Download - Proposal undangan 2014 new POLTEK CUP 2014

Sekretariat : Gedung PKM Politeknik Negeri Ujung Pandang. Jl. Perintis Kemerdekaan KM. 10, Tamalanrea 90245. Telp. 0821 8826 7066 Email: [email protected]

1.1 LATAR BELAKANG

Taekwondo merupakan olahraga bela diri modern yang berasal dari Negara Korea. Di

Indonesia sendiri taekwondo berkembang sangat pesat, ditandai dengan semakin banyaknya

ranting-ranting taekwondo yang terdapat dimana-mana, misalnya Sulawesi Selatan yang

merupakan kawasan Indonesia Timur.

Olahraga taekwondo memiliki banyak kelebihan, misalnya saja pola gerakannya

sangat indah dan sistematis. Taekwondo tidak hanya mengajarkan aspek fisik atau keahlian

bertarung semata, melainkan juga mengajarkan tantang etika yang baik dan juga menekankan

aspek disiplin yang tinggi.

Mengharumkan nama bangsa pada ajang kejuaraan Internasional dan menjadi negara

yang diperhitungkan dalam cabang olahraga tersebut. Atlet-atlet Tae Kwon Do nasional yang

berprestasi dan dapat mewakili Indonesia di event Internasional diharapkan berlatar

belakang dari kalangan pelajar dan mahasiswa pada umumnya.

Atas dasar pemikiran tersebut, maka Unit kegiatan Mahasiswa Tae Kwon Do

Politeknik Negeri Ujung Pandang bekerja sama dengan pengurus daerah Taekwondo

Sulawesi Selatan bermaksud menyelenggarakan kegiatan KEJUARAAN TAE KWON-DO

ANTAR MAHASISWA DAN UMUM (POLTEK CUP 2014) SE–INDONESIA.

Dengan adanya event/kegiatan ini, diharapkan bahwa tidak hanya dapat menjadi ajang

pertandingan semata, namun benar-benar mampu menghasilkan bibit dan kaderisasi yang

memiliki etika dan disiplin yang baik bagi perkembangan Taekwondo-in dimasa-masa

mendatang.

1.2 TUJUAN

Tujuan penyelenggaraan kegiatan ini adalah :

1.2.1 Tujuan Khusus :

a. Sebagai ajang uji coba atlet-atlet Tae Kwon Do Se-Indonesia dan menjadi sarana

evaluasi terhadap pembinaan yang telah dilakukan.

b. Sebagai ajang persiapan atlet-atlet Tae Kwon Do-In dalam menghadapi event-event

nasional lainnya.

c. Mencari bibit-bibit atlet Tae Kwon Do yang potensial dikalangan pelajar

mahasisiwa.

d. Membentuk atlet yang memiliki etika yang baik dan disiplin yang tinggi.

PENDAHULUAN


e. Mengmbangkan minat dan bakat pelajar dan mahasiswa pada cabang olahraga Tae

Kwon Do.

1.2.2 Tujuan Umum :

a. Membentuk pribadi generasi muda yang bertanggung jawab dan menjunjung tinggi

sportifitas.

b. Mengembangkan sifat positif yaitu edukatif, kompetitif dan sportif guna

meminimalkan pengaruh buruk pergaulan bebas yang merusak masa depan.

c. Menggalang persatuan dan kesatuan pelajar, mahasiswa, dan masyarakat.

Kegiatan ini diberi nama :

KEJUARAAN TAEKWONDO ANTAR MAHASISWA DAN UMUM

(POLTEK CUP 2014) SE-INDONESIA

Tema kegiatan ini adalah :

“WITH FIGHTING SPIRIT AND SPORTIVITY EVERYONE

CAN BE A CHAMPION”

Kegiatan ini Insya Allah dilaksanakan pada:

Technical Meeting

Hari : Kamis

Tanggal : 16 Oktober 2014

Tempat : Gedung seminar Politeknik Negeri Ujung Pandang

*) Pada saat technical meeting wajib hadir perwakilan masing-masing Team. Bila tidak hadir

dianggap menyetujui hasil technical meeting.

Acara dan pertandingan

Hari / tanggal : Jum’at - Minggu

Tanggal : 17 – 19 Oktober 2014

Tempat : GOR Sudiang, Makassar

*) Tempat Kegiatan Sewaktu-waktu dapat Berubah

WAKTU DAN TEMPAT

NAMA DAN TEMA


A. Piala

1) Piala tetap untuk Juara Umum I Senior: Piala Gubernur Sul-Sel

2) Piala tetap untuk Juara umum II Senior: Piala WalikotaMadya Makassar

3) Piala tetap untuk Juara umum III Senior: Piala KONI Sul-Sel

4) Piala Tetap untuk Juara Umum I Junior: Piala Direktur Politeknik Negeri Ujung Pandang

5) Piala Tetap untuk Juara Umum II Junior: Piala Pengurus Provinsi Tae Kwon Do

Sulawesi-Selatan

6) Piala Tetap untuk Juara Umum III Junior: Piala Pembantu Direktur III Politeknik Negeri

Ujung Pandang

7) Piala tetap untuk atlet terbaik Putra & putri Senior: piala sponsor utama

8) Piala tetap untuk atlet terbaik Putra & putri junior: piala sponsor pendamping

B. Medali

Juara masing-masing kelas ditetapkan sebagai berikut:

1 orang juara I : Menerima Medali Emas

1 orang juara II : Menerima Medali Perak

2 orang juara II : Menerima Medali Perunggu

C. Sertifikat

Setiap peserta berhak mendapatkan sebuah sertifikat.

NOTE:

Juara Umum ditentukan Berdasarkan:

a) Perolehan medali emas, perak dan perunggu yang terbanyak untuk setiap tim putra

dan putri.

b) Apabila perolehan medali sama maka ditentukan berdasarkan point yang diperoleh.

D. Kyoruki / fighting

Senior putra & putri (Umum)

Junior putra & putri (Umum)

*) Pesetra Wajib membawa peralatan pertandingan sendiri.

PIALA, MEDALI, DAN SERTIFIKAT

JENIS PERTANDINGAN


Kelas dibagi dalam empat divisi, yaitu: Senior Putra, Senior Putri, Junior Putra dan Junior

Putri.

Pembagian Kelas SENIOR

Pembagian Kelas JUNIOR

Penimbangan berat badan menggunakan angka sampai 2 desimal.

Contoh: Under 54 kg berarti sampai dengan 54,00 kg termasuk 54,009 kg, tapi tidak

termasuk 54,01 (diskualifikasi)

KELAS PUTRA KELAS PUTRI

Under 54 kg Maksimum 54,00 kg Under 46 kg Maksimum 46,00 kg

Under 58 kg 54,01 – 58,00 kg Under 49 kg 46,01 – 49,00 kg






Over 87 kg Minimum 87, 01 kg Over 73 kg Minimum 73,01 kg

KELAS PUTRA KELAS PUTRI

Under 45 kg Maksimum 45,00 kg Under 42 kg Maksimum 42,00 kg








KLASIFIKASI PERTANDINGAN


1) Sistem pertandingan mengacu kepada competition rules World Tae Kwon Do Federation

(WTF) yang berlaku sekarang (revisi Maret 2010) dan akan dijelaskan kembali pada

Technical Meeting.

2) Sistem pertandingan menggunakan sistem gugur.

3) Pertandingan dilaksanakan dalam 3 (tiga) ronde @ 2 menit, istirahat @ 1 menit dengan

menggunakan sistem komputerisasi dan alat digital scoring elektronik (sesuaikan

kondisi).

4) Competition Area berukuran 8 m x 8 m dengan permukaan rata dan beralaskan matras

yang elastis.

5) Atlet yang dipanggil sudah mempersiapkan diri serta melakukan pengecekan di meja

periksa dan menunggu giliran di samping arena yang telah disediakan oleh panitia.

6) Apabila atlet telah dipanggil sebanyak 3 kali tidak mempersiapkan diri dan memasuki

arena pertandingan, maka akan dinyatakan diskualifikasi.

7) Pergantian atlet tidak dibenarkan, atlet yang bertanding sudah harus fix nama, kelas dan

fotonya pada saat Technical Meeting.

8) Atlet yang cedera akan mendapat pertolongan pertama dari Tim Medis dan selanjutnya

akan menjadi tanggung jawab atlet maupun official tim-nya yang bersangkutan.

9) Ketentuan lainnya diatur dalam aturan pertandingan mengacu kepada Competition Rules

World Tae Kwon Do Federation (WTF) dan perwasitan sesuai PBTI (akan dijelaskan

saat technical Meeting).

SISTEM DAN PERATURAN PERTANDINGAN


1. Persyaratan Team

a. Setiap Team mengirimkan maksimal 2 orang wakil dalam setiap kelas berat yang

dipertandingkan.

b. Surat rekomendasi dari pimpinan perguruan tinggi, sekolah atau rantingnya.

c. Pengcab / Ranting Tae Kwon Do Harus terdaftar pada pengurus daerah Tae Kwon Do

masing-masing, yang berada di wilayah Indonesia.

d. Mengisi formulir pendaftaran kontingan bermaterai Rp 6.000,-

e. Official/coach/manager menyerahkan pas foto terbaru 3x4 berwarna 3 lembar dan

ditempel pada lembar pendaftaran kontingen dan ID Card.

2. Persyaratan Peserta

a. Senior

1) Mengisi formulir surat pernyataan atlet yang ditanda tangani sendiri di materai

Rp.6000.

2) Sehat jasmani dan rohani dengan melampirkan surat keterangan kesehatan dari

dokter.

3) Wajib menyerahkan pas foto terbaru 3 x 4 berwarna sebanyak 4 lembar.

4) Direkomendasikan oleh pengcab/ Ranting dimana atlit tersebut akan bertanding.

5) Menggunakan nama asli pada formulir pendaftaran, ID card Peserta,ID card

Penimbangan.

6) Melampirkan Foto Copy Sertifikat Ujian Kenaikan Tingkat minimal peserta

penyandang Geup 5 (Sabuk biru) yang dikeluarkan oleh P.B.T.I.

b. Yunior

1) Mengisi formulir surat pernyataan atlit yang ditanda tangani sendiri di materai

Rp.6000.

2) Menyerahkan foto copy ijazah/akte kelahiran dan wajib memperlihatkan aslinya

pada saat pendaftaran.

3) Sehat jasmani dan rohani dengan melampirkan surat keterangan kesehatan dari

Dokter.

4) Batas usia untuk yunior 14 – 17 tahun, terhitung dari bulan pelaksanaan kejuaraan

(jadi maksimal kelahiran tanggal 26 September 1995, ketentuan ini berdasarkan

peraturan yang ditetapkan oleh World Tae Kwon Do Federation (WTF) dan P.B.T.I

5) Wajib menyerahkan pas foto terbaru 3 x 4 berwarna sebanyak 4 lembar.

6) Direkomendasikan oleh Pengcab / Ranting dimana atlit tersebut akan bertanding.

PERSYARATAN PENDAFTARAN


7) Menggunakan nama asli pada formulir pendaftaran, ID card Peserta,ID card

Penimbangan.

8) Melampirkan foto copy Sertifikat Ujian Kenaikan Tingkat minimal peserta

penyandang Geup 7 (Sabuk hijau) yang dikeluarkan oleh P.B.T.I.

NOTE:

Panitia berhak membatalkan secara sepihak keikutsertaan calon peserta apabila

persyaratan tidak lengkap.

Berkas HARUS sudah lengkap pada hari waktu technical meeting diselenggarakan.

Panitia tidak melayani dispensasi dalam bentuk apapun.

Protes ditiadakan.


1. Biaya Pendaftaran

- Biaya Senior (putra & putri ) : Rp. 200.000,-/team.

- Biaya Junior (putra & putri) : Rp. 200.000,-/team.

- Biaya atlet senior (putra / putri) : Rp. 170.000,-/orang.

- Biaya atlet junior (putra / putri) : Rp. 170.000,-/orang.

NOTE: Panitia TIDAK menyediakan konsumsi maupun akomodasi kepada peserta, hanya

merekomendasikan apabila diperlukan.

2. Waktu Pendaftaran

a) Entry by Class : 12 Agustus - 12 September 2014

Apabila jumlah pendaftaran telah memenuhi target (300 peserta) sebelum tanggal

18 Oktober 2014, maka pendaftaran ditutup.

Setiap team diwajibkan melakukan entry by class, jika tidak dapat melakukan

pendaftaran entry by name.

b) Entry by Name: 12 September - 12 Oktober 2014

Team yang telah mendaftar sebaiknya dikonfirmasi ulang melalui telephone di

nomor yang tersedia.

c) Pendaftaran Ulang: paling lambat 13 Oktober 2014

Pendaftaran ulang yaitu penyerahan berkas asli dan melampirkan bukti

pembayaran pendaftaran paling lambat diterima pada hari kamis tanggal 24 Oktober

2014, pukul 11.30 wita di tempat technical meeting.

Pendaftaran dibuka mulai pukul 09.00 WITA hingga pukul 19.00 WITA setiap

hari kecuali hari Minggu/ Hari Libur Nasional.

3. Tempat Pendaftaran

a) Pendaftaran Langsung

Dapat langsung dibawa dan didaftar di Pusat Kegiatan Mahasiswa,

Sekretariat UKM TaeKwonDo Politeknik Negeri Ujung Pandang

Jln. Perintis Kemerdekaan KM. 10, 90245.

b) Pendaftaran Via POS

Dapat langsung dikirim ke alamat :

PENDAFTARAN


Panitia Pelaksana Kejuaraan Taekwondo antar Mahasiswa dan Umum (POLTEK CUP

2014) Se-Indonesia.

Pusat Kegiatan Mahasiswa Sekretariat UKM TaeKwonDo Politeknik Negeri Ujung

Pandang, Jl. Perintis Kemerdekaan KM 10, 90245.

c) Pendaftaran via fax

Fax : 0411-586043

Harap konfirmasi via telephone ke panitia setelah melakukan fax.

4. Pembayaran Pendaftaran

Pembayaran selain dapat dibayar langsung dan dapat pula melalui Rekening Bank yang telah

ditunjuk oleh panitia pelaksana dan dianggap sah bila ada bukti transfer dari bank yang

bersangkutan.

CATATAN: Tim yang telah mentrasfer uang pendaftaran sebaiknya dikonfirmasi ulang

melalui telephone/SMS ke nomor 082293140453 a/n Muhammad Irfan. AR

BNI

No. Rekening : 275237287

Atas nama : RAKHMAT ANSYARI

MANDIRI

No. Rekening : 1520010959522

Atas nama : CLEMENSIA KEBAN


a) Technical Meeting

Hari : Kamis

Tanggal : 16 Oktober 2014

Tempat : Gedung Seminar Politeknik Negeri Ujung Pandang.

*) Pada saat technical meeting wajib hadir perwakilan masing-masing Team. Bila tidak

hadir dianggap menyetujui hasil technical meeting.

b) Penimbangan berat badan

Dilakukan satu hari sebelum pertandingan untuk klas dipertandingkan. Penimbangan

untuk hari pertama di GEDUNG PKM Politeknik Negeri Ujung Pandang, untuk hari

selanjutnya dilakukan di GOR Sudiang.

c) Penimbangan percobaan

Dilakukan pukul 14.00 – 15.30 wita

d) Penimbangan resmi

Dilakukan pukul 15.30 – 17.00 wita

TECHNICAL MEETING, DRAWING LOAD DAN

PENIMBANGAN BERAT BADAN


1. Keterlambatan pendaftaran dan penyerahan berkas asli serta ketidak lengkapan berkas asli

yang diminta akan dikenakan sanksi diskualifikasi tim yang merupakan tanggung jawab serta

konsekuensi masing-masing kontingen.

2. Pada saat Technical Meeting tidak dibenarkan untuk melakukan perubahan/penggantian

nama. Hal ini menjadi ketetapan panitia pelaksana demi kelancaran acara.

3. Apabila ada tim ataupun peserta yang terdaftar, kemudian terbukti melakukan pelanggaran

persyaratan peserta yang telah ditentukan maka akan dikenakan sanksi diskualifikasi.

Susunan acara untuk pelaksanaan kegiatan ini terlampir.

Panitia Pelaksana untuk kegiatan ini adalah seluruh anggota UKM TaeKwonDo PNUP

yang masih aktif kuliah dan merupakan mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang dan

mahasiswa non Politeknik Negeri Ujung Pandangseperti yang terlampir.

1. Peserta adalah kontingen dari tiap ranting atau cabang baik pelajar, mahasiswa, maupun

masyarakat umum.

2.Tiap kontingen maksimal 2 (dua) tim (putra dan putri serta senior dan junior) dimana tiap

timnya maksimal terdiri dari 2 orang tiap kelas beratnya.

3.Peserta kegiatan ini terdiri dari atlet Tae Kwon Do yang minimal menyandang geup 5 (sabuk

biru polos) untuk senior dan geup 7 (sabuk hijau polos) untuk yunior.

Gedung Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang, UKM Tae Kwon

Do Politeknik Negeri Ujung Pandang, Jl. Perintis Kemerdekaan KM. 10, 90245, Makasaar.

E-mail: [email protected]

Facebook: Poltek Cup 2014

Fax : 0411-586043

Contact Person : Muhammad Irfan. AR - 082293140453 (KetuaPanitia)

Dzulfadli Asruni - 085340495859 (Sekretaris)

Clemensia Keban - 085696684494 (Bendahara)

SANKSI DAN DISKUALIFIKASI

SUSUNAN ACARA

PANITIA PELAKSANA

Peserta

SEKRETARIAT


Demikian proposal ini dibuat sebagai kerangka acuan dengan harapan kiranya bantuan

dan dukungan baik material maupun moril sangat diharapkan demi terselenggara dan suksesnya

acara tersebut dan semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan Rahmat dan Hidayah-Nya kepada

kita semua, Amin.

Makassar, 20 Agustus 2014

Menyetujui:

Ketua umum UKM Tae Kwon Do KetuaPanitia

Politeknik Negeri Ujung Pandang POLTEK CUP 2014

Rakhmat Anshary Iskandar Muhammad Irfan. AR

NG.207.XXII.12.01.TP NG.206.XXI.12.01.TP

Mengetahui:

Pembina UKM Tae Kwon Do

Politeknik Negeri Ujung Pandang

Lukman, ST, M.Pd

NIP.19690822 198901 1 001

PENUTUP


Lampiran II

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA

KEJUARAAN TAEKWON-DO ANTAR MAHASISWA DAN UMUM (POLTEK

CUP 2014)SE-INDONESIA

Pelindung : Dr. PirmanM,Si ( Direktur Politeknik Negeri Ujung Pandang )

Penasehat :

1. Dr.Muslimin M.T, M.Hum (Pembantu Direktur III PNUP)

2. Ir. Hj. Apiaty Amin Syam,M.Si. ( Ketua Umum Pengprov Taekwondo

Sulawesi-Selatan).

Pembina : Lukman, ST, M.Pd.

Penaggung Jawab : Rakhmat Anshary Iskandar (Ketua UKM Tae Kwon Do PNUP)

Pelatih : Sabeum Agung PB, A.md.

Steering Commite : 1. Sudirman, A.md.

2.Januard Buyung Bandaso, A.md.

3.Ardiansah, A.md.

KetuaPanitia : Muhammad Irfan. AR

Sekretaris : Dzulfadli Asruni

Bendahara : Clemensia Keban

Wakil Bendahara : Ayu Mentari

Kord. Acara & Pertandingan : Muh. Ali Akbar

Kord. Humas & PK3 : Muh. Asrul Wahab

Kord. Dokumentasi : Sutriani Tamrin

Kord. Perlengkapan Umum : Jufryanto Sampe Allo

Kord. Perlengkapan Pertandingan : Abd. Rahmat

Kord. Dana & Usaha : Utami Nur Khaerani

Kord. Konsumsi : Resti Sandu Patintingan

Kord. Sponsorship : Muh. Iqbal Ashari

Kord. Keamanan : Hamzah


Lampiran III

KEJUARAAN ANTAR MAHASISWA DAN UMUM (POLTEK CUP 2014) SE-INDONESIA

HARI/

TANGGAL PUKUL KEGIATAN TEMPAT

Kamis / 13.00 – 16.00 Technical Meeting G. Seminar

PNUP

16 Oktober 2014 16.00 – 18.00 Penimbangan Berat badan PKM PNUP

Jumat / 07.00 – 07.30 Persiapan GOR Sudiang

17 Oktober 2014 07.30 – 11.30 Pertandingan GOR Sudiang

11.30 – 13.30 ISHOMA GOR Sudiang

13.30 – 14.30 Ceremony Pembukaan GOR Sudiang

14.30 – 16.00 Pertandingan GOR Sudiang

16.00 – 16.30 ISHO GOR Sudiang




21.00 Istirahat GOR Sudiang

Sabtu / 07.00 – 07.30 Persiapan GOR Sudiang







. 18.30 – 21.00 Pertandingan GOR Sudiang

21.00 Istirahat GOR Sudiang

Minggu / 07.00 – 07.30 Persiapan GOR Sudiang








20.00 – 21.00 Pengumuman + Pemberian GOR Sudiang

21.00 – 22.00 Upacara Penutupan/Selesai GOR Sudiang

SCHEDULE PERTANDINGAN


SURAT PERNYATAAN KONTINGEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

Telepon / HP :

Pengkab / Kota / Ranting :

Provinsi :

Dengan ini kami menyatakan bersedia mengikuti aturan yang telah ditetapkan panitia

Pelaksana, juga turut menjaga ketertiban kontingen dan supporter kami baik di arena

pertandingan atau diluar arena serta bersedia menanggung & mengganti rugi segala kerugian

yang diakibatkan oleh kontingen kami (coach, atlit, supporter yang kami bawa ) bila terjadi

sesuatu hal yang merugikan panitia pelaksana dalam bentuk material dan ketertiban selama

mengikuti pertandingan di Kejuaraan Taekwondo Antar Mahasiswa Dan Umum (Poltek Cup 2014) Se-

Indonesia. yang akan diselenggarakan pada tanggal 17–19 Oktober 2014.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sehat

jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun.

…..,……….………...........2014

Mengetahui

( )

Manager Team

* Wajib memakai materai

Materai

Rp. 6.000


SURAT PERNYATAAN ATLIT

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Alamat Rumah :

Tempat / Tanggal lahir :

Telepon / HP :

Nama Pengkab / Kota / Ranting :

Alamat Pengkab / Kota / Ranting :

Provinsi :

Dengan ini saya menyatakan bersedia menaggung segala resiko dan tidak akan menuntut kepada siapapun

juga, serta bertanggung jawab sendiri bila terjadi sesuatu hal atas diri saya selama mengikuti pertandingan

di Kejuaraan Taekwondo Antar Mahasiswa Dan Umum (Poltek Cup 2014) Se-Indonesia.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tidak ada paksaan

dari pihak manapun.

…..,……….……….2014

Mengetahui Yang Menyatakan,

( ) ( )

Manager Team Nama Lengkap Atlit

* Lembar ini dapat diperbanyak

* Wajib memakai materai

Materai

Rp. 6.000


FORMULIR ENTRY BY CLASS SENIOR


Nama Lengkap :

Alamat Lengkap :

Telepon / Hp :

Alamat Ranting :

Mewakili Ranting dengan ini mendaftarkan kontingen Tae Kwon Do kami.

Kelas yang didaftarkan

PUTRA PUTRI

KELAS ATLIT ATLIT

Under 54 kg Under 46 kg







Over 87 kg Over 73 kg

Total Atlit Total Atlit

Untuk berpartisipasi dalam Kejuaraan Taekwondo Antar Mahasiswa Dan Umum (Poltek Cup 2014) Se-

Indonesia, yang diselenggarakan 17-19 Oktober 2014 di Makassar.

…..,……….……….2014

Manager Team

( )

* Lembar ini dapat diperbanyak (photo copy)


FORMULIR ENTRY BY NAME SENIOR

OFFICIAL

Manager Team :

Coach :

ATLIT PUTRA

Kelas Nama Tempat/Tgl Lahir Geup/ DAN

Under 54 kg

Under 58 kg

Under 63 kg

Under 68 kg

Under 74 kg

Under 80 kg

Under 87 kg

Over 87 kg

ATLIT PUTRI


Under 46 kg

Under 49 kg

Under 53 kg

Under 57 kg

Under 62 kg

Under 67 kg

Under 73 kg

Over 73 kg

…..,……….……….2014

Manager Team

( )

*Nama Harus lengkap *Lembar ini dapat diperbanyak (Photo Copy)


Form photo atlit putra SENIOR

KONTINGEN : …………………………………..


Form photo atlit putri SENIOR

KONTINGEN : …………………………………..


FORMULIR ENTRY BY CLASS JUNIOR


Nama Lengkap :

Alamat Lengkap :

Telepon / Hp :

Alamat Ranting :

Mewakili Ranting dengan ini mendaftarkan kontingen Tae Kwon Do kami.

Kelas yang didaftarkan

PUTRA PUTRI

KELAS ATLIT ATLIT









Total Atlit Total Atlit

Untuk berpartisipasi dalam Kejuaraan Taekwondo Antar Mahasiswa Dan Umum (Poltek Cup 2014) Se-

Indonesia, yang diselenggarakan 17-19 Oktober 2014 di Makassar.

…..,……….……….2014

Manager Team

( )

* Lembar ini dapat diperbanyak (photo copy)


FORMULIR ENTRY BY NAME JUNIOR

OFFICIAL

Manager Team :

Coach :

ATLIT PUTRA


Under 45 kg

Under 48 kg

Under 51 kg

Under 55 kg

Under 59 kg

Under 63 kg

Under 68 kg

Under 73 kg

ATLIT PUTRI


Under 42 kg

Under 44 kg

Under 46 kg

Under 49 kg

Under 52 kg

Under 55 kg

Under 59 kg

Under 63 kg

…..,……….……….2014

Manager Team

( )

*Nama Harus lengkap *Lembar ini dapat diperbanyak (Photo Copy)


Form photo atlit putra JUNIOR

KONTINGEN : …………………………………..


Form photo atlit putri JUNIOR

KONTINGEN : …………………………………..