluran konsentrasi rendah (0,5%-0,85%) cukup aman digunakan untuk sectio caesaria tanpa mendepresi foetus tetapi pada konsentrasi tinggi dapat menyebabkan relaksasi uterus dan menyebabkan perdarahan.Enfluran tidak memiliki efek hepatotoksik maupun nefrotoksik.Induksi dengan Enfluran cepat dan masa pemulihannya cepat.e. IsofluranIsofluran merupakan isomer dari enfluran dengan efek samping yang minimal. Induksi dan pemulihan dengan Isofluran cepatSeperti Enfluran, Isofluran juga dapat menimbulkan depresi pernafasan. Isofluran memiliki efek bronkodilatsi dan baik untuk digunakan pada pasien PPOK dan asma bronkial.Isofluran memiliki efek relaksasi otot bergaris yang baik dan berpotensiasi dengan obat pelumpuh otot. Pada dosis anestesi (1,5%-3%), Isofluran tidak menyebabkan relaksasi otot uterus. Isofluran tidak menyebabkan perubahan gambaran EEG berupa epileptiform.Isofluran tidak menimbulkan efek hepartotoksik dan nefrotoksik.

f. DesfluranDesfluran (suprane) merupakan halogenasi eter yang rumus bangun dan efek klinisnya mirip isofluran. Desfluran sangat mudah menguap dibandingkan anestetik volatil lain, sehingga perlu menggunkan vaporizer khusus (TEC-6). Titik didihnya mendekati suhu ruangan (23.5 C).Potensinya rendah (MAC 0.6%).Ia bersifat simpatomimetik menyebabkan takikardia dan hipertensi. Efek depresi nafasnya sepeti isofluran dan etran.Desfluran merangsang jalan nafas atas, sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesia.Efek terhadap kardovaskuler cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia.Efek terhadap sistem saraf pusat seperti isofluran dan belum ada laporan toksik terhadap hepar.Setelah pemberian dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh badan.Walaupun sevofluran beraksi dengan kapur soda yang pada tikus menyebabkan toksis pada ginjal, tetapi belum ada laporan membahayakan terhadap tubuh manusia.

Tabel 3.2 Farmakologi klinik anestetik inhalasi

3.4Teknik Anestesia Umum InhalasiMerupakan salah satu teknik anesthesia umum yang dilakukan dengan jalan memberikan kombinasi obat anesthesia inhalasi yang berupa gas atau cairan yang mudah menguap melalui alat atau mesin anesthesia langsung ke udara inspirasi.

Tabel 3.3 Efek obat anestesia umum inhalasiObatHipnotikAnalgetikRelaksasi otot

N2O-+-

Halotan++++

Enfluran++++

Isofluran++++

Sevofluran++++

Desfluran++++

Pemakaian N2O harus selalu dikombinasikan dengan O2 dengan perbandingan 70:30 atau 60:40 atau 50:50, tergantung kondisi pasien.Dosis obat volatil (halotan, enfluran, isofluran, sevoflurandandesfluran) dimulai dengan dial set rendah kemudian ditingkatkan sesuai dengan target stadium anestesi yang diperlukan.Apabila diperlukan relaksasi lapangan operasi yang optimal, masing-masing kombinasi ini dapat ditambahkan obat pelumpuh otot golongan non depolarisasi, antara lain: pankuronium bromide atau atrakurium besylate dan lain-lainnya secara intravena. Pilihan kombinasi tergantung indikasi.

Teknik anesthesia umum inhalasi antara lain:1. Inhalasi sungkup muka2. Inhalasi sungkup laring3. Inhalasi pipa endotrakeal (PET) nafas spontan4. Inhalasi pipa endotrakeal (PET) nafas kendali A. Inhalasi sungkup mukaPemakaian salah satu kombinasi obat secara inhalasi melalui sungkup muka dengan pola nafas spontan. Komponen trias anesthesia yang dipenuhinya adalah hipnotik, analgesia dan relaksasi otot ringan.Indikasi pada operasi kecil dan sedang di daerah permukaan tubuh, berlangsung singkat dan posisinya terlentang. Kontraindikasi teknik ini adalah pada operasi di daerah kepala dan jalan nafas dan operasi dengan posisi miring atau tertelungkup.Tata laksananya:1. Pasien telah disiapkan sesuai dengan pedoman.2. Pasang alat pantau yang diperlukan.3. Siapkan alat-alat dan obat-obat resusitasi.4. Siapkan mesin anesthesia dengan system sirkuitnya dan gas anesthesia yang digunakan.5. Induksi dengan pentothal atau dengan obat hipnotik yang lain.6. Berikan salah satu kombinasi obat inhalasi tersebut diatas.7. Awasi pola nafas pasien, bila tampak tanda-tanda hipoventilasi berikan nafas bantuan intermitten secara sinkron sesuai dengan irama nafas pasien.8. Pantau denyut nadi dan tekanan darah.9. Apabila operasi sudah selesai, hentikan aliran gas/obat anesthesia inhalasi dan berikan oksigen 100 % (4-8 liter/menit) selama 2-5 menit.Penyulitnya berhubungan dengan efek samping obat dan resiko sumbatan jalan nafas atas.

B. Inhalasi sungkup laringMerupakan pemakaian salah satu kombinasi obat seperti tersebut di atas secara inhalasi melalui sungkup laring dengan pola nafas spontan.Komponen trias anesthesia yang dipenuhi adalah hipnotik, analgesia dan relaksasi otot ringan.Indikasi pada operasi kecil dan sedang di daerah permukaan tubuh, berlangsung singkat dan posisinya terlentang. Kontraindikasi teknik ini adalah pada operasi di daerah rongga mulut dan operasi dengan posisi tertelungkup.

Tata laksananya adalah:1. Pasien telah disiapkan sesuai dengan pedoman.2. Pasang alat pantau yang diperlukan.3. Siapkan alat-alat dan obat-obat resusitasi.4. Siapkan mesin anesthesia dengan system sirkuitnya dan gas anesthesia yang digunakan.5. Induksi dengan pentothal atau dengan obat hipnotik yang lain.6. Pasang sungkup laring yang telah disiapkan sesuai ukuran.7. Berikan salah satu kombinasi obat inhalasi tersebut diatas.8. Awasi pola nafas pasien, bila tampak tanda-tanda hipoventilasi berikan nafas bantuan intermitten secara sinkron sesuai dengan irama nafas pasien.9. Pantau denyut nadi dan tekanan darah.10. Apabilaoperasisudahselesai, hentikanaliran gas/obat anesthesia inhalasidancabutsungkuplaring.11. Berikanoksigen 100 % (4-8 liter/menit) selama 2-5 menit.Penyulitnya berhubungan dengan efek samping obat dan resiko sumbatan jalan nafas atas.

C. Inhalasi pipa endotrakeal nafas spontanMerupakan pemakaian salah satu kombinasi obat obatan seperti tersebut diatas secara inhalasi melalui PET dan dengan pola nafas spontan.Komponen trias anesthesia yang dipenuhi adalah hipnotik, analgesia dan relaksasi otot (ringan).Indikasi pada operasi di daerah kepala-leher dengan posisi terlentang, berlangsung singkat dan tidak memerlukan relaksasi otot yang maksimal. Kontra indikasi teknik ini tidak dianjurkan pada operasi intrakranial, torakotomi, laparotomi, operasi dengan posisi khusus (misalnya miring atau tengkurap) dan operasi yang berlangsung lama (lebih dari satu jam).

Tata laksananyaadalah:1. Pasien telah dipersiapkan dan diberikan premedikasi di kamar persiapan.2. Pasang alat pantau yang diperlukan.3. Siapkan alat-alat dan obat-obat resusitasi.4. Siapkan mesin anesthesia dengan system sirkuitnya dan gas anesthesia yang digunakan.5. Induksi dengan pentothal atau dengan obathipnotik yang lain.6. Berikan obat pelumpuh otot suksinil kholin intravena secara cepat untuk fasilitas intubasi.7. Berikan nafas buatan melalui sungkup muka dengan oksigen 100 % mempergunakan fasilitas mesin anesthesia sampai fasikulasi hilang dan otot rahang relaksasi.8. Lakukan laringoskopi dan pasang PET.9. Fiksasi PET dan hubungkan dengan mesin anesthesia.10. Berikan salah satu kombinasi obat inhalasi.11. Kendalikan nafas pasien secara manual selama efek suksinil kholin masih ada , selanjutnya apabila efeknya sudah habis, pasien akan bernafas spontan. Apabila Nampak hipoventilasi, berikan bantuan nafas intermitten.12. Pantau denyut nadi dan tekanan darah.13. Apabila operasi sudah selesai, hentikan aliran gas/obat anesthesia inhalasi dan berikan oksigen 100 % (4-8 liter/menit) selama 2-5 menit.14. Ekstubasi PET setelah jalan nafas dibersihkan dan kalau perlu dilakukan isapan ke dalam pipa endotrakeal.Penyulitnya adalah berhubungan dengan efek samping obat dan pemasangan PET.

D. Inhalasi pipa endotrakeal nafas kendaliMerupakan pemakaian salah satu kombinasi obat-obatan secara inhalasi melalui PET dan pemakaian obat pelumpuh otot non depolarisasi, selanjutnya dilakukan nafaskendali.Komponentrias anesthesia yang dipenuhi adalah hipnotik, analgesia dan relaksasiotot. Indikasipada: Kraniotomi Torakotomi Laparotomi Operasi dengan posisi khusus, misalnya posisi miring pada operasi ginjal atau posisi tengkurap pada operasi tulang belakang. Operasi yang berlangsung lama (> 1jam).

Tata laksananya :1. Pasien telah dipersiapkan dan diberikan premedikasi di kamar persiapan.2. Pasang alat pantau yang diperlukan.3. Siapkan alat-alat dan obat-obat resusitasi.4. Siapkan mesin anesthesia dengan system sirkuitnya dan gas anesthesia yang digunakan.5. Induksi dengan pentothal atau dengan obat hipnotik yang lain.6. Berikan obat pelumpuh otot suksinil kholin intravena secara cepat untuk fasilitas intubasi.7. Berikan nafas buatan melalui sungkup muka dengan oksigen 100 % mempergunakan fasilitas mesin anesthesia sampai fasikulasi hilang dan otot rahang relaksasi.8. Lakukan laringoskopi dan pasang PET.9. Fiksasi PET dan hubungkan dengan mesin anesthesia.10. Berikan salah satu kombinasi obat inhalasi dan obat pelumpuh otot non depolarisasi secaraintravena.11. Kendalikan nafas pasien secara manual atau mekanik dengan volume dan frekuensi nafas disesuaikan dengan kebutuhan pasien.12. Pantau tanda vital secara kontinyu dan periksaa nalisis gas darah apabila ada indikasi.13. Apabila operasi sudah selesai, hentikan aliran gas/obat anesthesia inhalasi dan berikan oksigen 100 % (4-8 liter/menit) selama 2-5 menit.14. Berikan neostigmine dan atropin15. Ekstubasi PET dilakukan apabila pasien sudah bernafas spontan dan adekuat serta jalan nafas (mulut, hidung dan pipa endotrakeal) sudahbersih.Penyulit berhubungan dengan efek samping obat, pemasangan PET dan ventilasi mekanik.

BAB IVKESIMPULAN

Anestesi regional dan anestesi inhalasi sangat sering digunakan. Oleh karena itu, setelah mempelajari pokok bahasan ini kita diharapkan mampu untuk :1. Mengetahui macam-macam obat lokal anestesi dan penggunaanya2. Mengetahui macam-macam teknik anestesi regional dan sistem anestesi inhalasi3. Mengetahui penyulit-penyulit yang akan timbul.Secara garis besar, didapatkan perbedaan antara anestesi regional dan anestesi umum.Anestesi UmumAnestesi Regional

Menghilangkan nyeri Hilang kesadaran Temporer Menghilangkan nyeri Tanpa hilang kesadaran Temporer

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief AS, Suryandu KA, et al. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan terapi Intensif FK UI.2. Purnawan J, et al. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga, Jilid 2. Media Aesculapius. Jakarta 2001.3. Tanu Jan. Farmakologi dan Terapi. Edisi Keempat. Bagian Farmakologi FK UI 1995.4. http://asramamedicafkunhas.blogspot.com/search/label/Anastesi5. Mangku G, Senapathi TGA. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Jakarta: Indeks. 2010.1

7