Download - Proposal Taekwondo Smatarda Cup 2014

PROPOSAL

KEJUARAAN DAERAH TAEKWONDO SMATARDA CUP OPEN TOURNAMENT

SE-JAWA TIMUR

2014

I. Pendahuluan

Seiring dengan perubahan dan kemajuan yang dialami bangsa-bangsa di dunia,

kebutuhan akan sumber daya manusia yang maju dan berkualitas tinggi sangat mutlak diperlukan

dalam menunjang pembangunan di Indonesia. Peningkatan kualitas diri tersebut dapat ditunjang

dengan penyelenggaraan bidang Olahraga yang baik, terutama pada perkembangan dan

peningkatan kualitas di level generasi muda.

Pembinaan sejak dini diperlukan untuk menciptakan sumber daya manusia yang

berkualitas dalam hal ini adalah para atlet taekwondo muda. Agar regenerasi atlet terus

berkesinambungan, khususnya regenerasi atlet taekwondo di Jawa Timur.

Bersama ini SMA Antartika Sidoarjo ingin mengadakan Kejuaraan Daerah Taekwondo

SMATARDA CUP OPEN TOURNAMENT SE-JAWA TIMUR 2014 dengan kategori yang

dipertandingkan yakni Pra Yunior dan Junior. Kegiatan ini diharapkan mampu untuk mencari

bibit-bibit baru Taekwondo di Propinsi Jawa Timur serta meningkatkan minat masyarakat

terhadap bela diri Taekwondo. Selain itu diharapkan akan meningkatkan rasa persaudaraan antar

Taekwondoin, dalam mengembangkan Taekwondo Indonesia.

II. Dasar Kegiatan

1. Mendukung Program kerja Pengurus Besar Taekwondo Indonesia (PBTI) yang

diantaranya peningkatan dan pematangan prestasi sejak usia dini.

2. Mendukung Program kerja Pengurus Daerah Taekwondo Indonesia (Pengda TI)

Jawa Timur dalam hal realisasi pembinaan prestasi pada usia dini.

3. Membina dan Mempertahankan konsistensi prestasi para atlet serta mengukur

kemampuan atlet Pra-Junior.

4. Meningkatkan jiwa sportivitas dan kreativitas para Taekwondoin terutama atlet

Taekwondo di.Jawa Timur.

III. Nama Kegiatan

Kejuaraan Daerah Taekwondo Prajunior dan Junior

“Smatarda Cup Open Tournament Se-Jawa Timur 2014”

IV. Lingkup Kegiatan

Terbuka untuk Dojang–dojang (Club/Ranting/Sekolah) Se-Jawa Timur.

V. Tema Kegiatan

“Kita Taekwondo Indonesia, Generasi Muda yang Tangguh dan Berprestasi”

VI. Tempat dan Waktu Kegiatan

Hari : Sabtu - Minggu

Tanggal : 18 – 19 Januari 2014

Tempat : Gedung Tennis Indoor GOR Sidoarjo

VII. Bentuk dan Sistem Pertandingan

a. Kyorugi (Fight)

a. Bentuk : Perorangan dan bersifat terbuka (Open)

b. Sistem : Gugur

b. Poomsae

a. Bentuk : Perorangan

b. Sistem : Cut Off

VIII. Peserta

Taekwondoin kategori Pra-junior usia 8-14 tahun dan Kategori Junior 15-17 tahun,

yang berasal dari Club/Dojang/Cabang yang ada di Jawa Timur yang dibatasi dengan

usia yang telah ditentukan oleh panitia. Target peserta adalah 400 atlet.

IX. Peraturan Pertandingan

Kyorugi :

a. Peraturan pertandingan sesuai dengan yang berlaku dan berpedoman kepada WTF

Competition Rules dan peraturan PBTI.

b. Digital Scorring.

c. Tidak diberlakukan protes

d. Pertandingan Prayunior berlangsung 1 menit dengan 30 detik Istirahat dan

Pertandingan Junior 1.5 menit dengan 30 detik istirahat, dengan ketentuan Gap 10

Selling 15 di ronde manapun

Poomsae :

a. System Cut Off, di ambil 8 orang dengan nilai tertinggi untuk bertanding di final.

b. Pada babak penyisihan memainkan 1 poomsae. Untuk Prayunior menggunakan

Taegeuk 3 – 8. Untuk Junior menggunakan Taegeuk 4 – Taebek. Yang di undi pada

saat TM

c. Babak final memainkan 2 poomsae

X. Kelas Yang Di Pertandingkan Kyorugi

Prayunior :

Kategori A Usia 8-9 Tahun Kelahiran Tahun 2005 - 2006

Kelas Putra Berat Badan Kelas Putri Berat Badan

Under 20 kg Max 20 kg Under 18 kg Max 18,0 kg

Under 22 kg 20,1-22,0 kg Under 20 kg 18,1-20,0 kg




Under 33 kg 30,1-33,0 kg Over 31 Kg 28,1-31,0 kg


Over 36 kg Min 36,1 kg Over 34 kg Min 34,1 kg

Kategori B Usia 10-11 Tahun Kelahiran Tahun 2003-2004


Under 24 kg Max 24 kg Under 22 kg Max. 22 kg







Under 43 kg 40,1-43,0 kg Over 41 Kg 38,1-41,0 kg

Over 43 kg Min 43,1 kg Over 41 Kg Min 41,1 Kg

Kategori C Kadet Usia 12-14 Tahun Kelahiran Tahun 2000-2002


Under 33 kg Max 33,0 kg Under 29 kg Max 29,0 kg









Over 65 kg Min 65,1 kg Over 59 kg Min 59.1 kg

Junior :

Kategori A Usia 15-17 Tahun Kelahiran Tahun 1997-1999


Under 45 kg Max 45 kg Under 42 Max 42 kg








Under 78 kg 73,1-78.0 kg Under 68 kg 63,1-68,0 kg

Over 78 kg Min 78,1 kg Over 68 kg Min 68,1 kg

XI. PIALA DAN MEDALI

a. Piala Juara Umum

Juara Umum 1 memperoleh Piala SMATARDA CUP I dan Uang pembinaan

sebesar Rp.1.000.000.

b. Medali Juara Kyoruki

Juara 1 (Medali Emas + Piagam)

Juara 2 (Medali Perak + Piagam)

Juara 3 (Medali Perunggu + Piagam)


Atlit Terbaik Putra & Putri Prajunior (Piala + Medali + Piagam + Uang

Pembinaan Rp 250.000) *Usia 8 Tahun – 14 Tahun

Atlit Terbaik Putra & Putri Junior dan (Piala +Medali + Sertifikat + Uang

Pembinaan Rp 250.000.) *Usia 15 Tahun – 17 Tahun

c. Medali Juara Poomsae

Juara 1 (Medali Emas + Piagam)

Juara 2 (Medali Perak + Piagam)



d. Perhitungan Juara umum

Jumlah peserta minimal 4 (empat) orang tiap kelas kyoruki untuk dihitung dalam

perolehan medali untuk menentukan Juara Umum.

XII. Susunan Acara

Hari 1 Sabtu, 18 Januari 2014 (Pertandingan Poomsae & Kyorugi Prayunior)

07.00-08.00 : Persiapan Kontigen

08.00-10.00 : Pertandingan Penyisihan

10.00-10.45 : Upacara


12.00-13.00 : Isoma


15.00-16.00 : Break Ashar

16.00-18.00 : Pertandingan Penyisihan(Final)

18.00-18.30 : Break Maghrib.

18.30-19.30 : Pertandingan Final

19.45-20.45 : Pengumuman Juara Poomsae & Kyorugi Prayunior

Hari 2 Minggu, 19 Januari 2014 (Pertandingan Junior)

07.00-08.00 : Persiapan Kontigen


12.00-13.00 : Isoma


15.00-16.00 : Break Ashar

16.00-18.00 : Pertandingan Penyisihan(Final)

18.00-18.30 : Break Maghrib.

18.30-19.30 : Pertandingan Final

19.45-20.45 : Pengumuman Juara Junior

XIII. PENDAFTARAN PESERTA

1. Tempat pendaftaran

Pendaftaran dapat dilakukan secara langsung atau melalui pos dialamatkan kepada

Panitia Pelaksana Kejuaraan Dareah Taekwondo Prajunior dan Junior “Smatarda

Open Tournament Se-Jawa Timur 2014” di alamat yang tertera dibawah ini :

1) Pendaftaran secara langsung :

Sekretariat UKS TAEKWONDO SMA ANTARTIKA SIDOARJO

Jl. Siwalan Panji No.6 Buduran.Sidoarjo

2) Pendaftaran melalui Email :

Seluruh formulir dan berkas kelengkapan dapat dilampirkan melalui attachment

pada email panitia kejuaraan : [email protected]

2. Pembayaran

Pembayaran dapat dilakukan secara langsung atau melalui rekening bank :

Nama : Yunus Ronaldo Samana

Nomor rekening : 0183705901

Kantor cabang : BCA Cabang Sidoarjo

NB: Bukti pembayaran dikirim melalui email (dalam bentuk scan) atau ditunjukkan

pada saat pendaftaran ulang. (setelah melakukan transfer harap konfirmasi melalui sms ke

panitia)

3. Syarat-syarat pendaftaran

a. Persyaratan Kontingen

¨ Mengisi Formulir Pendaftaran dan Formulir Pernyataan kontingen.

¨ Slip asli bukti transfer ditunjukkan pada saat daftar ulang.

¨ Formulir dibawa dan disahkan pada saat daftar ulang pada tanggal 17 Januari 2014.

Bagi yang mengirimkan formulir melalui email, pada saat daftar ulang hanya

perlu membawa berkas kelengkapan.

b. Persyaratan peserta

¨ Pas foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar ( atlet ); 2 lembar ( official )

¨ Fotocopy sertifikat sabuk saat ini ( minimal sabuk kuning / Geup 9 ) Saat

pendaftaran ulang wajib membawa dan menunjukkan aslinya.

¨ Surat keterangan sehat dari dokter.

¨ Mengisi formulir biodata.

¨ Mengisi fomulir pernyatan atlet dengan materai Rp. 6.000, -

¨ Fotocopy akte kelahiran sebanyak 1 lembar. Saat pendaftaran ulang wajib

membawa dan menunjukkan aslinya.

4. Biaya Pendaftaran

a. Pendaftaran atlet sebesar Rp 150.000,-/atlet. Setiap peserta akan mendapatkan

sertifikat

b. Pendaftaran per Kontingen Rp. 100.000,-

c. Jika dalam 1 kontingen memasukkan 2 atlet dikelas yang sama maka akan dianggap

menjadi 2 Kontingen.

5. Waktu Pendaftaran

Pendaftaran dilakukan dengan 2 tahap :

a. Entry by Class dan Name ( 23 Desember 2013 – 29 Desember 2013)

*untuk memperlancar acara maka batas maximal perubahan class dan nama sampai

tanggal 05 Januari 2014

b. Penutupan Pendaftaran (30 Desemebr 2013) * Tidak ada dispensasi untuk keterlambatan pendaftaran

c. Pendaftaran Ulang (17 Januari 2014)

Pendaftaran ulang dengan menyerahkan berkas asli dan resi bukti pembayaran

paling lambat tanggal 17 Januari 2014 pada:

Jam : 09.30- 12.00 WIB


Pendaftaran akan ditutup apabila kuota telah terpenuhi yaitu 400 atlet. *Peserta dinyatakan telah terdaftar apabila sudah melakukan pembayaran serta entry by

class dan name

6. Penimbangan dan Technical Meeting

Hari / tanggal : Jum’at , 17 Januari 2014

Jam : Penimbangan (12.00-15.00)

Technical Meeting (16.00-selesai)


7. KETENTUAN

- Khusus Amatir, bagi peserta yg pernah ikut kejuaraan yuti/ uti pro tidak di perkenankan

ikut.

- Peserta wajib melampirkan sertifikat geup PBTI max 4 bulan (Sept 2013) dari tanggal

kejuaraan.

- Coach harus melampirkan DAN KUKKIWON PBTI

- Peserta harus terdaftar di salah satu dojang di wilayah Jawa Timur

- Peserta harus memakai peralatan pertandingan lengkap ( body protector, head protector,

groin guard, gumshield) .

- Panitia tidak menyediakan peminjaman alat / peralatan pertandingan

- Panitia menyediakan team medis untuk pertolongan pertama tetapi apabila terjadi

kecelakaan untuk selanjutnya diserahkan kepada team peserta untuk perawatan lebih lanjut

- Peserta tidak di asuransikan

- Jika atlet mengundurkan diri dan atau didiskualifikasi, uang pendaftaran tidak dapat

kembali.

XIV. KEPANITIAAN UMUM DAN BIDANG UMUM

(Terlampir pada lampiran 1)

XV. FORMULIR PENDAFTARAN ATLIT DAN KONTINGEN


XVI. SURAT IJIN PENYELENGGARAAN DARI PENGROV T.I JATIM


XVII. INFORMASI LAINNYA

- Panitia tidak menyediakan konsumsi bagi atlet dan official, diharapkan masing-masing

team dapat mempersiapkan sendiri segala sesuatunya

- Bagi team peserta dari luar kota Sidoarjo, panitia tidak menyediakan penginapan. Namun

panitia akan membantu memberikan informasi penginapan atau rumah makan terdekat.

- Untuk lebih lanjut dapat dilihat di website /blog kami :

http://taekwondo-smatarda.blogspot.com/

Contact Person :

Aan Khunaidi : 087853651245

Yunus Ronaldo Samana : 087819599321

Andrylia Pramasetya : 087754097198

http://taekwondo-smatarda.blogspot.com/

XV. PENUTUP

Demikian proposal ini kami susun, semoga kegiatan ini dapat terlaksana sesuai

dengan harapan dan keinginan yang ada. Segala kerja sama dari semua pihak senantiasa

kami harapkan untuk ikut serta mensukseskan kegiatan.

“Kejuaraan Taekwondo Smatarda Cup

Open Tournament Se- Jawa Timur 2014”

Semoga kegiatan ini, akan memberikan kontribusi yang besar bagi perkembangan

Tae Kwon Do Indonesia di masa sekarang dan masa yang akan datang.

Sidoarjo, 25 September 2013

Lampiran 1

KEPANITIAAN UMUM DAN BIDANG UMUM

Smatarda Cup Open Tournament Se- Jawa Timur 2014

PELINDUNG : PENGPROV TI JATIM

PENANGGUNG JAWAB : Drs. Soekarno M.pd

Kepala Sekolah SMA Antartika Sidoarjo

PENASEHAT : Ari Purnomo (Ketua Cabang Sidoarjo)

TECHNICAL DELEGATE : Sabeum Husien

PEMBINA UKS TAEKWONDO SMATARDA : Aan Khunaidi

KETUA UKS TAEKWONDO SMATARDA : Lucky Novitasari

KETUA PANITIA : Aan Khunaidi

WAKIL KETUA PANITIA : Andrylia Pramasetya

SEKRETARIS : Dinar Putri

BENDAHARA : Lucky Novitasari

PUBLIKASI DAN PENCARIAN DANA : Nanda dan Ricky Nur Alif

* Seluruh Panitia adalah siswa-siswi dan alumni SMA Antartika Sidoarjo

Lampiran 2

FORMULIR PENDAFTARAN ATLET

(Kyorugi / Poomsae) **Lingkari / Tandai

Nama lengkap : ......................................................................................

Tempat/tgl lahir : ................................../...................................................

Alamat : ......................................................................................

: ......................................................................................

Telp/HP : ................................../...................................................

Kategori yg di ikuti : ......................................................................................

Asal Dojang /Cabang : ................................../...................................................

Tingkat/geup : ................................../...................................................

Nama Pelatih : ......................................................................................

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri dan sanggup bertanding dengan menaati peraturan

dan tata tertib yang ditetapkan Panitia Pelaksana.

..................................... , ......................... Mengetahui,

(...............................................................) (……………………………………)

nama lengkap atlet nama pelatih

Menyetujui,

(……………………………………..)

manager team

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA ATLET

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………….

Adalah orangtua/wali dari : ……………………………………………………….

Nama lengkap : ......................................................................................

Tempat/tgl lahir : ................................../...................................................

Alamat : ......................................................................................

: ......................................................................................

Asal Dojang/Cabang : ................................../...................................................

Tingkat/geup : ................................../...................................................

Dengan ini menyatakan selaku orang tua/wali, mengetahui dan mengijinkan atlet tersebut

diatas untuk mengikuti Kejuaraan Daerah Taekwondo SMATARDA CUP 2014 , yang

diselenggarakan pada tanggal 18-19 Januari 2014 di Gedung Tennis Indoor GOR Sidoarjo

Dan apabila terjadi sesuatu atas diri atlet tersebut di atas, berupa cedera sepenuhnya akan

menjadi tanggung jawab atlet, dan kami tidak akan menuntut kepada Panitia Pelaksana atau

pihak manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat dalam kondisi sadar dan tanpa paksaan dari pihak

manapun.

................................., .........................

Tertanda

Materai Rp 6000,-

(............................................................)

nama lengkap

FORMULIR PENDAFTARAN KONTINGEN


Nama Lengkap : ………………………………………………………………………

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………

……………………………Telp:……..………………………………

Selaku Manager, dengan ini mendaftarkan kontingen:

Nama Dojang/Kontingen : ………………………………………………………………

Alamat Dojang lengkap : ………………………………………………………………

Untuk mengikuti Kejuaraan Daerah Taekwondo “SMATARDA CUP 2014” yang

diselenggarakan tanggal 18-19 Januari 2014 di Gedung Tennis Indoor GOR Sidoarjo

Dan kami bersedia bertanggung jawab terhadap ketertiban Kontingen dan Suporter kami baik

di dalam maupun diluar arena pertandingan dan bersedia dikenakan sanksi apabila melanggar

ketentuan tersebut.

................................., .........................

Tertanda

Materai Rp 6000,-

(............................................................)

nama lengkap manager team

KYORUGI

SURAT PERNYATAAN ATLET KYORUGI

(Junior / Prajunior A / Prajunior B / Prajunior C) *Lingkari / Tandai


Nama lengkap : ......................................................................................

Tempat/tgl lahir : ................................../...................................................

Alamat : ......................................................................................

: ......................................................................................

Telp/HP : ................................../...................................................

Kelas yang diikuti : ......................................................................................


Tingkat/geup : ................................../...................................................

Dengan ini menyatakan siap mengikuti Kejuaraan Daerah Taekwondo SMATARDA CUP

2014 dan apabila terjadi sesuatu atas diri saya seperti cedera badan, sepenuhnya akan

menjadi tanggung jawab saya selaku atlet, dan saya tidak akan menuntut kepada Panitia

Pelaksana atau pihak manapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam kondisi sadar dan tanpa paksaan dari pihak

manapun.

................................., .........................

Tertanda

Materai Rp 6000,-

(............................................................)

nama lengkap atlet

FORMULIR ENTRY BY CLASS JUNIOR

PUTRA

Team (Junior Putra) : ................................................................................

Manager : ................................................................................

Coach : ................................................................................

Kelas Nama Atlet Geup/Sabuk

Under 45

Under 48

Under 51

Under 55

Under 59

Under 63

Under 68

Under 73

Under 78

Over 78

Demikian susunan atlet dan official dalam kontingen kami dan tidak berubah baik kelas

maupun nama atlet.

............................, ......................

Tertanda

(.................................................)

manager team

FORMULIR ENTRY BY CLASS JUNIOR

PUTRI

Team (Junior Putri) : ................................................................................

Manager : ................................................................................

Coach : ................................................................................

Kelas Nama Atlet Geup / Sabuk

Under 42

Under 44

Under 46

Under 49

Under 52

Under 55

Under 59

Under 63

Under 68

Over 68


maupun nama atlet.

............................, ......................

Tertanda

(.................................................)

manager team

FORMULIR ENTRY BY CLASS PRAYUNIOR (A)

PUTRA

Team (Prayunior Putra) : ................................................................................

Manager : ................................................................................

Coach : ................................................................................

Kelas Nama Atlet Geup/Sabuk

Under 20

Under 22

Under 24

Under 27

Under 30

Under 33

Under 36

Over 36


maupun nama atlet.

............................, ......................

Tertanda

(.................................................)

manager team

FORMULIR ENTRY BY CLASS PRAYUNIOR (A)

PUTRI

Team (Prayunior Putri) : ................................................................................

Manager : ................................................................................

Coach : ................................................................................


Under 18

Under 20

Under 22

Under 25

Under 28

Under 31

Under 34

Over 34


maupun nama atlet.

............................, ......................

Tertanda

(.................................................)

manager team

FORMULIR ENTRY BY CLASS PRAYUNIOR (B)

PUTRA


Manager : ................................................................................

Coach : ...............................................................................

Demikian susunan atlet dan official dalam kontingen kami dan tidak berubah baik kelas maupun

nama atlet.

............................, ......................

Tertanda

(.................................................)

manager team


Under 24

Under 26

Under 28

Under 31

Under 34

Under 37

Under 40

Under 43

Over 43

FORMULIR ENTRY BY CLASS PRAYUNIOR (B)

PUTRI


Manager : ................................................................................

Coach : ................................................................................


nama atlet.

............................, ......................

Tertanda

(.................................................)

manager team


Under 22

Under 24

Under 26

Under 29

Under 32

Under 35

Under 38

Under 41

Over 41

FORMULIR ENTRY BY CLASS PRAYUNIOR (C) KADET

PUTRA


Manager : ................................................................................

Coach : ................................................................................


Under 33

Under 37

Under 41

Under 45

Under 49

Under 53

Under 57

Under 61

Under 65

Over 65


nama atlet.

............................, ......................

Tertanda

(.................................................)

manager team

FORMULIR ENTRY BY CLASS PRAYUNIOR (C)

PUTRI


Manager : ................................................................................

Coach : ................................................................................


nama atlet.

............................, ......................

Tertanda

(.................................................)

manager team


Under 29

Under 33

Under 37

Under 41

Under 44

Under 47

Under 51

Under 55

Under 59

Over 59

DAFTAR FOTO ATLET KYORUGI JUNIOR

PUTRA

PUTRA KELAS PUTRA KELAS

Foto 3x4

( )

UNDER 45

Foto 3x4

( )

UNDER 63

Foto 3x4

( )

UNDER 48

Foto 3x4

( )

UNDER 68

Foto 3x4

( )

UNDER 51

Foto 3x4

( )

UNDER 73

Foto 3x4

( )

UNDER 55

Foto 3x4

( )

UNDER 78

Foto 3x4

( )

UNDER 59

Foto 3x4

( )

OVER 78

DAFTAR FOTO ATLET KYORUGI JUNIOR

PUTRI

PUTRI KELAS PUTRI KELAS

Foto 3x4

( )

UNDER 42

Foto 3x4

( )

UNDER 55

Foto 3x4

( )

UNDER 44

Foto 3x4

( )

UNDER 59

Foto 3x4

( )

UNDER 46

Foto 3x4

( )

UNDER 63

Foto 3x4

( )

UNDER 49

Foto 3x4

( )

UNDER 68

Foto 3x4

( )

UNDER 52

Foto 3x4

( )

OVER

68

DAFTAR FOTO ATLET KYORUGI PRAJUNIOR (A)

PUTRA


Foto 3x4

( )

UNDER 20

Foto 3x4

( )

UNDER 33

Foto 3x4

( )

UNDER 22

Foto 3x4

( )

UNDER 36

Foto 3x4

( )

UNDER 24

Foto 3x4

( )

OVER 36

Foto 3x4

( )

UNDER 27

Foto 3x4

( )

UNDER 30

DAFTAR FOTO ATLET KYORUGI PRAJUNIOR (A)

PUTRI


Foto 3x4

( )

UNDER 18

Foto 3x4

( )

UNDER 28

Foto 3x4

( )

UNDER 20

Foto 3x4

( )

UNDER 31

Foto 3x4

( )

UNDER 22

Foto 3x4

( )

UNDER 34

Foto 3x4

( )

UNDER 25

Foto 3x4

( )

OVER 34

DAFTAR FOTO ATLET KYORUGI PRAJUNIOR (B)

PUTRA


Foto 3x4

( )

UNDER 24

Foto 3x4

( )

UNDER 37

Foto 3x4

( )

UNDER 26

Foto 3x4

( )

UNDER 40

Foto 3x4

Foto 3x4

( )

UNDER 28

Foto 3x4

( )

UNDER 43

Foto 3x4

( )

UNDER 31

Foto 3x4

( )

OVER 43

Foto 3x4

( )

UNDER 34

DAFTAR FOTO ATLET KYORUGI PRAJUNIOR (B)

PUTRI


Foto 3x4

( )

UNDER 22

Foto 3x4

( )

UNDER 35

Foto 3x4

( )

UNDER 24

Foto 3x4

( )

UNDER 38

Foto 3x4

( )

UNDER 26

Foto 3x4

( )

UNDER 41

Foto 3x4

( )

UNDER 29

Foto 3x4

( )

OVER 41

Foto 3x4

( )

UNDER 32

DAFTAR FOTO ATLET KYORUGI PRAJUNIOR (C) KADET

PUTRA


Foto 3x4

( )

UNDER 33

Foto 3x4

( )

UNDER 53

Foto 3x4

( )

UNDER 37

Foto 3x4

( )

UNDER 57

Foto 3x4

( )

UNDER 41

Foto 3x4

( )

UNDER 61

Foto 3x4

( )

UNDER 45

Foto 3x4

( )

UNDER 65

Foto 3x4

( )

UNDER 49

Foto 3x4

( )

OVER 65

DAFTAR FOTO ATLET KYORUGI PRAJUNIOR (C) KADET

PUTRI


Foto 3x4

( )

UNDER 29

Foto 3x4

( )

UNDER 47

Foto 3x4

( )

UNDER 33

Foto 3x4

( )

UNDER 51

Foto 3x4

( )

UNDER 37

Foto 3x4

( )

UNDER 55

Foto 3x4

( )

UNDER 41

Foto 3x4

( )

UNDER 59

Foto 3x4

( )

UNDER 44

Foto 3x4

( )

OVER 59

POOMSAE

SURAT PERNYATAAN ATLET POOMSAE

(Junior / Prajunior ) *Lingkari / Tandai


Nama lengkap : ......................................................................................

Tempat/tgl lahir : ................................../...................................................

Alamat : ......................................................................................

: ......................................................................................

Telp/HP : ................................../...................................................


Tingkat/geup : ................................../...................................................

Dengan ini menyatakan siap mengikuti Kejuaraan Daerah Taekwondo SMATARDA CUP

2014 dan apabila terjadi sesuatu atas diri saya seperti cedera badan, sepenuhnya akan

menjadi tanggung jawab saya selaku atlet, dan saya tidak akan menuntut kepada Panitia

Pelaksana atau pihak manapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam kondisi sadar dan tanpa paksaan dari pihak

manapun.

................................., .........................

Tertanda

Materai Rp 6000,-

(............................................................)

nama lengkap atlet

FORMULIR ENTRY BY CLASS POOMSAE

JUNIOR

Team Poomsae (Junior) : ................................................................................

Manager : ................................................................................

Coach : ................................................................................

PUTRA PUTRI


maupun nama atlet.

............................, ......................

Tertanda

(.................................................)

manager team

FORMULIR ENTRY BY CLASS POOMSAE

PRAYUNIOR

Team Poomsae (Prayunior) : ................................................................................

Manager : ................................................................................

Coach : ................................................................................

PUTRA PUTRI


nama atlet.

............................, ......................

Tertanda

(.................................................)

manager team

DAFTAR FOTO ATLET POOMSAE

JUNIOR PUTRA

PUTRA

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )


JUNIOR PUTRI

PUTRI

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )


PRAYUNIOR PUTRA

PUTRA

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )


PRAYUNIOR PUTRI

PUTRI

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Foto 3x4

( )

Lampiran 3