Presentasi Kasus

SEORANG PEREMPUAN 23 TAHUN DENGAN KRISIS TIROID

OLEH :dr. YENY RISTANING BELAWATI

PENDAMPING :dr. IKE INDRAYANIdr. DYAH AYU RETNANINGTYAS

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIARUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU2016STATUS PASIEN

A. IDENTITAS :

Nama / Umur: Ny.A / 23 tahunJenis kelamin: PerempuanPekerjaan: SwastaAgama: IslamStatus Pernikahan: MenikahSuku Bangsa: JawaTanggal masuk : 22 Desember 2015Tgl pemeriksaan: 22 Desember 2015

B. ANAMNESAKELUHAN UTAMA: Dada berdebar

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:Pasien dtang dengan keluhan dada berdebar. Keluhan dirasakan sejak 3 bulan terakhir. Keluhan dirasakan terus menerus. Pasien juga merasakan sering berkeringat. Pasien juga merasakan nafsu makannya yang tinggi namun berat badan tak kunjung bertambah. Pasien juga merasakan susah tidur sejak kurang lebih 3 bulan terakhir. Keluhan tidak berkurang dengan istirahat.Pasien menyangkal adanya batuk ataupun nyeri dada. Pasien juga mengaku tidak meminum obat-obatan tertentu. Mual (-), muntah (-). BAB dan BAK tidak ada gangguan.Pasien belum pernah memeriksakan keluhannya ini kemanapun.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: Hipertensi : Disangkal Diabetes mellitus : Disangkal Sakit jantung: Disangkal TBC: Disangkal Riwayat keluhan serupa : Disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Hipertensi : Disangkal Diabetes mellitus : Disangkal Sakit jantung: Disangkal TBC: Disangkal Riwayat keluhan serupa : Disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNUS Keadaan umum: Tampak sakit sedang Gizi: Baik Tanda vitalTD: 120/90 mmHgNadi: 150x/menitPernafasan: 30x/menitSuhu: 37,4C Limfonodi: Tidak ada pembesaran limfonodi Tiroid: Tidak teraba pembesaran tiroid Thorax:bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), spider nervi (-), sela iga melebar (-/-)Jantung: Inspeksi : ictus cordistidak tampakPalpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 1 cm lineamid clavikula sinistraPerkusi :batas jantung kanan atas: SIC II linea para sternalis dextrabatas jantung kanan bawah: SIC IV linea para sternalis dextrabatas jantung kiri atas: SIC II linea para sternalis sinistrabatas jantung kiri bawah: SIC V 2 cm medial linea mid clavikula sinistrakesan: batas jantung tidak melebarAuskultasi: Heart Rate 150 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

PulmoInspeksiStatis: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-), retraksi supraklavikula (-).PalpasiStatis : simetrisDinamis:pergerakan kanan = kirifremitus raba kanan = kiriPerkusiKanan :sonorKiri : sonorAuskultasi Kanan : suara dasar vesikuler, ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-), wheezing (-).Kiri: suara dasar vesikuler, ronchi basah kasar(-), ronchi basah halus (-), wheezing (-).

AbdomenInspeksi :dinding perut sejajar dari dinding dada, distended (-), venektasi (-), sikatriks (-), retraksi epigastrium (-)Auskultasi : bising usus (+) normal, 10 x/menitPerkusi: tympani, pekak alih (-), liver span 10 cm di linea mid clavikularis dextra dan 7 cm pada linea mid sternalis.Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar-lien tidak teraba Ekstremitas: Akral hangat,edema(-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil Lab darah tanggal 22 Desember 2015PemeriksaanNilaiSatuanRujukan

Hematologi

Golongan DarahBA/B/AB/O

Eritrosit5,3Jt/mm4,4-5,5

MCV74,680-94

Hematokrit39,5%35-47

Hemoglobin13Mg/dL13-18 mg/dL

Leukosit7.370/cmm4000-11000

Trombosit286.000150.000-450.000

MCHC32,932-37

MCH24,527-32

HbsAgNegNegatif

Gula Darah Acak97Mg/dL< 150

Endokrinologi

TSHs