BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Angka Kematian Ibu (AKI) bersama dengan Angka Kematian

Bayi (AKB) senantiasa menjadi indikator keberhasilan pembangunan

pada sektor kesehatan. AKI mengacu pada jumlah kematian ibu yang

terkait dengan masa kehamilan, persalinan dan nifas. Hasil Survei

Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007 menyebutkan

bahwa AKI untuk priode 5 tahun sebelum survei (2003-2007) sebasar

228 per 100.000 kelahiran hidup. Angka ini turun dibandingkan AKI

hasil SDKI takun 2002-2003 yang mencapai307 per 100.000 kelahiran

hidup (Dikes RI, 2008).

Provinsi NTB kerap kali menjadi sorotan karena tingginya angka

kematian bayi dan ibu yang melahirkan di NTB yang selama ini

membuat kegelisahan. Tingginya AKB dan AKI yang melahirkan di

NTB memberikan kontribusi terhadap rendahnya peringkat IPM

(Indeks Pembangunan Manusia) NTB di tingkat nasional yang hampir

menempati urutan akhir. Berdasarkan data SDKI tahun 2002. Angka

itu meningkat menjadi 133 tahun 2003. AKI menurun tahun 2004 yakni

118 orang yang terus menurun tahun 2005 (108), tahun 2006 (97),

2007 turun lagi menjadi 95 orang dan 2008 menurun (92)

(SDKI, 2008).

Terlepas dari berbagai strategi yang digunakan Indonesia untuk

menurunkan angka kematian maternal tiap tahunnya, penurunan

1

angka tersebut relatif masih sangat rendah. Laporan kependudukan

Indonesia pada tahun 2004 memperlihatkan kematian maternal di

Indonesia yang cukup tinggi. Sepuluh tahun setelah Konferensi

Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) Cairo, AKI

melahirkan di Indonesia masih cukup tinggi dan belum dapat

diturunkan secara signifikan, serta jauh dari target internasional ICPD

yaitu di bawah 125/100.000 kelahiran hidup tahun 2005 dan 75 per

100.000 kelahiran hidup tahun 2015. Departemen Kesehatan

menargetkan tahun 2010 AKI turun menjadi 125 per 100.000 kelahiran

hidup. Akan tetapi sampai saat ini belum ada hasil yang signifikan

terhadap penurunan angka kematian ibu (Rezky, 2008)

Penyebab kematian ibu digolongkan menjadi 2 yaitu penyebab

lansung dan penyebab tidak lansung. Di NTB penyebab kematian

langsung adalah perdarahan (39,1%), eklamsi (17,4%), infeksi (5,3%),

partus lama (4,35%), abortus (2,17%), dan faktor lain (31,5%).

Sedangkan penyebab tidak langsung antara lain keadaan kesehatan

ibu hamil yang buruk, anemia, dan penyakit infeksi akut/kronis

(malaria, TBC, hepatitis, infeksi saluran kemih, dan lain-lain). Di

samping itu ada faktor-faktor lain yang melatarbelakangi kematian ibu

diantaranya: faktor prilaku masyarakat yang dipengaruhi oleh sosial

budaya atau tradisi, ekonomi dan pendidikan (Depkes NTB, 2008).

Pada penyebab kematian ibu secara langsung seperti

perdarahan, eklamsi, infeksi, partus lama dan abortus disebabkan oleh

banyak faktor salah satunya adalah kehamilan kembar. Oleh sebab itu

2

kehamilan kembar sangat penting diidentifikasi sejak dini, karena akan

mengakibatkan sejumlah komplikasi yang dihubungkan dengan

kehamilan, persalinan, dan nifas. Seharusnya tidak ada seorangpun

wanita yang menerima perawatan antepartum dapat memasuki

persalinan dengan kondisi hamil kembar yang tidak diidentifikasi

(Varney, 2007). Dengan pertimbangan bahwa kejadian mortalitas dan

morbiditas akan lebih tinggi pada kehamilan kembar dari pada

kehamilan tunggal, maka kehamilan kembar dianggap mempunyai

risiko tinggi atau digolongkan risiko tinggi (Manuaba, 2007)

Profil kejadian kehamilan kembar ini bervariasi di seluruh

Indonesia, yang kemungkinan dipengaruhi oleh berbagai faktor

berbeda di setiap daerah. Dengan pengawasan dan pemeriksaan yang

teratur pada kehamilan kembar ini, diharapkan dapat mengatasi

komplikasi yang akan ditimbulkan dengan lebih baik.

Berdasarkan catatan rekam medis di RSU Provinsi NTB, pada

tahun 2007 angka kejadian kehamilan kembar sebesar 2,09 %, tahun

2008 meningkat menjadi 4,27 %, dan dari bulan Januari-Desember

2009 menurun menjadi 4,09 %, baik disertai dengan berbagai penyulit

dan tanpa penyulit (RSU Provinsi NTB, 2009).

Peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal pada gestasi

multipel telah diketahui dengan baik. Persalinan prematur dan IUGR

lebih umum terjadi. Gestasi multipel juga dikaitkan dengan peningkatan

angka plasenta previa, malpresentasi, dan anomali kongenital (Walsh,

2008)

3

Pada kasus malpresentasi oleh karena kehamilan kembar,

dapat dijumpai semua kemungkinan kombinasi komposisi janin. Salah

satu atau kedua janin mungkin memiliki presentasi kepala, bokong,

atau bahu. Presentasi paling sering saat ibu masuk ke kamar bersalin

adalah kepala-kepala, kepala-bokong, dan kepala-lintang. Yang

penting presentasi-presentasi ini, terutama selain kepala-kepala, tidak

stabil sebelum dan selama persalinan dan pelahiran. Presentasi

kombinasi, muka, alis, dan bokong kaki relatif sering dijumpai terutama

apabila janin cukup kecil, cairan amnion berlabihan, atau paritas ibu

tinggi (Cunningham, 2006).

Berdasarkan data yang ada menurut Mochtar (1998), kasus

malpresentasi janin pada kehamilan kembar dengan letak membujur

presentasi kepala bokong sebesar (37-38%), keduanya presentasi

bokong (8-10%), letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%), letak

lintang dan presentasi bokong (1,5-2%), dua-duanya letak lintang (0,2-

0,6%), dan letak dan persentase “69”. Semantara presentasi normal

kedua janin dalam letak membujur presentasi kepala-kepala sebesar

(44-47%)

Sementara itu, kejadian presentasi sungsang dan lintang di

berbagai Rumah Sakit Indonesia berbeda-beda. Rata-rata angka

kejadian presentasi sungsang sebesar 2-3% dan lintang sebesar 0,5-

2% (Mochtar, 1998). Presentasi sungsang di Rumah Sakit Provinsi

NTB pada tahun 2009 yaitu sebesar 11, 35% dan angka kejadian

lintang pada tahun 2009 sebesar 1,01% (RSU Provinsi NTB, 2009)

4

Dari uraian di atas peneliti tertarik untuk mengangkat judul

“hubungan kehamilan kembar dengan kejadian malpresentasi janin di

RSU Provinsi NTB Tahun 2009”.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang tersebut di atas dapat dirumuskan

permasalahannya sebagai berikut : “Apakah ada hubungan antara

kehamilan kembar dengan kejadian malpresentasi janin di Rumah

Sakit Umum Provinsi NTB Tahun 2009 ” ?

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mengetahui hubungan antara kehamilan kembar dengan kejadian

malpresentasi janin di Ruang Bersalin Rumah Sakit Umum Provinsi

NTB Tahun 2009.

2. Tujuan Khusus

a) Mengidentifikasi jumlah ibu hamil yang

bersalin di Rumah Sakit Umum Provinsi NTB Tahun 2009 baik

yang rujukan maupun yang non rujukan

b) Mengidentifikasi jumlah ibu hamil kembar yang

bersalin di Rumah Sakit Umum Provinsi NTB Tahun 2009 baik

yang rujukan maupun yang non rujukan.

c) Mengidentifikasi jumlah ibu hamil kembar yang bersalin dengan

presentasi normal (kepala-kepala).

d) Mengidentifikasi jumlah ibu hamil kembar yang bersalin dengan

malpresentasi janin.

5

e) Mengidentifikasi jumlah ibu yang tidak hamil kembar yang

bersalin dengan malpresentasi janin.

f) Menganalisa hubungan antara kehamilan kembar dengan

kejadian malpresentasi janin.

D. Hipotesis

Hipotesis dalam penelitian ini adalah : Ada hubungan antara

kehamilan kembar dengan kejadian malpresentasi janin.

E. Manfaat Penelitian

1. Bagi Peneliti

Sebagai bahan untuk menambah wawasan dan bekal ilmu

pengetahuan mengenai hubungan antara kehamilan kembar

dengan kejadian malpresentasi janin, serta dapat menerapkan ilmu

yang diperoleh di bangku kuliah dalam upaya meningkatkan

derajat kesehatan ibu dan bayi.

2. Bagi Petugas Kesehatan.

Dari hasil penelitian diharapkan dapat dijadikan bahan untuk

meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan sehingga dapat

menurunkan angka kejadian yang berhubungan dengan komplikasi

yang ditimbulkan dari kehamilan kembar ini dan juga dapat

mencari solusi atau alternatif dalam mengantisipasi komplikasi

kehamilan kembar sehingga manajemen penatalaksanaan

komplikasi dapat menjadi lebih baik.

6

3. Bagi Masyarakat

Hasil penelitian diharapkan dapat digunakan sebagai informasi

pengetahuan khususnya tentang kebidanan untuk menambah

wawasan dan pengetahuan tentang kehamilan kembar sehingga

masyarakat bisa mengidentifikasi secara dini komplikasi yang

ditimbulkan oleh kehamilan kembar .

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kerangka Teori

1. Kehamilan Kembar

a. Definisi

Gemeli atau hamil kembar adalah kehamilan dua janin

atau lebih (Wiknjosastro, 2007).

Kehamilan ganda adalah bila proses fertilisasi

menghasilkan janin lebih dari satu (Saifuddin, 2002).

b. Etiologi

1) Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur

dan paritas sering mempengaruhi kehamilan kemar 2 telur.

2) Faktor obat-obat induksi ovulasi : Proferti, Clomid, dan

hormone gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan

dizigotik dan kembar lebih dari dua

3) Faktor keturunan

4) Faktor yang lain belum diketahui

Faktor bangsa mempengaruhi kehamilan ganda; di

Amerika Serikat lebih banyak dijumpai pada wanita kulit hitam

dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda

dijumpai di Finlandia dan terendah di Jepang.

8

Faktor umur; makin tua, makin tinggi angka kejadian

kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun.

Paritas, pada primipara 9,8 per 1.000 dan pada multipara

(oktipara) naik jadi 18,9 per 1.000 persalinan.

Keturunan; keluarga tertentu akan cenderung melahirkan

anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun

dapat pula secara maternal.

(Mochtar, 1998)

Menurut Cunningham (2008), faktor-faktor penyebab

kehamilan kembar adalah :

1) Ras : frekuensi kelahiran janin multipel bervariasi secara

bermakna pada berbagai kelompok etnik dan ras.

Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran kembar

sebanyak 1 diantara setiap 100 kehamilan pada wanita

berkulit putih, dibandingkan dengan 1 diantara 80 kehamilan

pada wanita berkulit hitam. Dibeberapa tempat di Afrika,

frekuensi kehamilan kembar sangat tinggi. Kehamilan

kembar lebih jarang terjadi di Asia. Perbedaan mencolok

dalam kehamilan kembar ini mungkin disebabkan oleh

variasi rasial kadar follicle stimulating hormone yang dapat

menyebabkan ovulasi multipel

9

2) Hereditas : sebagai faktor penentu pembentukan kembar,

riwayat keluarga pihak ibu jauh lebih penting daripada

riwayat dari pihak ayah.

3) Usia ibu dan paritas : frekuensi pembentukan kembar

meningkat dari 0 saat pubertas, yaitu saat aktivitas ovarium

minimal, hingga puncaknya pada usia 37 tahun, saat terjadi

stimulasi maksimal hormon yang meningkatkan angka

ovulasi ganda. Hal ini sesuai dengan tanda pertama penuan

reproduksi yang ditemukan secara konsisten, yaitu

peningkatan tersendiri kadar follicle stimulating hormone di

dalam serum. Turunya insidensi setelah 37 tahun mungkin

mencerminkan habisnya folikel de graaf. Tingkat kesuburan

seperti tercermin oleh peningkatan paritas sampai 7 juga

meningkatkan angka pembentukan kembar tanpa

bergantung pada usia ibu.

4) Faktor gizi : Nylander (1971) memperlihatkan adanya

gradien tertentu dalam angka kehamilan kembar yang

berkaitan dengan status gizi seperti tercermin olrh ukuran

tubuh ibu. Wanita yang lebih tinggi dan berat memiliki angka

kehamilan kembar 25-30 persen lebih tinggi daripada wanita

bertubuh pendek yang kurang gizi.

5) Terapi kesuburan : induksi ovulasi dengan menggunakan

obat hormonal gonadotropin (follicle stimulating hormone

10

plus gonadotropin korionik) atau klomifen secara nyata

meningkatkan kemungkinan ovulasi multipel.

c. Patofisiologi

Menurut Manuaba (2007)

Fisiologi kehamilan ganda dapat terjadi karena dua ovum

yang dibuahi pada saat hampir bersamaan atau berasal dari

satu ovum yang mengalami pemecahan saat dini, dijabarkan

sebagai berikut :

a) Kehamilan ganda dari dua ovum (dizigot), nama lainnya

disebut juga heterozigot, binovuler, fraternal, yang pada

kehamilan ini dapat terjadi jenis kelaminnya kebetulan dapat

sama dan umumnya berbeda seperti pertumbuhan janin

biasa yang berasal dari ovum-spermatozoa berbeda.

Berkaitan dengan waktu terjadinya pembuahan terhadap

ovum tersebut dikemukakan tiga bentuk yaitu:

a) Kembar dizigot : terjadi konsepsi terhadap ovum pada

hubungan seksual dengan waktu sama terhadap dua

ovum.

b) Superfekundasi : terjadi konsepsi terhadap ovum dengan

waktu yang relatif berdekatan oleh hubungan seksual

dari suami sendiri atau orang lain.

c) Superfetasi : kehamilan kedua terjadi pada waktu relatif

jauh setelah kehamilan pertama.

11

Syarat superfetasi adalah desidua kapsularis dan desidua

parietalis belum bersatu, sehingga masih terdapat peluang

spermatozoa untuk masuk kavum uteri, menuju tuba falopii

dan berhasil terjadi konsepsi serta diikuti dengan

implantasinya.

b) Kehamilan ganda dari satu ovum (monozigot)

Kejadiannya lebih jarang daripada dua ovum. Selain itu, saat

pemecahannya akan menyebabkan terjadinya anomali

pertumbuhan sehingga dapat terjadi berbagai bentuk.

Sedangkan menurut Cunningham (2006)

a) Apabila pembelahan terjadi sebelum massa sel dalam

(morula) terbentuk dan lapisan luar blastokista belum

pasti menjadi korion (dalam 72 jam pertama setelah

pembuahan) maka akan terbentuk dua mudigah, dua

amnion dan dua korion. Akan terjadi kembar monozigotik,

diamnionik, dan dikorionik. Jumlah plasenta mungkin dua

terpisah atau satu berfusi

b) Apabila pembuahan terjadi antara hari keempat dan

kedelapan, setelah massa sel dalam terbentuk dan sel-

sel yang ditakdirkan menjadi korion sudah mulai

berdiferensiasi tetapi sel-sel amnion belum, akan

terbentuk dua mudigah masing-masing dengan kantung

amnion terpisah. Dua kantung amnion akhirnya akan

12

ditutupi oleh sebuah korion bersama sehingga dihasilkan

kembar monozigotik, diamnionik, dan monokorionik.

c) Namun apabila sudah terbentuk yang terjadi sekitar 8

hari setelah pembuahan, pembuahan akan menghasilkan

dua mudigah di dalam satu kantung amnion bersama,

atau kembar monozigotik, nonoamnionik, dan

monokorionik.

d) Apabila pembuahan dimulai lebih belakangan lagi, yaitu

selelah lempeng embrionik terbentuk, maka pemisahan

tidak lengkap dan terbentuk kembar siam.

d. Angka kejadian kehamilan kembar

Menurut hukum Hellin, frekuensi antara kehamilan ganda

dan tunggal adalah :

1) Gemeli (2) 1:89

2) Triplet (3) 1:7.921

3) Quadruplet (4) 1:704.969

4) Quintuplet (5) 1:62.742.241

Menurut penelitian Greulich (1930) pada 121 juta

persalinan didapat angka kejadian kehamilan ganda, yaitu

gamely 1:85, triplet 1:7.629, quadruplet 1:670.743, dan

quintuplet 1:41.600.000.

(Wiknjosastro, 2007)

13

e. Jenis Kehamilan Kembar

Menurut Mochtar (1998) jenis kehamilan kembar adalah

sebagai berikut :

1) Dizigotik (= kembar 2 telur, heterolog, biovuler, dan fraternal)

Kedua telur bias berasal dari :

a) 1 ovarium dan dari 2 folikel de Graff

b) 1 ovarium dan dari 1 folike de Graff

c) 1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.

2) Monozigotik (= kembar 1 telur, homolog, uniovoler, identik),

dapat terjadi karena:

a) Satu telur dengan 2 inti, hamatan pada tingkat blastula

b) Hambatan pada tingkat segmentasi

c) Hamabatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum

primitive streak.

Perbedaan cirri, sifat, dan lain-lainnya antara kemar

monozigotik dan dizigotik (satu telur dan 2 telur)

Perbedaan Monozigotik Dizigotik

Plasenta

Korion

Amnion

Tali Pusat

Sirkulasi darah

1 (70%)

2 (30%)

1 (70%)

2 (30%)

1 (70%)

2 (30%)

2

Janin bersekutu

2 (± 100% )

2 (± 100% )

2 (± 100% )

2

Terpisah

14

Sekat Kedua Kantong

Jenis kelamin

Rupa

Mata, telinga, gigi

Kulit

Ukuran antropologik

Sidik jari

Cara pegangan

2 lapis

Sama

Sama

Sama

Sama

Sama

Sama

Bisa sama

Bisa satu kidal

Yang lain kanan

4 lapis

Sama atau tidak

Agak berlainan

Berbeda

Berbeda

Berbeda

Berbeda

Sama, bisa kedua-

duanya kanan

Kira-kira sepertiga kembar adalah monozigotik dan dua

pertiga lainnya adalah dizigotik.

3) Conjoined twins, superfekundasi, dan superfetasi

Conjoinet twins atau kembar siam adalah kembar

dimana janin melekat satu dengan yang lainnya. Misalnya

torakofagus (dada dengan dada), abdominofagus

(perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala)

dan sebagainya. Banyak kembar siam telah dapat

dipisahkan secara operatif dengan berhasil.

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang

dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua kali koitus

yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek. Hal ini

dilaporkan oleh Archer (1910) seorang wanita kulit putih

melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih

dan kemudian dengan pria kulit hitam melahirkan bayi

kembar: satu bayi putih dan satu lagi kulit hitam (mulatto).

15

Superfertasi adalah kehamilan kedua yang terjadi

beberapa minggu atau bulan setelah kehamilan pertama.

Belum pernah dibuktikan pada manusia, namun dapat

ditemukan pada kuda

Gambar : jenis kehamilan kembar

(Bambang Widjanarko, 2009)

f. Tanda dan gejala kehamilan kembar

Berikut adalah tanda dan gejala yang mengindikasikan

kemungkinan kehamilan kembar :

1) Ukuran uterus, tinggi fundus uteri, dan lingkar abdomen

melebihi ukuran yang seharusnya untuk usia kehamilan

akibat pertumbuhan uterus yang pesat selama trimester II.

16

2) Mual dan muntah berat (akibat peningkatan kadar hCG)

3) Riwayat bayi kembar dalam keluarga

4) Riwayat penggunaan obat penyubur sel telur

5) Pada palpitasi abdomen didapatkan tiga atau lebih bagian

besar dan/atau banyak bagian kecil, yang akan semakin

mudah diraba terutama pada trimester III.

6) Pada auskultasi ditemukan lebih dari satu bunyi denyut

jantung janin yang jelas-jelas berbeda satu sama lain (lebih

dari 10 denyut permenit dan terpisah dari detak jantung ibu)

(Varney, 2007)

g. Pertumbuhan janin kembar

1) Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr

lebih ringan dari janin tunggal

2) Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua dibawah

2500 gr, triplet dibawah 2000 gr, quadruplet dibawah 1500,

dan quintuplet di bawah 1000 gr.

3) Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar

tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 2000 gr,

dank arena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka

yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.

17

4) Pada kehamilan ganda monozigotrik:

a) Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan

janin Yang lain. Karena itu setelah bayi satu lahir tali

pusat harus diikat untuk menghindari pendarahan.

b) Karena itu janin yang satu dapat terganggu

pertumbuhannya dan dapat menjadi monstrum, seperti

akardiakus, dan kelainan lainnya.

c) Dapat terjadi sindrom transfuse fetal; pada jann yang

mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion,

polisitemnia, edema dan pertumbuhan yang baik.

Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi,

oligohidrami, dan mikrokardia, karena kurang mendapat

darah.

5) Pada kehamilan kembar dizigotik:

a) Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh

sampai cukup bulan.

b) Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan

muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin

menjadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau

kompresus.

(Wiknjosastro, 2007)

18

h. Letak pada presentasi janin

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi

dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat

berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang

berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai

kombinasi letak, presentasi, dan posisi bisa terjadi, yang

paling sering dijumpai adalah :

1) Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala-

kepala (44-47%)

2) Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)

3) Keduanya presentasi bokong (8-10%)

4) Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)

5) Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)

6) Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)

7) Letak dan persentase “69” adalah letak yang berbahaya,

karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).

( Rustam Mochtar 1998)

i. Diagnosis

Menurut Rustam Mochtar, 1998 diagnosis kehamilan

kembar adalah sebagai berikut :

1) Anamnesis

a) Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur

kehamilan.

19

b) Gerakan janin lebih banyak dirasakan oleh ibu.

c) Uterus terasa lebih cepat membesar.

d) Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan

kembar.

2) Inspeksi dan palpasi

a) Pada pemeriksaan pertama ulangan ada kesan uterus

lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.

b) Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering

c) Bagian-bagian kecil terasa lebih banyak

d) Teraba ada 3 bagian besar janin

e) Teraba ada 2 balotmen.

3) Auskultasi

Terdengar dua denyut jantung janin pada dua tempat yang

agak berjauhan dengan kecepatan sedikitnya 10 denyut

permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10.

4) Rontgen foto abdomen

Tampak gambaran dua janin

5) Ultra sonografi

Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyaut yang

telah dapat di temukan pada triwulan 1.

6) Elektrokardiogram total

Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari 2 janin.

20

7) Reaksi kehamilan

Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar

atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi

titrasi hasil kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai

1/200. hal ini dapat di kacaukan dengan mola hidatidosa.

Kadangkala diagnosa baru di ketahui setelah bayi

pertama lahir, uterus masih besar dan tenyata ada satu janin

dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan

dengan hidramnion dan teksemia gravidarum.

Menurut Cunningham (2006) diagnosis kehamilan

kembar adalah :

1) Pemeriksaan ultrasonografi yang cermat, kantung

gestasional yang terpisah pada kehamilan kembar dapat

diidentifikasi sangat dial. Riwayat kembar, usia maternal

lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu besar pada keluarga

dari pihak ibu serta riwayat pernah hamil kembar merupakan

petunjuk yang lemah, tetapi riwayat baru mendapat klomifen

atau gonadotropin atau kehamilan yang diperoleh dari

teknologi reproduksi dengan bantuan merupakan petunjuk

yang kuat. Pemeriksaan klinis disertai pengukuran akurat

tinggi fundus merupakan hal yang penting. Selama trimester

kedua, ukuran uterus lebih besar daripada yang diperkirakan

untuk usia gestasi yang dihitung berdasarkan data haid.

21

Pada pertengahan kedua, kehamilan multipel dapat diduga

jika : Lingkar abdomen dan ukuran uterus lebih besar

dibandingkan dengan usia kehamilan.

2) Palpasi menunjukkan kelebihan bagian janin, dati dapat

dideteksi dua bagian kepala janin. Namun secara umum,

janin kembar sulit didiagnosis dengan palpasi bagian-bagian

tubuh janin sebelum trimester ketiga. Bahkan pada tahap

lanjut kehamilan, mungkin sangat sulit mengidentifikasi

kembar dengan palpasi transabdominal, terutama apabila

salah satu kembar, terletak di atas kembar lainnya, apabila

ibu gemuk, atau apabila terdapat hidramnion.

3) Bunyi jantung janin

Menjelang akhir trimester pertama, kerja jantung janin dapat

dideteksi dengan peralatan ultrasonik Doppler. Beberapa

waktu sesudahnya kita dapat mengidentifikasi dun jantung

janin apabila frekuensi keduanya jelas berbeda satu sama

lain serta dengan frekuensi denyut jantung ibu. Dengan

menggunakan stetoskop janin aural biasa, bunyi jantung

janin pada kembar dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan

yang cermat pada usia kehamilan 18-20 minggu.

4) Pemeriksaan radiologis

Radiograf abdomen ibu sebagai upaya membuktikan adanya

janin multipel dapat membantu pada keadaan-keadaan

22

tertentu yang jarang, biasanya apabila terdapat gestasi

multipel ordo tinggi dan belum jelas berapa banyak janin

yang ada.

5) Pemeriksaan biokimiawi

Jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, secara

rata-rata lebih tinggi daripada yang dijumpai pada kehamilan

tunggal. Kembar sering terdiagnosis sewaktu dilakukan

pemeriksaan kadar alfa-fetoprotein serum ibu, walaupun

pemeriksaan ini saja tidak bersifat diagnostik.

j. Diagnosis banding

1) Hidramnion ; hidramnion dapat menyertai kehamilan

kembar, kadang-kadang kelainan hanya terdapat pada satu

kantong amnion, dan yang lainnya adalah oligohidramnion.

2) Kehamilan dengan mioma uteri atau kista ovarii ; tidak

terdapat dua denyut jantung janin pada pemeriksaan

berulang, bagian besar dan kecil yang sukar digerakkan,

lokasinya yang tidak berubah, dan pemeriksaan rontsen

dapat membedakan kedua hal tersebut.

(Wiknjosastro, 2007).

k. Komplikasi antara ibu dan janin

Komplikasi untuk ibu lebih buruk bila dibandingkan pada

kehamialn tunggal, karena seringnya terjadi toksemia

23

grafidarum, partus prematurus, anemia, perdarahan postpartum

dan perdarahan antepartum.

Sedang pada janin yaitu BBLR,KJDR, kelainan

kongenital, distosia ( kelainan letak ), morbiditas dan mortalitas

prinatal. Penyebab morbiditas dan mortalitas perinatal pada

anak kembar antara lain sindroma gangguan pernapasan,

cedera kelahiran, perdarahan otak, asfiksia kelahiran, animali

bawaan, kelahiran mati

(Hacker dan Moore, 2001).

l. Penatalaksanaan

Penanganan dalam kehamilan

Menurut Rustam Mochtar (1998) penatalaksanaan

kehamilan kembar dalam kehamilan :

1) Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan

dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis

telah di tegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering

(1x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu ).

2) Setelah kehamilan 30 minggu koitus dan perjalanan jauh

sebaiknya di hindari, karena akan merangsang partus

prematurus.

3) Pemakaian korset guritayang tidak terlalu ketat di

perbolehkan, supaya terasa lebih ringan.

4) Periksa darah lengkap, Hb dan golongan darah.

24

Menurut Saifuddin (2002) :

1) Penilaian pertumbuhan janin dan penanganan bila ada

masalah seperti kemajuan pertumbuhan janin dan deteksi

adanya kelainan congenital.

2) Pematangan paru janin: bila ada tanda-tanda partus

prematurus yang mengancam dengan pemberian

betamethason 24mg/ hari.

3) Rawat Inap bila :

a) Ada kelainan Obstetri

b) Ada his/ pembukaan serviks

c) Pertumbuhan salah satu janin terganggu

d) Kondisi sosial yang tidak baik

e) Profilaksis/ mencegah partus prematurus dengan obat

tokolitik.

Sedangakan menurut Tim Ilmu Obstetri Dan Ginekologi

FK UNRAM NTB 2008 :

1) ANC seperti biasa, antisipasi kemungkinan komplikasi

yang akan timbul

2) Lebih banyak istirahat saat kehamilan 7 bulan sampai

aterm

25

Penanganan dalam Persalinan

Menurut Rustam Mochtar (1998) :

Proses persalinan pada kehamilan kembar bukan

merupakan multifikasi proses kelahiran bayi melainkan

multifikasi dari resiko kehamilan dan persalinan. Selain tenaga

Ibu, besarnya bayi dan faktor jalan lahir, letak dan presentasi

bayi menjadi faktor yang sangat menentukan dalam

keberhasilan penanganan kehamilan kembar. Ramalan proses

persalinan akan dengan cepat berubah apabila terjadi

perubahan presentasi ataupun letak bayi kedua. Diperlukan

pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang cukup baik

untuk melakukan pertolongan persalinan kembar. Bila letak

dan presentasi yang dihadapi cukup mendukung, maka

kelahiran bayi dapat berlangsung dengan baik, tetapi bila terjai

penyulit maka diperlukan berbagai intervensi mulai dari

manual aid, versi ekstraksi hingga tindakan operatif.

Menurut Tim obstetri dan ginekologi RSUD Mataram

( 2001).

Syarat:

1) Kondisi vital Ibu masih memadai untuk proses persalinan

2) Tidak terdapat komplikasi berat pada Ibu, atau apabila

terjadi komplikasi, hal tersebut telah diatasi sebelum

pertolongan persalinan dilaksanakan.

26

3) Kondisi bayi cukup baik (tidak gawat janin)

4) Ibu cukup kooperatif dan dapat mengikuti insruksi

penolong

Adapun proses penatalaksanaanya yaitu :

1) Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi biasa

ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.

2) Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa

dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu,

sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.

3) Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak

kedua lataknya membujur, ketuban dipecahkan pelan-

pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras

keluar.Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti

biasa.

4) Waspadalah atas kemungkinan terjadinya pendarahan

postpartum, maka sebaiknya pasang infuse profilaksis.

5) Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya

melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio

plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif

obsterik :

a) Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan

dengan cara ekstraksi.

b) Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan

ekstraksi vakum atau forseps.

27

c) Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau

kaki.

6) Indikasi seksio cesarean hanya pada :

a) Janin pertama letak lintang

b) Bila terjadi prolaps tali pusat

c) Plasenta previa

d) Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama

letak sungsang dan anak kedua letak kepala.

7) Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya

perdarahan postpartum; berikan suntikan sinto-metrin yaitu

10 IU sintosinon tambah 0,2 mg methergin IV.

Menurut Tim Ilmu Obstetri Dan Ginekologi FK UNRAM

NTB (2008) penatalaksanaan kehamilan kembar saat

persalinan :

1) Diharapkan pervaginam kecuali anak pertama kelainan

letak

2) Bila perlu induksi dengan amniotomi

3) Setelah anak pertama lahir, buat posisi membujur pada

anak kedua , tunggu his, lakukan amniotomi. Persalinan

bisa spontan, EV atau berbagai manuver pertolongan letak

sungsang bergantung posisi anak kedua. Versi ekstraksi

hanya dilakukan pada letak lintang anak kedua yang gagal

dibuat membujur.

28

4) Hati-hati kemungkinan HPP

2. Malpresentasi

a. Definisi

Presentasi adalah bagian janin yang ada dibagian bawah

rahim (Wiknjosastro, 2007)

Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain

verteks (Saifuddin, 2002)

b. Etiologi/patologi

Faktor yang dikaitkan dengan melpresentasi meliputi

melemahnya otot abdomen (seperti kehamilan kembar),

anomali uterus, peningkatan atau penurunan mobilitas janin,

dan obstruksi pintu atas panggul. Prematuritas dan hidramnion

dikaitkan dengan peningkatan mobilitas janin dan karenanya

sangat dikaitkan dengan malpresentasi (Walsh, 2008)

c. Klasifikasi malpresentasi

1) Presentasi bokong : bila bokong merupakan bagian terendah

janin. Ada 3 macam presentasi bokong ; complete breech

(bokong sempurna), frank breech (bokong murni), footling

breech (bokong kaki)

2) Presentasi bahu : bila bahu merupakan bagian terendah

janin

29

3) Presentasi muka : disebabkan oleh ekstensi yang penuh dari

kepala janin

4) Presentasi rangkap : bila bagian kecil janin prolaps

disamping bagian terendah janin.

5) Presentasi dahi : disebabkan oleh ekstensi parsial dari

kepala janin sehingga oksiput lebih tinggi dari sinsiput.

(Saifuddin, 2002)

d. Diagnosis

Menurut Saifuddin (2002) dignosis masing-masing

malpresentasi :

1) Presentasi bokong

a) Gerakan janin teraba di bagian bawah abdomen

b) Pemeriksaan abdominal : kepala teraba dibagian atas,

bokong pada daerah pelvis, auskultasi menunjukkan

bahwa djj lokasinya lebih tinggi.

c) Pada pemeriksaan vaginal teraba bokong dengan atau

kaki serta walau ada mekonium masih normal.

2) Presentasi muka

a) Pemeriksaan abdominal : lekukan akan teraba antara

daerah oksiput dan punggung

b) Djj sejajar dengan bagian kecil janin

c) Pada pemeriksaan vaginal : muka dengan mudah teraba,

teraba mulut, dan bagian rahang mudah diraba, tulang

30

pipi, tulang orbita. Untuk membedakan mulut dan anus;

anus merupakan garis lurus dengan tuber ischii, mulut

merupakan segi tiga dengan prominen molar.

d) Kepala janin dalam keadaan defleksi maksimal

3) Presentasi rangkap

Prolaps ekstrimitas bersamaan dengan bagian terendah

janin (kepala/bokong)

4) Presentasi dahi

Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP meraba orbital ridge

dan ubun-ubun besar (Widjanarko, 2009)

e. Penanganan

1) Presentasi bokong

a) Bila tidak ada kontra indikasi, dapat dilakukan versi luar

pada usia kehamilan 36 minggu

b) Bila versi luar berhasil kontrol 1 minggu lagi dan dikelola

sebagai presentasi kepala

c) Pada primigravida dipertimbangkan untuk partus

pervaginam, dengan memperlihatkan ZA skor, partograf

WHO, kompetensi penolong

d) Pada multigravida, paersalinan pervaginam tergantung

kompetensi penolong

e) Persalinan pervaginam dianggap sukar atau berbahaya

bila ZA < 3

31

(FK UNRAM, 2008)

2) Presentasi majmuk

a) Persalinan spontan hanya bisa terjadi bila janin kecil

atau mati dan maserasi

b) Lakukan koreksi dengan jalan knee chest position,

dorong bagian yang prolaps ke atas, dan pada saat

kontraksi masukkan kepala memasuki pelvis. Bila tidak

berhasil lakukan SC.

(Saifuddin, 2002)

3) Presentasi muka

a) Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses

persalinan berlangsung secara normal, persalinan

pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung

dengan wajar.

b) Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor

eksternal.

c) Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit,

maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa

harus dilakukan.

d) Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi

presentasi belakang kepala , pemutaran posisi dagu

posterior menjadi dagu anterior secara manual atau

32

dengan cunam, serta dengan versi ekstraksi dalam era

obstetri modern tidak lagi dikerjakan.

(Widjonarko, 2009)

4) Presentasi dahi

Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi

muka.

(Widjonarko, 2009)

3. Hubungan Kehamilan Kembar Dengan Malpresentasi Janin

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion

lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan

presentasi dan posisi janin (Wiknjosastro, 2007)

Pada kasus malpresentasi oleh karena kehamilan kembar,

dapat dijumpai semua kemungkinan kombinasi komposisi janin.

Salah satu atau kedua janin mungkin memiliki presentasi kepala,

bokong, atau bahu. Presentasi paling sering saat ibu masuk ke

kamar bersalin adalah kepala-kepala, kepala-bokong, dan kepala-

lintang. Yang penting presentasi-presentasi ini, terutama selain

kepala-kepala, tidak stabil sebelum dan selama persalinan dan

kelahiran. Presentasi kombinasi, muka, alis, dan bokong kaki relatif

sering dijumpai terutama apabila janin cukup kecil, cairan amnion

berlabihan, atau paritas ibu tinggi (Cunningham, 2006).

Berbagai kombinasi letak, presentasi, dan posisi kehamilan

kembar yang paling sering dijumpai adalah :

33

a. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala-kepala

(44-47%)

b. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)

c. Keduanya presentasi bokong (8-10%)

d. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)

e. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)

f. Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)

g. Letak dan persentase “69” adalah letak yang berbahaya, karena

dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).

(Mochtar, 1998)

Gambar: Jenis, letak dan presentasi kehamilan kembar.

(Sumber: manuaba, 2007)

Gambar: Mekanisme interlocking pada hamil kembar

(Sumber : Widjarnarko, 2009)

34

B. Kerangka Konsep

Keterangan :

: Diteliti

: Tidak diteliti

Sumber : Modifikasi Mocthar (1998), Hacker dan Moore (2001)

Tanpa Penyulit

Dengan Penyulit

Pada ibu APBPreeklamsiEklamsiPartus lamaHPP

Pada JaninMalpresentasi

BBLRKJDRAsfeksia

Faktor yang mempngaruhi:

HereditasUmurParitas

Obat induksi ovulasi

Keturunan

Faktor lain

Kehamilan Kembar

35

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Ruang Lingkup Penelitian

1. Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan di RSU Provinsi NTB lokasi penelitian ini

diambil dengan alasan dan pertimbangan sebagai berikut :

a. Tersedianya data kejadian kehamilan kembar Tahun 2009

b. Tersedianya data kejadian presentasi sungsang dan lintang

pada kehamilan tunggal pada tahun 2009

c. Belum Pernah dilakukan penelitian serupa di Ruang Bersalin

RSU Provinsi NTB .

2. Waktu Penelitian

Penelitian ini direncana pada bulan Juni-Juli 2010

B. Desain Penelitian

Desain penelitian merupakan rancangan penelitian yang

disusun sedemikian rupa sehingga dapat menuntun peneliti untuk

dapat memperoleh jawaban terhadap pertanyaan penelitiannya

(Sastroasmoro, 2008).

Desain penelitian yang digunakan adalah penelitian Case

Control yaitu rancangan penelitian yang membandingkan antara

kelompok kasus dengan kelompok kontrol untuk mengetahui proporsi

kejadian berdasarkan riwayat ada tidaknya paparan. Dari segi waktu

36

menggunakan rancangan penelitian retrospektif yaitu rancang bangun

dengan melihat kebelakang dari suatu kejadian (Hidayat, 2007)

C. Populasi dan Sampel

1. Populasi

Populasi adalah sejumlah besar subyek yang mempunyai

karakteristik tertentu ( Sastroasmara, 2008 ).

Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas

obyek/subyek yang mempunyai kuantitas atau karakteristik tertentu

yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik

kesimpulannya (Sugiyono, 2007 dalam Azis Alimul, 2007)

Populasi dalam penelitian ini adalah semua kasus

komplikasi kehamilan dan persalinan yang terdapat dalam register

kasus ruang Bersalin Rumah Sakit Umum Propinsi NTB pada

Tahun 2009 yang berjumlah 2622 kasus.

2. Sampel

Sampel adalah bagian ( subset ) dari populasi yang dipilih

dengan cara tertentu hingga dapat mewakil populasinya

( Sastroasmoro, 2008 ).

Sampel adalah bagian populasi yang akan diteliti atau

sebagian jumlah dari karakteristik yang dimiliki oleh populasi (Azis

Alimul, 2007)

a. Besar sampel

Sampel dalam penelitian ini dibagi dua jenis yaitu sampel

yang merupakan kasus dan sampel yang merupakan kontrol. Cara

37

pengambilan sampel untuk sampel kasus adalah total sampling

yaitu semua ibu hamil kembar yang bersalin selama tahun 2009

yaitu sebanyak 61 kasus. Sedangkan untuk sampel yang menjadi

kontrol digunakan perbandingan 1:1, sehingga jumlah sampel yang

menjadi kontrol sebanyak 61 kasus. Sampel kontrol diambil secara

acak dari keseluruhan kasus malpresentasi pada ibu hamil tunggal

yang terjadi selama tahun 2009 di Ruang Bersalin RSU Provinsi

NTB.

b. Kriteria Sampel

1) Kriteria inklusi

a) Ibu dengan kehamilan kembar yang melahirkan di Ruang

Bersalin RSU Provinsi NTB Tahun 2009.

b) Ibu hamil kembar yamg bersalin dengan presentasi

normal

c) Ibu hamil kembar yang bersalin dengan malpresentasi

janin

d) Ibu dengan kehamilan kembar yang datanya tersedia

lengkap.

e) Ibu hamil tunggal yang bersalin dengan malpresentasi

janin (bokong dan lintang)

2) Kriteria eksklusi

Ibu dengan kehamilan kembar yang datanya tidak tersedia

lengkap.

38

D. Data Yang Dikumpulkan

Penelitian dilakukan dengan mengambil data yang terdapat

pada rekam medis di instalasi Rekam Medis (RM) RSU Provinsi NTB.

Data diperoleh dalam bentuk sekunder dengan cara mencatat apa

yang telah tertulis pada Rekam Medis. Dari rekam medis tersebut

dicatat :

1. Data tentang jumlah persalinan pada ibu dengan kehamilan kembar

yang tercatat di register Ruang Bersalin di RSU Provinsi NTB

selama tahun 2009.

2. Data tentang ibu hamil kembar yang bersalin dengan presentasi

normal (kepala-kepala)

3. Data tentang ibu hamil kembar yang bersalin dengan malpresentasi

4. Data tentang ibu hamil tunggal yang bersalin dengan malpresentasi

5. Data tentang gambaran umum wilayah penelitian yaitu RSU

Provinsi NTB.

E. Cara Pengumpulan Data

1. Data tentang jumlah persalinan pada ibu dengan kehamilan kembar

dikumpulkan dengan cara penelusuran rekam medik.

2. Data tentang ibu hamil kembar yang bersalin dengan

presentasi kepala-kepala dikumpulkan dengan cara penelusuran

rekam medik.

3. Data tentang ibu hamil kembar yang bersalin dengan

malpresentasi dikumpulkan dengan cara penelusuran rekam medik.

39

4. Data tentang ibu hamil tunggal yang bersalin dengan

malpresentasi (bokong dan lintang) dikumpulkan dengan cara

penelusuran rekam medik.

5. Data tentang gambaran umum wilayah penelitian yaitu RSU

Provinsi NTB diperoleh dari buku Profil RSU Provinsi NTB tahun

2009.

F. Cara Pengolahan Data

1. Data tentang jumlah persalinan pada ibu dengan kehamilan

kembar diolah secara deskriptif dan ditabulasi dengan

menggunakan distribusi frekuensi.

2. Data tentang persalinan pada ibu dengan kehamilan kembar

berupa presentasi kepala-kepala diolah secara deskriptif dan

ditabulasi dengan menggunakan distribusi frekuensi

3. Data tentang hamil kembar yang bersalin dengan malpresentasi

janin yang terdiri dari :

a. Jumlah ibu dengan kehamilan kembar yang bersalin berupa

letak membujur presentasi kepala bokong.

b. Jumlah ibu dengan kehamilan kembar yang bersalin berupa

letak membujur keduanya presentasi bokong.

c. Jumlah ibu dengan kehamilan kembar yang bersalin berupa

letak lintang dan presentasi kepala.

d. Jumlah ibu dengan kehamilan kembar yang bersalin berupa

letak lintang dan presentasi bokong.

40

e. Jumlah ibu dengan kehamilan kembar yang bersalin berupa

dua-duanya letak lintang

f. Jumlah ibu dengan kehamilan kembar yang bersalin berupa

letak dan presentasi 69.

Diolah secara deskriptif dan ditabulasi dengan menggunakan

distribusi frekuensi

4. Setelah data dikumpulkan langkah selanjutnya adalah :

a. Editing

Yaitu memeriksa kembali kebenaran data tentang kehamilan

kembar dan kehamilan tunggal yang bersalin dengan

malpresentasi diperoleh selama tahun 2009 di rekam medik.

b. Coding

Yaitu memberikan code numeric (angka) terhadap data yang

terdiri atas beberapa kategori yaitu hamil kembar dan tidak

hamil kembar serta presentasi normal dan malpresentasi.

c. Tabulasi

Yaitu memasukkan data yang telah di kumpulkan ke master

table atau data base computer, kemudian membuat distribusi

frekuensi sederhana sebelum diolah ke dalam computer.

G. Analisis Data

Untuk membuktikan adanya hubungan kehamilan kembar dengan

malpresentasi dilakukan analisa data menggunakan uji Chi Square

versi 10,5 dengan 0,05.

41

H. Definisi Operasional

No Variabel Definisi Operasional Cara Ukur Kriteri hasil Skala

1 Independen:

Kehamilan

kembar

Kehamilan dua janin

atau lebih.

Rekam Medik - Hamil kembar

- Tidak hamil

kembar

Nominal

2 Dependen:

Malpresentasi

(presentasi

bokong, bahu,

lintang,

interlocking)

Semua presentasi

janin selain verteks

Rekam Medik - Malpresentasi

- Presentasi

verteks

Nominal

42

PROPOSAL

HUBUNGAN KEHAMILAN KEMBAR DENGAN KEJADIAN MALPRESENTASI JANIN

DI RUANG BERSALIN RSUP NTB PERIODE JANUARI 2009 – DESEMBER 2009

Shohifatul MawaddahNIM. P07124007041

DEPARTEMEN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN DEPKES MATARAM

JURUSAN KEBIDANANMATARAM

2010

43

LEMBAR PENGESAHAN

Di pertahankan di depan Tim Penguji Proposal Karya Tulis Ilmiah Politeknik Kesehatan Mataram Jurusan Kebidanan dan

diterima untuk memenuhi salah satu syarat untuk enyelsaikan program pendidikan diploma (DIII) Kesehatan jurusan

kebidanan tahun akademik 2009/2010

Mengesahkan

()

44

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2008. Profil Dinas Kesehatan Propinsi NTB Tahun 2007. Pemerintah Provinsi NTB. Mataram.

Anonim. 2009. Profil Kesehatan Indonesia 2008. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta

Anonim. 2008. SPM Ilmu Obstetri Dan Ginekologi. FK UNRAM. NTB

Cunningham, FG. 2006. Obstetri Williams. EGC: Jakarta.

Doddy Ario dkk. 2001. Standar Pelayanan Medik SMF Obstetri dan Ginekologi. Rumah Sakit Umum Mataram. Mataram.

Hidayat, A Aziz Alimul. 2007. Metode Penlitian kebidanan dan Teknik Analisa Data. Salemba Medika. Jakarta.

Mochtar, Rustam Delfi Lutan. 1998. Sinopsis Obstetri (Obstetri fisiologi dan patologi). EGC. Jakarta.

Notoatmodjo S. 2002. Metodelogi Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta. Jakarta.

Saifuddin, Abdul Bari. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Nonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

Saifuddin, Abdul Bari. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

45

Varney, Helen. 2007. Bukun Ajar Asuhan Kebidanan. EGC. 2007

Walsh, LV. 2008. Bukun Ajar Kebidanan Komunitas. EGC. Jakarta

Wiknjosastro, Hanifa. 2007. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

Bambang Widjanarko 2009. http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/09/kehamilan-kembar.html

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat

rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelsaikan Proposal

yang berjudul ”Hubungan Kehamilan Kembar Dengan Kejadian

Malpresentasi Janin di RSU Propinsi NTB Priode Januari 2009-Desember

2009” ini tepat pada waktunya.

Ucapan terimakasih penulis tunjukkan kepada kedua orang tua (ibu

dan bapak) tersayang, yang telah banyak memberikan bantuan baik moril

maupun materil. Selain itu pula, penulis juga mengucapkan terimakasih

kepada :

1. Bapak Ir. Muchtar Mukarim, M. Soc. Sc selaku Direktur

Poltekkes Mataram

2. Ibu Rante Allo Sambara, SST, SH selaku Ketua Jurusan

Kebidanan

46

3. Ibu Dra. Hj. Siti Whataniah, M. Repro selaku pembimbing

utama yang telah banyak memberikan petunjuk, koreksi serta saran

yang sangat bermanfaat dalam proposal ini.

4. Ibu Syajaratuddur Faiqah, SSiT selaku pembimbing

pendamping yang telah banyak memberikan petunjuk, koreksi serta

saran yang sangat bermanfaat dalam proposal ini.

5. Ibu Yunita Marlianana, SST selaku wali kelas dan ibu

Imtihanatun Najahah, SST selaku dosen PA serta dosen-dosen

Jurusan Kebidanan Poltekkes Mataram yang telah banyak

membimbing dan memberikan bekal ilmu pengetahuan kepada

penulis.

6. Kak Muhtar tersayang terimakasih atas segalanya.

7. Kak Bardan bersama istri, kak Fathur bersama istri, Dek

Nin, Najwa yang lucu dan keluargaku tercinta terimakasih atas

dukungannya.

8. Murobbi ku Mb’ Fitri, Amd. Keb, ukhti Marlita, Nurhasanah,

Kartina, Rohmi, Nurul, Mustafid dan Aa’ Dodi terimakasih selalu

memberikan siraman rohani dan motivasi .

9. Temen kos ku mb’ Menk dan keluarga di Narmada yang

selalu ihlas membantu.

10. Kru Rental Datu (Spesial Mas Dan, Mas Sadri dan Mas

Ben) yang selalu membantu

47

11. Teman-teman seperjuangan AKBID yang selalu sabar dan

tidak patah semangat, serta semua pihak yang telah memberikan

bantuan dan dukungan dalam kelancaran penyusunan Proposal ini.

Penulis mengharapkan saran atau masukan dari berbagai pihak yang

sifatnya membangun untuk perbaikan Proposal ini.

Semoga Allah melimpahkan rahmat kepada kita semua

Mataram, Maret 2010

Penulis

48