Download - Rangkuman Modul 2 Blok 21 -Thanty

MUTU PELAYANAN KESEHATAN

Definisi

Mutu adalah kriteria yang harus dipenuhi untuk mencapai suatu tingkat kepuasan. Layanan

kesehatan yang bermutu berkaitan dengan ketersediaan peralatan, prosedur kerja atau protokol dalam setiap

layanan (Pohan, 2007).

Azwar (1996) menjelaskan bahwa mutu adalah tingkat kesempurnaan dari penampilan sesuatu yang

sedang diamati dan juga merupakan kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan, sedangkan Tappen

(1995) menjelaskan bahwa mutu adalah penyesuaian terhadap keinginan pelanggan dan sesuai dengan

standar yang berlaku serta tercapainya tujuan yang diharapkan. Berdasarkan uraian di atas, maka mutu dapat

dikatakan sebagai kondisi dimana hasil dari produk sesuai dengan kebutuhan pelanggan, standar yang

berlaku dan tercapainya tujuan. Mutu tidak hanya terbatas pada produk yang menghasilkan barang tetapi

juga untuk produk yang menghasilkan jasa atau pelayanan termasuk pelayanan kesehatan.

Secara defenisi, pengertian mutu barang atau jasa adalah keseluruhan karakteristik barang atau jasa

yang menunjukkan kemampuannya dalam memuaskan kebutuhan konsumen, baik berupa kebutuhan yang

dinyatakan maupun kebutuhan yang tersirat.

Selain defenisi mutu di atas, masih ada beberapa pengertian mutu yang berbeda menurut para ahli.

1. Philip B. Crosby

Mutu adalah kesesuaian dengan persyaratan atau spesifikasi.

2. W. Edwards Deming

Mutu berarti pemecahan masalah untuk mencapai penyempurnaan terus-menerus.

3. Joseph M. Juran

Mutu adalah kecocokan pengguna produk untuk memenuhi kebutuhan dan kepuasan terhadap pelanggan.

4. K. Ishikawa

Mutu adalah kepuasan pelanggan. Dengan demikian, setiap bagian proses dalam organisasi memiliki

pelanggan. Kepuasan pelanggan internal akan menyebabkan kepuasan pelanggan eksternal.

5. JCAHO

Mutu adalah tingkat dimana pelayanan kesehatan pasien ditingkatkan mendekati hasil yang diharapkan

dan mengurangi faktor – faktor yang tidak diinginkan.

Pengertian "Mutu" Dalam Pelayanan Kesehatan

Mutu adalah tingkat dimana pelayanan kesehatan pasen ditingkatkan mendekati hasil yang diharapkan

dan mengurangi faktor-faktor yang tidak diinginkan (JCAHO 1993). Definisi tersebut semula melahirkan 12

faktor-faktor yang menentukan mutu pelayanan kesehatan, belakangan dikonversi menjadi dimensi 'mutu

kinerja' (performance) yang dituangkan dengan spesifikasi seperti dibawah ini :

1. Kelayakan adalah tingkat dimana perawatan atau tindakan yang dilakukan relevan terhadap

kebutuhan klinis pasen dan memperoleh pengetahuan yang berhubungan dengan keadaannya.

2. Kesiapan adalah tingkat dimana kesiapan perawatan atau tindakan yang layak dapat memenuhi

Modul 2 Blok 21 Thanty 1

kebutuhan pasen sesuai keperluannya.

3. Kesinambungan adalah tingkat dimana perawatan atau tindakan bagi pasen terkoordinasi dengan

baik setiap saat, diantara tim kesehatan dalam organisasi .

4. Efektifitas adalah tingkat dimana perawatan atau tindakan terhadap pasen dilakukan dengan

benar, serta mendapat penjelasan dan pengetahuan sesuai dengan keadaannya, dalam rangka

memenuhi harapan pasen.

5. Kemanjuran adalah tingkat dimana perawatan atau tindakan yang diterima pasen dapat

diwujudkan atau ditunjukkan untuk menyempurnakan hasil sesuai harapan pasen.

6. Efisiensi adalah ratio hasil pelayanan atau tindakan bagi pasen terhadap sumber-sumber yang

dipergunakan dalam memberikan layanan bagi pasen..

7. Penghormatan dan perhatian adalah tingkat dimana pasen dilibatkan dalam pengambilan

keputusan tentang perawatan dirinya. Berkaitan dengan hal tersebut perhatian terhadap pemenuhan

kebutuhan pasen serta harapan-harapannya dihargai.

8. Keamanan adalah tingkat dimana bahaya lingkungan perawatan diminimalisasi untuk melindungi

pasen dan orang lain, termasuk petugas kesehatan.

9. Ketepatan waktu adalah tingkat dimana perawatan atau tindakan diberikan kepada pasen tepat

waktu sangat penting dan bermanfaat.

Upaya pencarian terhadap hal-hal penting yang dicakup dalam definisi tentang "MUTU” telah banyak

dibahas dalam literatur. Donabedian menyatakan bahwa, tidak satupun definisi dapat memenuhi persyaratan

dengan tepat tentang arti "mutu", dan untuk mengatasi hal tersebut ada tiga pengertian yang diberikan yaitu:

(1) Definisi absolutis mutu adalah pertimbangan atas kemungkinan adanya keuntungan dan

kerugian terhadap kesehatan sebagai dasar tata nilai praktisi kesehatan tanpa memperhatikan biaya.

(2) Definisi individualistis berfokus pada keuntungan dan kerugian dari harapan pasen dan

konsekwensi lain yang tidak diharapkan.

(3) Definisi sosial mutu meliputi beaya pelayanan, kontinum dari keuntungan atau kerugian, serta

distribusi pelayanan sebagai rata nilai masyarakat secara umum.

(4) Tantangan yang dihadapi oleh praktisi adalah bagaimana menjaga keseimbangan antara nilai-nilai

kemanusiaan, sumber-sumber teknologi, kualitas hidup, inovasi dan kenyataan ekonomi, yang

memungkinkan untuk memberikan pelayanan terbaik. Hal tersebut tidak berarti menghilangkan

pengertian universal dari mutu untuk memperoleh pengakuan. Ketiadaan definisi formal tentang

mutu, bukan berarti pasen atau provider tidak akan dapat mengidentifikasi ketiadaan mutu itu

sendiri, atau mutu yang berada dibawah standar, misalnya: makanan disajikan dingin, penusukan

vena dalam kondisi normal 3-4 kali, terjadi decubitus atau infeksi post operatif, pasen jatuh, salah

pemberian obat semua itu menunjukkan mutu yang rendah. Pengertian mutu kinerja diukur melalui

dimensi pengukuran yang tegas yaitu standar tertulis yang jelas. Standar menentukan mutu atau

kinerja dan diberikan secara langsung serta hasilnya dapat dilihat dari pelayanan tersebut. Standar

adalah patokan untuk menentukan tingkat mutu. Standar merupakan pernyataan tertulis dari tata


nilai peraturan-peraturan, kondisi dan tindakan pada pasen, staf, atau sistem yang disahkan oleh

pihak berwenang

Dimensi Mutu dan Indikatornya

Seperti yang tertera di atas suatu kepuasan berhubungan dengan mutu yang menjadi kriterianya.

Mutu memiliki dimensi dan indikator dalam penilaiannya. Dimensi mutu terdiri atas (Pohan, 2007) :

a. Kompetensi teknis. Berhubungan dengan cara pelayanan kesehatan sesuai dengan Standar Pelayanan

Kesehatan yang meliputi kepatuhan, ketepatan, kebenaran, dan konsistensi.

b. Keterjangkauan atau akses terhadap pelayanan kesehatan. Sebuah pusat pelayanan kesehatan tidak

terhalang oleh keadaan geografis, sosial, ekonomi, organisasi dan bahasa. Akses geografis terdiri

atas jarak, lama perjalanan, biaya perjalanan, jenis transportasi dan hambatan fisik lainnya. Akses

ekonomi sesuai dengan kemampuan membayar jasa pelayanan kesehatan. Akses sosial-budaya

berdasarkan hal yang dapat diterima oleh masyarakat secara sosial atau nilai budaya kepercayaan

dan perilaku. Akses organisasi adalah sistem yang mengatur kerja puskesmas sehingga akan

diberikan kemudahan. Akses bahasa jika pasien hanya memahami dialek tertentu.

c. Efektivitas pelayanan kesehatan

Pelayanan kesehatan yang efektif akan mampu mengurangi keluhan, dan mencegah penyakit.

Efektivitas terkait dengan penggunaan standar pelayanan kesehatan yang konsisten dan digunakan

sesuai dengan situasi dan kondisi.

d. Efisiensi pelayanan kesehatan

Pelayanan kesehatan yang tidak memenuhi standar (mahal, dan kurang nyaman bagi pasien serta

waktunya lama).

e. Kesinambungan pelayanan kesehatan

Pasien dapat dilayani sesuai kebutuhan termasuk rujuan termasuk dalam pemberian rujukan. Pasien

harus memiliki akses untuk datang ke puskesmas sehingga riwayat penyakit yang tercantum lengkap,

akurat dan terkini.

f. Keamanan

Pelayanan yang diberikan obat aman terhadap resiko cedera, infeksi, efek samping atau bahaya lain

yang ditimbulkan oleh pelayanan kesehatan tersebut.

g. Kenyamanan

Kenyamanan tidak berhubungan dengan efektivitas pelayanan tetapi berhubungan dengan kepuasan

pasien. Kenyamanan dapat terkait dengan beberapa hal antara lain biaya, penampilan fisik, petugas

yang memberikan pelayanan, dan peralatan medik dan non medik.

h. Informasi

Pelayanan yang bermutu dan memberikan informasi yang jelas tentang apa, siapa, kapan, dimana,

dan bagaimana pelayanan kesehatan itu dilaksanakan.

i. Ketepatan waktu


Untuk memcapai suatu kebersihan komunikasi dilaksanakan dalam waktu dan cara yang tepat,

pemberian pelayanan yang tepat, dan biaya yang efisien.

j. Hubungan antar manusia

Hubungan antar manusia terdiri atas antar petugas kesehatan, atasan dan bawahan, Dinas Kesehatan,

rumah sakit, puskesmas, pemerintah daerah, LSM, dan masyarakat. Hubungan tersebut diharapkan

menimbulkan kepercayaan, kredibilitas, dengan saling menghargai, menghormati dan responsif.

Dimensi mutu layanan kesehatan dan indikatornya

Dimensi mutu Indikator

1 Kompetensi teknis

Dilayani oleh dokter, bidan, peralatan, standar layanan kesehatan,

gedung, ruang periksa, penyuluhan kesehatan optimal, pemeriksaan

laboratorium optimal

2Akses atau

keterjangkauan

Biaya transportasi, jarak geografis, bahasa, budaya, kemampuan

membayar biaya layanan

3 EfektivitasKesembuhan, kesakitan, kecacatan, kematian, kepatuhan terhadap

standar layanan kesehatan

4 EfisiensiKunjungan berulang-ulang, antrian panjang, waktu tunggu lama,

ketersediaan obat

5 KesinambunganRujukan tepat waktu dan tempat, rekam medik akurat dan lengkap,

laboratorium akurat dan tepat waktu, dilayani oleh petugas yang sama

6 KeamananSterilitas terjamin, tidak terjadi kecelakaan, layanan sesuai standar,

tingkat infeksi nasokomial

7 Kenyamanan

Ruang tunggu, kursi, tidak berdesakan, tidak pengap, privasi, toilet

bersih, puskesmas bersih, tong sampah ada, ada musik, kamar periksa

ada sekat gorden

8 InformasiProsedur layanan jelas, ada poster penyuluhan kesehatan, petunjuk arah,

nama setiap ruangan, informasi biaya, waktu buka dan tutup

9 Ketepatan waktu Buka dan tutup, layanan, kedatangan petugas, perjanjian

10Hubungan antar

manusia

Tanggap keluhan, memberi kesempatan bertanya, informasi jelas dan

mudah dimengerti, mau mendengar keluhan, suka membantu, peduli,

ramah, menghargai pasien, mendahulukan pasien yang sakit parah

Sumber : (Pohan, 2007)

Irawan (2006) merumuskan lima dimensi mutu yang menjadi dasar untuk mengukur kepuasan, yaitu:

a. Tangible (bukti langsung), yang meliputi fasilitas fisik, peralatan, personil, dan media komunikasi

yang dapat dirasakan langsung oleh pelanggan. Dan untuk mengukur dimensi mutu ini perlu

menggunakan indera penglihatan. Merupakan hal-hal yang dapat dilihat dan dirasakan langsung oleh

pasien yang meliputi ‘fasilitas fisik, peralatan, dan penampilan staf. Sehingga dalam pelayanan


kesehatan, bukti langsung dapat dijabarkan melalui : kebersihan, kerapian, dan kenyamanan ruang

perawatan; penataaan ruang perawatan; kelengkapan, kesiapan dan kebersihan peralatan kesehatan

yang digunakan; dan kerapian serta kebersihan penampilan.

b. Reliability (keandalan), yaitu kemampuan untuk memberikan pelayanan yang tepat dan terpercaya.

Pelayanan yang terpercaya artinya adalah konsisten. Sehingga reliability mempunyai dua aspek

penting yaitu kemampuan memberikan pelayanan seperti yang dijanjikan dan seberapa jauh mampu

memberikan pelayanan yang tepat atau akurat. Keandalan dalam pelayanan kesehatan merupakan

kemampuan untuk memberikan ‘pelayanan keperawatan yang tepat dan dapat dipercaya’, dimana

‘dapat dipercaya’ dalam hal ini didefinisikan sebagai pelayanan kesehatan yang ‘konsisten’. Oleh

karena itu, penjabaran keandalan dalam pelayanan keperawatan adalah : prosedur penerimaan pasien

yang cepat dan tepat; pemberian perawatan yang cepat dan tepat; jadwal pelayanan perawatan

dijalankan dengan tepat dan konsisten (pemberian makan, obat, istirahat, dan lain-lain); dan prosedur

perawatan tidak berbelat belit.

c. Responsiveness (ketanggapan), yaitu kesediaan/kemauan untuk membantu pelanggan dan

memberikan pelayanan yang cepat. Dengan kata lain bahwa pemberi pelayanan harus responsif

terhadap kebutuhan pelanggan. Responsiveness juga didasarkan pada persepsi pelanggan sehingga

faktor komunikasi dan situasi fisik disekitar pelanggan merupakan hal yang penting untuk

diperhatikan. Perawat yang tanggap adalah yang ‘bersedia atau mau membantu pelanggan’ dan

memberikan’pelayanan yang cepat/tanggap’. Ketanggapan juga didasarkan pada persepsi pasien

sehingga faktor komunikasi dan situasi fisik disekitar pasien merupakan hal yang penting untuk

diperhatikan. Oleh karena itu ketanggapan dalam pelayanan keperawatan dapat dijabarkan sebagai

berikut : dokter memberikan informasi yang jelas dan mudah dimengerti oleh pasien; kemampuan

dokter untuk cepat tanggap menyelesaikan keluhan pasien; dan tindakan dokter cepat pada saat

pasien membutuhkan.

d. Assurance (jaminan kepastian), yaitu pengetahuan dan kesopanan karyawan dan kemampuannya

untuk memberikan rasa percaya dan keyakinan atas pelayanan yang diberikan kepada pelanggan.

Dan komponen dari dimensi ini yaitu keramahan, kompetensi, dan keamanan. Jaminan kepastian

dimaksudkan bagaimana perawat dapat menjamin pelayanan kesehatan yang diberikan kepada

pasien berkualitas sehingga pasien menjadi yakin akan pelayanan kesehatan yang diterimanya.

Untuk mencapai jaminan kepastian dalam pelayanan kesehatan ditentukan oleh komponen :

‘kompetensi’, yang berkaitan dengan pengetahuan dan keterampilan dokter dalam memberikan

pelayanan; ‘keramahan’, yang juga diartikan kesopanan dokter sebagai aspek dari sikap dan

‘keamanan’, yaitu jaminan pelayanan yang menyeluruh sampai tuntas sehingga tidak menimbulkan

dampak yang negatif pada pasien dan menjamin pelayanan yang diberikan kepada pasien aman.

e. Emphaty (empati), yaitu membina hubungan dan memberikan pelayanan serta perhatian secara

individual pada pelanggannya. Empati lebih merupakan ’perhatian dari dokter yang diberikan

kepada pasien secara individual’. Sehingga dalam pelayanan keperawatan, dimensi empati dapat

diaplikasikan melalui cara berikut, yaitu : memberikan perhatian khusus kepada setiap pasien;


perhatian terhadap keluhan pasien dan keluarganya; perawatan diberikan kepada semua pasien tanpa

memandang status sosial dan lain-lain.

Pendapat lain mengenai dimensi mutu juga dijelaskan oleh Oki (2000) dalam tujuh dimensi diantaranya

yaitu sebagai berikut : 1) Time, yaitu seberapa lama customer anda harus menunggu layanan pelayanan

Anda; 2) Timeliness yaitu apakah layanan pelayanan anda dapat diberikan sesuai janji ?; 3) Completeness ,

yaitu apakah semua bagian atau item dari pelayanan anda, dapat diberikan pada customer anda ?; 4) Courtes,

yaitu apakah karyawan yang berada di "garis depan" menyapa dan melayani customer anda dengan ramah

dan menyenangkan ?; 5) Consistency, yaitu apakah layanan pelayanan anda selalu dilakukan dengan cara

yang sama untuk semua customer ?; 6) Accessbility and convenience, yaitu apakah layanan pelayanan anda

mudah dijangkau dan dinikmati ?; dan 7) Responsiveness,: yaitu apakah karyawan anda selalu tanggap dan

dapat memecahkan masalah yang tidak terduga ? Selain pendapat-pendapat di atas mengenai dimensi mutu,

Tjong (2004) juga menjelaskan dimensi dari mutu pelayanan dalam lima dimensi, diantaranya yaitu sebagai

berikut :

a. Dapat Dipercaya (Reliability)

Dapat dipercaya artinya konsisten, dan pelayanan akan dapat diberikan jika dapat dipercaya oleh

pelanggan.

b. Responsif (Responsiveness)

Responsif secara sederhana dapat didefinisikan sebagai kecepatan dan ketanggapan.

c. Buat Pelanggan Merasa Dihargai (Makes Customer Feel Valued)

Pelanggan mempunyai pikiran bahwa merekalah yang orang yang sangat penting saat itu, sehingga

perlu diperhatikan bagaimana menghargai pelanggan.

d. Empati (Empaty)

Empati merupakan keahlian yang sangat bermanfaat, karena melalui empati dapat menjembatani

pembicaraan kepada solusi. Dan melalui empati, pemberi pelayanan akan berada di sisi yang sama

dengan pelanggan sehingga dapat lebih memahami kebutuhan pelanggan.

e. Kompetensi (Competency)

Kompetensi dalam hal ini lebih difokuskan pada staf yang langsung berhubungan dengan pelanggan.

Pelanggan cenderung tidak mau berhubungan dengan manajer, tetapi mereka lebih menginginkan

orang pertama yang bertemu merekalah yang harus dapat menyelesaikan masalah mereka.

Uraian mengenai dimensi mutu di atas akan membantu kita untuk menentukan mutu pelayanan

keperawatan. Mutu pelayanan kesehatan jika dipandang sebagai suatu sistem yang terdiri dari input, proses

dan outcome, maka mutu pelayanan kesehatan merupakan interaksi dan ketergantungan antara berbagai

aspek, komponen atau unsur pelayanan kesehatan. Dan untuk menjaga mutu pelayanan kesehatan perlu

dilakukan penilaian sebagai evaluasi dari mutu pelayanan tersebut. Oleh karena itu perlu dipahami mengenai

penilaian mutu yang akan dibahas pada sub bab berikut ini.


Mutu Pelayanan Kesehatan & Service Recovery

Dalam menilai kualitas jasa/pelayanan, terdapat sepuluh ukuran kualitas jasa/ pelayanan, yaitu :

1) Tangible (nyata/berwujud)

2) Reliability (keandalan)

3) Responsiveness (Cepat tanggap)

4) Competence (kompetensi)

5) Access (kemudahan)

6) Courtesy (keramahan)

7) Communication (komunikasi)

8) Credibility (kepercayaan)

9) Security (keamanan)

10) Understanding the Customer (Pemahaman pelanggan)

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Mutu Pelayanan

Parasuraman et. al (dalam Tjiptono,2002:195) mengemukakan faktor yang mempengaruhi mutu

pelayanan adalah :

1. Enduring Service Intensifiers ( Stabilitas pelayanan yang diberikan) Faktor ini merupakan faktor yang

bersifat stabil dan mendorong pelanggan untuk meningkatkan sensitivitas terhadap jasa. Faktor ini

meliputi harapan yang disebabkan oleh orang lain dan filosofi pribadi seseorang mengenai jasa.

2. Personel need (Kebutuhan pribadi) Kebutuhan yang dirasakan seseorang mendasarkan kesejahteraannya

juga sangat menentukan harapannya. Kebutuhan tersebut meliputi kebutuhan fisik, sosial dan psikologis.

3. Transitory service intensifiers (Intensitas Tranfer Pelayanan) Faktor ini merupakan faktor individual

yang bersifat sementara yang meningkatkan sensitivitas pelanggan terhadap jasa.

4. Perceived Service Alternatives (Persepsi terhadap pelayanan alternatif) Merupakan persepsi pelanggan

terhadap tingkat atau derajad pelayanan perusahaan lain yang sejenis. Jika konsumen memiliki beberapa

alternatif, maka harapannya terhadap jasa cenderung akan semakin besar.

5. Self perceived role (Persepsi diri Pelanggan) Faktor ini adalah persepsi pelanggan tentang tingkat atau

derajad keterlibatannya mempengaruhi jasa yang diterimanya.

6. Situational factore (Faktor situasi) Faktor situasional terdiri atas segala kemungkinan yang bisa

mempengaruhi kinerja jasa, yang berada di luar kendali penyedia jasa.

7. ExpIisit service promisesI (Pernyataan Pelayanan) Faktor ini merupakan pernyataan (secara personal

atau non personal) oleh organisasi tentang jasanya kepada pelanggan. Janji ini bisa berupa iklan,

personal selling, perjanjian atau komunikasi dengan karyawan organisasi.

8. Implicit service promises (Aturan-aturan dalam pelayanan) Faktor ini menyangkut petunjuk yang

berkaitan dengan jasa, yang memberikan kesimpulan bagi pelanggan tentang jasa yang bagaimana yang

seharusnya dan yang akan diberikan.

9. Rekomendasi/saran dan orang lain Merupakan pernyataan (secara personal atau non personal) yang

disampaikan oleh orang lain selain organisasi kepada pelanggan.


10. Pat experience (Pengalaman terhadap pengalaman) Pengalaman masa lampau meliputi hal-hal yang

telah dipelajari atau diketahui pelanggan dan yang pernah diterimanya di masa lampau

Cara Pengukuran Mutu

Hal yang perlu untuk menilai tingkatan mutu (Pohan, 2007) :

a. Informasi tertentu dari kriteria struktur, proses, atau hasil akan menunjukkan aspek tertentu dari mutu

layanan kesehatan

b. Informasi dari kriteria struktur, proses atau hasil yang membantu mengindentifikasi lokasi masalah dan

penyebab masalah mutu layanan yang selanjutnya akan memberi petunjuk terhadap tindakan yang tepat

Kerangka lain yang dapat dinilai terkait mutu adalah (Pohan, 2007) :

a. Ketepatan waktu dalam menunggu dan tindakan

b. Informasi dan penjelasan yang diberikan petugas

c. Kompetensi teknis terkait pengetahuan petugas sesuai dengan bidangnya masing-masing

d. Hubungan antar manusia termasuk di dalamnya rasa hormat, sopan santun, perilaku dan empati

e. Lingkungan secara fisik, misalnya : gedung, kebersihan, kenyamanan dan keamanan

Standar Layanan Kesehatan

Standar layanan kesehatan adalah suatu pernyataan tentang mutu yang diharapkan yang

menyangkut masukan, proses, dan keluaran (outcome) sistem layanan kesehatan. (Pohan, Jaminan Mutu

Layanan Kesehatan, 2007)

Menurut Donabedian, standar dan kriteria layanan kesehatan diklasifikasikan dalam 3 kelompok

(Pohan, 2007) :

a. Standar struktur

Adalah tingkat sumber daya yang diperlukan agar standar yang ditetapkan dapat tercapai. Misalnya

petugas kesehatan, pasien, peralatan, bahan, gedung, pencatatan, dan keuangan.

b. Standar proses

Adalah kegiatan yang harus dilakukan untuk mencapai standar yang diinginkan. Misalnya pemeriksaan

yang perlu dilakukan baik anamnesis, fisik maupun penunjang. Dimana semuanya tercatat dalam rekam

medik.

c. Standar keluaran

Terdiri atas : kepuasan pasien; pengetahuan pasien; fungsi pasien; dan indikator kesembuhan, kematian,

komplikasi dan lain-lain

Prinsip “AMOUR” yaitu : achievable; measurable; observable; understandable; dan reasonable.

Penilaian Mutu

Penilaian terhadap mutu dilakukan dengan menggunakan pendekatan-pendekatan yang dikelompokkan

dalam tiga komponen, yaitu :


a. Struktur (Input)

Donabedian (1987, dalam Wijono 2000) mengatakan bahwa struktur merupakan masukan (input)

yang meliputi sarana fisik perlengkapan/peralatan, organisasi, manajemen, keuangan, sumber daya

manusia dan sumber daya lainnya dalam fasilitas keperawatan. Baik tidaknya struktur sebagai input

dapat diukur dari jumlah besarnya mutu, mutu struktur, besarnya anggaran atau biaya, dan

kewajaran. Penilaian juga dilakukan terhadap perlengkapan-perlengkapan dan instrumen yang

tersedia dan dipergunakan untuk pelayanan. Selain itu pada aspek fisik, penilaian juga mencakup

pada karakteristik dari administrasi organisasi dan kualifikasi dari profesi kesehatan.

Pendapat yang hampir sama dikemukakan oleh Tappen (1995), yaitu bahwa struktur berhubungan

dengan pengaturan pelayanan keperawatan yang diberikan dan sumber daya yang memadai. Aspek

dalam komponen struktur dapat dilihat melalui : 1) fasilitas, yaitu kenyamanan, kemudahan

mencapai pelayanan dan keamanan; 2) peralatan, yaitu suplai yang adekuat, seni menempatkan

peralatan; 3) staf, meliputi pengalaman, tingkat absensi, ratarata turnover, dan rasio pasien-perawat;

dan 4) Keuangan, yaitu meliputi gaji, kecukupan dan sumber keuangan.

Berdasarkan kedua pendapat di atas, maka pendekatan struktur lebih difokuskan pada hal-hal yang

menjadi masukan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan, diantaranya yaitu : 1) fasilitas fisik, yang

meliputi ruang perawatan yang bersih, nyaman dan aman, serta penataan ruang perawatan yang

indah; 2) peralatan, peralatan keperawatan yang lengkap, bersih, rapih dan ditata dengan baik; 3) staf

sebagai sumber daya manusia, baik dari segi kualitas maupun kuantitas; 4) dan keuangan, yang

meliputi bagaimana mendapatkan sumber dan alokasi dana. Faktor-faktor yang menjadi masukan ini

memerlukan manajemen yang baik, baik manajemen sumber daya manusia, keuangan maupun

logistik.

b. Proses (Process)

Donabedian (1987, dalam Wijono 2000) menjelaskan bahwa pendekatan ini merupakan proses yang

mentransformasi struktur (input) ke dalam hasil (outcome). Proses adalah kegiatan yang

dilaksanakan secara profesional oleh tenaga kesehatan dan interaksinya dengan pasien.

Dalam kegiatan ini mencakup diagnosa, rencana perawatan, indikasi tindakan, prosedur dan

penanganan kasus. Dengan kata lain penilaian dilakukan terhadap dokter dalam merawat pasien. Dan

baik tidaknya proses dapat diukur dari relevan tidaknya proses bagi pasien, fleksibelitas/efektifitas,

mutu proses itu sendiri sesuai dengan standar pelayanan yang semestinya, dan kewajaran (tidak

kurang dan tidak berlebihan).

Tappen (1995) juga menjelaskan bahwa pendekatan pada proses dihubungkan dengan aktivitas nyata

yang ditampilkan oleh pemberi pelayanan kesehatan.

Hal ini termasuk perawatan fisik, intervensi psikologis seperti pendidikan dan konseling, dan

aktivitas kepemimpinan. Penilaian dapat melalui observasi atau audit dari dokumentasi. Dengan

demikian dapat dikatakan bahwa pendekatan ini difokuskan pada pelaksanaan pemberian pelayanan

kesehatan oleh dokter terhadap pasien dengan menjalankan tahap-tahap kesehatan. Dan dalam

penilaiannya dapat menggunakan teknik observasi maupun audit dari dokumentasi kesehatan.


Indikator baik tidaknya proses dapat dilihat dari kesesuaian pelaksanaan dengan standar operasional

prosedur, relevansi tidaknya dengan pasien dan efektifitas pelaksanaannya.

c. Hasil (Outcome)

Pendekatan ini adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan terhadap pasien. Dapat berarti adanya

perubahan derajat kesehatan dan kepuasan baik positif maupun negatif. Sehingga baik tidaknya hasil

dapat diukur dari derajat kesehatan pasien dan kepuasan pasien terhadap pelayanan perawatan yang

telah diberikan (Donabedian, 1987 dalam Wijono 2000). Sedangkan Tappen (1995) menjelaskan

bahwa outcome berkaitan dengan hasil dari aktivitas yang diberikan oleh petugas kesehatan. Hasil

ini dapat dinilai dari efektifitas dari aktivitas pelayanan kesehatan yang ditentukan dengan tingkat

kesembuhan dan kemandirian. Sehingga dapat dikatakan bahwa fokus pendekatan ini yaitu pada

hasil dari pelayanan keperawatan, dimana hasilnya adalah peningkatan derajat kesehatan pasien dan

kepuasan pasien. Sehingga kedua hal tersebut dapat dijadikan indikator dalam menilai mutu

pelayanan kesehatan.

Pendekatan-pendekatan di atas dapat digunakan sebagai indikator dalam melakukan penilaian

terhadap mutu. Namun sebagai suatu sistem penilaian mutu sebaiknya dilakukan pada ketiga unsur

dari sistem tersebut yang meliputi struktur, proses dan hasil. Dan setelah didapatkan hasil

penilaiannya, maka dapat dilakukan strategi yang tepat untuk mengatasi kekurangan atau penilaian

negatif dari mutu pelayanan tersebut. Namun seiring berjalannya waktu, strategi peningkatan mutu

mengalami perkembangan yang dapat menjadi wacana kita mengenai strategi mana yang tepat dalam

melakukan upaya yang berkaitan dengan mutu pelayanan.

Pengukuran Mutu

Kegiatan pengukuran mutu pelayanan kesehatan berhubungan dengan kegiatan pembentukan

kelompok jaminan mutu layanan kesehatan, penyusunan standar layanan kesehatan dan pengukuran apa yang

telah tercapai.

Pembentukan kelompok jaminan mutu layanan kesehatan

Kelompok jaminan mutu layanan kesehatan merupakan sekelompok orang yang secara berkala

melakukan rapat untuk membahas kegiatan jaminan mutu layanan kesehatan. Ada beberapa hal yang perlu

diperhatikan :

1. Besar kelompok

Bergantung pada luas dan lingkup masalah mutu layanan kesehatan yang akan ditangani.

2. Keanggotaan kelompok

Dalam mengisi keanggotaan kelompok jaminan mutu layanan kesehatan yang harus menjadi

pertimbangan, antara lain : memiliki informasi tentang masalah, mudah bekerjasama, pengetahuan

dan keterampilan, dll.

3. Keefektifan kelompok

Ciri-ciri kelompok yang berhasil antara lain :

- Bertemu secara teratur


- Pertemuan dapat dilakukan secara resmi atau tidak

- Memiliki sikap dan nilai yang sama

- Menyetujui tujuan kelompok, dll

4. Pertemuan atau rapat kelompok

Hal-hal yang perlu diperhatikan :

- Setiap rapat tidak lebih dari 90 menit

- Agenda rapat harus dipersiapkan terlebih dahulu

- Frekuensi rapat disetujui bersama

- Pencatatan harus akurat dan lengkap, dll

Penyusunan standar layanan kesehatan

Langkah- langkah yang harus dilakukan :

1. Pilih satu fungsi atau sistem yang memerlukan standar layanan kesehatan

2. Bentuk tim atau kelompok pakar

3. Tentukan masukan, proses dan keluaran

4. Tentukan karakteristik mutu

5. Tentukan/sesuaikan standar layanan kesehatan

6. Nilai ketepatan standar layanan kesehatan

Pemilihan teknik pengukuran mutu

Mutu layanan kesehatan dapat diukur melalui tiga cara :

1. Prospektif, adalah pengukuran terhadap mutu layanan kesehatan yang dilakukan sebelum layanan

kesehatan diselenggarakan.

2. Retrospektif, adalah suatu pengukuran terhadap mutu layanan kesehatan yang dilakukan setelah

penyelenggaraan layanan kesehatan selesai dilaksanakan

3. Konkuren, adalah pengukuran terhadap mutu layanan kesehatan, yang dilakukan selama layanan

kesehatan diselenggarakan.

Membandingkan layanan kesehatan dengan kenyataan yang tercapai

Langkah-langkah yang harus dilakukan :

1. Menentukan waktu pengukuran

2. Menentukan siapa yang melakukan pengukuran

3. Membandingkan hasil pengamatan dengan standar layanan kesehatan

Pemantauan Indikator Klinis

1. Direktur membentuk Unit Penilai Indikator Pelayanan Rumah Sakit (yang diantaranya akan menilai

indicator pelayanan medic)

2. Unit Penilai melakukan pemantauan terhadap indicator-indikator sebagai berikut:


a. Keefektifan klinis yang meliputi:

i. Tingkat pasien yang pernah dirawat masuk kembali setelah x hari

ii. Angka kematian

iii. Angka komplikasi

iv. Kesesuaian

v. Length of stay penyakit tertentu

vi. Kemajuan perbaikan kualitas

vii. Proses berbasis bukti

viii. SF 36

b. Berpusat pada pasien

i. Waktu tunggu (operasi elektif)

ii. Kesetaraan akses

iii. Hak-hak pasien

iv. Persepsi pasien

c. Keamanan pasien

i. Infeksi nosokomial

ii. Jatuh

iii. Dekubitus

d. Orientasi staf

i. Pergantian pegawai

ii. Tingkat ketidakhadiran

3. Hasil pemantauan indikator klinis disusun dalam bentuk laporan.

4. Laporan hasil pemantauan indicator klinis disampaikan kepada seluruh stakeholder rumah sakit

5. Membuat notulen dan surat tindak lanjut dari hasil evaluasi

Indikator pengukuran mutu system kesehatan kabupaten/kota bersumber daya layanan kesehatan

primer

Indikator yang diperlukan untuk pengukuran mutu system kesehatan kabupaten/kota antara lain:

Indikator mutu struktur atau mutu sumber daya

Indikator mutu proses

Indikator mutu keluaran

Indikator mutu struktur atau mutu sumber daya

Indikator mutu struktur atau mutu sumber daya dapat pula dipilah-pilah menjadi:

Indiaktor struktur dan/atau sumber daya manusia

Indikator fasilitas fisik dan perbekalan kesehatan, termasuk obat dan peralatan

Indikator informasi dan sumber daya teknologi

Indikator sumber daya keuangan


Indiaktor struktur dan/atau sumber daya manusia

Mutu layanan kesehatan sangat ditentukan oleh mutu profesi layanan kesehatan yang bekerja pada

fasilitas layanan kesehatan dalam lingkungan system kesehatan kabupaten/kota. Mutu profesi layanan

kesehatan ditentykan pula oleh pendidikan institusi pendidikan yang menghasilkan profesi layanan

kesehatan. Pendidikan sebaiknya berkaitan dengan tugas dan tanggung jawab setiap profesi layanan

kesehatan. Sealin itu, mereka harus mempunyai kompetensi teknik dan kemampuan manajerial sesuai uraian

tugas masing-masing.

Pendidikan harus dapat membantu membentuk dan mengembangkan etika profesi dan sifat

kemanusiaan yang menjadi landasan utama dan dorongan bagi mereka untuk dapat membaktikan hidupnya

kepada kepentingan pasien dan kemanusiaan. Beberapa factor relevan lain yang harus diperhitungkan dalam

mengukur mutu pendidikan dan pelatihan, antara lain program yang bersumberdaya masyarakat, kelayakan

terhadap situasi local, ketanggapan terhadap kebutuhan dan tugas, kesesuaian terhadap keadaan social-

ekonomi. Adanya orientasi, pendidikan berkelanjutan, pengembangan tenaga pada rumah sakit dan

puskesmas dapat dijadikan indikasi kegiatan peningkatan mutu kinerja petugas kesehatan.

Indikator fasilitas fisik dan perbekalan kesehatan, termasuk obat dan peralatan

Beberapa indicator yang mungkin digunakan untuk menilai kecukupan fasilitas fisik, peralatan dan

perbekalan dalam peringatan dalam pengertian jumlah, mutu, biaya, dan ketetapan, antara lain:

Akses terhadap fasilitas

Angka tingkat penggunaan fasilitas

Angka tingkat penggunaan peralatan

Pengangguran atau tidak digunakannya peralatan

Kelayakan biaya fasilitas fisik

Kebersihan fasilitas fisik dan peralatan

Alokasi anggaran pemeliharaan fasilitas fisik

Alokasi anggaran pembelian dan pemeliharaan peralatan yang dibutuhkan

Alokasi anggaran pembelian perbekalan, terutama obat, sesuai kebutuhan

Akses kepada fasilitas pemeliharaan peralatan

Indikator informasi dan sumber daya teknologi

Indikator untuk menilai kecukupan informasi dan sumber daya teknologi, system informasi dan

infrastruyktur riset untuk mendapatkan informasi guna membuat keputusan yang tepat waktu, sahih dan

relevan, antara lain:

Adanya perpustakaan yang layak dan cukup dan tersedianya system informasi yang dapat diakses

oleh rumah sakit dan puskesmas

Terlaksanya laporan berkala, teratur, dan lengkap dari rumah sakit dan puskesmas

Tersedianya suatu system rekam medic yang layak di rumah sakit, yang memuat informasi pasien

rawat inap dan pasien rawat jalan, informasi pasien yang dirujuk dari puskesmas, dan informasi

umpan balik dari pasien yang dirujuk dari puskesmas

Tersedianya rujukan informasi layanan medic antara rumah sakit dan puskesmas


Indikator sumber daya keuangan

Sumber daya keuangan yang terdapat dalam rumah sakit dan system kesehatan kabupaten/kota dapat

ditingkatkan dengan cara berikut:

Penghematan dan pemanfaatan tepat guna sumber daya keuangan yang ada. Rumah sakit dapat

menggunakan system akunting rumah sakit atau melakukan audit keuangan secara berkala dengan

bantuan akuntan swastrta. Rencana keuangan puskesmas harus dipantau atau dievaluasi

Terdapatnya alokasi yang rasional antara kegiatan upaya pencegahan dan promosi dengan kegiatan

upaya penyembuhan dan rehabilitasi

Mengupayakan cost-sharing biaya obat dan layanan kesehatan tertentu

Indikator mutu proses

Indikator mutu proses dapat dibagi ke dalam berbagai kegiatan, misalnya, manajemen sumber daya,

pengorganisasian program layanan kesehatan dan penyelenggaraan program layanan kesehatan

Manajemen sumber daya

Manajemen sumber daya terdiri dari berbagai kegiatan, yaitu:

Perencanaan, pengorganoisasian, pemantauan, dan evaluasi

Kemampuan manajerial petugas kesehatan rumah sakit dan puskesmas dalam perencanaan,

pengorganisasian, pemantauan, dan evaluasi program layanan kesehatan dapat ditingkatkan, melalui:

Integrasi materi pengelolaan sumber daya ke dalam kurikulum program pelatihan dasar

petugas kesehatan

Program pendidikan berkelanjutan

Seminar dan lokakarya

Learning by doing, misalnya dengan melakukan ulas balik terhadap program yang sedang

berjalan

Manajemen sumber daya manusia kesehatan

Langkah-langkah yang perlu dilakukan untuk memperbaiki manajemen sumberdaya manusia, baik di

rumah sakit ataupun di puskesmas, antara lain:

Pelatihan petugas kesehatan kabupaten/kota dan rumah sakit dalam manajemen sumber daya

manusia

Membuat uraian tugas petugas kesehatan

Membuat prosedur penempatan dan perpindahan petugas kesehatan

Membuat prosedur pemberian penghargaan, promosi jabatan, dan pemberian insentif

Membuat prosedur pengembangan petugas kesehatan dan prosedur pendidikan/pelatihan

berkelanjutan

Meningkatkan motivasi kerja dengan memberikan keteladanan yang baik

Manajemen fasilitas fisik, perbekalan kesehatan termasuk obat dan peralatan

Kemampuan manajemen fasilitas, pemeliharaan, dan perbaikan peralatan dan logistic perbekalan

puskesmas dan rumah sakit dapat ditingkatkan melalui:


Peningkatan kompetensi petugas kesehatan dalam penggunaan peralatan melalui program

pelatihan spesifik dan penyusunan prosedur penggunaan, prosedur kalibrasi, dan prosedur

pemeliharaan pasien

Pelembagaan kegiatan pemeliharaan pada rumah sakit dan puskesmas

Upaya menyediakan petugas pemeliharaan pada rumah sakit dan puskesmas

Upaya menyediakan petugas pemeliharaan anggaran untuk pemeliharaan rumah sakit dan

puskesmas

Perbaikan dan penyederhanaan ketentuan cara pembelian peralatan

Manajemen keuangan dan pengendalian anggaran

Kemampuan manajemen keuangan dan pengendalian anggaran dari petugas kesehatan dapat

ditingkatkan melalui:

Pelatihan

Learning by doing tepat guna dana setelah desentralisasi kewenangan keuangan

Pengorganisasian program layanan kesehatan

Pengorganisasian program layanan kesehatan yang ada perlu mendapat dukungan dari dan dimanfaatkan

oleh masyarakat. Beberapa indicator yang digunakan untuk menilai keterlibatan masyarakat dalam rumah

sakit dan puskesmas, antara lain:

Indikator kegiatan partisipasi masyarakat

Beberapa indicator kegiatan partisipasi masyarakat antara lain:

Adanya anggota masyarakat yang menjadi anggota kepengurusan rumah sakit/puskesmas

Adanya akses masyarakat kepada manajemer, rumah sakit/puskesmas

Tersedianya penampungan keluhan masyarakat, kotak saran, pertemuan berekala wakil

masyarakat dengan rumah sakit/puskesmas

Sumbangan dana masyarakat kepada rumah sakit/puskesmas

Tenaga sukarela masyarakat bekerja di rumah sakit/puskesmas

Indikator kegiatan koordinasi lintas-sektor

Beberapa indicator yang dapat digunakan un tuk menilai koordinasi lintas-sektor dalam system

kesehatan kabupaten/kota, antara lain:

Berapa banyak program layanan kesehatan primer yang menjadi komponen integral dari

rencana pembangunan local dan kegiatan pembangunan masyarakat

Adanya wakil-wakil sector terkait kesehatan yang menjadi anggota kepengurusan rumah

sakit/puskesmas

Dibakukannya tatacara koordinasi lintas-sektor

Jumlah kegiatan koordinasi ad-hok dalam system kesehatan kabupaten/kota


Indikator mutu keluaran

Penyelenggaraan Program Layanan Kesehatan

Setiap penyelenggaraan programlayanan kesehatan harus menggunakan pendekatan layanan kesehatan

primer. Indicator bahwa layanan kesehatan primer diterapkan pada rumah sakit dan system kabupaten/kota.

- Terdapatnya program untuk risiko tinggi dan kelompok penduduk yang kurang mampu

- Terdapatnya akses layanan rumah sakit/puskesmas bagi semua lapisan masyarakat

- Adanya system rujukan yang memberi umpan balik ke periferi

- Keterlibatan rumah sakit dalam pelatihan, program pendidikan berkelanjutan, supervisi, dan

pemberian dukungan kepada petugas puskesmas

- Keterlibatan rumah sakit dalam kegiatan jaminan mutu layanan kesehatan pada puskesmas

- Kerja sama yang erat antara system kesehatan kabupaten/kota dengan rumah sakit kabupaten/kota

Indikator Mutu Keluaran

Ada beberapa indicator mutu keluaran, di antaranya indicator mutu keluaran rumah sakit dan

puskesmas serta indicator mutu keluaran rumah sakit kabupaten/kota.

Indikator Mutu Keluaran Rumah Sakit Kabupaten/Kota Dan Puskesmas

Diperlukan suatu kecermatan dalam penyusunan indicator mutu keluaran rumah sakit dan puskesmas.

Suatu kerangka umum memang dapat disusun pada tingkat nasional, tetapi indicator hanya akan dibuat untuk

tingkat local karena variasi antardaerah begitu banyak. Beberapa factor yang perlu dipertimbangkan apabila

akan menyusun indicator, antara lain:

- Jumlah cakupan geografis

- Situasi geografis rumah sakit dan puskesmas

- Jumlah penduduk

- System rujukan

- Dukungan dari tingkat atas

Indikator Mutu Keluaran Rumah Sakit Kabupaten/Kota

Dalam menentukan karakteristik yang dapat digunakan untuk menilai mutu keluaran dari aspek-aspek

fungsi rumah sakit kabupaten/kota, dilakukan suatu pendekatan bertahap, yaitu:

- Penetapan suatu aspek fungsi

- Penetapan keluarannya

- Penentuan karakteristik yang akan digunakan untuk mengukur keluaran tesebut

Sebagai contoh salah satu aspek fungsi rumah sakit kabupaten/kota adalah diagnosis dan pengobatan

pasien termasuk rujukan yang tepat dari puskesmas, dan pemberian umpan balik ke puskesmas.

Keluaran layanan kesehatan dapat diartikan sebagai sesuatu yang menguntungkan atau memberi

manfaat, baik kepada pasien, layanan kesehatan, ataupun kepada pemberi layanan kesehatan. Hasil layanan

kesehatan dapat juga berarti berkurangnya kematian, penyit, kecacatan, kecemasan/kegelisahan, dan

ketidakpuasan. Suatu keluaran yang tidak dikehendaki adalah penyakit, yang didapat saat dirawat di rumah

sakit (hospital-acquired infection). Infeksi yang demikian memang tidak diinginkan dan jika pun terjadi, hal


itu akan menjadi pemicu untuk melakukan investigasi terhadap prevalensi dan penyebab infeksi. Indicator

layanan rumah sakit yang baik ialah tidak pernah terjadi hospital acquired infection.

Salah satu metode analisis dan investigasi ialah strategi ABCD yang dijelaskan oleh Williamson.

Dalam diagram empat persegi, efektivitas dan efisiensi layanan kesehatan (keduanya adalah aspek mutu)

dibandingkan terhadap keluaran struktur dan proses. Jika efektivitas keluaran buruk, struktur dan proses

harus dianalisis untuk mengetahui penyebabnya. Jika efisiensi keluaran buruk, untuk mengetahui

penyebabnya, proses lebih diutamakan daripada struktur di dalam analisis.

Salah satu contoh analisis jaminan mutu layanan kesehatan terhadap salah satu fungsi rumah sakit

adalah studi rekam medic yang dilakukan De Wever Hospitaal di Heerlen, Holland.

Indicator/criteria rekam medic harus memenuhi 6 kriteria. Dengan demikian, rekam medic harus berisi

data tentang:

- Riwayat umum dan spesifik

- Pemeriksaan umum dan spesifik

- Tindak lanjut atau follow up

- Laporan operasi (jika berlaku)

- Surat pulang

- Laporan pulang dalam waktu 6 hari

Studi dilakukan dalam bulan September 1991. Dari 302 pasien yang pulang dari rumah sakit selama

bulan tersebut, ternyata 23 rekam medic tidak ditemukan. Sisanya 279 rekam medic kemudian diulas balik

dan hasilnya dapat dilihat dalam Tabel 15.4.

Jika hasil pengumpulan data tahun 1990 dibandingkan dengan hasil pengumpulan data tahun 1991,

jelas tampak adanya perbaikan. Dengan kata lain, petugas kesehatan semakin menunjukkan perhatian dan

termotivasi untuk melengkapi pengisian rekam medic.

Analisis rekam medik tahun 1991 sesuai kriteria dan dibandingkan dengan tahun 1990

Kriteria Kekurangan yang Ditemukan Jumlah

Riwayat Tidak ada riwayat sama sekali

Tidak ada riwayat spesifik

Jumlah kekurangan

Jumlah kekurangan tahun 1990

6

14

20

27

Pemeriksaan Tidak ada data pemeriksaan sama sekali

Tidak ada data pemeriksaan spesifik

Jumlah kekurangan


26

11

37

80

Tindak Lanjut Tidak ada tindak lanjut

Jumlah kekurangan


45

45

278


Catatan Operasi Tidak ada catatan operasi

Jumlah kekurangan


2

2

30

Surat Pulang Tidak ada surat pulang

Jumlah kekurangan


5

5

9

Laporan Pulang < 6 hari Tidak dalam waktu 6 hari

Rata-rata 31 hari (11-980 hari)


52

52

90

Indikator Keluaran Puskesmas

Sebagai contoh analisis, digunakan program kesehatan ibu dan anak (MCH) seperti pada table 15.5. indicator

mutu struktur, mutu proses, dan mutu keluaran disusun untuk menunjang pelaksanaan jaminan mutu layanan

kesehatan.

Pendapat tentang defenisi mutu bermacam-macam, tiga orang pakar terkenal dalam bidang bisnis

mengemukakan pendapatnya tentang mutu. W. Edward Deming adalah seorang genius yang terkenal karena

telah merevitalisasi industri bisnis Jepang, dengan berfokus pada "Total Quality Management (TQM) " dan

“Continous Quality Improvement (CQI). Konsep mutu dalam “Deming Chain Reaction" menekankan bahwa

untuk tercapainya sukses organisasi atau bisnis, telah dibuat formulasi sebagai berikut:

1. Meningkatkan mutu berkesinambungan,

2. Menekan beaya dengan cara; menekan kesalahan dalam pekerjaan, mencegah terjadinya

pengulangan, menekan terjadinya kelambatan dan penggunaan waktu dan sumber sumber yang

lebih baik;

3. Tingkatkan produktifitas,

4. Menangkap pangsa pasar dengan mutu bagus dan harga lebih rendah.

5. Tetap dalam koridor bisnis,

6. Tingkatkan cara kerja. Bila semua orang mau meningkatkan dan mengembangkan sistem yang

efisien akan dapat menghasilkan mutu yang lebih tinggi dengan beaya yang rendah.

Philip. B. Crosby berpendapat bahwa :

1. Mutu adalah derajat dipenuhinya persyaratan yang ditentukan.

2. Mutu adalah kesesuaian terhadap kebutuhan, bila mutu rendah merupakan hasil dari ketidak

sesuaian. Mutu tidak sama dengan kemewahan. Suatu produk atau pelayanan yang sesuai dengan

segala spesifikasinya akan dikatakan bermutu, apapun bentuk produknya. Diakui bahwa ada

korelasi erat antara beaya dan mutu. Mutu harus dapat dicapai, dapat diukur, dapat memberi

keuntungan dan untuk mencapainya diperlukan kerja keras. Suatu sistem yang berorientasi pada

peningkatan mutu akan dapat mencegah kesalahan-kesalahan dalam penilaian. Crosby

mengidentifikasi 14 langkah peningkatan mutu. Kata kunci mutu: kerjakan sesuatu dengan benar

sejak awal dan kerjakan tugas yang benar dengan baik.


Yoseph M. Juran terkenal dengan konsep "Trilogy" mutu dan mengidentifikasikannya dalam tiga kegiatan:

1. Perencanaan mutu meliputi: siapa pelanggan, apa kebutuhannya, meningkatkan produk sesuai

kebutuhan, dan merencanakan proses untuk suatu produksi

2. Pengendalian mutu: mengevaluasi kinerja untuk mengidentifikasi perbedaan antara kinerja

aktual dan tujuan.

3. Peningkatan mutu: membentuk infrastruktur dan team untuk melaksanakan peningkatan mutu.

Setiap kegiatan dijabarkan dalam langkah-Iangkah yang semuanya mengacu pada upaya

peningkatan mutu.

Edwin Scheter menyatakan bahwa untuk mencapai mutu kinerja diperlukan pengertian yang jelas tentang

apa yang dimaksud dengan "mutu". Pengertian mutu dihubungkan dengan karakteristik-karakteristik sbb:

1. Kesesuaian memenuhi atau melebihi standar minimum.

2. Kecocokan untuk dipakai, pelaksanaanya semestinya seperti yang dipromosikan.

3. Dapat dipercaya mewujudkan fungsi yang diharapkan dalam suasana spesifik, pada waktu

tertentu.

4. Hasil persentase dari produk pelayanan sesuai dengan spesifikasi pada tiap point evaluasi.

5. Kepuasan pelanggan memenuhi persepsi nilai-nilai (values) pelanggan.

Slogan tentang mutu saat ini adalah" Return to Quality" untuk peningkatan pelayanan, artinya apapun yang

kita lakukan seharusnya mengacu pada standar, mengevaluasi tindakan-tindakan yang telah dilakukan

apakah telah memenuhi kriteria atau spesifikasi-spesifikasi yang dibutuhkan untuk memenuhi kepuasan

pelanggan.

Strategi Mutu

a. Quality Assurance (Jaminan Mutu)

Quality Assurance mulai digunakan di rumah sakit sejak tahun 1960-an implementasi pertama yaitu

audit keperawatan. Strategi ini merupakan program untuk mendesain standar pelayanan keperawatan

dan mengevaluasi pelaksanaan standar tersebut (Swansburg, 1999). Sedangkan menurut Wijono

(2000), Quality Assurance sering diartikan sebagai menjamin mutu atau memastikan mutu karena

Quality Assurance berasal dari kata to assure yang artinya meyakinkan orang, mengusahakan

sebaik-baiknya, mengamankan atau menjaga. Dimana dalam pelaksanaannya menggunakan teknik-

teknik seperti inspeksi, internal audit dan surveilan untuk menjaga mutu yang mencakup dua tujuan

yaitu : organisasi mengikuti prosedur pegangan kualitas, dan efektifitas prosedur tersebut untuk

menghasilkan hasil yang diinginkan.

Dengan demikian quality assurance dalam pelayanan kesehatan adalah kegiatan menjamin mutu

yang berfokus pada proses agar mutu pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan standar.

Dimana metode yang digunakan adalah : audit internal dan surveilan untuk memastikan apakah

proses pengerjaannya (pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien) telah sesuai dengan

standar operating procedure (SOP); evaluasi proses; mengelola mutu; dan penyelesaian masalah.

Sehingga sebagai suatu sistem (input, proses, outcome), menjaga mutu pelayanan keperawatan


difokuskan hanya pada satu sisi yaitu pada proses pemberian pelayanan keperawatan untuk menjaga

mutu pelayanan kesehatan.

b. Continuous Quality Improvement (Peningkatan Mutu Berkelanjutan)

Continuous Quality Improvement dalam pelayanan kesehatan merupakan perkembangan dari Quality

Assurance yang dimulai sejak tahun 1980-an. Continuous Quality Improvement (Peningkatan mutu

berkelanjutan) sering diartikan sama dengan Total Quality Management pada kepuasan pasien dan

perbaikan mutu menyeluruh. Namun menurut Loughlin dan Kaluzny (1994, dalam Wijono 2000)

bahwa ada perbedaan sedikit yaitu Total Quality Management dimaksudkan pada program industri

sedangkan Continuous Quality Improvement mengacu pada klinis. Wijono (2000) mengatakan

bahwa Continuous Quality Improvement itu merupakan upaya peningkatan mutu secara terus

menerus yang dimotivasi oleh keinginan pasien. Tujuannya adalah untuk meningkatkan mutu yang

tinggi dalam pelayanan keperawatan yang komprehensif dan baik, tidak hanya memenuhi harapan

aturan yang ditetapkan standar yang berlaku.

Pendapat lain dikemukakan oleh Shortell dan Kaluzny (1994) bahwa Quality Improvement

merupakan manajemen filosofi untuk menghasilkan pelayanan yang baik. Dan Continuous Quality

Improvement sebagai filosofi peningkatan mutu yang berkelanjutan yaitu proses yang dihubungkan

dengan memberikan pelayanan yang baik yaitu yang dapat menimbulkan kepuasan pelanggan

(Shortell, Bennett & Byck, 1998, Pengkajian Dampak Continuous Quality Improvement dalam

Praktek Klinik, hlm.59, 4 ¶ 2, http//www.shortell/sm/qi.com, diperoleh tanggal 30 September 2006)

Sehingga dapat dikatakan bahwa Continuous Quality Improvement dalam pelayanan keperawatan

adalah upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan secara terus menerus yang

memfokuskan mutu pada perbaikan mutu secara keseluruhan dan kepuasan pasien. Oleh karena itu

perlu dipahami mengenai karakteristik-karakteristik yang dapat mempengaruhi mutu dari outcome

yang ditandai dengan kepuasan pasien.

c. Total quality manajemen (TQM)

Total Quality Manajemen (manajemen kualitas menyeluruh) adalah suatu cara meningkatkan

performansi secara terus menerus pada setiap level operasi atau proses, dalam setiap area fungsional

dari suatu organisasi, dengan menggunakan semua sumber daya manusia dan modal yang tersedia

dan berfokus pada kepuasan pasien dan perbaikan mutu menyeluruh.

Masalah mutu dan pelayanan kesehatan

Menetapkan Penyebab Masalah Mutu Pelayanan Kesehatan

Setelah masalah mutu pelayanan kesehatan berhasil ditetapkan, kegiatan kedua yang dilakukan

dalam Program Menjaga Mutu adalah menetapkan penyebab masalah mutu pelayanan kesehatan (Causes of

Problem). Adapun yang dimaksudkan dengan penyebab masalah mutu disini ialah faktor-faktor yang

mempengaruhi timbulnya kesenjangan antara penampilan pelayanan kesehatan dengan standar yang telah

ditetapkan. Faktor-faktor yang mempengaruhi tersebut banyak macamnya, yang secara umum dapat

dibedakan atas tiga macam yakni faktor masukan, proses serta lingkungan.


Cara menetapkan penyebab mutu banyak macamnya. Seperti juga yang diterapkan pada waktu

menetapkan masalah mutu, untuk kesederhanaan serta keberhasilan Program Menjaga Mutu, cara

menetapkan penyebab masalah mutu

dianjurkan ialah mempergunakan teknik-teknik kesepakatan kelompok (group decision making), untuk

kemudian diikuti dengan teknik kajian data (survey).

Jika ditinjau dari tujuan Program Menjaga Mutu, upaya menetapkan penyebab masalah mutu,

dipandang mempunyai peranan yang amat penting. Dengan diketahuinya penyebab masalah tersebut

dapatlah disusun upaya penanggulangan dengan tepat, yang apabila berhasil dilaksanakan pasti akan

berperanan besar dalam mengatasi masalah mutu. Dengan perkataan lain, tujuan dari dilaksanakannya

Program Menjaga Mutu tidaklah semata-mata untuk mengatasi maslah mutu saja, melainkan berupaya

mengatasi penyebab dari timbulnya masalah mutu. Apabila tujuan ini dapat dicapai, dapatlah diharapkan

tertanggulanginya pada gilirannya pasti akan beperanan besar dalam meningkatkan mutu pelayanan.

Pemahaman tentang perlunya pengatasi penyebab masalah. Bukan hanya sekedar mengatasi

masalah, perlulah ditanamkan kepada semua pihak. Karena sesungguhnya dalam banyak praktek kedokteran

yang dilaksanakan saat ini sering ditemukan tindakan yang dilakukan bertujuan hanya untuk mengatasi

maslah saja. Misalnya tidak pernah memikirkan kenapa setiap penderita. Setelah dilakukan tindakan

pembedahan. selalu mengalami infeksi pasca bedah. Tindakan yang sering dilakukan hanya memberikan

obat antibiotika saja. Bukan mencari penyebab serta mengatasi penyebab munculnya infeksi pasca bedah

tersebut..

Daftar Penyebab Masalah

Langkah pertama yang harus dlakukan menetapkan penyebab masalah mutu ialah mengidentifikasi

berbagai penyebab yang diperkirakan ada. Tentu mudah dipahami bahwa upaya identifikasi penyebab

masalah tersebut harus ditujukan pada sumber masalah (Source of Problem) yang sebelumnya telah

ditetapkan. Untuk dapat menetapkan penyebab masalah ada dua langakah yang perlu dilakukan yakni :

1. Menetapkan daftar penyebab masalah secara teoritis.

Untuk ini undanglah semua anggota Tim Penjaga Mutu untuk hadir dalam rapat yang membahas

tentang penyebab masalah mutu secara teoritis tersebut. Kajilah semua kemungkinan penyebab masalah

yang ada. Gunakanlah teknik curah pendapat dan atau teknik kelompok nominal. Upayakan agar setiap

anggota Tim dapat mengemukakan pendapatnya secara bebas. Pakailah hukum “sebab akibat”. Penyebab

masalah disini ialah setiap “sebab” yang behasil di identifikasi.

Pada waktu membahas penyebab masalah secara teoritis ini sering dapat disusun daftar

penyebab maslah. Adalah kewajiban anggota Tim untuk melihat hubungan antar berbagai masalah yang

tecantum dalam daftar penyebab masalah. Sehingga diperoleh pemahaman yang lengkap tentang

berbagai penyebab masalah tersebut. Diagram tulang ikan (fish effect diagram) atau disebut pula sebagai

diagram sebab-akibat (cause and effect diagram) untuk dapat membuat diagram tulang ikan ditempuh

langkah-langkah sebagai berikut :

1. Menetapkan masalah yang akan dibahas dengan menuliskannya di dalam kotak paling kanan.


2. Menetapkan Katagori penyebab masalah yang akan dipergunakan. Katagori yang dimaksud adalah :

a. Masukkan yang dibedakan atas unsur tenaga, dana dan sarana.

b. Proses yang dibedakan atas tindakan medis dan tindakan non medis.

c. Lingkungan yang dibedakan atas unsur kebijakan, manajemen serta organisasi.

3. Gambarkan diagram tulang ikan, dengan menempatkan setiap Katagori penyebab masalah dalam

kotak yang disusun sejajar kearah kiri, sehingga mirip susunan sirip tulang ikan. [Gambar yang

berbentuk untuk contoh masalah operasi sering tertunda adalah sebagai berikut :

4. Melangsungkan pembahasan (dapat dengan menggunakan teknik curah pendapat atau teknik

kelompok nominal) dengan mengajukan pertanyaan tentang apa peranan setiap katagori dan unsur

penyebab masalah seringnya terjadi penundaan operasi dengan memusatkan perhatian hanya pada

tindakan yang menyebabkan seringnya terjadi penundaan operasi sebagai sumber masalah.

Katagori penyebab masalah masukan adalah sebagai berikut :

a. Unsur tenaga

Apakah yang diperkirakan sebagai penyebab timbulnya penundaan operasi pada waktu

melakukan persiapan operasi, jka ditinjau dari unsur tenaga?Unsur dana

Apakah yang diperkirakan berperan sebagai penyebab timbulnya masalah sering terjadinya

penundaan operasi jika ditinjau dari unsur dana?

b. Unsur sarana

Apakah yang diperkirakan berperan sebagai penyebab sering terjadinya penundaan operasi pada

waktu melakukan persiapan operasi, jika ditinjau dari unsur sarana?

5. Menulis setiap jawaban yang dikemukakan oleh angota Tim menurut katagori dari setiap masalah

yang sesuai. Jawaban digambarkan sebagai ranting pada bagan tulang ikan.

Bentuk diagram tulang ikan ditentukan oleh anggota Tim menurut katagori penyebab dari setiap

penyebab masalah. Makin komplek katagori serta uraian katagori tersebut, makin komplek pula diagram

tulang ikan yang dihasilkan.


Organisasi

manajemen

Kebijakan

Tindakan

medisTindakan

Non Medis

Sarana

Dana

Tenaga

OPERASI SERING

TERTUNDA

LINGKUNGAN

MASUKANPROSES

Untuk contoh sering terjadinya penundaan operasi sebagai yang telah diuraikan di atas dan

dengan memusatkan pembahasan hanya pada kegiatan mempersiapkan dan melaksanakan operasi

sebagai sumber masalah Tim, berhasil diidentifikasi penyebab masalah sebagai berikut :

1. Katagori masukan

a. Unsur tenaga

a1. Jumlah tenaga pelaksana yang tersedia tidak memadai, sehingga apabila jumlah klien yang

dilayani terlalu banyak, masalah operasi yang tertunda sulit dihindari.

a2. Pengetahuan tenaga pelaksana tentang prinsip-prinsip persiapan dan pelasanaan operasi

kurang memadai.

a3. Jumlah tenaga pelaksana yang bertanggung jawab melakukan persiapan operasi tidak

memadai.

b. Unsur sarana

b1. Jumlah bahan-bahan habis pakai yang diperlukan tidak memadai.

b2. Jumlah alat-alat operasi yang tersedia tidak memadai, apalagi jika kebetulan jumlah klien

yang dilayani terlalu banyak.

b3. Jumlah ruangan atau kamar operasi tidak memadai.

c. Unsur dana

c1. Terbatasnya dana yang tersedia untuk pembelian bahan habis pakai.

c2. Terbatasnya dana yang tersedia untuk pemeliharaan alat-alat operasi.

2. Katagori lingkungan

Belum ada kebijakan (standard baku) / prosedur kerja tetap (protap) tentang persiapan dan

pelaksanaan operasi.

3. Katagori proses

a. Tindakan medis

a1. Teknik penegakan diagnose preoperasi, pemeriksaan lab. dan pemeriksaan penunjang

sebagai persiapan operasi tidak benar.

a2. Tata cara perbaikan keadaan umum penderita preoperasi belum memadai.

b. Tindakan non medis

b1. Sistem pengadaan darah donor belum baik.

b2. Persetujuan operasi dari pihak keluarga pasien sering lambat.

Dengan hasil pembahasan ini, dapatlah dibuat diagram tulang ikan yang secara sederhana dapat

digambarkan sebagai berikut :


Menetapkan daftar penyebab masalah yang diperkirakan ada di institusi pelayanan

Setelah pembahasan dipandang cukup, akhirnya akan diperoleh daftar penyebab masalah secara

teoritis yang tersusun dalam bentuk diagram tulang ikan. Langkah selanjutnya ialah menetapkan daftar

penyebab masalah yang diperkirakan ada di institusi pelayanan. Artinya mencocokkan daftar penyebab

masalah tersebut dengan situasi dan kondisi institusi pelayanan. Untuk ini lanjutkanlah curah pendapat antar

anggota Tim. Bahaslah tiap-tiap penyebab masalah secara objektif. Anda pasti dapat menetapkan penyebab

masalah yang diperkirakan ada dari daftar penyebab masalah yang telah disusun. Karena anda adalah yang

paling mengetahui tentang keadan di institusi pelayanan anda.

Pada waktu pembahasan, disarankan perhatian utama hendaknya dapat lebih ditujukan pada

penyebab masalah yang termasuk dalam unsur proses. Bukan penyebab masalah yang termasuk dalam unsur

masukan atau lingkungan. Menyelesaikan penyebab masalah yang termasuk dalam unsur masukan seperti

misalnya kurangnya tenaga, kurangnya sarana atau kurangnya dana yang tersedia, relatif lebih sulit, dan

karena itu tidak ada gunanya untuk diprioritaskan.

Lebih lanjut, sesungguhnya pulalah dalam banyak hal. Penyebab utama munculnya masalah mutu

pada pelayanan kesehatan lebih banyak karena ketidakpatuhan pada unsur proses saja, yang apabila berhasil

diatasi, meskipun tenaga, sarana dan dana kurang, dalam batas-batas tertentu akan dapat meningkatkan mutu

pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. Sebaliknya, sering pula ditemukan. Sekalipun penyebab masalah

yang bersumber dari masukan atau lingkungan berhasil diatasi, belum tentu dapat menjamin baiknya mutu

pelayanan kesehatan.

Misalnya dari daftar penyebab masalah pelayanan keluarga berencana diatas. Setelah didiskusikan,

yang terutama ditujukan pada penyebab masalah yang termasuk dalam unsur proses, diperoleh kesepakatan

sebagai berikut :


b

a

b 3

b 2b 1

a 2

a 4a 3

a 1

c 2

c 1

b 2

b 1

a 2

a 1

Organisasi

manajemen

Kebijakan

Tindakan

medis Tindakan

Non MedisSarana

Dana

Tenaga

OPERASI SERING TERTUNDA

LINGKUNGAN

MASUKANPROSES

1. Teknik pemeriksaan dan penegakan diagnose preoperasi yang kurang memadai, berkaitan dengan

pengetahuan petugas yang belum memuaskan.

2. Tata cara perbaikan keadaan umum pasien yang kurang memadai berkaitan dengan pengetahuan

petugas yang belum memuaskan.

Visualisaikanlah kesepakatan ini pada bagan tulang ikan yang telah dibuat. Biasanya dengan memberikan

lingkaran pada penyebab maslah yang terpilih. Contoh visualisasi yang dimaksud adalah :

Konfirmasi Daftar Penyebab Masalah

Apakah daftar penyebab masalah hasil kesepakatan Tim Penjaga Mutu diatas, telah mencerminkan

penyebab masalah yang sebenarnya? Mestinya memang begitu. Kesepakatan yang dilakukan oleh para

anggota Tim adalah kesepakatan dari mereka-meraka yang paling terlibat dengan masalah yang sedang

dibicarakan, dan karena itu seyogiyanya mereka yang paling tahu.

Hanya saja, sekalipun kesepakatan tentang penyebab masalah tersebut memang dapat dipercaya,

namun untuk lebih memastikannya masih dipandang perlu untuk dikonfirmasikan. Sebagaimana yang

berlaku pada daftar masalah, konfirmasi daftar penyebab masalah ini dapat dilakukan dengan dua cara.

Pertama, apabila kemampuan yang dimiliki terbatas, dapat dilakukan konfirmasi dengan cara

pendekatan tidak langsung (indirect approch) yakni dengan mengajukan pertanyaan kepada para petugas lain

yang terkait tentang kebenaran daftar penyebab masalah yang telah disepakati oleh Tim. Apabila mayoritas

dari petugas lain yang terkait tersebut membenarkannya, maka berarti daftar penyebab masalah tersebut

memang mencerminkan keadaan yang sebenarnya. Tetapi jika mayoritas dari para petugas lain yang terkait

tidak sependapat dengan salah satu atau beberapa masalah yang tercantum dalam daftar, maka penyebab

(penyebab) masalah tersebut perlu dikeluarkan.

Kedua, apabila kemampuan yang dimiliki memadai, dapat dilakukan konfirmasi dengan pendekatan

langsung (direct approach) yakni melakukan survey sederhana untuk tiap penyebab masalah yang telah


b 4

b

a

b 3

b 2b 1

a 2

a 4a 3

a 1

c 2

c 1

b 2

b 1

a 2

a 1

Organisasi

manajemen

Kebijakan

Tindakan

medis Tindakan

Non MedisSarana

Dana

Tenaga

OPERASI SERING TERTUNDA

LINGKUNGAN

MASUKANPROSES

disepakati oleh Tim. Untuk beberapa dari penyebab masalah, sumber data yang dipergunakan dapat beasal

dari laporan bulanan, registrasi klinik atau rekam medis. Yang perlu dilakukan hanya mengolah data yang

telah ada. Data yang seperti ini disebut dengan nama data retrospektif, dan biasanya mudah didapatkan dan

cepat.

Untuk penyebab masalah yang sumber datanya tidak tersedia, perlu dilakukan pengumpulan data

secara khusus. Data prospektif ini dapat dikumpulkan dengan melakukan suatu survey khusus. Perbedaan

hanya terletak pada jenis data yang dikumpulkan saja, yang dalam hal ini data tentang penyebab masalah.

Misalkan dari hasil kajian data untuk ketiga penyebab masalah mutu pelayanan dibidang operasi

sebagaimana telah dikemukakan diatas (pegamatan dengan menggunakan check list). Diperoleh hasil sebagai

berikut :

1. 40% operasi tertunda karena persiapan properasi yang tidak benar

2. 50% operasi tertunda karena sistem pengadaan darah donor yang tidak lancar.

3. 10% operasi tertunda karena keterlambatan tanda tangan persetujuan operasi dari pihak keluarga.

Dengan mempergunakan pedoman interpretasi sebagaimana diuraikan dapatlah disimpulkan

bahwa ketiga penyebab masalah ini dikonfirmasi, karena memang penyimpangannya lebih besar dari

angka patokan yakni 5%.

Prioritas penyebab masalah

Apakah ketiga penyebab masalah yang telah dikonfirmasi ini perlu secara bersamaan diselesaikan?

Kalau memang mampu apa salahnya. Hanya saja dalam praktek sehari-hari, kehendak yang seperti ini sulit

dilakukan. Penyebab utamanya ialah karena terbatasnya sumber daya yang tersedia. Disamping kadang kala

terdapat pula hubungan yang saling mempengaruhi antar penyebab masalah, sehingga apabila penyebab

masalah pokok behasil diatasi, maka pelbagai penyebab masalah lainnya secara otomatis akan teratasi pula.

Untuk mengatasi masalah ini perlulah menetapkan prioritas penyebab masalah. Untuk ini lanjutkan

pembahasan antar anggota Tim Penjaga Mutu dapat dengan menggunakan teknik curah pendapat atau teknik

kelompok nominal. Usahakan adanya konsensus, bila tidak tercapai lakukanlah pemilihan. Sebaiknya dengan

mempergunakan teknik kriteria matrik tempuhlah langkah-langkah sebagai berikut :

1. Buat tabel dengan mencantumkan daftar penyebab masalah pada kolom yang paling kiri.

Utamakanlah penyebab masalah yang berbentuk proses.

2. Tetapkan kriteria yang akan dipergunakan. Dapat mempergunakan kriteria yang sama yakni kriteria

yang dipergunakan pada waktu menetapkan prioritas masalah.

3. Tetapkan tata cara pemilihan yang akan dipergunakan. Misalnya pemilihan dilakukan secara tertutup

(menuliskan pada secarik kertas) serta nilai yang diberikan adalah 1 sampai 5. Nilai 1 diberikan

apabila penyebab masalah paling tidak penting, sedangkan nilai 5 diberikan apabila penyebab

masalah paling penting. Lakukanlah pemilihan ini kriteria demi kriteria.

4. Pastikan setiap anggota Tim Penjaga Mutu memiliki pengertian yang sama tentang daftar penyebab

masalah kriteria yang dipergunakan serta tata cara pemilihan.


5. Lakukan pemilihan dengan mempergunakan kriteria serta tata cara yang telah ditetapkan secara

bebas.

6. Hitung nilai untuk penyebab masalah dengan mengalihkan nilai tiap kriteria. Penyebab masalah yang

memperoleh nilai terbanyak adalah prioritas penyebab masalah yang dicari.

Bentuk tabel yang dipergunakan tergantung dari jumlah penyebab masalah serta penilaian yang

dilakukan. Contoh tabel dengan 3 penyebab masalah adalah sebagai berikut :

No PILIHAN

NILAIJUMLAH

( I x T x R )I

T RP S RI PC DU PC

1.

2.

3.

Kesatu

Kedua

Ketiga

Keterangan :

I = Importancy PC = Public Concern

P = Prevalence T = Technical Feasibility

S = Saverity R = Resources Avallibility

RI = Rate of Increase

Penyajian prioritas penyebab masalah

Prioritas penyebab masalah yang telah dipilih serta disajikan sedemkian rupa sehingga dapat

menyakinkan semua pihak, dengan adanya keyakinan ini dapatlah diharapkan adanya dukungan. Terutama

pada waktu menari jalan keluar untuk mengatasi masalah tersebut. Cara penyajian penyebab masalah banyak

macamnya. Pilihlah cara penayjian yang jelas serta mudah dimengerti. Sesungguhnyalah penyajian

penyebab masalah secara jelas dan benar sama pentingnya dengan peneybab masalah secara tekstuler

masalah itu sendiri. Misalnya, penyajian penyebab masalah secara tekstuler dan atau tabuler pada umumnya

lebih sulit dimengerti dan karena itu dinilai kurang informatif.

Cara penyajian yang dianjurkan adalah dalam bentuk grafik. Tergantung dari jenis data yang

dikandung oleh penyebab masalah maka jenis grafik yang dipergunakan dapat berbeda. Jika data tersebut

menggambarkan berbagai penyebab masalah yang mengcu pada satu pokok bahasan yang sama. Sangat baik

disajikan dalam bentuk diagram pareto. Contoh penyebab masalah yang mengacu pada satu pokok bahasan

yang sama adalah :

1. 40% operasi tertunda karena persiapan pasien-pasien preperasi yang tidak benar

2. 50% operasi tertunda karena sistem pengadaan darah donor yang tidak baik.

3. 10% operasi tertunda karena keterlambatan persetujuan operasi dari pihak keluarga pasien.

Pada contoh ini, karena semua penyebab masalah mengacu pada satu pokok bahasan yang sama

yakni terjadinya penundaan operasi maka penyajian data daat dilakukan dalam bentuk diagram Pareto.


Tetapi jika berbagai penyebab masalah tersebut tidak mengacu pada satu pokok bahasan yang sama,

penyajian dalam bentuk diagram Pareto tidak mungkin dilakukan. Dalam keadaan yang seperti ini, disajikan

menurut diagram balok biasa saja. (bar diagram).

Contoh penyebab masalah yang tidak mengacu pada satu pokok bahasan yang sama adalah :

1. 40% petugas tidak tahu mempersiapkan properasi yang benar

2. 50% operasi tertunda karena sistem pengadaan darah donor yang tidak baik.

3. 10% keluarga pasien tidak memahami arti pentingnya tanda tangan persetujuan operasi.

Pada contoh ini, karena acuan setiap penyebab masalah tidak sama, yakni petugas kesehatan untuk

mempersiapkan pasien preoperasi, operasi yang tertunda untuk sistem pengadaan darah donor dan keluarga

pasien untuk keterlambatan persetujuan operasi. Maka penyajian data dalam bentuk diagram Pareto tidak

dilakukan, dan di sarankan hanya dengan diagram balok saja.

Apakah yang dimaksud dengan diagram pareto tersebut? Pengertian yang dianut banyak macamnya.

Secara sederhana dapat diartikan sebagai suatu diagram yang menyajikan berbagai penyebab masalah yang

saling berhubungan serta disusun menurut prioritasnya. Pada dasarnya diagram pareto ini berbentuk susunan

balok-balok yang diletakkan secara vertikal dan yang disusun menurut urutannya, biasaya dari yang tertinggi

ke terendah.

Menggunakan diagram ini didadasarkan atas prinsip yang menyatakan bahwa ada banyak faktor

yang mempengaruhi sesuatu tetapi hanya beberapa faktor penting saja yang diperhitungkan yakni faktor-

faktor yang menimbulkan dampak yang paling berarti. Dengan menempatkan faktor-faktor yang sedang

dikaji menurut urutannya, segera dapat dikenal faktor yang pailng penting. Dengan demikian, diagram pareto

dapat emmbantu dalam memusatkan upaya pada sesuatu yang paling penting saja.

Diagram pareto digunakan apabila ingin menonjolkan suatu priortas dari sejumlah penyebab masalah

yang ditemukan. Dengan membandingkan diagram pareto pada dua keadaan yang berbeda dapat diukur

kemajuan, efektivitas serta efesiensi cara penyelesaian penyebab masalah yang dilakukan. Kecuali itu,

diagram pareto digunakan pula untuk melepaskan diri dari tekanan berbagai pihak. Dengan menggunakan

diagram pareto dapat diyakinkan pihak-pihak yang berkepentingan untuk membatasi upaya yang akan

dilakukan pada hal-hal yang penting saja. Diagram pareto juga dapat membantu memberikan informasi

secara visual tentang sesuatu yang sedang dibicarakan, sehingga memudahkan interpretasinya.

Untuk dapat membuat diagram pareto, ditempuh langkah-langkah sebagai berikut :

1. Buat daftar penyebab masalah yang ingin diperbandingkan.

2. Tetapkan ukuran yang akan dipakai sebagai bahan perbandingkan, misalnya jumlah atau persentase

3. Kumpulkan data tentang penyebab masalah yang ingin diperbandingkan menurut jangka waktu

yanhg telah ditetapkan.

4. Susun daftar penyebab masalah yang diperbandignkan dari yang terbesar ke terkecil. Hitung jumlah

serta persentase kumulatifnya. Hasil perhitungan untuk ketiga penyebab masalah sebagaimana

contoh diatas adalah sebagai berikut :


No. PENYEBAB MASALAH JML % JML KUM % KUM

1.

2.

3.

Cara persiapan operasi tidak

benar

Sistem pengadaan darah tidak

baik

Keterlambatan persetujuan

operasi

10

8

2

50

40

10

10

18

20

50

90

100

Jumlah 20 100 - -

5. Gambarkan daftar penyebab maslah yang akan diperbandingkan secara horinzontal pada grafik

menurut urutan frekuensinya. Gambarkan balok secara vertikal untuk tiap daftar penyebab masalah

tersebut dengan sisi yang berdekatan saling berimpit.

A = Cara persiapan operasi

B = Sistem pengadaan darah untuk donor

C = Keterlambatan persetujuan Operasi

6. Gambarkan grafk lurus untuk presentase kumulatif (titik pertama grafik harus dimulai dari sudut

kanan puncak balok pertama)


Persentase Jumlah

-10

- 40- 50

CBA

2 -

8 -10 -

Persentase Jumlah

-10

- 40

- 50

CBA

2 -

8 -

10 -

A = Cara persiapan operasi

B = Sistem pengadaan darah untuk donor

C = Keterlambatan persetujuan Operasi

7. Analisa dan interpretasi diagram dengan mengidentifikasi faktor penyebab yang paling penting.

Lakukan hal ini dengan mencari “breakpoint” yakni titik patah yang tajam. Bila tidak

ditemukan “breakpoint” identifikasi semua faktor yang menyokong yakni yang dampaknya lebih

besar dari 50%. Bila tidak ada polanya (misal balok sama tinggi), cobalah membuat sub katagori dan

setelah itu buatlah diagram Pareto yang muncul.

Pada contoh diatas faktor penyebab yang penting ada dua yakni tingkat pengetahuan petugas

terhadap tata cara persiapan operasi yang kurang, serta sistem pengadaan darah untuk donor yang

belum berjalan lancar.

Teknis dan langkah peningkatan mutu pelayanan

Persyaratan Pelaksanaan Manajemen Mutu

Sebelum memulai langkah perlu diketahui dulu beberapa persyaratan untuk melaksanakan

manajemen mutu yaitu :

1. Komitmen dari manajemen puncak

Keterlibatan langsung dari manajemen puncak bertujuan untuk memimpin dan menunjukkan bahwa

manajemen mutu sangat penting bagi organisasi. Selain itu perubahan ke arah manajemen mutu

merupakan suatu pengalaman belajar sehingga melalui keterlibatan langsung dalam pelaksanaan

sehari-hari, manajemen puncak dapat mengambil keputusan rasional yang berkaitan dengan

perubahan yang dilakukan.

2. Komitmen atas sumber daya yang dibutuhkan

Walaupun implementasi manajemen mutu tidak harus mahal, tetapi segala sesuatunya membutuhkan

biaya yang sebagian besar digunakan untuk pelatihan.

3. Steering Committee pada level puncak

Steering Committee berfungsi untuk menentukan cara implementasi dan memantau pelaksanaan

manajemen mutu. Steering Committee secara operasional bekerja sebagai suatu tim yang

menetapkan visi dan sasaran organisasi, membuat upaya, memantau kemajuan dan memberikan

penghargaan atas prestasi tim tersebut.

4. Perencanaan dan publikasi

Perencanaan dan publikasi atas visi, misi, tujuan, sasaran dan penghargaan prestasi yang merupakan

infrastruktur pendukung untuk penyebarluasan dan perbaikan berkesinambungan.

Langkah-langkah Penerapan Manajemen Mutu

Langkah-langkah yang dilaksanakan dalam penerapan manajemen mutu adalah sebagai berikut :

1. Melatih Steering Committee

2. Team yang terbentuk mengidentifikasi dan memperhitungkan kekuatan dan kelemahan organisasi.


3. Mengidentifikasi pendukung dan ancaman yang nyata.

4. Tetapkan pelanggan organisasi dan kenali karakteristiknya, susun indicator masing-masing

pelanggan dan tetapkan cara untuk mengetahui kadar kepuasan masing-masing pelanggan.

5. Susun tahap perbaikan (jangan berambisi terlalu cepat selesai dan cepat puas).

Antisipasi Penolakan

Untuk antisipasi ketidaksesuaian dan penolakan yang dihadapi dapat dipilih berbagai macam strategi

sesuai dengan situasi dan jenis penolakan tersebut, antara lain :

1. Pendidikan dan komunikasi

Pendidikan dan komunikasi digunakan manakala infonnasi yang tersedia sangat kurang dan tidak

akurat.

2. Partisipasi dan keterlibatan

Strategi ini digunakan bila manajemen puncak tidak atau kurang mempunyai informasi, dilain pihak

kemungkinan besar untuk ditolak.

3. Fasilitas dan dukungan

Strategi ini diterapkan apabila orang menolak perubahan karena masalah-masalah penyesuaian

terhadap hal barn yang diperkenalkan.

4. Negosiasi dan kesepakatan

Strategi ini diterapkan apabila ada yang merasa terancam.

5. Paksaan

Strategi ini akan menimbulkan hasil yang cepat tetapi dalam jangka menengah akan menuai resiko

perlawanan terhadap manajemen. Berbagai strategi ini dapat diterapkan tetapi yang perlu disadari

setiap perubahan memerlukan waktu dan tidak bisa sekaligus.

BIAYA MUTU

Dalam lingkungan industri, dapat dibedakan dua macam biaya mutu, yaitu:

Biaya yang ditimbulkan oleh barang/jasa yang rendah mutunya

Biaya yang diperlukan untuk memantau mutu dan memproduksi atau menghasilkan barang/jasa yang

bermutu.

Dengan menggunakan pendekatan yang sama, yaitu dengan membedakan kedua jenis biaya mutu

tersebut, maka di dalam lingkungan layanan kesehatan akan dapat diidentifikasi berbagai jenis biaya mutu.

Biaya layanan kesehatan bermutu rendah

Biaya layanan kesehatan yang rendah mutunya pasti mahal dan tidak efisien. Pemborosan biaya

layanan kesehatan yang kurang bermutu tersebut antara lain disebabkan oleh :

1. Biaya kegagalan

Biaya kegagalan adalah biaya yang timbul sebagai akibat tidak dapat dilaksanakannya tindakan yang

tepat, pada waktu yang tepat, dan pada tempat yang tepat. Biaya ini berhubungan dengan :


- Tidak dipatuhinya standar layanan kesehatan yang disepakati

- Penyusunan standar layanan kesehatan tidak sesuai dengan kebutuhan pasien

- Standar layanan kesehatan yang disusun masih memungkinkan pasien mendapatkan layanan

kesehatan yang tidak sesuai dari profesi layanan kesehatan lain

- Kondisi pasien yang seharusnya mampu mendeteksi tahap yang lebih dini dari tingkat

perkembangan penyakit, yaitu pada saat biaya pengobatan dan/atau biaya perawatan pasien lebih

murah

- Penggunaan bahan, obat atau peralatan yang kurang tepat sehingga lama waktu perawatan akan

menjadi berlarut-larut

- Kesalahan komunikasi antaranggota tim layanan kesehatan akan menimbulkan penambahan

biaya kepada pasien, yaitu biaya untuk meralat kesalahan tindakan dan ketidaknyamanan pasien

- Layanan kesehatan yang tidak tepat atau tidak kompeten cenderung menimbulkan penambahan

biaya

2. Biaya penggunaan atau pemanfaatan

Biaya pemanfaatan ditimbulkan oleh penggunaan sumber daya yang tidak efisien dan efektif, yang

penyebabnya antara lain :

- Penggunaan keterampilan yang tidak tepat, seperti personel yang tidak diberi tugas secara taat-

asas sesuai dengan kemampuan, pelatihan dan/atau pengalamannya

- Tidak/kurang digunakannya personel dan peralatan sehingga tingkat mutu pelayanan kesehatan

tidak mungkin tercapai

- Penggunaan obat dan bahan yang berlebihan sehingga biaya layanan kesehatan meningkat

- Penggunaan personel yang berlebihan, seperti adanya konsultasi, pemeriksaan, atau pengobatan

yang tidak perlu, akan menimbulkan biaya yang tidak perlu dan selanjutnya menyebabkan waktu

tunggu pasien lain menjadi lebih lama.

- Penggunaan peralatan yang berlebihan sehingga pemeliharaan dan/atau kalibrasi peralatan

menjadi terhambat, dan akhirnya menyebabkan semakin mahalnya biaya layanan kesehatan.

Biaya sistem mutu

Dengan diterapkannya jaminan mutu layanan kesehatan,akan terdapat penambahan biaya organisasi

sebagai berikut.

1. Biaya pengukuran mutu

Terjadi karena diadakannya suatu sistem pemantauan mutu untuk mengukur mutu layanan

kesehatan.

2. Biaya pencegahan

Timbul karena adanya kegiatan untuk mencegah terjadinya kegagalan dan/atau membuat biaya

kegagalan dan pengukuran mutu menjadi seminimal mungkin. Kegiatan pencegahan ini meliputi

pembangunan sistem mutu, penyusunan standar layanan kesehatan, pelatihan mutu, jaminan mutu

layanan kesehatan, dan pelatihan personel yang berkesinambungan.


JAMINAN MUTU LAYANAN KESEHATAN

Definisi

Jaminan Mutu Pelayanan Kesehatan adalah suatu proses upaya yang dilaksanakan secara

berkesinambungan, sistematis, obyektif dan terpadu dalam menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu

pelayanan kesehatan yang diselenggarakan berdasarkan standar yang telah ditetapkan serta menentukan dan

melaksanakan cara pemecahan masalah mutu sesuai dengan kemampuan yang ada dan menilai hasil yang

dicapai guna menyusun saran tindak lanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Beberapa

istilah tentang program jaminan mutu yang sudah diperkenalkan oleh banyak pakar adalah sebagai berikut:

a) Program penawasan mutu

b) Program peningkatan mutu

c) Maanjemen mutu terpadu

d) Peningkatan mutu berkesinambungan

Pada umunya untuk meningkatkan mutu pelayanan ada dua cara:

1. Meningkatkan mutu dan kuantitas sumber daya, tenaga, biaya, peralatan, perlengkapan dan material

yang diperlukan dengan menggunakan teknologi tinggi atau dengan kata lain meningkatkan input atau

sruktur, namun cara ini mahal.

2. Memperbaiki metode atau penerapan teknologi yang dipergunaka dalam kegiatan pelayanan (QA

termasuk cara ini), hal ini berate memperbaiki proses pelayanan organisasi pelayanan.

Prinsip Jaminan Mutu

a. Bekerja dalam tim;

b. Memberikan fokus perubahan pada proses;

c. Mempunyai orientasi kinerja pada pelanggan;

d. Pengambilan keputusan berdasarkan data;

e. Adanya komitmen pimpinan dan keterlibatan bawahan dalam perbaikan proses pelayanan.

Batasan Manajemen Mutu

Program jaminan mutu merupakan suatu upaya yang dilaksanakan secara berkesinambungan,

sistematis, objektif dan terpadu untuk:

a. Menetapkan masalah mutu dan penyebabnya berdasarkan standar yang telah ditetapkan

b. Menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia

c. Menilai hasil yang dicapai

d. Menyusun rencana tinak lanjut untuk lebih meningkatkan mutu


Bentuk Jaminan Mutu

Bertitik tolak dari waktu penyelenggaraannya, maka Jaminan mutu dapat dibedakan dalam 3 bentuk,

yaitu:

a. Jaminan Mutu Prospektif, dilaksanakan sebelum pelayanan kesehatan diselenggarakan, upayanya

terutama ditujukan pada unsur masukan dan lingkungan. Contoh:

a) Standarisasi, untuk menjamin pelayanan kesehatan yang bermutu perlu ditetapkan standarisasi

fasilitas pelayanan kesehatan.

b) Perizinan, setelah terpenuhi standarisasi perlu diikuti dengan perizinan yang akan ditinjau secara

berkala.

c) Sertifikasi, tindaklanjut dari perizinan, memberikan sertifikat kepada fasilitas dan atau profesi

kesehatan yang telah memenuhi persyaratan tertentu.

d) Akreditasi, berntuk lain dari sertifikasi, diberikan kepada fasilitas atau profesi kesehatan setelah

memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan.

b. Jaminan Mutu Konkuren, dillaksanakan bersamaan dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

Perhatian utama ditujukan kepada proses, dimana proses itu diukur dengan standar yang telah ditetapkan,

jika pelayanan kesehatan tidalk sesuai dengan standar maka pelayanan kesehatan tersebut kurang

bermutu.

Jaminan mutu konkuren ini paling baik, tetapi sukar dilaksanakan, sering terjadi bias, untuk

menghindarkan bias dilakukan oleh”’Peer”atau tim.

c. Jaminan Mutu Retrospektif, dilaksanakan setelah pelayanan kesehatan diselenggarakan.

Contoh:

a) Telaah rekam medik (medical record review)

b) Ulas balik Jaringan (tissue review)

c) Survei pelanggan (costumer survey)

d) Ulas balik penggunaan (obat, darah, tempat tidur).

Model Jaminan Mutu

Menggunakan pendekatan evolusi yang didasari oleh pandangan bahwa upaya peningkatan mutu

harus dilakukan secara bertahap. Mulai dari pemecahan masalah sederhana sampai dengan masalah yang

kompleks.

a. Tahap Analisis Sistem

Pada tahap ini yang pertama akan diperbaiki adalah mutu pelayanan medik dasar, kemudian mutu

pelayanan non medic. Yang dimaksud dengan pelayanan medik ialah pelayanan ”best practices”, yaitu

segala kegiatan yang menyangkut: anamnesis, pemeriksaan fiosik, pengobatan/rujukan dan konseling.

Berdasarkan etika profesi, kemanusiaan, administratif dan yuridis setiap profesi kesehatan tanpa kecuali

dalam setiap menyelenggarakan pelayanann kepada pasien harus menerapkan semua ketentuan ”best

practices” tersebut. Kenyataan di lapangan ”best practices” sering diiabaikan, sehingga pasien/klien

memperoleh pelayanan kesehatan yang kurang bermutu dan hak pasien menjadi kurang dipenuhi. Oleh


sebab itu yang menjadi prioritas ditingkatkan terlebih dahulu ialah mutu pelayanan medik. Pada tahap ini

digunakan daftar tilik untuk mengukur tingkat kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan.

b. Tahap Pendekatan Tim

Upaya pemecahan masalah mutu melalui pendekatan siklus pemecahan masalah.

Tahapan Kegiatan Program Jaminan mutu

Pada dasarnya, pendekatan jaminan mutu layanan kesehatan dilaksanakan melalui tahap-tahap sebagai

berikut:

1) Sadar mutu

2) Menyusun standar

3) Mengukur apa yang tercapai

4) Membuat rencana peningkatan mutu layanan kesehatan

5) Melakukan peningkatan mutu layanan kesehatan yang diperlukan

Untuk menyederhanakan dan memudahkan pemahamannya, langkah-langkah dasar pelaksanaan jaminan

mutu layanan kesehatan iabgi menjadi dua langkah utama, yaitu pengukuran dan peningkatan mutu.

Langkah-langkah itu dimodifikasi dari siklus jaminan mutu.

Siklus jaminan mutu sendiri terdiri atas sepuluh langkah antara lain:

1. Pembuatan rencana

2. Penyusunan standar

3. Penyebarluasan standar

4. Pemantauan mutu

5. Penetapan masalah dan prioritas

6. Perumusan masalah

7. Penyusunan kelompok pemecah masalah

8. Analisis penyebab masalah

9. Penyusunan pemecahan masalah

10. Pemecahan masalah dan evaluasi

Manfaat Program Jaminan Mutu

Penerapan the best practices (memberikan pelayanan kesehatan terbaik) yang

diselenggarakan sesuai dengan standar profesi dan etika profesi) menghindarkan efek samping,

komplikasi, malpraktek, tuntutan yuridis masyarakat serta dapat mewujudkan pelayanan kesehatan


Mengukur mutu

Menyusun standar

Melaksanakan rencana

Menyusun rencana

yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat yang selalu berubah dan meningkat

(kepuasan pelanggan).

Ruang Lingkup Kegiatan

1. Membangun Kesadaran Mutu

Merupakan upaya penggeseran cara pandang peran dan fungsi organisasi pelayanan kesehatan dari

”memberii obat” ke ”melayani pasien”, dari ”pemeriksaan cepat” ke ”pemeriksaan sesuai standar”,

dari ”pekerjaan saya” ke ” pekerjaan kita” dan dari *pelayanan yang tidak ramah” menjadi

pelayanan yang ramah dan penuh senyum”. Petugas organisasi pelayanan kesehatan harus mendapat

keyakinan bahwa pendekatan Jaminan Mutu akan memberikan perubahan yang bermakna bagi

kualitas pelayanan yang diberikan dan bersama-sama dalam satu tim mampu mengidentifikasi

masalah di l;ingkungan pelayanan dan kemudian mencarikan jalan terbaik bagi pemecahan masalah

tersebut.

2. Pembentukan Tim Jaminan Mutu

Berdasarkan Surat Keputusan kepala organisasi pelayanan kesehatan dan mendapat dukunghan dari

kepala organisasi tersebut dan petugas lainnya. Tim Jaminan Mutu dapat terdiri dari sub-tim yang

mempunyai fungsi tertentu: sub-tim pembuatan standar, sub-tim pelaksanaan dan sub-tim penilaian

kepatuhan terhadap standar dan evaluasi.Tim Jaminan Mutu harus mendapatkan pelatihan tentang

jaminan mutu. Jumlah anggota tim atau sub-tim dapat berkisar 4-5 orang.

3. Pembuatan Alur Kerja dan Standar Pelayanan

Alur pelayanan ditempel di dinding agar mudah diketahui dan sebagai penunjuk jalan bagi pasien

maupun pengunjung unit pelayanan kesehatan. Alur kerja: loket, alur keja pelayanan, laborsatorium,

apotik, dan lain sebagainya yang dibuat dalam bentuk skema, dibingkai dan ditempel di masing-

masing ruang pelayanan terkait serta terlihat oleh petugas. Pembuatan alur kerja ini sekaligus dapat

diikuti dengan identifikasi berbagai hambatan/kendala yang membuat alur kerja ini tidak jalan atau

membutuhkan waktu yang lama.

Standar pelayanan medik yang penting dibuat dalam bentuk algoritme medik, misalnya styandar

penatalaksanaan diare, penatalaksanaan demam pada anak, penatalaksanaan anak dengan batuk dan

kesulitan bernafas, penatalaksanaan pasien TB paru, dan lain-lain.

4. Penilaian Kepatuhan Terhadap Standar

Untuk menilai tingkat kepatuhan, digunakan daftar tilik penilaian yang telah disiapkan terlebih

dahulu. Penilaian tingkat kepatuhan dilakukan oleh rekan kerja dari unit pelayanan kesehatan lain

(peer review) atau sejawat dari unit pelayanan yang sama tetapi harus dijaga kerahasiaan rekan yang

ditunjuk sebagai penilai ataupun supervisor dari Dinas Kesehatan Kabupaten.

Sesuai dengan kegunaannya daftar tilik dipakai untuk mengukur kelengkapan sarana dan prasarana,

pengetahuan pemberi pelayanan, standar kompetensi teknis petugas dan persepsi penerima

pelayanan.

5. Penyampaian Hasil Kegiatan


Data temuan yang terkumpul diolah dan dianalisa untuk kemudian disajikan dalam Lokakarya Mini

oraganisasi/unit pelayanan. Jika nilai tingkat lkepatuhan di bawah 80% maka keadaan ini perlu

diperbaiki dengan melakukan intervensi terhadap penyebab rendahnya tingkat kepatuhan terhadap

standar.

6. Survei Pelanggan

Dilakukan secara sederhana dengan membuat kuesioner kemudian dibagikan kepada pasien/klien

sambil diminta untuk diisi dan segera mengembalikannya pada kotak yang tersedia di Puskesmas.

Jika ditemukan lebih dari 5% pasien/klien tidak puas, perlu dilakukan tindakan segera untuk

mengetahui sebab-seba kertidakpuasan pasien, misalnya melalui studi kualitatif (disklusio kelompok

atau wawancara mendalam) atau menggunakan kuesioner terstruktur melalui wawancara langsung

kepada pasien/klien

7. Penyusunan Rencana Kegiatan

Sebelumnya tim jaminan mutu secara bersama-sama melakukan analisis permasalahan melalui siklus

pemecahan masalah yanmg terdiri dari:

i. Identifikasi masalah

ii. Penentuan prioritas masalah

iii. Mencari penyebab masalah

iv. Mencari alternatif pemecahan masalah

v. Menetapkan pemecahan masalah

vi. Menyusun rencana kegiatan pemecahan masalah.

PoA antara lain berisi:

Penanggungjawab pelaksana kegiatan: membuat alat bantu kerja.

Pendekatan yang digunakan untuk meningkatkan kepatuhan: kalakarya

Melengkapi sarana yang kurang: realokasi atau pengaturan

Cara pemantauan kemajuan pelaksanaan kegiatan

Untuk mempermudah proses pemecahan masalah, beberapa instrumen mutu sederhana dapat

digunakan, misalnya:

Curah pendapat (brain storming), untuk menggali berbagai alternatif pemecahan masalah dan

solusinya;

Muliple Criteria Utility Assessment (MCUA), untuk pengambilan keputusan bersama;

Check List

Diagram alur (flowchart) untuk menjelaskan komponen yang terlibat dalam proses;

Diagram Ishikawa (diagram tulang ikan) untuk menggali kemingkinan penyebab.

Data matrik.

8. Pemantauan dan Supervisi

Kunjungan penyelia (supervisor) kabupaten/kota untuk berkunjung secara berkala (1-3 bulan sekali)

ke Puskesmas untuk memantau status kegiatan jaminan mutu di suatu Puskesmas.


Keberhasilan kegiatan pemantauan dan supervisi sangat tergantung pada konsistensi kegiatan

(teratur, taat azas serta berkesinambungan), kapasitas (pengetahuan dan ketrampilan) penyelia untuk

memberikan bantuan teknis, daftar tilik pemantauan, data status kegiatan dan adanya dukungan

kepala unit organisasi dan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten/kota untuk mengatasi

masalah/hambatan yang muncul.

9. Evaluasi

Evaluasi dilakukan pada akhir siklus kerja tim jaminan mutu (3-6 bulan).

Pada akhir tahun, Tim Jaminan Mutu Puskesmas melakukan Penilaian Kinerja Jaminan Mutu yang

telah dilakukan bertempat di aula Dinas Kesehatan Kabupaten/kota. Bahan presentasi mencakup

pencapaian program terhadap indikator keberhasilan yang telah ditetapkan dan penyampaian

identifikasi proses pembelajaran atas pelaksanaan kegiatan selama ini serta rekomendasi/saran

tindaklanjut. Keberhasilan suatu organisasi pelayanan menjalankan suatu kegiatan dapat

menumbuhkan inspirasi dan bahkan menjadi tolok banding (benchmarking) oleh organisasi

pelayanan lainnya untuk meniru/mencontoh dengan melakukan kunjungan lapangan ke organisasi

pelayananyang telah berhasil tersebut.

Tahap-Tahap Pelaksanaan Jaminan Mutu

1. Tahap Pelaksanaan Analisis Sistem dan Supervisi

a. Cara pelaksanaan analisis sistem/supervisi dengan cara Peer Review (ulasbalik

kesejawatan).dengamn mengikuti cara perputaran Robin.

Pengamatan tingkat kepatuhan dilakukan oleh sejawat yang sama dari Puskesmas lain

menggunakan instrumen berupa Daftar Tilik (checklist).

Daftar Tilik berisi item-item yang harus dilaksanakan oleh petugas kesehatan dalam memberikan

pelayanan kesehatan. Analisis Sistem merupakan suatu audit atau penilaian terhadap mutu

pelayanan kesehatan, adapun penilaian meliputi beberapa aspek:

i. Kepatuhan terhadap standar. Pengamatan dilakukan untuk menilai kepatuhan petugas

terhadap standar yang ada dalam memberikan pelayanan kesehatan.

ii. Pengetahuan Petugas Puskesmas

iii. Selain pengamatan, juga akanm dilakukan wawancara oleh pengamat tentang pengetahuan

petugas yang diamati, menggunakan alat bantu berupa Daftar Tilik.

iv. Pengetahuan Pasien

v. Wawancara juga dilakukan terhadap pasien/pengantar untuk mengetahui pengetahuan mereka

tentang penyakit atau pelayanan yang diberikan berhubungan dengan kunjungannya ke

Puskesmas. Wawancara dilakukan setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan sewaktu

akan meninggalkan Puskesmas (exit interview) menggunakan instrumen Daftar Tilik.

vi. Ketersediaan Sarana (Obat dan Alat)

vii. Dilakukan pengamatan ketersediaan alat dan obat yangg mendukung pelayanan kesehatan

yang bersangkutan, menggunakan instrumen berupa Daftar Tilik.


b. Area Pelayanan yang dilakukan pengamatan

Area Pelayanann Kesehatan Dasar penting adalah: Pelayanan Antenatal, Batuk dan Kesulitan

Bernafas, Imunisasi. Untuk selanjutnya Puskesmas akan melakukan pengamatan untuk area

lainnya sesuai dengan prioritas (kondisi) setempat.

c. Pelaksana

Empat atau lima petugas kesehatan dalam satu organisasi, biasanya terdiri dari seorang dokter,

bidan, perawat, tenaga gizi dan atau Jurim yang telah mendapat Pelatihan Analisis Sistem,

sehingga mereka terampil dalam menggunakan Daftar Tilik untuk melakukan pengamatan

langsung terhadap petugas. Pelayanan kesehatan yang sedang dilakukan harus telah berdasarkan

suatu Standar Pelayanan yang telah disepakati.

d. Jumlah sampel

Untuk setiap area akan dikumpulkan sejumlah 25 kasus. Ada kalanya setelah melakukan

pengamatan selama 5-6 hari dalam kutrun waktu dua minggu, tetapi tidak terkumpul 25 kasus,

maka pengamatannya dihentikan, dan data yang akan digunakan cukup dengan jumlah yang sudah

terkumpul saja.

e. Cara melakukan pengumpulan data

a)Pengamatan Langsung

b) Wawancara terhadap petugas Puskesmas yang diamati

c)Wawancara dengan pasien/klien

d) Ketersediaan Peralatan Essensial

e)Jumlah petugas yang diamati

Tujuan pengamatan ialah menentukan Tingkat Kepatuhan Puskesmas, maka pengamatan dilakukan

terhadap sebanyak mungkin petugas Puskesmas (jika Petugas Puskesmas lebih dari seorang),

kecuali dokter, kalau dokter hanya seorang saja. Diupayakan melakukan pengamatan seproposional

mungkin dengan jumlah pasien yang diperiksa oleh petugas kesehatan yang diamati.

f. Pengolahan dan analisa

Data yang terkumpul dibuat tabulasi, kemudian dihitung tingkat kepatuhan/tingkat

pengetahuan/tingkat kelengkapan sarana dengan mempergunakan rumus sebagai berikut:

Tingkat kepatuhan = Jumlah Ya Jumlah (Ya + Tidak)

g. Penyusunan Rencana Kegiatan atau Plan of Action

Organisasi pelayanan kesehatan tetangga yang melakukan pengamatan, setelah mengolah data akan

memberikan umpan balik kepada unit pelayanan yang diamati. Umpan balik tersebut diberikan

pada Lokakarya di tingkat kabupaten. Setelah menerima umpan balik tersebut, maka Puskesmas

segera membuat suatu Rencana Kegiatan atau Plan of Action (PoA) untuk meningkatkan Tingkat

Kepatuhan Petugas terhadap Standar, tingkat pengetahuan serta tingkat kelengkapan sarana,

sehingga menjadi sekurang-kurangnya 80%. PoA tersebut antara lain berisi: penanggungjawab

untuk melaksanakan kegiatan, pendekatan yang digunakan untuk meningkatkan kepatuhan dan cara

pemantauan kemajuan pelaksanaan kegiatan.


h. Pemantauan dan Supervisi

Selama organisasi pelayanan melaksanakan rencana kegiatan (PoA) maka diharapkan Supervisor

kabupaten/kota akan sering berkunjung ke organisasi pelayanan untuk membantu petugas kesehatan

meningkatkan Tingkat Kepatuhan terhadap Standar. Selain oleh Supervisor kabupaten/kota, maka

kepala organisasi pelayanan juga harus memantau petugas Puskesmas.

2. Tahap Pelaksanaan Pendekatan Tim dalam Pemecahan Masalah

Pendekatan Tim sudah dimulai sejak saat Jaminan Mutu mulai dilaksanakan. Pendekatan Tim dalam

Pemecahan Masalah adalah suatu pendekatan untuk memecahkan masalah, dalam hal ini adalah masalah

mutu pelayanan (masalah kompleks), yang terjadi di dalam organisasi pelayanan secara tim dengan

mengikuti langkah-langkah dalam siklus pemecahan masalah (Problem Solving Cycle) dan

mempergunakan alat-alat pemecahan masdalah (Quality Improvement Tool) serta berdasarkan data.

Istilah masalah kompleks yang ditujukan terhadap masalah Keluaran yaitu outcome dan output

pelayanan kesehatan. Kepuasan pasien adalah keluaran, maka masalah tentang kepuasan pasien akan

dilihat sebagai mutu pelayanan. Kompleksitas masalah itu dapat terjadi dalam berbagai bentuk, antara

lain sebagai berikut:

a. Besaran atau magnitude suatu masalah yang kompleks lebih sulit ditentukan;

b. Penyebab masalah yang kompleks lebih sulit diketahui atau dimengerti;

c. Pengumpulan data harus dilakukan untuk mengidentifikasi penyebabn suatu masalah yang

kompleks;

d. Suatu intervensi khusus diperlukan untuk menghilangkan penyebab masalahnya;

e. Diperlukan suatu pemantauan khusus terhadap kemajuan pelaksanaan pemecahan masalah

untukm menentukan apakah masalah kompleks tersebut telah dapat dipecahkan.

Diharapkan organisasi pelayanan dapat memecahkan masalah mutu dua atau tiga dalam

setahun. Proses pemecahan masalah dilaksanakan dalam waktu kurang lebih 3 bulan. Dimana

pemecahan masalah tersebut, apabila menurut hasil evaluasi dinilai berhasil, akan menjadi SOP

organisasi pelayanan untuk kegiatan yang bersangkutan. Sehingga dengan ini diharapkan organisasi

dapat memberikan pelayanan berdasarkan SOP dengan mutu yang terjamin serta hasil sesuai dengan

yang diharapkan, baik oleh pengguna, pelaksana maupun pimpinan. Yang penting adalah nahwa

Puskesmas selalu bekerja dalam menemukan dan memecahkan masalah yang kompleks tanpa henti-

hentinya.

Cara menjaga kelansungan Jaminan Mutu di Puskesmas adalah:

a. Mempertahankan tingkat kepatuhan terhadap standar, dalam arti profesionalisme petugas dalam

memberikan pelayanan tetap memegang ‘best practice’, antara lain dengan upaya:

b. Mengintegrasikan Jaminan mutu ke dalam sistem manajemen Puskesmas yang telah ada yaitu

Perencanaan Tingkat Puskesmas, Lokakarya Mini Puskesmas dan Penilaian Kinerja Puskesmas.


Manajemen Mutu (Quality Assurance)

Menjaga mutu dalam arti yaitu adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang bertujuan

memberikan pelayanan dan asuhan denga mutu yang sebaik-baiknya.

Pendekatan

Dalam menjaga mutu (dalam arti luas) ada dua pendekatan yang saling mengisi :

1. Pendekatan struktur yaitu:

a. Pendekatan tenaga profesi :

Pendidikan diarahakan untuk menghasilkan tenaga profesi yang pengetahuan, perilaku dan

keterampilannya pelayanan kesehatan yang bermutu.

b. Perizinan (licence) :

Mekanisme menjaga mutu yang paling tua setelah pendidikan adalah melaui perizinan , hal

ini di Indonesia telah lama ditetapkan oleh Depkes.

SID dan SIP yang dikeluarkan adalah pengakuan bahwa dokter yang mendapatkanya

memenuhi syaraat-syarat pendidikan yang ditentukan menjalankan profesi medis yang baik.

Namun sebenarnya mekanisme perizinan hal ini sendiri belum menjamin sepenuhnya

kemampuan professional seorang dokter atau perawat , atau baik tidak pelayanan oleh suatu

fasilitas.

Ada beberapa kelemahan, lazimnya izin itu bersifat sangat umum. Secara teori seorang

dokter diizinkan melakukan apa saja dalam batas wewenang formal profesinya, juga dalam hal-hal

yang ia tidak cukup terlatih atau berpengalaman.

c. Sertifikat (certificate)

Sertifikat keprofesian adalah selangkah lebih jauh daripada perizinan. Untuk dokter

sertifikat ini adalah pengakuan sebagi spesialis oleh organisasi keprofesian atau “specialty board”,

setelah yang bersangkutan memenuhi syarat pendidikan spesialisasi yang ditentukan. Di Indonesia

dapat dikatakan bahwa perizinan adalah wewenang eksekutif (Depkes, Dinas Kesehatan),

sedangkan sertifikasi adalah urusan badan-badan yang ada hubungannya dengan pendidikan

keprofesian (Depdikbud, CHS, Universitas, organisasi keprofesian.

d. Akreditasi

Akreditasi adalah pengakuan bahwa suatu institute seperti rumah sakit sudah memenuhi

standar-standar yang ditentukan oleh badan yang diberi wewenang untuk itu.

Dapat disimpulkan bahwa upaya menjaga mutu dengan pendekatan struktur (perizinan,

sertifikatrk dan akreditasi) adalah kegiatan pihak-pihak dari luar rumah sakit, baik pemerintah

maupun swasta.

Kegiatankegiatan itu terutama dipusatkan pada penilaian fisik terhadap jasanya sendiri atau

terhadap pasien sebagai penerima pelayanan jasa itu. Juga tidak dinilai bagaimana “performance:

pemberi jasa, apakah baik atau tidak. Inilah kekurangannya.


Pendekatan proses dan outcome

Karena kekurangan –kekurangan pendekatan struktur seperti yang diungkapkan diatas tadi, di

Amerika dan beberapa Negara lain dikembangkan upaya menjaga mutu yang didasarkan pada pendekatan

penampilan . Yang dinilai adalah jasa yang diberikan pada pasien, atau dengan kata lain proses dan outcome

pelayanan. Kegiatan pelayanan ini dibedakan dalam:

Utilation review

Penilaian review ini pada dasarnya adalah upaya untuk menjaga agar pelayanan tertentu

yang diberikan kepada pasien memeng sesungguhnya dibutuhkan olehnya, dan nilai uang yang

harusnya dibayarnya dalah wajar. Dengan tujuan menekannya biaya pengobatan, terutama oleh

badan usaha asuransi kesehatan.

Memang“utilation review “ semula dilakukan atas desakan pihak ketiga yang harus

membayar biaya pengobatan.Namun upaya ini juga ada kaitannya dengan menjaga mutu.”Utilization

review” dapat menvcegahproses dan outcome yang kurang baik, dengan ancaman jasa yng tidak

wajar tidak akan dibayar oleh asuransi kesehatan.

Peer review

Quality assessment

Quality assurance

Definisi QA

Joint commission on Accreditation of Hospitals (JCAH), badan yang menyelenggarakan

akreditasi rumah sakit di Amerika, mendefinisikan QA sebagai:

Suatu program berlanjut yang disusun untuk secara obyektif dan sistematik memantau dan

menilai mutu dan kewajaran (appropriateness) asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk

meningkatkan asuhan pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan. Tentang mutu

telah didiskusikan di atas.

Kewajaran asuhan adalah apabila suatu prosedur, tindakan, pemeriksaan atau pelaksanaan

terhadap pasien adalah:

- Effektif

- Jelas ada indikasinya

- Tidak berlebih-lebihan atau kurang

- Diberikan dalam situasi yang paling tepat untuk memenuhi kebutuhannya.

Definisi tadi menggunakan unsur-unsur yang membedakan quality assurance (dalam arti

khusus ini) dengan utilization review dan peer review. Quality assurance ini adalah program atau

kegiatan yang:

- Berlanjut artinya bukan hanya sewaktu dan insidental

- Sistematik, artinya mencakup seluruh kegiatan rumah sakit sebagai suatu sistem (hospitel wide),

bukan hanya sektoral. Cara kerjanya pun sistemik.


Dari definisi ini terlihat pula adanya tiga komponen utama dalam program rumah sakit yang

sistemik dan berlanjut ini:

1. Pemantauan (monitoring) yang obyektif

2. Penilaian (evaluation) yang obyektif

3. Tindakan (action) untuk koreksi yang kurang baik, serta meningkatkan mutu dan kewajaran

pelayanan terhadap pasien.

Jika sekarang orang berbicara tentang QA di Amerika, Canada dan Australia, yang dimaksud

adalah menjaga mutu dalam arti rangkaian kegiatan seperti di atas tadi. Kita tinjau lebih lanjut

masing-masing kegiatan itu.

Pemantauan

Memantau adalah:

- Kegiatan sistematik dan rutin mengumpulkan data dan informasi tentang proses dan outcome dan

pelayanan

- Memberikan informasi tentang efektif atau tidaknya, baik atau tidaknya, serta wajar atau tidaknya

proses dan outcome

- Cara yang terorganisasi untuk mengidentifikasi masalah

Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa untuk pemantauan yang obyektif diperlukan

adanya sistem informasi yang baik. Sistem informasi ini secara rutin dan sistemik mengumpulkan

dan mengolah data tentang seluruh proses dan outcome dalam masing-masing unit pemberi jasa

asuhan pasien. Dicatat dan dilaporkan pula tentang kejadian yang tidak wajar dan tidak diharapkan

di suatu unit.

Sumber-sumber informasi adalah antara lain:

1. Catatan medik pasien, yang mencakup:

‐ anamnesis

‐ catatan kemajuan pengobatan

‐ hasil pemeriksaan lab, radiologi, dll

‐ instruksi dokter

‐ catatan konsulen

‐ catatan pemakaian obat

2. Laporan operasi, laporan pembiusan dan sebagainya

3 Laporan kecelakaan

4. Laporan pengendalian infeksi

5. Laporan dinas perawat

6. Protokol atau prosedur standar di suatu unit

7. Keluhan pasien atau keluarganya

8. Keluhan karyawan sendiri

9. Kwesioner penelitian yang diisi oleh pasien

10. Hasil wawancara


11. Hasil utilization review

12. Hasil peer review

13. Hasil observasi langsung

Faktor-faktor Penyebab Kegagalan Manajemen Mutu

Apabila suatu organisasi menerapkan MMT (Manajemen Mutu Terpadu) dengan cara sebagaimana

mereka melaksanakan inovasi manajemen lainnya, atau bahkan bila mereka menganggap MMT sebagai

"obat ajaib" atau alat penyembuh yang cepat, maka usaha tersebut telah gagal semenjak awal. MMT

merupakan suatu pendekatan baru dan menyeluruh yang membutuhkan perubahan total atas paradigma

manajemen tradisional, komitmen jangka panjang, kesatuan tujuan dan pelatihan-pelatihan khusus.

Selain dikarenakan usaha pelaksanaan yang setengah hati dan harapan-harapan yang tidak realistis,

ada pula beberapa kesalahan yang secara umum dilakukan pada saat organisasi memulai inisiatif perbaikan

kualitas. Beberapa kesalahan yang sering dilakukan antara lain :

a. Delegasi dan kepemimpinan yang tidak baik dari manajemen senior.

Inisiatif upaya perbaikan kualitas secara berkesinambungan sepatutnya dimulai dari pihak

manajemen di mana mereka harus terlibat secara langsung dalam pelaksanaannya. Bila tanggung

jawab tersebut didelegasikan kepada pihak lain (misalnya kepada pakar yang digaji) maka peluang

terjadinya kegagalan sangat besar.

b. Team mania

Organisasi perlu membentuk beberapa tim yang melibatkan semua karyawan. Untuk

menunjang dan menumbuhkan kerja sama dalam tim, paling tidak ada dua hal yang perlu

diperhatikan. Pertama, baik penyelia maupun karyawan harus memiliki pemahaman yang baik

terhadap perannya masing-masing. Penyelia perlu mempelajari cara menjadi pelatih yang efektif,

sedangkan karyawan perlu mempelajari cara menjadi anggota tim yang baik. Kedua, organisasi harus

melakukan perubahan budaya supaya kerja sama tim tersebut dapat berhasil. Apabila kedua hal

tersebut tidak dilakukan sebelum pembentukan tim, maka hanya akan timbul masalah, bukannya

pemecahan masalah.

c. Proses penyebarluasan (deployment)

Ada organisasi yang mengembangkan inisiatif kualitas tanpa secara berbarengan

mengembangkan rencana untuk menyatukannya ke dalam seluruh elemen organisasi (misalnya

operasi, pemasaran, dan lain-lain). Seharusnya pengembangan inisiatif tersebut juga melibatkan para

manajer, serikat pekerja, pemasok, dan bidang produksi lainnya, karena usaha itu meliputi pemikiran

mengenai struktur, penghargaan, pengembangan ketrampilan, pendidikan dan kesadaran.

d. Menggunakan pendekatan yang terbatas dan dogmatis

Ada pula organisasi yang hanya menggunakan pendekatan Deming, pendekatan Juran, atau

pendekatan Crosby dan hanya menerapkan prinsip-prinsip yang ditentukan disitu.Padahal tidak ada

satu pun pendekatan yang disarankan oleh ketiga pakar tersebut maupun pakar-pakar kualitas lainnya

yang merupakan satu pendekatan yang cocok untuk segala situasi.Bahkan para pakar kualitas


mendorong organisasi untuk menyesuaikan program-program kualitas dengan kebutuhan mereka

masing-masing.

e. Harapan yang terlalu berlebihan dan tidak realistis

Bila hanya mengirim karyawan untuk mengikuti suatu pelatihan selama beberapa hari,

bukan berarti telah membentuk keterampilan mereka. Masih dibutuhkan waktu untuk mendidik,

mengilhami dan membuat para karyawan sadar akan pentingnya kualitas. Selain itu dibutuhkan

waktu yang cukup lama pula untuk mengimplementasikan perubahan-perubahan proses baru, bahkan

sering kali perubahan tersebut memakan waktu yang sangat lama untuk sampai terasa pengaruhnya

terhadap peningkatan kualitas dan daya saing organisasi.

f. Pemberdayaan (empowerment) yang bersifat prematur

Banyak organisasi yang kurang memahami makna dari pemberdayaan atau empowerment

kepada para karyawan. Mereka mengira bahwa bila karyawan telah dilatih dan diberi wewenang

baru dalam mengambil suatu tindakan, maka para karyawan tersebut akan dapat menjadi self-

directed dan memberikan hasil-hasil positif. Seringkali dalam praktik, karyawan tidak tahu apa yang

harus dikerjakan setelah suatu pekerjaan diselesaikan. Oleh karena itu, sebenarnya mereka

membutuhkan sasaran dan tujuan yang jelas sehingga tidak salah dalam melakukan sesuatu.

Masih banyak kesalahan lain yang sering dilakukan berkaitan dengan program MMT dalam

suatu organisasi. Apabila organisasi benar-benar memahami konsep MMT sebelum mencoba

menerapkannya.maka kesalahan-kesalahan tersebut dapat dihindari.

Hambatan Dalam Pencapaian Mutu Pelayanan Kesehatan

Parasuraman, Zeithmal dan Berry (Walker et.al, 1992: 308–311) mengemukakan bahwa perbedaan

(kesenjangan) antara jasa pelayanan yang dirasakan dengan yang diharapkan terjadi karena adanya :

1) Kesenjangan antara harapan konsumen dengan pandangan manajemen (Gap between the customer’s

expectations and the manajemen perceptions)

Pihak manajemen tidak selalu memiliki pemahaman yang tepat tentang apa yang diinginkan

oleh para pelanggan atau bagaimana penilaian pelanggan terhadap usaha pelayanan yang diberikan

oleh perusahaan. Sebagai contoh : manajemen menganggap bahwa pelanggan menilai mutu

pelayanan rumah sakit dari kualitas (mutu) makanan yang diberikan, tetapi sebenarnya yang

diharapkan oleh pelanggan adalah cepat tanggap dan keramahan dari tenaga medis. Oleh karena itu

manajemen perlu mengumpulkan informasi untuk menentukan atribut-atribut pelayanan apa yang

dianggap penting oleh pelanggan. Parasuraman et al (1990) dalam penelitiannya menyatakan ada

tiga faktor yang dapat mempengaruhi gap satu ini, yaitu:

A. Manajer sebagai pengambil keputusan kurang mempergunakan atau bahkan tidak menggunakan

hasil penelitian pasar terhadap produk yang ditawarkannya.

B. Tidak adanya komunikasi yang efektif antara karyawan yang langsung berhadapan dengan

konsumen dengan pihak manajer sebagai penentu kebijaksanaan.


C. Terlalu banyak tingkatan birokrasi yang ada antara karyawan yang langsung berhadapan dengan

konsumen dengan manajer sebagai penentu kebijaksanaan.

2) Kesenjangan antara pandangan manajemen dengan spesifikasi kualitas Pelayanan (Gap between

management perceptions and service quality specification)

Manajemen mungkin tidak membuat standar kualitas yang jelas, atau standar kualitas sudah jelas

tetapi tidak realistik, atau standar kualitas sudah jelas dan realistik namun manjemen tidak berusaha

untuk melaksanakan standar kualitas tersebut. Hal ini akan mengakibatkan karyawan tidak

memahami tentang kebijakan perusahaan dan ketidak percayaan terhadap sikap manajemen, yang

selanjutnya menurunkan prestasi kerja karyawan. Contoh : Adanya keinginan manajemen untuk

memberikan jawaban yang cepat terhadap telepon yang masuk, namun tidak mempersiapkan

operator telepon dalam jumlah yang cukup; adanya kebijakan – kebijakan yang tidak jelas,

dikomunikasikan dengan buruk kepada karyawan. Gap ini dapat terjadi karena:

a. Tidak adanya atau kurangnya komitmen dari manajer bahwa kualitas pelayanan merupakan kunci

dari strategi mencapai tujuan.

b. Ketidakyakinan manajer bahwa harapan pelanggan tersebut dapat dipenuhi

c. Kekurangan sumberdaya, baik peralatan maupun manusianya Perusahaan dalam menetapkan standar

tidak memperkirakan apa yang sekiranya menjadi standar konsumen terhadap jasa tersebut.

3) Kesenjangan antara penyajian pelayanan dan komunikasi eksternal (Gap between service quality

specifications and service delivery)

Standar-standar yang tinggi harus didukung oleh sumber-sumber daya, program-program

dan imbalan yang diperlukan untuk mendorong karyawaan dalam memberikan pelayanan yang baik

kepada pelanggan. Banyak faktor yang mempengaruhi pemberian pelayanan, seperti ketrampilan dan

kompetensi karyawan, moral karyawan, peralataan yang digunakan, pemberian penghargaan. Gap ini

disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu:

a. Karyawan tidak mengerti apa yang diharapkan oleh manajer atau atasan mereka dari pelayanan yang

mereka berikan serta bagaimana cara memenuhi harapan tersebut.

b. Adanya standar yang saling bertentangan satu dengan lainnya.

c. Ketidakcocokan antara ketrampilan atau keahlian karyawan dengan pekerjaan/tugas yang

diembannya.

d. Ketidaksesuaian antara peralatan yang disediakan dengan pekerjaan.

e. Ketidakjelasan dari sistem penilaian pekerjaan serta sistem bonus.

f. Ketidakmampuan karyawan untuk fleksibel terhadap situasi yang ada (rule by the book) Manajer dan

karyawan tidak mampu bekerja sebagai suatu tim yang solid.

4) Kesenjangan antara penyajian pelayanan dan komuniksi eksternal (Gap between service delivery and

external communications)

Harapan pelanggan dipengaruhi oleh janji-janji yang disampaikan penyedia jasa melalui

komunikasi eksternal seperti para wiraniaga, brosur- brosur, iklan, dan lain-lain. Hasil pelayanan

yang baik dapat mengecewakan pelanggan jika komunikasi pemasaran perusahaan menyebabkan


mereka memiliki harapan yang terlalu tinggi sehingga tidak tidak realistis lagi. Contoh brosur hotel

memperlihatkan ruangan yang indah dan kenyataannya pada saat tamu datang ke hotel tersebut,

mereka menemukan ruangan yang sederhana. Gap ini terjadi karena beberapa faktor, antara lain:

a. Tidak jalannya hubungan antar departemen, yakni antara bagian periklanan dengan bagian

pelayanan, antara sales dengan pelayanan, antara bagian SDM, pemasaran dan pelayanan.

b. Memberikan janji yang terlalu berlebihan.

5) Kesenjangan antara pelayanan yang dirasakan dengan pelayanan yang diharapkan (Gap between

perceived service and expected service)

Perbedaan ini terjadi jika pihak manajemen gagal menutup salah satu atau lebih dari empat

kesenjangan tersebut di atas. Perbedaan inilah yang menimbulkan rasa ketidak puasan pelanggan.

Dari Jaminan Mutu (Quality Assurance) Menuju Peningkatan Mutu (Quality Improvement)

Pengertian :

1. Jaminan mutu (QA) adalah suatu proses untuk mengevaluasi perawatan pada suasana khusus, dengan

mengembangkan standar pelayanan dan menerapkan mekanisme untuk menjamin bahwa standar dapat

terpenuhi (Coyne and Killien).

2. Jaminan mutu (QA) adalah suatu proses yang obyektif dan sistematis dalam memonitor dan

mengevaluasi mutu dan kesiapan dalam pelayanan terhadap pasen dalam meningkatkan pelayanan, dan

memecahkan masalah yang telah diidentifikasi (JCAHO). Kesiapan merujuk pada pengertian lebih luas

dimana prosedur khusus, kesesuaian dalam suasana khusus dan pelayanan yang efisien,

mengindikasikan kelebihan maupun kekurangannya.

Dalam kaitan diatas belakangan Lexiton (JCAHO), mendefinisikan QA dalam tiga kegiatan

yang tidak terpisahkan;

a. Merencanakan suatu produk atau pelayanan dan pengendalian produknya yang tidak dapat

dilepaskan dari mutu. Dalam pelayanan kesehatan, aktifitas dan program dimaksudkan

menjamin atau memberi garansi terhadap mutu.

b. Pengendalian mutu: adalah suatu proses dimana kinerja aktual dinilai atau diukur, dan

dibandingkan dengan tujuan, serta perbedaan atau penyimpangan ditindak lanjuti dengan

menggunakan metoda statistik.

c. Peningkatan mutu: proses pencapaian snatu tingkat kinerja atau mutu barn yang lebih tinggi dari

sebelunmya. Pencapaian tingkat mutu bam. adalah yang terbaik dari pads tingkat mutu

sebelumnya.

3. Jaminan Mutu (QA) adalah suatu proses yang dilaksanakan secara berkesinambungan, sistematis,

obyektif dan terpadu untuk; Menetapkan masalah dan penyebabnya berdasarkan standar yang telah

ditetapkan, menetapkan upaya penyelesaian masalah dan melaksanakan sesuai kemampuan menilai

pencapaian hasil dengan menggunakan indikator yang ditetapkan, menetapkan dan menyusun tindak

lanjut untuk meningkatkan mutu pelayanan.

Walaupun mutu tidak selalu dapat dijamin tetapi dapat diukur. Jika bisa diukur, berarti bisa


ditingkatkan dan dapat disempurnakan. Hal ini dapat dilakukan dengan mengidentifikasi indikator

kunci mutu dalam pelayanan, memonitor indikator tersebut dan mengukur mutu hasilnya. Salah satu

faktor yang perlu diperhatikan adalah mengidentifikasi proses - proses kunci yang mengarah pada

hasil tersebut (outcome). Dengan berfokus pada upaya peningkatan proses, tingkat mutu dari hasil

yang dicapai akan meningkat. Jadi, upaya pendekatan yang dilakukan diawali dari jaminan mutu

(QA), mengarah pada peningkatan mutu yang proaktif (QI). Bila ada yang berpikir "mutu dibawah

standar, jangan ikut terlibar“, mentalitas seperti itu seharusnya dirubah menjadi "walaupun mutu

dibawah standar, tapi masih dapat ditingkatkan". Bila mutu diartikan seberapa baik suatu organisasi

ditampilkan, usaha untuk meningkatkan mutu akan dapat diperbaiki melalui peningkatan kinerja.

Tujuan dan Manfaat QA

1. Pemahaman staf terhadap tingkat mutu pelayanan yang ingin dicapai

2. Meningkatkan efektifitas pelayanan yang diberikan.

3. Mendorong serta meningkatkan efisiensi dalam pengelolaan pelayanan kesehatan.

4. Melindungi pelaksana pelayanan kesehatan dari gugatan hukum.

5. Tujuan akhir adalah semakin meningkatnya mutu pelayanan

Kerangka Konseptual

Pendekatan dalam pelaksanaan evaluasi menggunakan pendekatan yang lazim dipakai yaitu: pendekatan

struktur, proses dan hasil. (1) Pendekatan struktur adalah berfokus pada sistem yang dipersiapkan dalam

organisasi & manajemen termasuk komitmen pimpinan dan stakeholder lainnya, prosedur & kebijakan,

sarana & prasarana, fasilitas dimana pelayanan diberikan, (2) Pendekatan proses: adalah semua kegiatan dan

interaksi profesional (bertumpu pada kemampuan, sikap dan ketrampilan) serta metoda dengan cara

bagaimana pelayanan dilaksanakan. (3) Hasil (Output): hasil pelaksanaan kegiatan. Perlu diperjelas

perbedaan istilah output dan outcome seperti yang sering didengar. Output adalah hasil yang dicapai dalam

jangka pendek misalnya: tidak terjadi pleibitis setelah 3 x 24 jam pemasangan infus, sedangkan outcome

adalah hasil akhir dari pelaksanaan kegiatan-kegiatan jangka panjang seperti perubahan status kesehatan

pasen/masyarakat. Komponen hasil sangat tergantung dari kedua komponen struktur dan proses. Para pakar

menekankan fokus pada komponen "proses" adalah yang paling kritikal, karena menyangkut manusianya,

seberapa besar tingkat komitment dan akontabilitasseseorang untuk melakukankegiatannya agar dapat

menghasilkan pelayanan yang bermutu tinggi.

Langkah - Langkah Penerapan QA

1. Menentukan aspek pelayanan yang akan dimonitor.

2. Mengembangkan indikator yang sesuai untuk mengukur mutu pada aspek pelayanan yang telah

ditentukan

3. Mengumpulkan data untuk indikator yang terpilih dengan interval dan waktu tertentu

4. Menetapkan standar hasil yang dapat dicapai untuk setiap indikator


5. Mengenali area yang tidak dapat mencapai standar

6. Meneliti faktor yang mempunyai kontribusi terhadap berkurangnya mutu tersebut.

7. Mengembangkan dan melaksanakan perbaikan mutu dengan tepat.

8. Setelah jangka waktu tertentu, melakukan pemeriksaan ulang terhadap data pada suatu area, apakah

pada area tersebut telah terjadi perbaikan.

Total Quality Management

Total quality management atau TQM adalah strategi manajemen yang ditujukan untuk

menanamkan kesadaran kualitas pada semua proses dalam organisasi. Sedangkan pengertian dalam

ISO, TQM adalah suatu pendekatan manajemen untuk suatu organisasi yang terpusat pada kualitas,

berdasarkan partisipasi semua anggotanya dan bertujuan untuk kesuksesan jangka panjang melalui

kepuasan pelanggan serta memberi keuntungan untuk semua anggota dalam organisasi serta

masyarakat.

Filosofi dasar dari Total Quality Management (TQM) adalah efek dari kepuasaan konsumen

dapat memberikan efek kesuksesan bagi organisasi tersebut. Dengan tujuan utama sebagai perbaikan

mutu pelayanan yang terus menerus, TQM memperbaiki manajemen pelayanan baik dari sumber

daya manusia maupun fasilitas fisik. Prosesnya pun meliputi tiga aspek penting, yaitu input yang

spesifik berupa keinginan, kebutuhan, dan harapan pelanggan, mentransformasi input dalam

organisasi untuk memproduksi barang atau jasa yang pada glirannya memberikan kepuasan kepada

pelanggan yang dimaksud sebagai output.

Penerapan TQM dipermudah oleh beberapa langkah yang membantu menganalisis dan

mengerti masalah-masalah serta membantu membuat perencanaan.

1. Curah pendapat (brainstorming)

Curah pendapat digunakan untuk mengembangkan kreativitas kelompok untuk menentukan

sebab-sebab yang mungkin dari suatu masalah atau merencanakan langkah-langkah suatu

program.

2. Diagram alur

Diagram alur merupakan perencanaan dan analisis yang digunakan, antara lain untuk menyusun

gambar proses tahap demi tahap untuk tujuan analisis, diskusi, atau komunikasi dan menemukan

wilayah-wilayah perbaikan dalam proses.

3. Analisis SWOT

Merupakan suatu tindakan menganalisis masalah dengan kerangka strengths (kekuatan),

weakness (kelemahan), opportunies (peluang), dan threats (ancaman).

4. Ranking preferensi

Tindakan menginterpretasi yang dapat digunakan untuk memilih gagasan dan pemecahan

masalah di antara beberapa alternative.

5. Analisis tulang ikan

Analisis tulang ikan jua dikenal dengan diagram sebab-akibat merupakan tindakan analisis

dengan mengkatagorikan berbagai sebab potensial dari suatu masalah dan menganalisisapa yang


sesungguhnya terjadi dalam suatu proses.

6. Penilaian kritis

Mepakan alat bantu analisis yang dapat digunakan untuk memriksa setiap proses manufaktur,

perakita, atau jasa. Penilaian membantu memikirkan kepentingan suatu proses dan keperluan

alternative terhadap proses tersebut.

7. Benchmarking

Adalah proses pengumpulan dan analisis data dari organisasi kita dan dibandingkan dengan

keadaan di dalam organisasi lain. Hasil dari proses ini akan menjadi patokan untuk memperbaiki

organisasi secara terus menerus. Tujuannya adalah untuk mengetahui bagaiman organisasi bisa

dikembangkan sehingga menjadi yang terbaik.

8. Diagram analisis medan daya

Diagram medan gaya adalah suatu tindakan analisis yang dapat digunakan antara lain untuk

mengidentifikasi berbagai sebab yang mungkin serta pemecahan dari suatu masalah atau

peluang.

Syarat-syarat pelaksanaan Total Quality Management dalam suatu organisasi atau kelompok adalah

sebagai berikut.

1. Setiap organisasi harus secara terus menerus melakukan perbaikan mutu produk dan pelayanan

sehingga dapat memuaskan para pelanggan.

2. Memberikan kepuasan kepada anggota, petugas, dan pelanggan.

3. Memiliki wawasan jauh ke depan dalam mencari laba dan memberikan kepuasan.

4. Focus utama ditujukan pada proses dan hasil.

5. Menciptakan kondisi dimana para petugas aktif berpartisipasi dalam menciptakan keunggulan

mutu.

6. Ciptakan orientasi aktif memotivasi anggota demi terciptanya ide-ide baru.

7. Setiap keputusan harus berdasarkan pada data, dengan pengalaman dan pendapat setelahnya.

8. Setiap langkah kegiatan harus terukur jelas sehingga pengawasan lebih mudah.

9. Program pendidikan dan pelatihan hendaknya menjadi urutan utama salam upaya peningkatan

mutu.

Menjelaskan indicator klinis dalam program manajemen mutu

Dalam hal pelayanan kesehatan, imdikator-indikator adalah fenomena atau keterjadian yang

dipantau, yang menunjuk kepada kewajaran dan derajat mutu pelayanan yang diberikan. Indicator yang

mengacu pada mutu pelayanan rumah sakit dapat relevan dengan aspek struktur , proses dan autcome.

Indicator klinis sebagai petunjuk derajat mutu asuhan medik oleh rumah sakit antara lain adalah :

1. Angka infeksi nosokomial

2. Angka kematiana rumah sakit

3. Kasus kelaianan neurologis yang timbul selama pasien di rawat

4. Kecelakaan


5. Timbulnya dekubitus selama perawatan.

Indicator dispesifikasikan dalam berbagai criteria :

Mengambil lagi contoh keadaan gizi sebagai indicator status kesehatan anak tadi, indicator keadaan

gizi dapat di spesifikasikan lebih lanjut dalam misalnya kriteria tinggi dan berat badan serta kepandaian rata-

rata anak sesuai umur.

Untuk pelayanan rumah sakit kriteria adalah fenomena yang dapat di ukur dan dihitung untuk

menspesifikan menjadi kriteria 3 persen> artinya angka 3% ini adalah batas yang memisahkan antara mutu

yang masih dianggap baik.

Kriteria yang mengacu kepada aspek sesuatu yang baik dalam mutu pelayanan rumah sakit dapat

dispesifikan lebih lanjut dalam standar-standar yang eksak dan kuantitaif. Standar mutu adalah tingkat jasa

atau penampilan yang kita inginkan dan tentukan sendiri secara kuantutatif sebagai pedoman untuk dicapai.

Kinerja (performance) menjadi isu dunia saat ini. Hal tersebut terjadi sebagai konsekuensi

tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan prima atau pelayanan yang bermutu tinggi.

Mutu tidak terpisahkan dari standar, karena kinerja diukur berdasarkan standar. Melalui kinerja

klinis perawat dan bidan, diharapkan dapat menunjukkan kontribusi profesionalnya secara nyata

dalam meningkatkan mutu pelayanan keperawatan dan kebidanan, yang berdampak terhadap

pelayanan kesehatan secara umum pada organisasi tempatnya bekerja, dan dampak akhir bermuara

pada kualitas hidup dan kesejahteraan masyarakat.

Untuk mengukur kinerja perawat dan bidan pada tatanan klinis, digunakan "indikator kinerja

klinis" sebagai langkah untuk mewujudkan komitmennya guna dapat menilai tingkat kemampuan

individu dalam tim kerja. Dengan demikian, diharapkan kesadaran akan tumbuh, mau, dan mampu

mengidentifikasi kualitas kinerja masing-masing, untuk dimonitor, diperbaiki serta ditingkatkan

secara terus menerus. Model pengembangan dan manajemen kinerja klinis (SPMKK) bagi perawat

dan bidan, dimulai dari elemen terkecil dalam organisasi yaitu pada tingkat "First Line Manager",

karena produktifitas (jasa) berada langsung ditangan individu-individu dalam kerja tim.

Namun demikian komitmen dan dukungan pimpinan puncak dan stakeholder lainnya tetap

menjadi kunci utama. Bertemunya persepsi yang sama antara dua komponen tersebut dalam

menentukan sasaran dan tujuan, merupakan modal utama untuk meningkatkan kinerja dalam suatu

organisasi. Menentukan tingkat prestasi melalui indikator kinerja klinis akan menyentuh langsung

faktor -faktor yang menunjukkan indikasi-indikasi obyektif terhadap pelaksanaan fungsi/tugas

seorang perawat atau bidan, sejauh mana fungsi dan tugas yang dilakukan memenuhi standar yang

ditentukan.

Pengertian Kinerja

Kata kinerja (performance) dalam konteks tugas, sama dengan prestasi kerja. Para pakar

banyak memberikan definisi tentang kinerja secara umum, dan dibawah ini disajikan beberapa

diantaranya:


1. Kinerja: adalah catatan tentang hasil-hasil yang diperoleh dari fungsi-fungsi pekerjaan atau kegiatan

tertentu selama kurun waktu tertentu (Bernardin dan Russel, 1993).

2. Kinerja: Keberhasilan seseorang dalam melaksanakan suatu pekerjaan (As'ad, 1991)

3. Kinerja adalah pekerjaan yang merupakan gabungan dari karakteristik pribadi dan pengorganisasian

seseorang (Kurb, 1986)

4. Kinerja adalah apa yang dapat dikerjakan sesuai dengan tugas dan fungsinya (Gilbert, 1977)

Kinerja mengandung dua komponen penting yaitu :

1. Kompetensi berarti individu atau organisasi memiliki kemampuan untuk mengidentifikasikan tingkat

kinerjanya.

2. Produktifitas: kompetensi tersebut diatas dapat diterjemahkan kedalam tindakan atau kegiatan-kegiatan

yang tepat untuk mencapai hasil kinerja (outcome).

Dari berbagai pengertian tersebut diatas, pada dasarnya kinerja menekankan apa yang

dihasilkan dari fungsi-fungsi suatu pekerjaan atau apa yang keluar (out-come). Bila disimak lebih

lanjut apa yang terjadi dalam sebuah pekerjaan atan jabatan adalah suatu proses yang mengolah in-

put menjadi out-put (hasil kerja). Penggunaan indikator kunci untuk mengukur hasil kinerja individu,

bersumber dari fungsi-fungsi yang diterjemahkan dalam kegiatan/tindakan dengan landasan standar

yang jelas dan tertulis. Mengingat kinerja mengandung komponen kompetensi dan produktifitas

hasil, maka hasil kinerja sangat tergantung pada tingkat kemampuan individu dalam pencapaiannya.

Menurut Gibson (1987) ada 3 faktor yang berpengaruh terhadap kinerja seseorang antara

lain :

Faktor individu: kemampuan, ketrampilan, latar belakang keluarga, pengalaman tingkat sosial dan demografi

seseorang.

Faktor psikologis: persepsi, peran, sikap, kepribadian, motivasi dan kepuasan kerja

Faktor organisasi : struktur organisasi, desain pekerjaan, kepemimpinan, sistem penghargaan (reward

system)

Tujuan

1. Meningkatkan prestasi kerja staf, baik secara individu maupun dalam kelompok setinggi tingginya.

Peningkatan prestasi kerja perorangan pada gilirannya akan mendorong kinerja staf.

2. Merangsang minat dalam pengembangan pribadi dengan meningkatkan hasil kerja melalui prestasi

pribadi.

3. Memberikan kesempatan kepada staf untuk menyampaikan perasaannya tentang pekerjaan, sehingga

terbuka jalur komunikasi dua arah antara pimpinan dan staf


Kinerja Klinis

Pengembangan dan managemen kinerja pada dasarnya sebuah proses dalam managemen

sumber daya manusia. Implikasi dari kata "manajemen" berarti proses diawali dengan penetapan

tujuan dan berakhir dengan evaluasi. Kata "klinis" menunjukkan bahwa kegiatan yang dilaksanakan

berada pada tatanan pelayanan langsung kepada asuhan pasen.

Secara garis besar ada lima kegiatan utama yaitu:

1. Merumuskan tanggung jawab dan tugas yang harus dicapai oleh seorang perawat/bidan dan disepakati

oleh atasannya. Rumusan ini mencakup kegiatan yang dituntut untuk memberikan kontribusi berupa hasil

kerja (outcome).

2. Menyepakati sasaran kerja dalam bentuk hasil yang harus dicapai dalam kurun waktu tertentu, termasuk

penetapan standar prestasi dan tolak ukurnya.

3. Melakukan "monitoring", koreksi, memfasilitasi serta memberi kesempatan untuk perbaikan.

4. Menilai prestasi perawat/bidan tersebut dengan cara membandingkan prestasi aktual dengan standar yang

telah ditetapkan.

5. Memberikan umpan balik kepada perawat/bidan yang dinilai berhubungan dengan seluruh hasil penilaian.

Pada kesempatan tersebut atasan dan staf mendiskusikan kelemahan dan cara perbaikannya untuk

meningkatkan prestasi berikutnya.

Pengertian Indikator

Ada beberapa pengertian yang disampaikan oleh para pakar antara lain:

1. Indikator adalah pengukuran tidak langsung suatu peristiwa atau kondisi. Contoh: berat badan bayi dan

umurnya adalah indikator status nutrisi dari bayi tersebut ( Wilson & Sapanuchart, 1993).

2. Indikator adalah variabel yang mengindikasikan atau menunjukkan satu kecenderungan situasi, yang dapat

dipergunakan untuk mengukur perubahan (Green, 1992).

3. Indikator adalah variable untuk mengukur suatu perubahan baik langsung maupun tidak langsung (WHO,

1981)

Ada dua kata kunci penting dalam pengertian tersebut diatas adalah pengukuran dan

perubahan. Untuk mengukur tingkat hasil suatu kegiatan digunakan "indikator" sebagai alat atau

petunjuk untuk mengukur prestasi suatu pelaksanaan kegiatan. Indikator yang berfokus pada hasil

asuhan kepada pasen dan proses-proses kunci serta spesifik disebut indikator klinis. Indikator klinis

adalah ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan pasen

dan berdampak terhadap pelayanan. Indikator tidak dipergunakan secara langsung untuk mengukur

kualitas pelayanan, tetapi dapat dianalogikan sebagai "bendera" yang menunjuk adanya suatu

masalah spesifik dan memerlukan monitoring dan evaluasi. Dalam beberapa kegiatan, mungkin tidak

relevan mengukurnya dengan ukuran kuantitatif untuk mengambil suatu keputusan. Sebagai contoh

dalam komunikasi: bagaimana kualitas komunikasi interpersonal antara perawat - pasen, maka

pengukurannya adalah melalui observasi langsung untuk mengetahui bagaimana kualitas

interaksinya. Monitoring dilakukan terhadap indikator kunci guna dapat mengetahui penyimpangan


atau prestasi yang dicapai. Dengan demikian setiap individu akan dapat menilai tingkat prestasinya

sendiri (self assesment).

Indikator Memiliki Karakteristik sebagai berikut :

1. Sahih (Valid) artinya indikator benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek-aspek yang akan dinilai.

2. Dapat dipercaya (Reliable): mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat yang berulang kali, untuk

waktu sekarang maupun yang akan datang.

3. Peka (Sensitive): cukup peka untuk mengukur sehingga jumlahnya tidak perlu banyak.

4. Spesifik (Specific) memberikan gambaran prubahan ukuran yang jelas dan tidak tumpang tindih.

5. Relevan: sesuai dengan aspek kegiatan yang akan diukur dan kritikal contoh: pada unit bedah indikator

yang dibuat berhubungan dengan pre-operasi dan post-operasi.

Klasifikasi Indikator

Sistem klasifikasi indicator didasarkan atas kerangka kerja yang logis dimana kontinuum

masukan (input) pada akhirnya mengarah pada luaran (outcomes).

Indikator input merujuk pada sumber-sumber yang diperlukan untuk melaksanakan aktivitas al: personel,

alat/fasilitas, informasi, dana, peraturan/kebijakan.

Indikator proses adalah memonitor tugas atau kegiatan yang dilaksanakan.

Indikator output : mengukur hasil meliputi cakupan, termasuk pengetahuan, sikap, dan perubahan perilaku

yang dihasilkan oleh tindakan yang dilakukan. Indikator ini juga disebut indicator effect.

Indikator outcome : dipergunakan untuk menilai perubahan atau dampak (impact) suatu program,

perkembangan jangka panjang termasuk perubahan status kesehatan masyarakat/penduduk.

Ilustrasi dari kontinuum indikator dengan contoh kegiatan imunisasi: Input meliputi peralatannya, vaksin dan

alat proteksi dan staf yang terlatih, proses adalah kegiatan dalam melakukan aktifitas pemberian imunisasi,

output meliputi cakupan pemberian meningkat adalah (output), dan outcome adalah dampaknya sebagai efek

output antara lain menurunnya morbiditas dan mortalitas dari upaya pencegahan penyakit melalui

immunisasi (outcome)

Indikator Kinerja Klinis

Mengidentifikasi indikator yang tepat untuk suatu tindakan klinis yang memerlukan pertimbangan yang

selektif dan membangun konsesus diantara manager lini pertama (First Line Manager) dan staf, sehingga apa

yang akan dimonitor dan dievaluasi akan menjadi jelas bagi kedua belah pihak.

Pengukuran Indikator Kinerja Klinis

Untuk menilai keberhasilan suatu kegiatan pelayanan keperawatan/kebidanan dipergunakan

indikator kinerja klinis. Indikator adalah pengukuran kuantitatif, umumnya pengukuran kuantitatif

meliputi numerator dan denominator. Numerator adalah suatu data pembilang dari suatu peristiwa

(events) yang yang sudah diukur. Denominator data penyebut adalah jumlah target sasaran atau

jumlah seluruh pasen yang menjadi sasaran pemberian asuhan/pelayanan. Contoh data denominator


di puskesmas: populasi sasaran dalam satu wilayah seperti: jumlah balita, bumil, bayi baru lahir.

Indikator yang meliputi denominator sangat berguna untuk memonitor perubahan dan

membandingkan tingkat keberhasilan suatu area dengan area lain pada suatu wilayah.

Cara pengukuran ini disebut dengan proprosi. Tetapi dalam kondisi tertentu indikator tanpa denominator

(hanya data pembilang) sangat berarti untuk kejadian jarang atau langka tetapi penting misalnya kematian

ibu. Indikator dapat dikategorikan serius dari peristiwa yang diukur. Bila peristiwa tersebut dinilai sangat

berbahaya atau berdampak luas, walaupun frekuensinya rendah, maka diperlukan pengawasan atau

monitoring yang lebih intens untuk perbaikan yang lebih cepat Indikator adalah suatu peristiwa (event) atau

suatu kondisi. Untuk mengukur suatu peristiwa yang terjadi, maka peristiwa tersebut dibandingkan dengan

sejumlah peristiwa yang universal.

Misalnya pemasangan infus (IV terapi) yang menimbulkan pleibitis adalah suatu peristiwa

(numerator) dan pemasangan infus merupakan kegiatan yang dilakukan pada sejumlah pasen yang

memerlukan tindakan pemasangan infus adalah peristiwa yang universal (denominator). Indikator

klinis yang dirumuskan dalam hal ini adalah tidak terjadi pleibitis setelah 3x24 jam sejak

pemasangan contoh dibawah ini dapat dihitung dalam proporsi sebagai berikut:

Jumlah pasen dengan Intra Vena terapi terkena plebitis

_____________________________________________ X100 %

Jumlah semua pasen dengan IV terapi

Waktu yang dipergunakan dalam pengukuran indikator bisa harian, mingguan, bulanan,

besarnya masalah atau situasi. Indikator yang baik diperoleh dari standar tertulis, tanpa standar yang

tertulis, akan sangat sulit menyusun indikator yang relevan. Oleh karena itu sebaiknya perangkat

berupa standar tertulis perlu dipersiapkan organisasasi.

Pengumpulan data indikator kinerja

Pengumpulan data indikator merupakan tulang punggung dari program pengukuran kinerja. Hal tersebut

hanya dapat dikembangkan melalui sistem manajemen informasi yang t.epat; dimana pengumpulan data,

pengorganisasian serta reaksi terhadap data kinerja direncanakan dan diorganisir secara sistematik, sehingga

dapat memberikan makna terhadap perubahan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan dalam suatu

organisasi.

Ada enam sasaran kunci pengumpulan data kinerja:

(1) menata sistem informasi yang akurat yang mendasari keputusan mendatang,

(2) menghindari aspek hukum yang berkaitan dengan pengukuran dan hasil data yang dikumpulkan,

(3) menemukan lingkungan tepat yang dapat memberikan peluang untuk melakukan tindakan,

(4) menumbuhkan motivasi staf dan merencanakan peningkatan kinerja itu sendiri,

(5) mengumpukan data interval secara reguler terhadap proses-proses kritis, dalam upaya mempertahankan

kinerja yang sudah meningkat,


(6) mengumpulkan data obyektif dan subyektif.

Rancangan sistem pengumpulan data kinerja untuk mencapai sasaran harus

mempertimbangkan masalah atau isue yang ada. Siapa yang harus mengumpulkan data? Apa tujuan

pengumpulan data? Apa sumber datanya? Berapa banyak data harus dikumpulkan? Apa alat yang

akan digunakan? Penyimpangan apa yang terjadi?

Evaluasi data penyimpangan kinerja melalui indikator kinerja klinis adalah satu bagian penting dari dalam

peningkatan kinerja. Ada dua jenis penyimpangan; pertama penyebab umum terjadinya penyimpangan, erat

kaitannya dengan penyimpangan minor yang terjadi dalam suatu organisasi pelayanan kesehatan tanpa

memperdulikan sistem yang sudah mapan. Penyebab penyimpangan kinerja staf juga bisa terjadi karena,

sistem atau prosedur yang tidak jelas, keterbatasan fasilitas. Oleh karena itu, keterbatasan sumber-sumber

untuk mendeteksi penyebab dalam setiap penyimpangan minor masih dapat ditoleransi. Kedua penyebab

khusus: terjadinya penyimpangan kinerja disebabkan karena, kesalahan staf itu sendiri, kurang pengetahuan

dan ketrampilan, kemampuan yang kurang dalam pemeliharaan peralatan. Target suatu indikator adalah

menggunakan deviasi standar untuk mengidentifikasi penyebab penyimpangan. Penyebab khusus terjadinya

penyimpangan lebih mudah dikoreksi dari pada penyebab umum. Sebagai contoh: keharusan mencuci tangan

secara rutin mungkin meningkat drastis, apabila staf menyadari dan menerima bahwa praktek cuci tangan

penting untuk meningkatkan mutu kinerja dan akan dimonitor atau dievaluasi.

Indikator diarahkan sebanyak mungkin pada tindakan. Pada banyak organisasi, informasi yang diperoleh dari

indikator akan memerlukan tindak lanjut melalui investigasi: seperti kunjungan supervisi untuk

mengumpulkan lebih banyak data kualitatatif, survey khusus sebelum mengarah pada suatu pengambilan

keputusan.

Kesimpulan

Mengukur kinerja perawat dan bidan dengan menggunakan indikator kinerja klinis

merupakan suatu langkah yang mempunyai keuntungan ganda. Pertama, cara ini akan memberikan

kesempatan bagi staf perawat dan bidan untuk melakukan "self assessment“ sehingga dapat

mengetahui tingkat kemampuannya, dan berusaha untuk memperbaikinya. Peningkatan kemampuan

dan produktifitas individu-individu akan memberikan kontribusi peningkatan mutu pelayanan pada

organisasinya yang bermuara. pada kepuasan pasen dan staf. Sistem penilaian kinerja dengan

indikator kunci akan memberikan kesempatan kepada manager dan staf untuk melakukan

komunikasi interpersonal yang efektif, sehingga secara bersama.-sama dapat dilakukan evaluasi dan

perbaikan yang mengarah pada perbaikan kinerja dan bermuara pada peningkatan mutu pelayanan.


ISO 9001

DEFINISI DAN SEJARAH ISO 9001

ISO berasal dari kata Yunani ISOS yang berarti sama, kata ISO bukan diambil dari

singkatan nama sebuah organisasi walau banyak orang awam mengira ISO berasal dari International

Standard of Organization, sama sekali BUKAN. ISO 9001 merupakan standard international yang

mengatur tentang sistem management Mutu (Quality Management System), oleh karena itu

seringkali disebut sebagai “ISO 9001, QMS” adapun tulisan 2008 menunjukkan tahun revisi,

maka ISO 9001:2008 adalah system manajemen mutu ISO 9001 hasil revisi tahun 2008. Pertanyaan

berikut yang muncul, apakah ISO sering mengalami revisi ? jawabnya : YA. Seiring perkembangan

zaman dan kemajuan teknologi, terutama semakin luasnya dunia usaha, maka kebutuhan akan

pengelolaan system manajemen mutu semakin dirasa perlu dan mendesak untuk diterapkan pada

berbagai scope industry yang semakin hari semakin beragam. Versi 2008 ini adalah versi terbaru

yang diterbitkan pada Desember 2008 lalu.

Organisasi pengelola standard international ini adalah International Organization for

Standardization yang bermarkas di Geneva – Swiss, didirikan pada 23 February 1947, kini

beranggotakan lebih dari 147 negara yang mana setiap negara diwakili oleh badan

standardisasi nasional (Indonesia diwakili oleh KAN).

Marilah kita setback sebentar pada bagaimana sejarah ISO 9001 ada hingga revisi

terakhir tahun 2008. Sejarah ISO dimulai dari dunia militer sejak masa perang dunia II. Pada tahun

1943, pasukan inggris membutuhkan sekali banyak amunisi untuk perang sehingga untuk

kebutuhan ini dibutuhkan banyak sekali supplier. Sebagai konsekuensinya, maka demi kebutuhan

standarisasi kualitas, mereka merasa perlu untuk menetapkan standar seleksi supplier.

Selanjutnya, 20 tahun kemudian perkembangan standarisasi ini menjadi semakin dibutuhkan hingga

pada tahun 1963, departemen pertahanan Amerika mengeluarkan standar untuk kebutuhan militer

yaitu MIL-Q-9858A sebagai bagian dari MIL-STD series. Kemudian standar ini diadopsi oleh

NATO menjadi AQAP-1 (Allied Quality Assurance Publication-1) dan diadopsi oleh militer

Inggris sebagai DEF/STAN 05. Seiring dengan kebutuhan implementasi yang semakin kompleks,

maka DEF/STAN 05-8 dikembangkan menjadi BS-5750 pada tahun 1979. Atas usulan American

National Standard Institute kepada Inggris, maka pada tahun 1987 melalui International


Organization for Standardization, standard BS-5750 diadopsi sebagai sebuah international standard

yang kemudian dinamai ISO 9000:1987. Ada 3 versi pilihan implementasi pada versi 1987 ini

yaitu yang menekankan pada aspek Quality Assurance, aspek QA and Production dan Quality

Assurance for Testing. Concern utamanya adalah inspection product di akhir sebuah proses

(dikenal dengan final inspection) dan kepatuhan pada aturan system procedure yang harus dipenuhi

secara menyeluruh.

Pada perkembangan berikutnya, ditahun 1994, karena kebutuhan guaranty quality

bukan hanya pada aspek final inspection, tetapi lebih jauh ditekankan perlunya proses preventive

action untuk menghindari kesalahan pada proses yang menyebabkan ketidak sesuaian pada

produk. Namun demikian versi 1994 ini masih menganut system procedure yang kaku dan

cenderung document centre dibanding kebutuhan organisasi yang disesuaikan dengan proses

internal organisasi. Pada ISO 9000:1994 dikenal 3 versi, yaitu 9001 tentang design, 9002

tentang proses produksi, dan 9003 tentang services.

Versi 1994 lebih fokus pada proses manufacturing dan sangat sulit diaplikasikan pada

organisasi bisnis kecil karena banyaknya procedure yang harus dipenuhi (sedikitnya ada 20

klausa yang semuanya wajib di dokumentasikan menjadi procedure organisasi). Karena ketebatasan

inilah, maka technical committee melakukan review atas standard yang ada hingga akhirnya

lahirlah revisi ISO 9001:2000 yang merupakan penggabungan dari ISO 9001, 9002, dan 9003 versi

1994.

Pada versi tahun 2000, tidak lagi dikenal 20 klausa wajib, tetapi lebih pada proses

business yang terjadi dalam organisasi. Sehingga organisasi sekecil apapun bisa mengimplementasi

system ISO 9001:2000 dengan berbagai pengecualian pada proses bisnisnya. Maka dikenallah istilah

BPM atau Business Process Mapping, setiap organisasi harus memertakan proses bisnisnya dan

menjadikannya bagian utama dalam quality manual perusahaan, walau demikian ISO 9001:2000

masih mewajibkan 6 procedure yang harus terdokumentasi, yaitu procedure control of document,

control of record,action, yang semuanya bisa dipenuhi oleh organisasi bisnis manapun.

Pada perkembangan berikutnya, versi 2008 lahir sebagai bentuk penyempurnaan atas revisi

tahun 2000. Adapun perbedaan antara versi 2000 dengan 2008 secara significant lebih menekankan

pada effectivitas proses yang dilaksanakan dalam organisasi tersebut. Jika pada versi 2000

mengatakan harus dilakukan corrective dan preventive action, maka versi 2008 menetapkan bahwa

proses corrective dan preventive action yang dilakukan harus secara effective berdampak positif

pada perubahan proses yang terjadi dalam organisasi. Selain itu, penekanan pada control proses

outsourcing menjadi bagian yang disoroti dalam versi terbaru ISO 9001 ini.

PRINSIP MANAJEMEN

Seperti dijelaskan diatas bahwa ISO 9001 versi 2000 dan versi 2008 lebih

mengedepankan pada pola proses bisnis yang terjadi dalam organisasi perusahaan sehingga hamper

semua jenis usaha bisa mengimplementasi system management mutu ISO 9001 ini.


System ISO 9001:2008 focus pada effectifitas proses continual improvement dengan

pilar utama pola berpikir PDCA, dimana dalam setiap process senantiasa melakukan perencanaan

yang matang, implementasi yang terukur dengan jelas, dilakukan evaluasi dan analisis data

yang akurat serta tindakan perbaikan yang sesuai dan monitoring pelaksanaannya agar benar-benar

bisa menuntaskan masalah yang terjadi di organisasi.

Pilar berikutnya yang digunakan demi menyukseskan proses implementasi ISO 9001 ini,

maka ditetapkanlah Delapan prinsip manajemen mutu yang bertujuan untuk mengimprovisasi

kinerja system agar proses yang berlangsung sesuai dengan focus utama yaitu effectivitas

continual improvement, 8 prinsip manajemen yang dimaksud adalah :

1) Customer Focus : Semua aktifitas perencanaan dan implementasi system semata- mata untuk memuaskan

customer.

2) Leadership : Top Management berfungsi sebagai Leader dalam mengawal implementasi System bahwa

semua gerak organisasi selalu terkontrol dalam satu komando dengan commitment yang sama dan gerak

yang synergy pada setiap elemen organisasi

3) Keterlibatan semua orang : Semua element dalam organisasi terlibat dan concern

dalam implementasi system management mutu sesuai fungsi kerjanya masing- masing, bahkan hingga office

boy sekalipun hendaknya senantiasa melakukan yang terbaik dan membuktikan kinerjanya layak serta

berqualitas, pada fungsinya sebagai office boy.

4) Pendekatan Proses : Aktifitas implementasi system selalu mengikuti alur proses

yang terjadi dalam organisasi. Pendekatan pengelolaan proses dipetakan melalui business process. Dengan

demikian, pemborosan karena proses yang tidak perlu bisa dihindari atau sebaliknya, ada proses yang tidak

terlaksana karena pelaksanaan yang tidak sesuai dengan flow process itu sendiri yang berdampak pada

hilangnya kepercayaan pelanggan

5) Pendekatan System ke Management : Implementasi system mengedepankan pendekatan pada cara

pengelolaan (management) proses bukan sekedar menghilangkan masalah yang terjadi. Karena itu konsep

kaizen, continual improvement sangat ditekankan. Pola pengelolaannya bertujuan memperbaiki cara

dalam menghilangkan akar (penyebab) masalah dan melakukan improvement untuk menghilangkan potensi

masalah.

6) Perbaikan berkelanjutan : Improvement, adalah roh implementasi ISO 9001:2008

7) Pendekatan Fakta sebagai Dasar Pengambilan Keputusan : Setiap keputusan dalam implementasi

system selalu didasarkan pada fakta dan data. Tidak ada data (bukti implementasi) sama dengan tidak

dilaksanakannya system ISO

9001:2008

8) Kerjasama yang saling menguntungkan dengan pemasok : Supplier bukanlah Pembantu, tetapi mitra

usaha, business partner karena itu harus terjadi pola hubungan saling menguntungkan.

Dengan 8 pilar ini diharapkan pelaksanaan ISO 9001:2008 benar-benar menjadi sangat

productive dan effective untuk meningkatkan kinerja perusahaan dalam mencapai target-target

yang telah ditetapkan.


ISO 9001 adalah standar internasional yang diakui untuk sertifikasi Sistem Manajemen

Mutu (SMM). SMM menyediakan kerangka kerja bagi perusahaan anda dan seperangkat prinsip-

prinsip dasar dengan pendekatan manajemen secara nyata dalam aktifitas rutin perusahaan untuk

terciptanya konsistensi mencapai kepuasan pelanggan.

Siapakah yang dapat menggunakan ISO 9001?

Setiap jenis organisasi dapat mengambil manfaat dari penerapan atas persyaratan-persyaratan ISO 9001

berdasarkan delapan prinsip-prinsip manajemen :

o organisasi yang berfokus pada pelanggan

o kepemimpinan

o keterlibatan orang

o pendekatan terhadap proses pendekatan yang sistematik pada manajemen

o pembuatan keputusan berdasarkan

o pendekatan nyata

o hubungan dengan pemasok yang saling menguntungkan

o peningkatan berkesinambungan

Apa sajakah manfaat-manfaat yang diperoleh dari pendaftaran ISO 9001?

o Kepuasan pelanggan – dengan penyampaian produk secara konsisten dalam memenuhi

persyaratanpersyaratan pelanggan

o Mengurangi biaya operasional – dengan peningkatan berkesinambungan pada proses-proses dan

hasil dari efisiensi operasional

o Peningkatan hubungan pada pemegang kepentingan – termasuk para staf, pelanggan dan pemasok

o Persyaratan kepatuhan hukum – dengan pemahaman bagaimana persyaratan suatu peraturan dan

perundang-undangan tersebut mempunyai pengaruh tertentu pada suatu organisasi dan para

pelanggan anda

o Peningkatan terhadap pengendalian manajemen resiko – dengan konsistensi secara terus-menerus

dan adanya mampu telusur suatu produk dan pelayanan

o Tercapainya kepercayaan masyarakat terhadap bisnis yang dijalankan – dibuktikan dengan adanya

verifikasi pihak ketiga yang independen pada standar yang diakui

o Kemampuan untuk mendapatkan lebih banyak bisnis – khususnya pemenuhan spesifikasi-spesifikasi

pengadaan yang membutuhkan sertifikasi sebagai suatu persyaratan untuk melakukan suplai barang

dan jasa

Bagaimanakah melakukan pendaftaran sertifikasi ISO 9001?

o Proses registrasi berikut dengan tiga langkah sederhana:

o Aplikasi permohonan pendaftaran dilakukan dengan melengkapi kuestioner SMM


o Asesmen terhadap ISO 9001 yang dilakukan oleh NQA – dimana suatu organisasi haruslah dapat

menunjukkan bahwa manajemen mutu yang dilakukannya telah benar-benar berjalan secara minimal

dalam jangka waktu tiga bulan sesuai seluruh urutan (siklus) dari audit internal

o Permohonan pendaftaran disetujui oleh NQA, berikut tahapan selanjutnya harus dilakukan oleh

klien. Program tahunan kunjungan audit pengawasan (surveilans) haruslah benar-benar dilaksanakan

serta proses sertifikasi ulang setelah tiga tahun masa berlakunya sertifikasi ISO 9001 tersebut.
