Presentasi KasusSEORANG LAKI-LAKI USIA 52 TAHUN DENGAN PNEUMOTHORAX SPONTAN SEKUNDER DEXTRA ET CAUSA TB PARU BTA (?) LESI LUAS KASUS BARU DALAM TERAPI OAT KATEGORI I BULAN I DENGAN MASALAH HIPONATREMI RINGAN

Oleh:

Afiah EfedraG0006175

Rut Erika IrawanG0005171

Rusdi Dalius BoyaG0004191

Chanif Lutfiyati MG99112035

Utami Lestari S.AG99112139

Salma Asri NovaG99112126

Ariyani NovitasariG99112022

Yasjudan Rastrama PG99112144

Damarjati Hening PG99112040

Ula FirdausiG99112138

Redya Ayu TG99112120Pembimbing: Dr. Reviono, dr., Sp.P (K)KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN PARUFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR.MOEWARDIS U R A K A R T A

2013BAB ISTATUS PENDERITAI. ANAMNESIS

A. IdentitasPasien

Nama Pasien

: Tn. AUsia

: 52 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Buruh pabrikAgama

: Islam

Alamat:Palur Jaten KaranganyarTanggal Masuk

: 28 Juni2013Tanggal Pemeriksaan: 28Juni 2013No. RM

: 01202994B. Keluhan Utama

Sesak Napas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 bulan SMRS, sesak napas dirasakan semakin memberat sejak hari SMRS. Sesak bertambah saat aktivitas, berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan batuk (+) sejak 1 bulan yang lalu, berdahak (+) warna putih kental.Penurunan berat badan (+), keringat malam (+), penurunan nafsu makan (+), lemas (+). Sebelumnya pasien dirawat selama 4 hari di RSDM dengan keluhan sama, kemudian pulang paksa. D. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat OAT

: (+) mulai 23 Juni 2013Riwayat Hipertensi

: disangkalRiwayat Diabetes Melitus

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Mondok:(+) di RSDM dengan keluhan yang samaE. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sesak Napas

: disangkalRiwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan

: disangkalF. Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat Merokok

: (+) selama 40 tahun

IB Berat (24x40= 960)

Riwayat Minum alkohol

: disangkal

Riwayat Olahraga

: disangkalG. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang buruh pabrik. Pasien berobat menggunakan pelayanan jamkesmas.II. PEMERIKSAAN FISIKA. Status GeneralisKeadaan umum sakit sedang, compos Mentis E4V5M6, gizi kesan cukup.B. Tanda Vital

Tekanan darah: 110/70mmHg.

Nadi

: 74 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur.

Respirasi

: 20 x/menit, irama tidak teratur, tipe thorakal.

Suhu

: 36,80C per aksiler

SiO2

: 98% (3 lpm)C. Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spidernaevi (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).D. Kepala

Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak beruban semua, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).

E. Mata

Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).

F. Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).G. Telinga

Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).H. Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), T1-T1, stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-).I. Leher

Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-).J. Thoraks

Retraksi (+) suprasternal1. Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak.

Palpasi: Ictus Cordis tidak kuat angkat.

Perkusi: Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-).2. Paru (anterior )

Inspeksi statis

: Asimetris dinding dada kanan < kiri

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan < kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan < kiri

Perkusi

: Hipersonor/sonorAuskultasi

:Suara dasar vesikuler ( di SIC II-III/+),suara tambahan (-/-).Paru (posterior )

Inspeksistatis

: Asimetris dindingdada kanan < kiri.

Inspeksidinamis: Pengembangan dada kanan < kiri.

Palpasi

: Fremitus raba kanan < kiri

Perkusi

: Hipersonor/sonor.Auskultasi

:Suara dasar vesikuler ( di SIC II-III/+), suara tambahan (-/-).K. Trunk

Inspeksi: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-).Palpasi

: massa (-), nyer itekan (-), oedem (-).

Perkusi

: nyeri ketok kostovertebra (-).L. Abdomen

Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada.Auskultasi: peristaltik (+) normal.Perkusi

: tympani.Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidakteraba.M. Ekstremitas

Oedem _ _ Akraldingin _ _III. Pemeriksaan Penunjang

A. Hasil Laboratorium 28 Juni 2013Hemoglobin

: 12.1 gr/dl

(13,5-17,5)

Hematokrit

: 38%

(33-45)

Antal Eritrosit

: 4.26x 103/uL

(4,5-5,9)

Antal Leukosit

: 10.7 x 103/uL

(4,5-11,0)

Antal Trombosit

: 434 x 103/uL

(150-450)

Golongan Darah

: AGDS

: 116 mg/dL

(60-140)Albumin

: 4.0 g/dL

(3.5 5.2)Ureum

: 26 mg/dL

( 2 ( OAT stop

SGOT, SGPT 5 kali ( OAT stop

SGOT, SGPT 3 kali ( teruskan pengobatan, dengan pengawasan

Pengobatan TB dihentikan menunggu sampai fungsi hepar kembali normal dan gejala klinik (mual dan muntah) menghilang maka OAT dapat diberikan kembali. Apabila tidak dimungkinkan untuk melakukan tes fungsi hepar maka sebaiknya menunggu 2 minggu lagi setelah kuning atau jaundice dan nyeri/tegang perut menghilang sebelum diberikan OAT kembali.

Apabila hepatitis imbas obat telah teratasi maka OAT dapat dicoba satu persatu. Pemberian obat sebaiknya dimuali dnegan rifampisin yang jarang menyebabkan hepatotoksik dibandingkan isoniazid atau pirazinamid. Setelah 3-7 hari baru isoniazid diberikan. Pasien dengan riwayat jaundice tetapi dapat menerima rifampisin dan isoniazid sebaiknya tidak lagi diberikan pirazinamid.

Jika terjadi hepatitis pada fase lanjutan dan hepatitis sudah teratasi maka OAT dapat diberikan kembali (isoniazid dan rifampisin) untuk menyelesaikan fase lanjutan selama 4 bulan.

9. International Standar For Tuberculosis Care (ISTC)

International standar for tuberculosis care (ISTC) merupakan standar yang melengkapi guideline program penanggulangan TB nasional yang konsisten dengan rekomendasi WHO. ISTC edisi pertama dikeluarkan pada tahun 2006 dan pada 2009 direvisi. ISTC terdiri dari;

1. Standar diagnosis (standar 1-6)

2. Standar pengobatan (standar 7-13)

3. Standar penanganan TB dengan infeksi HIV dan kondisi komorbid lain (standar 14-17)

4. Standar kesehatan masyarakat (standar 18-21)

Prinsip dasar ISTC tidak berubah. Penemuan kasus dan pengobatan tetap menjadi hal utama. Selain itu juga tanggung jawab penyedia pelayanan kesehatan untuk menjamin pengobatan sampai selesai dan sembuh. Seperti halnya pada edisi sebelumnya, edisi 2009 ini tetap konsisten berdasarkan rekomendasi internasional dan dimaksudkan untuk melengkapi bukan untuk menggantikan rekomendasi lokal atau nasional. 1B. TB-MDR

1. Definisi

Multi drug resistance adalah M. Tuberculosis yang resisten minimal terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya. Secara umum resistensi terhadap obat anti TB dibagi menjadi

Resistensi primer; apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapatkan pengobatan OAT atau telah mendapat pengobatan OAT kurang dari 1 bulan

Resistensi inisial; apabila tidak tahu pasti apakah pasien sudah ada riwayat pengobatan OAT sebelumnya atau belum pernah

Resistensi sekunder; apabila pasien telah mempunyai riwayat pengobatan OAT minimal 1 bulan2. Faktor-faktor yang mempengaruhi TB-MDR

a. Faktor mikrobiologik

b. Faktor klinik

Penyelenggara kesehatan

Obat

Pasien

c. Faktor program

d. Faktor HIV/AIDS

e. Faktor kuman3. Kategori resistensi M. Tuberculosis terhadap OAT Mono-resistance: kekebalan terhadap salah satu OAT

Poly-resistance: kekebalan terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi isoniazid dan rifampisin

Multidrug-resistance (MDR): kekebalan terhadap sekurang-kurangnya isoniazid dan rifampisin

Extensive drug-resistance (XDR): TB-MDR ditambah kekebalan terhadap salah satuobat golongan fluoroquinolon, dan sedikitnya salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin, dan amikasin)

Total Drug Resistance: resisten baik dengan lini pertama maupun lini kedua. Pada konsisi ini tidak ada lagi obat yang bisa dipakai4. Suspek TB-MDR

Pasien yang dicurigai kemungkinan TB-MDR adalah:

a. Kasus TB paru dengan gagal pengobatan pada kategori 2. Dibuktikan dengan rekam medis seblumnya dan riwayat penyakit dahulu

b. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan kategori 2

c. Pasien TB yang pernah diobati di fasilitas non DOTS, termasuk yang mendapat OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin

d. Pasien TB paru yang gagal pengobatan kategori 1

e. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan kategori 1

f. TB paru kasus kambuh

g. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default pada pengobatan kategori 1 dan atau kategori 2

h. Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB-MDR konfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas di bangsal TB-MDR

i. TB-HIV5. Diagnosis TB-MDR

Diagnosis TB-MDR dipastikan berdasarkan uji kepekaan Semua suspek TB-MDR diperiksa dahaknya untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan. Jika hasil uji kepekaan terdapat M. tuberculosis yang resisten minimal terhadap rifampisisn dan INH, maka dapat ditegakan diagnosis TB-MDR6. Penatalaksanaan TB-MDR

Kelompok OAT yang digunakan dalam pengobatan TB resisten obat

Kelompok 1: OAT lini 1. Isoniazid (H), Rifampisin (R), Etambutol (E), Pirazinamid (Z), Rifabutin (Rfb)

Kelompok 2: Obat suntik. Kanamisin (Km), Amikasin (Am), Kapreomisin (Cm), Streptomisin (S)

Kelompok 3: Fluorokuinolon. Moksiflosasin (Mfx), Levofloksasin (Lfx), Ofloksasin (Ofx)

Kelompok 4: Bakteriostatik OAT lini kedua. Etionamid (Eto), Protionamid (Pto), Siklosrin (Cs), Terzidone (Trd), PAS

Kelompok 5: Obat yang belum diketahui efektivitasnya. Klofazimine (Cfz), Linezoid (lzd), Amoxiclav (Amx/clv), tiosetazone (Thz), Imipenem/cilastin (lpm/cln), H dosis tinggi, Klaritomisin (Clr)

Regimen standar TB-MDR di Indonesia adalah:

6Z-(E)-Kn-Lfx-Eto-Cs/18Z-(E), Lfx-Eto-Cs

Lama fase intensif

Pemberian obat suntik atau fase intensif yang direkomendasikan adalah berdasrkan kultur konversi. Obat suntik diteruskan sekurang-kurangnya 6 bulan dan minimal 4 bulan setelah hasil sputum atau kultur yang pertama menjadi negatif.

Lama pengobatan

Lamanya penobatan berdasarkan kultur konversi. Panduan yang direkomendasikan adalah meneruskan pengobatan minimal 18 bulan setelah kultur konversi.B. PNEUMOTHORAXPneumothoraks merupakan suatu keadaan gawat darurat dalam dunia kedokteran serta harus memperoleh pertolongan secepatnya. Pneumothoraks merupakan suatu keadaan dimana terdapat udara bebas dalam rongga pleura. Adanya udara bebas dalam rongga pleura dapat menyebabkan terjadinya kolaps paru Di Amerika, jumlah kejadian kasus pneumothoraks spontan primer (PSP) pada laki-laki yaitu sebesar 7,4 kasus per 100.000 penduduk tiap tahunnya, sedangkan pada wanita sebesar 1,2 kasus per 100.000 penduduk tiap tahunnya. Jumlah kejadian kasus pneumothoraks spontan sekunder (PSS) pada laki-laki yaitu sebesar 6,3 kasus per 100.000 penduduk tiap tahunnya, sedangkan pada wanita sebesar 2,0 kasus per 100.000 penduduk tiap tahunnya (Rebecca et al, 2009).

Di dalam praktek sehari-hari, dokter sering menerimapenderita dengan keluhan sakitdada, sesak nafas, dan batuk. Banyak penyakityang dapat menimbulkan keluhan diatas, baik penyakit jantung maupun penyakit paru. Penyakitparuyang mempunyai keluhan utama seperti itu antara lainpneumothoraks.Pneumothoraks, terutama pneumotoraks ventil dapat menimbulkan darurat gawat, bahkan dapat mengakibatkan penderita meninggal dunia. Oleh karena itu, bilamanadi dalampraktek dokter menerima penderita dengan keluhan utamasakitdada, sesak nafas, dan batuk, perlu memikirkan ke arahdiagnosis pneumotoraks ventil.Dengandiagnosis yang tepat dan dengan tindakan yangsederhana tapi cepat, dokter dapat membantu menyelamatkan nyawapenderita (Amirrullah, 2009).1. Epidemiologi

Di Amerika, jumlah kejadian kasus pneumothoraks spontan primer (PSP) pada laki-laki yaitu sebesar 7,4 kasus per 100.000 penduduk tiap tahunnya, sedangkan pada wanita sebesar 1,2 kasus per 100.000 penduduk tiap tahunnya. Jumlah kejadian kasus pneumothoraks spontan sekunder (PSS) pada laki-laki yaitu sebesar 6,3 kasus per 100.000 penduduk tiap tahunnya, sedangkan pada wanita sebesar 2,0 kasus per 100.000 penduduk tiap tahunnya (Rebecca et al, 2009). Pneumothoraks lebih sering terjadi pada penderita dewasa yang berumur sekitar 40 tahun. Laki-laki lebih sering dari pada wanita. Pneumotoraks sering dijumpai pada musim penyakit batuk.

Gambar 1. Pneumothoraks2. Klasifikasi

a. Berdasarkan terjadinya, pneumothoraks dibagi menjadi :

1) Pneumothoraks artifisial

Pneumotoraks artifisial adalah pneumothoraks yang disebabkan oleh tindakan tertentu atau memang disengaja untuk tujuan tertentu. Misalnya pada terapi kolaps, sering dilakukan untuk tuberkulosis paru yang mengalami batuk darah dengan tujuan untuk menghentikan perdarahan.

2) Pneumothoraks traumatikPneumothoraks yang disebabkan oleh trauma atau jejas yang mengenai dada. Misalnya : peluru yang menembus dada, trauma tumpul pada dada, atau ledakan yang menyebabkan peningkatan tekanan udara pada dada yang mendadak dan menyebabkan tekanan dalam paru meningkat.

3) Pneumothoraks spontanPneumothoraks yang terjadi secara tiba-tiba tanpa atau dengan adanya penyakit paru yang mendasarinya. Dibagi menjadi 2 jenis yaitu :a) Pneumothoraks Spontan Primer

Terjadi tanpa ada riwayat penyakit paru yang mendasari. Keadaan ini terjadi karena robeknya kantong udara dekat pleura viseralis, kadang ditemukan blep atau bulla di lobus superior paru. Umumnya terjadi pada dewasa muda, sering pada usia 20-40 tahun, pria > wanita, tidak ada riwayat menderita penyakit paru sebelumnya, tidak berhubungan dengan aktivitas fisik tetapi pada saat istirahat dan penyebabnya tidak diketahui.b) Pneumothoraks Spontan Sekunder

Pneumothoraks spontan sekunder merupakan bagian dari pneumothoraks yang terjadi karena adanya penyakit parenkim paru atau saluran pernafasan yang mendasari, misalnya :(1) Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

(2) Fokus TB Kaseosa

(3) Asma Bronkhial

(4) Blep emfisema

(5) Ca primer paru/ metastase

(6) Pneumoniab. Berdasarkan lokalisasinya, pneumothoraks dibagi menjadi :1) Pneumothoraks parietalis

2) Pneumothoraks medialis

3) Pneumothoraks basalisc. Berdasarkan jenis fistelnya, pneumothoraks dibagi menjadi :1) Pneumothoraks terbuka

Yaitu suatu pneumothoraks dimana terdapat hubungan antara rongga pleura dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar.

2) Pneumothoraks tertutup

Yaitu suatu pneumothoraks dimana rongga pleura tertutup sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar. Udara yang berada dalam rongga pleura tidak mempunyai hubungan dengan udara luar.3) Pneumothoraks ventil

Yaitu pneumothoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan makin lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Pada waktu inspirasi, udara masuk melalui trakhea, bronkus dan percabangannya, dan selanjutnya terus menuju rongga pleura melalui fistel yang terbuka. Pada waktu ekspirasi, udara di dalam rongga pleura tidak dapat keluar. Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi.

d. Berdasarkan derajat kolapsnya, pneumothoraks dibagi menjadi :1) Pneumothoraks totalis

2) Pneumothoraks parsialis3. Patogenesisakibat :

a. Robeknya pleura viseralis, udara masuk, tekanan cavum pleura negatif menyebabkan pneumothoraks tertutup.

b. Robeknya dinding dada dan pleura parietalis, udara masuk kedalam cavum pleura sucking wound menyebabkan pneumotoraks terbuka.

c. Bila kebocoran pleura bersifat ventil, udara masuk saat inspirasi dan tidak dapat keluar saat ekspirasi disebut tension pneumothoraks yang akan menyebabkan kolaps paru dan terdorongnya isis rongga dada ke sisi sehat, mengganggu aliran darah, sehingga terjadi shock non hemoragik.

d. Udara bias masuk ke bawah kulit menyebabkan emfisema cutis.

e. Udara masuk ke mediastinum disebut emfisema mediastinal.Konsep dasar terjadinya pneumothoraks dibagi atas :

a. Penyakit yang menghasilkan kenaikan tekanan intrapulmoner

b. Penyakit ynag menyebabkan menebal atau menipisnya dinding kista

c. Penyakit yang menyebabkan rusaknya parenkim paru

4. Diagnosis

a. Anamnesis

Untuk mencari tahu kejadian atau penyakit yang mendasari terjadinya pneumothorax, seperti adakah trauma sebelumnya yang menyebabkan luka pada dada, seperti pasca kecelakaan, bekas tusukan atau luka tembak, patah tulang iga, ataupun apakah ada riwayat penyakit paru seperti PPOK atau Tuberkulosis sebelumnya.

Selain itu, juga tanyakan tentang gejala klinis dan keluhan yang muncul pada pasien yang diduga mengalami pneumothorax. Gejala klinis yang dapat timbul antara lain :

1) Nyeri dada yang tajam pada sisi paru yang terkena, menjalar ke bahu ipsilatral dan akan bertambah nyeri bila pasien bernafas dalam ataupun batuk.

2) Sesak nafas, yang semakin berat bila semakin luas pneumothorax-nya.

3) Batuk kering

4) Nafas cepat dan pendek, dapat terjadi asidosis respiratorik

5) Detak jantung cepat

6) Mudah lelah

7) Kulit menjadi kebiruan (sianosis) karena penurunan kadar oksigen dalam darah

8) Hipotensi

9) Penurunan kesadaran

10) Emfisema subkutan, bila terjadi pneumothorax terbuka. Ditandai adanya suara seperti kaca pecah pada kulit yang ditekan.

b. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum

a) Bekeringat

b) Dinding dada ada yang tertinggal, untuk mengurangi sakit pada pleura (splinting chest wall to relieve pleuritic pain)

c) Sianosis

2) Leher : pada tension pneumothorax, terjadi peningkatan JVP

3) Vital sign

a) Takipneu

b) Takikardi : sering ditemukan pada pasien pneumothorax, pada tension pneumothorax biasanya lebih dari 135 kali per menit

c) Pulsus paradoksus

d) Hipotensi : karena penurunan preload jantung dan cardiac output, dimana terjadi penekanan pada v.cava inferior pada pergeseran mediastinum yang jauh dari lokasi cidera.

4) Pulmo

a) Inspeksi : Pengembangan dada yang asimetris, adanya pergeseran mediastinum dan trakhea ke arah kontralateral dari peneumothorax

b) Palpasi : Penurunan fremitus

c) Perkusi : Hiperesonansi paru atau hipersonor

d) Auskultasi : Menurun sampai hilangnya suara dasar vesikuler paru

5) Neurologis : penurunan status mental, gelisah, cemas

6) Volume Paru : adanya penurunan volume tidal, karena ukuran paru yang mengecil akibat kolaps.c. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Laboratorium

Analisa Gas Darah : digunakan untuk mengukur kadar oksigen dalam arteri. Pada pneumothorax dapat terjadi :

a) Hipoksemia, terjadi dengan peningkatan tekanan gradien oksigen alveolar-arterial

b) Hipoksemia yang lebih berat yaitu pada pneumothorax spontan sekunder

2) Pemeriksaan Foto Rontgen

a) Thoraks Postero-Anterior (PA)Pemeriksaan foto rontgen thoraks merupakan penunjang diagnosis yang utama selain pemeriksaan fisik. Selain itu pemeriksaan ini mudah dilakukan, sederhana, cepat dan non invasif. Foto ontgen thorax juga dapat mengetahui apakah ada udara diluar paru-paru, misalnya emfisema subkutis.

Keterangan :

( ) : Tampak pleura visceralis sangat jelas, dengan daerah avaskuler diluar garis pleura.

Gambar 2. Hasil foto rontgen pasien pneumothorax pada

hemithoraks kiri atas.

Gambaran foto rontgen pada pneumothoraks :

Bayangan linier dari pleura visceralis

Muncul gambaran lusent diantara ruang pleura, dimana tidak ada tanda vaskularisasi paru

Paru kolaps ke arah hilus

Mungkin juga dapat terlihat pergeseran mediastinum ke paru kontralateral

Kadang terdapat efusi pleura minimal bila terjadi perluasan pneumothorax

Perlu diperhatikan, bila ada gambaran lipatan kulit dan scapula, karena dapat menyerupai gambaran garis pleura viscelaris pada pneumothoraks.b) Left Lateral Decubitus (LLD)Dapat digunakan bila pada foto thoraks AP kurang jelas didapatkan gambaran pneumothoraks.

3) CT Scan

Keterangan :( ) : Dapat dilihat adanya udara memenuhi ruang pleura ( ) : Terlihat gambaran selang

Gambar 3.CT scan menunjukkan adanya penumothorax pada paru kiri.Penggunaan CT scan dapat membantu untuk mengetahui :

a) Beda antara bulla yang besar dan pneumothorax

b) Adanya udara di luar paru secara lebih jelas

c) Ukuran tepat seberapa besar dari pneumothorax

d) Adanya penyakit paru lain karena CT scan dapat memvisualisasikan detail parenkim paru dan pleura.4) Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi memiliki sensitivitas tinggi (95,65%), spesifisitas (100%), dan efektivitas diagnostik (98,91%) untuk pneumothoraks bila menggunakan CT sebagai kriteria standar.

Baru-baru ini, USG telah ditunjukkan untuk menjadi lebih sensitif daripada anteroposterior x-ray untuk deteksi pneumotoraks. Hal ini penting dalam evaluasi awal pasien ini, ketika postero-anterior dan lateral studi x-ray tidak dapat diperoleh karena kondisi klinis pasien.

Ultrasonografi tidak dapat digunakan untuk membedakan antara PPOK yang juga terdapat bleb dengan pneumothoraks.

d. Deferential Diagnoses1) Spasme esophagus

2) Iskemia miokardial

3) Perikarditis akut

4) Pleurodynia

5) Emboli pulmonal

e. Komplikasi

1) Pneumothoraks tension terjadi pada 3-5% pasien pneumothoraks, dapat mengakibatkan kegagalan respirasi akut, pio-pneumothoraks, hidro-pneumothoraks, hemo-pneumothoraks, henti jantung paru dan kematian.

2) Pneumothoraks spontan dapat mengakibatkan pneumo-mediastinum dan emfisema subkutan, biasanya karena pecahnya esofagus atau bronkus, insidensinya sekitar 1%.

3) Pneumothoraks simultan bilateral, insidensinya 2%.

4) Pneumothoraks kronik, bila tetap ada selama waktu lebih dari 3 bulan, insidensinya 5%.

5) Piopneumothoraks

6) Hematopneumothoraks

7) Atelektasis

8) Acute Respiratory Disease (ARDs)

9) Infeksi

10) Edema pulmonum

11) Emboli paru

12) Efusi pleura

13) Empyema

14) Emfisema

15) Penebalan pleura

f. Penatalaksanaan

1) Penatalaksanaan Trauma Thoraks

Prinsip penatalaksanaan trauma thoraks mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum (primary survey - secondary survey). Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah: anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif (berturutan).

Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil), adalah : portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope. Tidak dibenarkan melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari ruang emergency.

Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan nyawa.

Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan atau setelah melakukan prosedur penanganan trauma.(1) Primary SurveyAirwayAssessment :

Perhatikan patensi airway Dengar suara napas

Perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada

Management :

Inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas

Reposisi kepala, pasang collar-neck lakukan cricothyroidotomy atau tracheostomi atau intubasi (oral / nasal)BreathingAssesment :

Periksa frekuensi napas

Perhatikan gerakan respirasi

Palpasi toraks

Auskultasi dan dengarkan bunyi napas

Management:

Lakukan bantuan ventilasi bila perlu

Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotorax, open pneumotorax, hemothoraks, flail chestCirculationAssesment

Periksa frekuensi denyut jantung dan denyut nadi

Periksa tekanan darah

Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)

Management

Resusitasi cairan dengan memasang 2 jalur atau 2 i.v. lines Thorakotomi emergency bila diperlukan

Operasi Eksplorasi vaskular emergency

2) Tindakan Bedah Emergency

a) Krikotiroidotomi

b) Trakheostomi

c) Tube Thorakostomi

d) Thorakotomi

e) Eksplorasi vaskular

3) Penatalaksanaan Pneumothoraks (Umum)Tindakan dekompressi yaitu membuat hubungan rongga pleura dengan udara luar, ada beberapa cara :

a) Menusukkan jarum melalui diding dada sampai masuk kerongga pleura , sehingga tekanan udara positif akan keluar melalui jarum tersebut.

b) Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil, yaitu dengan :

(1) Jarum infus set ditusukkan kedinding dada sampai masuk kerongga pleura.

(2) Abbocath : jarum Abbocath no. 14 ditusukkan kerongga pleura dan setelah mandrin dicabut, dihubungkan dengan infus set.

(3) Water Sealed Drainage (WSD)Water Seal Drainage (WSD) adalah Suatu sistem drainage yang menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura ( rongga pleura)

Tujuan WSD yaitu mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut.

Dalam keadaan normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan pleura / lubrican. Indikasi Pemasangan WSD:

Hemotoraks

efusi pleura

Pneumotoraks ( > 25 % )

Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk

Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator Kontra indikasi pemasangan WSD : Infeksi pada tempat pemasangan

Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol Cara pemasangan WSD

Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksillaris anterior dan media. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan.

Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus interkostalis.

Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan. Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru.

Masukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly forceps

Selang (chest tube) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada

Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan.

Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan. Beberapa Macam WSD :

WSD dengan satu botol

Merupakan sistem drainage yang sangat sederhana, Botol berfungsi selain sebagai water seal juga berfungsi sebagai botol penampung.Drainage berdasarkan adanya grafitasi. Umumnya digunakan pada pneumothoraks.

WSD dengan dua botol

Botol pertama sebagai penampung / drainase. Botol kedua sebagai water seal. Keuntungannya adalah water seal tetap pada satu level. Dapat dihubungkan sengan suction control WSD dengan 3 botol

Botol pertama sebagai penampung / drainase. Botol kedua sebagai water seal. Botol ke tiga sebagai suction control, tekanan dikontrol dengan manometer.

Gambar 4. water seal drainage (WSD)4) Penatalaksanaan Pneumothoraks (Spesifik)a) Pneumothoraks SimpelAdalah pneumothoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra thoraks yang progresif.

Ciri:

Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)

Tidak ada mediastinal shift

Pemeriksaan fisik : bunyi napas , hypersonor (perkusi), pengembangan dada Penatalaksanaan: WSD

b) Pneumothoraks TensionAdalah pneumothoraks yang disertai peningkatan tekanan intra thoraks yang semakin lama semakin bertambah (progresif). Pada pneumothoraks tension ditemukan mekanisme ventil (udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak dapat keluar).Ciri:

Terjadi peningkatan intra thoraks yang progresif, sehingga terjadi : kolaps total paru, mediastinal shift (pendorongan mediastinum ke kontralateral), deviasi trakhea , venous return hipotensi & respiratory distress berat.

Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu, hipotensi, JVP , asimetris statis & dinamis

Merupakan keadaan life-threatening tidak perlu foto rontgen

Penatalaksanaan:

Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II, linea mid-klavikula)

WSDc) Pneumothoraks terbuka (open pneumothorax)Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga udara dapat keluar dan masuk rongga intra thoraks dengan mudah. Tekanan intra thoraks akan sama dengan tekanan udara luar. Dikenal juga sebagai sucking-wound . Terjadi kolaps total paru.

Penatalaksanaan:

Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanisme ventil) Pasang WSD dahulu baru tutup luka

Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atau organ intra thoraks lain

Umumnya disertai dengan perdarahan (hematothoraks)g. Prognosis

1) Pneumothoraks spontan primer memiliki angka rekurensi sebanyak 30%, yang paling banyak timbul pada 6 bulan sampai 2 tahun setelah episode pertama. 2) Adanya kelainan pulmoner fibrosis yang ditemukan pada pemeriksaan radiologis, habitus astenikus, riwayat merokok, dan usia muda dilaporkan menjadi faktor resiko timbulnya kekambuhan pneumothoraks.3) Pasien dengan pneumothoraks spontan hampir separuhnya akan mengalami kekambuhan, setelah sembuh dari observasi maupun setelah pemasangan tube thoracostomy. Kekambuhan jarang terjadi pada pasien-pasien yang penatalaksanaannya cukup baik, umumnya tidak dijumpai komplikasi. Pasien pneumothoraks spontan sekunder tergantung penyakit paru yang mendasarinya, misalnya pada pasien pneumothoraks spontan sekunder dengan PPOK harus lebih hati-hati karena sangat berbahayaBAB III

ANALISA KASUS

Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai TB paru BTA (?) Lesi Luas Kasus Baru. Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah :

1. Anamnesis:

Dari anamnesis didapatkan pasien datang dengan keluhan utama sesak nafas, dengan keluhan penyerta batuk (+) sejak 1 bulan yang lalu, berdahak (+) warna putih kental. Penurunan berat badan (+), keringat malam (+), penurunan nafsu makan (+). Pasien dalam terapi OAT kategori 1 bulan pertama. Dari riwayat penyakit dahulu, didapatkan riwayat pengobatan dengan OAT sejak 23 juni 2013 serta riwayat pasien didiagnosa dengan flek paru pada tahun 1990 namun tidak mendapat pengobatan. 2. Pemeriksaan Fisik :

a. Tekanan darah: 110/70mmHg.

b. Nadi: 74 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur.

c. Respirasi: 20 x/menit, irama tidak teratur, tipe thorakal.

d. Suhu: 36,80C per aksiler.e. Saturasi : 98% (O2 3 lpm)

Pada pemeriksaan pulmo

Paru (anterior )Inspeksi statis

: Asimetris dinding dada kanan < kiri

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan < kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan < kiriPerkusi

: hipersonor/sonorAuskultasi

:Suara dasar vesikuler ( di SIC II-III/+), suara tambahan (-/-).

Paru (posterior )Inspeksi statis

: Asimetris dinding dada kanan < kiri.

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan < kiri.

Palpasi

: Fremitus raba kanan < kiri Perkusi

: Hipersonor/sonor.Auskultasi

:Suara dasar vesikuler ( di SIC II-III/+), suara tambahan (-/-).3. Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan rontgen thorax :

Hasil pemeriksaan foto thorax PA Lateral 28 Juni 2013

Foto dengan identitas Tn.A 52 tahun. Foto diambil di ruang radiologi RS Dr.Moewardi. Foto thorax dengan proyeksi PA dan lateral. Kekerasan cukup, simetris.

Trakea di tengah. Sistema tulang baik.

Cor

: Besar dan bentuk normal

Pulmo : Tampak infiltrat di kedua lapang paru, tampak area lusen tanpa jaringan parenkim di hemithorax kanan atas. Sinus costophrenicus kanan kiri anterior posterior tajam. Retrosternal dalam batas normal. Retrocardiac space sebagian tertutup perselubungan. Hemidiafragma kanan mendatar, kiri normal.

Kesan: TB paru dengan pneumothorax kanan

Gejala TB meliputi a. Gejala respiratorik Gejala respiratorik berupa batuk 2 minggu, batuk darah, sesak napas, dan nyeri dada ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi.

b. Gejala sistemik Gejala sistemik lain berupa demam, malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun.

c. Gejala TB ekstra paru Gejala TB ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis TB akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis TB terdapat gejala sesak napas dan terkadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan. Pada pasien ini didapatkan 4 gejala yang mendukung diagnosis TB dengan riwayat penggunaan OAT serta riwayat sakit serupa pada tahun 1990 yang tidak diterapi secara adekuat. Pemeriksaan bakteriologik diperlukan untuk mendukung diagnosa TB. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquorcerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, feses dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH). Pengambilan dahak dilakukan sebanyak 3 kali (Sewaktu pasien datang, pagi keesokan harinya dan sewaktu mengantarkan dahak pagi). Interpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :

3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif BTA positif

1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali kecuali bila ada fasilitas foto toraks, kemudian bila 1 kali positif, 2 kali negatif BTA positif

bila 3 kali negatif BTA negatif

Pada pasien ini diusulkan dilakukan pemeriksaan sputum dan BTA. Berdasarkan hasil foto thorak yang ada, pasien ini termasuk ke dalam TB lesi luas karena lesi infiltrat ditemukan pada kedua lapang paru. Sedangkan pasien didiagnosis sebagai kasus baru karena menurut pengakuan pasien, pasien tersebut telah mengkonsumsi OAT mulai pada tanggal 23 Juni 2013 (