Presentasi Kasus

PEB, PRESBO PADA PRIMIGRAVIDA HAMIL ATERM

BELUM DALAM PERSALINAN

Disusun Oleh :

Amanda Arta M. S G9911112014

Novian Yanuardi G9911112107

Ratri Satya Pitrasti G9911112119

Pembimbing :

dr. Eriana Melinawati, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2012

ABSTRAK

Preeklampsia adalah kelainan multisistem spesifik pada kehamilan yang

ditandai oleh timbulnya hipertensi dan proteinuria setelah umur kehamilan 20

minggu1.

Persalinan aterm adalah persalinan yang terjadi antara usia 37-42 minggu.

WHO menambahkan bahwa sekarang criteria usia hamil untuk bayi mature adalah

yang lahir antara 37-42 minggu dengan berat lahir antara 2500-4000 gram2.

Presentasi bokong adalah letak memanjang dengan bokong janin berada di

bawah. Wanita dengan preeklampsia dan presentasi bokong perlu diobservasi

dengan pengawasan kondisi kesejahteraan ibu dan janin secara ketat1.

Sebuah kasus Seorang G1P0A0, 24 tahun dengan keluhan pusing. Pasien

merasa hamil 9 bulan, kenceng-kenceng belum dirasakan, air kawah belum

dirasakan keluar, gerak janin (+) masih dirasakan, lendir darah (-). Riwayat

fertilitas baik, riwayat obstetri baik, teraba janin tunggal, intra uterin, presentasi

bokong, his (-), DJJ (+) reguler dengan PEB.

Adanya PEB pada ibu merupakan ancaman terjadinya hipoksia pada janin,

dengan umur kehamilan yang sudah aterm (37 minggu) merupakan indikasi untuk

dilakukannya terminasi kehamilan. Ditambah dari hasil pemeriksaan fisik dan

USG pasien mengalami presentasi bokong, dengan demikian bukan termasuk

dalam persalinan normal, maka perlu diusulkan untuk dilakukan SC.

____________________________________________________________________

Kata kunci : PEB, presbo, aterm, belum dalam persalinan, terminasi, sectio

caesaria

1

BAB I

PENDAHULUAN

Preeklampsia merupakan gangguan dari endotel pembuluh darah dan

vasospasme yang muncul setelah umur kehamilan 20 minggu dan dapat menetap

4-6 minggu setelah persalinan. Preeklamsia digambarkan dengan adanya tekanan

darah yang tinggi dan proteinuria, dengan atau tanpa edema patologis.

Di Negara berkembang, insiden dari preeklamsia ini dilaporkan 4-18%

dengan gangguan tekanan darah tinggi menjadi penyebab umum kedua pada

bidang obstetric dalam kematian dini neonatal pada Negara-negara tersebut.

Faktor Risiko Pre-eklampsia meliputi kondisi-kondisi medis yang

berpotensi menyebabkan penyakit mikrovaskuler (missal, Diabetes Melitus,

Hipertensi kronik, kelainan vaskuler dan jaringan ikat), antifosfolipid antibody

syndrome, dan nefropati.4 Faktor-faktor resiko lain dihubungkan dengan

kehamilan itu sendiri atau lebih spesifik terhadap ibu dan ayah janin. 1

Presentasi bokong adalah letak memanjang dengan kelainan polaritas.

Karena berbagai sebab yang belum diketahui begitu jelas, menjelang kehamilan

aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada posisi longitudinal dengan

presentasi belakang kepala. Presentasi bokong umumnya terjadi pada akhir

trimester kedua kehamilan atau mendekati aterm.

Beberapa faktor risiko pada presentasi bokong (sungsang) yaitu

prematuritas, abnormalitas struktur uterus, polihidroamnion, plesenta previa,

multiparitas, mioma uteri, kehamilan multipel, anomali janin (anensefali,

hidrosefalus), dan riwayat presentasi bokong sebelumnya. Pasien dengan bayi

presentasi letak bokong murni dan letak bokong sempurna dapat dilakukan

dengan persalinan pervaginam, namun dengan risiko lebih besar mengalami

asfiksia, prolaps tali pusat dan trauma daripada dilakukan sectio caesaria.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. PRE-EKLAMPSIA BERAT

Definisi

Preeklampsia merupakan gangguan dari endotel pembuluh darah dan

vasospasme yang muncul setelah umur kehamilan 20 minggu dan dapat

menetap 4-6 minggu setelah persalinan. Preeklamsia digambarkan dengan

adanya tekanan darah yang tinggi dan proteinuria, dengan atau tanpa edema

patologis.

Proteinuria adalah tanda penting preeklamsi, dan apabila tidak terdapat

proteinuria maka diagnosisnya dipertanyakan. Proteinuria didefinisikan sebagai

terdapatnya 300 mg atau lebih protein dalam urin per 24 jam atau +1 pada

dipstick secara menetap pada sampel urin secara acak. Kriteria minimum untuk

mendiagnosis preeklamsi adalah hipertensi plus proteinuri minimal. Semakin

parah hipertensi atau proteinuri maka semakin pasti diagnosis preeklamsi.

Memburuknya hipertensi terutama apabila disertai proteinuri merupakan

pertanda buruk,sebaliknya proteinuri tanpa hipertensi hanya menimbulkan efek

keseluruhan yang kecil angka kematian pada bayi. Proteinuri +2 atau lebih

yang menetap atau eksresi proteinuri 24 jam sebesar 2g atau lebih adalah

preeklamsi berat. Apabila kelainan ginjal parah, filtrasi glomerulus dapat

terganggu dan kreatinin plasma dapat meningkat.9

Etiologi

Penyebab pasti Preeklampsia masih belum jelas.1 Meskipun etiologi

terjadinya preeklampsia sampai sekarang belum jelas namun ada beberapa teori

yang dapat menjelaskan dasar terjadinya preeklampsia.9

a. Teori Genetik

Dari hasil penelitian dapat diduga preeklampsia merupakan penyakit

yang dapat diturunkan secara resesiv (disebut teori resesiv).

3

Preeklampsia dapat terjadi pada penderita dengan riwayat keluarga

preeklampsia, seperti ibu penderita atau saudara perempuan penderita.

b. Teori Imunologik

Kehamilan sebenarnya merupakan paradoks biologi yaitu janin yang

sebenarnya merupakan benda asing (karena ada faktor ayah) secara

imunologik dapat diterima dan ditolak oleh ibu. Preeklampsia terjadi

karena kegagalan adaptasi imunologik yang tidak terlalu kuat sehinga

konsepsi tetap berjalan tapi sel-sel trophoblast tidak bisa melakukan

invasi ke dalam arteri spirales agar berdilatasi.

c. Teori Ischemia Plasenta

Ischemia plasenta pada preeklampsia terjadi karena pembuluh darah

yang mengalami dilatasi hanya terjadi pada arteri spirales di decidua,

sedang pembuluh darah di daerah myometrium yaitu arteri spirales dan

arteri basalis tidak melebar. Pelebaran arteri spirales adalah akibat

fisiologik invasi sel trophoblast ke dalam lapisan otot arteri spirales,

sehingga arteri spirales menjadi menurun tonusnya dan akhirnya

melebar. Pada preeklampsia invasi sel-sel trophoblast ini tidak terjadi

sehingga tonus pembuluh darah tetap tinggi dan seolah-olah terjadi

vasokonstriksi. Hal ini menyebabkan pembuluh darah ibu tidak mampu

memenuhi kebutuhan darah plasenta sehingga terjadi ischemia plasenta.

d. Teori Radikal Bebas

Ischemia plasenta akan melepaskan suatu bahan yang bersifat toxin

sehingga menimbulkan gejala preeklampsia. Faktor-faktor yang diduga

dihasilkan oleh ischemia plasenta adalah radikal bebas yang merupakan

produk sampingan metabolisme oksigen yang sangat labil, sangat

reaktif dan berumur pendek. Pada preeklampsia sumber radikal bebas

yang utama adalah plasenta yang mengalami ischemia. Radikal bebas

akan bekerja pada asam lemak tidak jenuh dan menghasilkan peroksida

lemak. Asam lemak tidak jenuh banyak dijumpai pada membran sel

sehingga radikal bebas lebih banyak merusak membran sel. Pada

4

preeklampsia produksi radikal bebas menjadi tidak terkendali karena

kadar antioksidan juga menurun.

e. Teori Kerusakan Sel Endotel

Peroksidase lemak adalah proses oksidasi asam lemak tidak jenuh yang

menghasilkan peroksidase lemak asam lemak jenuh. Pada preeklampsia

diduga bahwa sel tubuh yang rusak akibat adanya peroksidase lemak

adalah sel endotel pembuluh darah. Hal ini terbukti bahwa kerusakan

sel endotel merupakan gambaran umum yang dijumpai pada

preeklampsia.

Preeklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler sehingga

terjadi penurunan produksi prostasiklin (PGI-2) yang pada kehamilan

normal meningkat, aktivasi penggumpalan dan fibrinolisis. Aktivasi

trombosit menyebabkan pelepasan tromboksan (TxA2) dan serotonin

sehingga terjadi vasospasme dan kerusakan endotel

Faktor Resiko

Insiden dari preeklamsia lebih tinggi pada wanita dengan riwayat

preeklamsia, multigravida, dan hipertensi kronis atau gangguan dari ginjal.

Preeklamsia pada kehamilan pertama dengan umur kehamilan 32 sampai 36

minggu meningkatkan resiko dari preeklamsia pada kehamian kedua sebanyak

14.1-25.3%.

Faktor Resiko Preeklampsia

Faktor yang berhubungan dengan

kondisi maternal

Faktor yang berhubungan dengan

pasangan

Usia > 35 tahun atau <20 tahun

Ras kulit hitam

Riwayat Preeklampsia pada

keluarga

Nullipara

Preeklampsia pada kehamilan

Partner lelaki yang pernah menikahi

wanita yang kemudian hamil dan

mengalami preeklampsia

Pemaparan terbatas terhadap sperma

Primipaternity

5

sebelumnya

Kondisi medis khusus : DM, HT

Kronik, Obesitas, Penyakit Ginjal,

trombofilia

Stress

Patofisiologi

Walaupun penyebab pasti Preeklampsia tetap tidak jelas, banyak teori

memusatkan masalah pada impantasi plasenta dan level invasi trofoblas. Penting

diingat bahwa walaupun hipertensi dan proteinuria adalah kriteria diagnostik

Preeklampsia, kedua hal ini hanyalah symptom / gejala dari perubahan-perubahan

patofisiologi yang muncul pada kelainan ini. Salah satu perubakan patofisiologi

yang paling menonjol adalah vasospasme sistemik yang sangat nyata yang

bertanggung jawab terhadap penurunan perfusi semua system organ. Perfusi juga

berkurang karena hemokonsentrasi vaskuler dan pengeluaran cairan ke rongga

ketiga. Selain itu, Preeklampsia disertai oleh respon inflamasi berlebihan dan

aktivasi endotel yang tidak tepat. Aktivasi kaskade pembekuan dan resultan dari

pembentukan thrombin lebih lanjut menghalangi aliran darah organ.1

Tanda-tanda utama pada Preeklampsia adalah :

1. Penurunan perfusi uteroplasental

2. Peningkatan vasokonstriktor dan penurunan vasodilator dengan akibat

vasokonstriksi local dan sistemik.

3. DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

Hipotesa perubahan patofisiologis Preeklampsia sangat banyak antara

lain : kegagalan invasi trofoblas, stress oksidatif, disfungsi endotel, perubahan

hormone-hormon kalsiotrofik, pelepasan faktor-faktor pertumbuhan dan protein

antiangiogenik.4

6

Skema patofisiologi Preeklampsia

7

Faktor Predisposisi Preeklampsia( imun, genetik, dll )

Obstruksi mekanik dan fungsional dari arteri spiralis

Perubahan plasentasi

Penurunan perfusi uteroplasental

Renin/angiotensin II Tromboksan

Vasokonstriksi arteri

Disfungsi endotel endotelin, NO

Hipertensi sistemik

Aktivasi intravascular koagulasi

SSP

DIC

Ginjal Hati Organ lainnya

Proteinuri kejang LFT abnormal iskemi GFR koma fibrin, trombin

PGE2/PGI2

Kerusakan endotel

Klasifikasi

Preeklampsia termasuk kelainan hipertensi dalam kehamilan.

Penggolongan kelainan hipertensi dalam kehamilan antara lain : hipertensi kronis,

Preeklampsia, superimposed eklampsia pada hipertensi kronis dan hipertensi

gestasional.

1. Hipertensi kronik adalah peningkatan tekanan darah yang timbul sebelum

kehamilan, terjadi sebelum usia kehamilan 20 minggu, atau menetap

setelah 12 minggu post partum. Sebaliknya, Preeklampsia didefinisikan

sebagai peningkatan tekanan darah dan proteinuria yang muncul setelah

usia kehamilan 20 minggu. Eklampsia, komplikasi berat preeklampsia

adalah munculnya kejang pada wanita dengan preeklampsia.

2. Superimposed preeklampsia pada hipertensi kronik ditandai dengan

proteinuria (atau dengan peningkatan tiba-tiba level protein jika

sebelumnya sudah ada proteinuria), peningkatan mendadak hipertensi

( dengan asumsi telah ada proteinuria) atau terjadi HELLP Syndroma.

3. Hipertensi gestasional didiagnosa jika terjadi kenaikan tekanan darah

tanpa proteinuria setelah usia kehamilan 20 minggu dan tekanan darah

kembali normal dalam 12 minggu post partum. Seperempat wanita dengan

hipertensi gestasional mengalami proteinuria dan belakangan berkembang

menjadi preeklampsia.

Wanita hamil dengan tekanan darah

>140/90 mmHg

8

Sebelum usia kehamilan 20 minggu Setelah usia kehamilan 20 minggu

Proteinuria (-) / stabil

Proteinuria (+) / meningkat, TD meningkat, HELLP Syndroma

Proteinuria (+) /

Proteinuria (-) /

Preeklampsia / Hipertensi Gestasional

Hipertensi kronik

Preeklampsia superimposed

pada Hipertensi kronik

Pre eklampsia dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :6

a. Pre eklampsia ringan

Tekanan darah 140/90 mmHg yang diukur pada posisi terlentang;

atau kenaikan sistolik 30 mmHg; atau kenaikan tekanan diastolik

15 mmHg.

Oedem umum, kaki, jari tangan dan muka, atau kenaikan berat badan

1 kg per minggu.

Proteinuria kuantitatif 0,3 gram/liter; kualitatif 1+ atau 2+ pada urin

kateter atau mid stream.

b. Pre eklampsia berat

Tekanan darah 160/110 mmHg.

Proteinuria 5 gram/liter.

Oligouria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc/24 jam.

Adanya gangguan serebral, gangguan visus dan nyeri epigastrium.

Terdapat oedem paru dan sianosis.

Thrombosytopenia berat

Kerusakan hepatoseluler

Pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat

Diagnosis

a. Preeklamsia ringan

Tekanan darah : sistolik > 140 mmHg atau diastolic > 90 mmHg setelah

kehamilan 20 minggu yang sebelumnya memiliki tekanan darah yang normal.

Proteinuria : 0,3 gr atau lebih protein 24 jam

b. Preeklamsia berat

Tekanan darah : sistolik > 160 mmHg atau diastolic > 110 mmHg

Proteinuria : 5 gr atau lebih protein 24 jam

Gejala lain : oliguria ( < 500 ml urin dalam 24 jam), gangguan pandangan,

edema paru dan sianosis, nyeri epigastrik kuadran atas, gangguan fungsi liver,

trombositopenia, gangguan pertumbuhan janin.

9

Dasar Pengelolaan

Pada kehamilan dengan penyulit apapun pada ibunya, dilakukan pengelolaan

dasar sebagai berikut10 :

a. Pertama adalah rencana terapi pada penyulitnya, yaitu terapi medikamentosa

dengan pemberian obat-obatan untuk penyulitnya.

b. Kedua baru menentukan rencana sikap terhadap kehamilannnya yang

tergantung pada umur kehamilannya. Sikap terhadap kehamilannnya dibagi 2,

yaitu :

Ekspektatif ; konservatif : bila umur kehamilannnya < 37 minggu, artinya

kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi

medikamentosa.

Aktif ; agresif : bila umur kehamilan ≥ 37 minggu, artinya kehamilan diakhiri

setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu.

Penatalaksanaan Pre-eklampsia Berat 3

A. Perawatan Konservatif; ekspektatif

1. Tujuan

a. Mempertahankan kehamilan sehingga mencapai umur kehamilannnya

yang memenuhi syarat janin dapat dilahirkan.

b. Meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi

keselamatan ibu.

2. Indikasi :

Kehamilan < 37 minggu tanpa disertai tanda dan gejala impending

eklampsia.

3. Terapi Medikamentosa

a. Terapi medikamentosa sama seperti diatas.

b. Bila penderita sudah kembali menjadi PER, maka masih dirawat 2-3

hari lagi baru diizinkan pulang.

10

c. Pemberian MgSO4 sama seperti pemberian MgSO4 tersebut diatas,

hanya tidak diberikan loading dose intravena, tetapi cukup

intramuskuler.

d. Pemberian glukokortikoid pada umur kehamilan 32-34 minggu selama

48 jam.

4. Cara persalinan

a. Bila penderita tidak in partu, kehamilan di pertahankan sampai

kehamilan aterm.

b. Bila penderita in partu, perjalanan persalinan diikuti seperti lazimnya (

misalnya dengan grafik Friedman).

c. Bila penderita in partu, maka persalinan diutamakan per vaginam

kecuali ada indikasi untuk pembedahan sesar.

Perawatan Aktif; agresif

a. Tujuan: Terminasi kehamilan.

b. Indikasi

i. Indikasi Ibu.

a) Kegagalan terapi medikamentosa

b) Setelah 6 jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa terjadi

kenaikan darah yang persisten.

c) Setelah 24 jam sejak dimulainya pengobatan medikamentosa terjadi

kenaikan desakan darah yang persisten.

d) Tanda dan gejala impending eklampsia

e) Gangguan fungsi hepar

f) Gangguan fungsi ginjal

g) Dicurigai terjadi solutio plasenta

h) Timbulnya onset partus, ketuban pecah dini, perdarahan

ii. Indikasi Janin

a) Umur kehamilan ≥ 37 minggu.

b) IUGR berat berdasarkan pemeriksaan USG.

c) NST nonreaktif dan profil biofisik abnormal.

11

d) Timbulnya oligohidramnion

iii. Indikasi Laboratorium

Trombositopenia progresif yang menjurus ke sindroma HELLP

c. Cara Persalinan

Sedapat mungkin persalinan diarahkan pervaginam.

i. Penderita belum in partu

Dilakukan induksi persalinan bila bishop score ≥ 8. Bila perlu

dilakukan pematangan serviks dengan misoprostol. Induksi persalinan

harus sudah mencapai kala II dalam waktu 24 jam. Bila tidak, induksi

persalinan dianggap gagal dan harus disusul dengan pembedahan sesar.

ii. Indikasi pembedahan sesar :

1) Tidak ada indikasi untuk persalinan pervaginam.

2) Induksi persalinan gagal.

3) Terjadi maternal distress.

4) Terjadi fetal distress.

5) Bila umur kehamilan < 33 minggu.

iii. Penderita sudah in partu

Perjalanan persalinan diikuti dengan grafik Friedman.

Memperpendek kala II.

Pembedahan sesar dilakukan bila terdapat maternal

distress atau fetal distress.

Primigravida direkomendasikan pembedahan sesar.

Anestesia : regional anesthesia, epidural anesthesia,

tidak dianjurkan general anesthesia.11

Pengobatan Medisinal

Pengobatan medisinal pasien pre eklampsia berat yaitu :

1. Segera masuk rumah sakit

2. Tirah baring miring ke satu sisi. Tanda vital diperiksa / 30 menit, refleks

patella setiap jam.

3. Infus dextrose 5% dimana setiap 1 liter diselingi dengan infus RL (60-125

12

cc/jam) 500 cc.

4. Antasida

5. Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam.

6. Pemberian obat anti kejang : magnesium sulfat

7. Diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada tanda-tanda edema paru, payah

jantung kongestif atau edema anasarka. Diberikan furosemid injeksi

40mg/im.

8. Antihipertensi diberikan bila :

a. Desakan darah sistolis lebih 180 mmHg, diastolis lebih 110 mmHg atau

MAP lebih 125 mmHg. Sasaran pengobatan adalah tekanan diastolis

kurang 105 mmHg (bukan kurang 90 mmHg) karena akan menurunkan

perfusi plasenta.

b. Dosis antihipertensi sama dengan dosis antihipertensi pada umumnya.

c. Bila dibutuhkan penurunan tekanan darah secepatnya, dapat diberikan

obat-obat antihipertensi parenteral (tetesan kontinyu), catapres injeksi.

Dosis yang biasa dipakai 5 ampul dalam 500 cc cairan infus atau press

disesuaikan dengan tekanan darah.

d. Bila tidak tersedia antihipertensi parenteral dapat diberikan tablet

antihipertensi secara sublingual diulang selang 1 jam, maksimal 4-5

kali. Bersama dengan awal pemberian sublingual maka obat yang sama

mulai diberikan secara oral.

9. Kardiotonika

Indikasinya bila ada tanda-tanda menjurus payah jantung, diberikan

digitalisasi cepat dengan cedilanid D.

10. Lain-lain :

Konsul bagian penyakit dalam / jantung, mata.

Obat-obat antipiretik diberikan bila suhu rektal lebih 38,5 derajat

celcius dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau

alkohol atau xylomidon 2 cc IM.

Antibiotik diberikan atas indikasi.(4) Diberikan ampicillin 1 gr/6

jam/IV/hari.

13

Anti nyeri bila penderita kesakitan atau gelisah karena kontraksi

uterus. Dapat diberikan petidin HCL 50-75 mg sekali saja, selambat-

lambatnya 2 jam sebelum janin lahir.

Penanganan konservatif

1. Indikasi : Bila kehamilan preterm kurang 37 minggu tanpa disertai tanda-

tanda inpending eklampsia dengan keadaan janin baik.

2. Pengobatan medisinal : Sama dengan perawatan medisinal pada

pengelolaan aktif. Hanya loading dose MgSO4 tidak diberikan intravenous,

cukup intramuskuler saja dimana 4 gram pada bokong kiri dan 4 gram

pada bokong kanan.

3. Pengobatan obstetri :

a. Selama perawatan konservatif : observasi dan evaluasi sama seperti

perawatan aktif hanya disini tidak dilakukan terminasi.

b. MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mempunyai tanda-tanda pre eklampsia

ringan, selambat-lambatnya dalam 24 jam.

c. Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan maka dianggap pengobatan

medisinal gagal dan harus diterminasi.

d. Bila sebelum 24 jam hendak dilakukan tindakan maka diberi lebih dahulu

MgSO4 20% 2 gram intravenous.

4. Penderita dipulangkan bila :

a. Penderita kembali ke gejala-gejala / tanda-tanda pre eklampsia ringan dan

telah dirawat selama 3 hari.

b. Bila selama 3 hari tetap berada dalam keadaan pre eklampsia ringan :

penderita dapat dipulangkan dan dirawat sebagai pre eklampsia ringan

(diperkirakan lama perawatan 1-2 minggu).

Komplikasi

- HELLP syndrom

- Perdarahan otak

- Gagal ginjal

- Hipoalbuminemia

14

- Ablatio retina

- Edema paru

- Solusio plasenta

- Hipofibrinogenemia

- Hemolisis

- Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intrauterin

B. LETAK LINTANG (PRESENTASI BOKONG)

Definisi

Presentasi bokong adalah letak memanjang dengan kelainan polaritas.

Panggul janin merupakan kutup bawah. Penunjuknya adalah sakrum. Sakrum

kanan depan (RSA = Right Sacrum Anterior) adalah presentasi bokong dengan

sakrum janin berada di kuadran kanan depan panggul ibu, dan diameter

bitrochanterica janin berada pada diameter obliqua dextra panggul ibu.

Etiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah

air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan

leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,

presentasi bokong atau letak lintang.        

Karena berbagai sebab yang belum diketahui begitu jelas, menjelang

kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada posisi longitudinal

dengan presentasi belakang kepala. Presentasi bokong umumnya terjadi pada

akhir trimester kedua kehamilan atau mendekati aterm.       

Faktor predisposisi untuk presentasi bokong selain usia kehamilan adalah

relaksasi uterus yang dapat disebabkan oleh multiparitas, bayi multipel,

hidramnion, oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus, presentasi bokong

15

sebelumnya, anomali uterus dan berbagai tumor dalam panggul juga pada plasenta

yang terletak didaerah kornu fundus uteri.

Faktor Risiko

Presentasi sungsang berhubungan dengan prolaps tali pusat dan ekstensi

kepala. Resiko pada janin prolaps tali pusat 15% pada presentasi  kaki, 5% pada

bokong sempurna, dan 0,5% pada bokong murni. Jika kepala bayi hiperekstensi,

dapat meningkatkan risiko trauma tulang belakang. Beberapa faktor risiko pada

presentasi bokong (sungsang) yaitu prematuritas, abnormalitas struktur uterus,

polihidroamnion, plesenta previa, multiparitas, mioma uteri, kehamilan multipel,

anomali janin ( anensefali, hidrosefalus), dan riwayat presentasi bokong

sebelumnya. Pasien dengan bayi presentasi letak bokong murni dan letak bokong

sempurna dapat dilakukan dengan persalinan pervaginam. Persalinan bokong

pervaginam dapat disertai risiko pada bayi yaitu :

A. Mortalitas ( rata- rata mortalitasnya tiga sampai lima kali jika berat janin

lebih dari 2500 gram dan tidak memiliki kelainan kongenital )

B. Asfiksia ( 3 kali dibandingkan persalinan dengan seksio sesaria )

C. Prolaps tali pusat ( 5 sampai 20 kali dibandingkan dengan seksio sesaria)

D. Trauma pada saat proses kelahiran ( 13 kali dibandingkan dengan seksio

sesaria )

E. Cedera tulang belakang ( terjadi sebanyak 21% pada  persalinan

pervaginam )

Etiopatofisiologi

Pada janin yang mendekati aterm bentuk janin ovoid  berusaha

menyesuaikan diri dengan bentuk kavum uteri menjadi letak memanjang dan titik

berat janin dekat kepala maka kepala mengarah kebawah maka terjadilah

presentasi kepala. Presentasi bokong akan terjadi bila terdapat faktor-faktor yang

mengganggu penyesuaian diri tersebut dan perubahan titik berat janin. Faktor ibu :

panggul sempit, tumor jalan lahir, uterus yang lembek (grandemultipara), kelainan

uterus (uterus arkuatus/ bikornus), letak plasenta diatas atau di bawah (plasenta

16

previa); Faktor janin: janin kecil/prematur, janinbesar,hamil ganda, cacat bawaan

(hidrosefalus/anesefalus), hidroamnion, oligohidroamnion,kaki menjungkit. Salah

satu penyebab juga yaitu janin yang sudah lama mati dalam kandungan dan sebab-

sebab lain yang tidak diketahui.

Klasifikasi

1. Letak bokong (frank breech)

Letak bokong dengan kedua tungkai kaki terangkat keatas, kadang kaki sampai

menyentuh telinga.

2. Letak bokong kaki sempurna (complet breech)

Letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong (letak bokong kaki

sempurna/lipat kejang). Seakan posisi  “jongkok” dengan bokong diatas mulut

rahim, lutut terangkat ke perut.

3. Letak bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech)

Bila satu kaki diatas dan kaki yang lainnya dibawah, dalam dunia kedokteran

disebut presentase bokong kaki, Tetapi, kasus letak sungsang jenis ini jarantg

ditemui

4. Letak kaki (footling presentation)

17

Diagnosis

1.      Pemeriksaan Abdomen

A. Palpasi

Dengan perasat Leopold didapatkan:            

Leopold I : Kepala janin yang keras dan bulat dengan balotemen menempati

bagian fundus uteri    

Leopold II : Teraba punggung berada satu sisi dengan abdomen dan bagian-

bagian kecil berada pada sisi yang lain.     

Leopold III : Bokong janin teraba di atas pintu atas panggul selama engagement

belum terjadi.

B. Auskultasi

Denyut jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah sedikit diatas

umbilikus, sedangkan bila ada engagement kepala janin, denyut jantung janin

terdengar dibawah umbilikus.

2.      Pemeriksaan dalam

Dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya

sakrum,kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus

dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan

ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang

jari kurang lebih sama dengan telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin

mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit membedakan bokong dengan

muka karena jari yang akan dimasukkan kedalam anus mengalami rintangan otot,

sedangkan jari yang dimasukkan mulut akan meraba tulang rahang dan alveola

tanpa hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba

disamping bokong,sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya

teraba satu kakidisamping bokong

3.      Pemeriksaan Penunjang.        

Apabila masih ada keraguan harus dipertimbangkan untuk melakukan

pemeriksaan ultrasonografik atau M.R.I. (Magnetic Resonance Imaging).

4.      Skor Zatuchni Andros

18

Merupakan suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah

persalinan presentasi bokong dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominal.

0 1 2

Paritas Primi Multi

Riwayat Presbo Tidak 1x

TBJ >3650 3629-3176 <3176

UK >39 mg 38 mg <37 mg

Station <-3 -2 <-1

Pembukaan 2 cm 3 cm 4 cm

Syarat:

1. ZA hanya berlaku untuk kehamilan aterm atau TBJ > 2500 g

2. Skor < 3: persalinan perabdominal

3. Skor 4: perlu evaluasi lebih cermat

4. Skor 5/ lebih: persalinan pervaginam

Penatalaksanaan

Waktu Hamil (Antenatal):

1.      Hamil 28-30 minggu mencari kausa :

A. USG

-       Placenta Previa

-       Kelainan Kongenital

-       Kehamilan Ganda

-       Kelainan Uterus

Bila USG tak ditemukan kelainan :

-       Knee chest position :

19

Melakukan posisi bersujud, dengan posisi perut seakan-akan menggantung

kebawah. Bila posisi ini dilakukan dengan baik dan teratur, kemungkinan besar

bayi yang sungsang dapat kembali ke posisi yang normal. Posisi sujud bisa

dilakukan selama 15 menit setiap hari. Seminggu kemudian diperiksa ulang untuk

mengetahui berubah tidaknya letak janin. Bila letak janin tidak berubah, tindakan

sujud bisa diulang.

-       Versi luar : versi luar adalah tindakan mengubah posisi janin dari luar tubuh

ibunya.

Versi luar tak bisa dilakukan bila letak placenta ada di bawah sebab bayi tidak

mungkin bisa diputar kembali ke posisi normal. Versi luar sebaiknya dilakukan

setelah kehamilan memasuki usia 34 minggu pada primi, dan 36 minggu pada

multigravida.

B. Evaluasi panggul

Bila tak ditemukan kelainan : perawatan konservatif

Waktu Persalinan

1.      Pervaginam

a.       Cara Bracht

A. Segera setelah bokong lahir. Bokong dicekam secara bracht (kedua ibu jari

penolong sejajar dengan panjang paha, jari-jari yang lain memegang

daerah panggul).

B. Bila terdapat hambatan pada tahapan lahir setinggi scapula, bahu atau

kepala maka segera lanjut ke metode manual aid yang sesuai.

C. Longgarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian dada

D. Lakukan hiperfordosis janin pada saat angulus scapula inferior tampak di

bawah simphisis (dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung

janin didekatkan ke arah perut ibu tanda tarikan) disesuaikan dengan

lahirnya badan bayi.

E. Gerakkan ke atas hingga lahir dagu, mulut, hidung, dahi dan kepala.

20

F. Letakkan bayi diperut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat, bersihkan

jalan napas bayi oleh asisten, tali pusat di potong.

G. Setelah asuhan bayi baru lahir, berikan pada ibu untuk laktasi/kontak dini.

H. Catatan : bila pada tahap ini ternyata terjadi hambatan pengeluaran saat

tubuh janin mencapai daerah scapula inferior, segera lakukan pertolongan

dengan cara klasik atau multer (manual aid)

b.      Cara Klasik

Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dilakukan jika dengan dengan cara

bracht bahu dan tangan tidak bisa lahir.

Prosedur :

· Segera setelah bokong lahir . bokong dicekam dan dilahirkan sehingga

bokong dan kaki lahir .

· Tali pusat di kendorkan

· Pegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan tarik ke atas

- Dengan tangan kiri dan menariknya ke arah kanan atas ibu. Untuk melahirkan

bahu kiri bayi yang berada dibelakang

- Dengan tangan kanan dan menariknya kearah kiri atas ibu untuk melahirkan

bahu kanan bayi yang berada dibelakang

· Masukkan dua jari tangan kanan/kiri (sesuai letak bahu belakang) sejajar

dengan lengan bayi. Untuk melahirkan dengan belakang bayi

· Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki ditarik ke arah bawah

kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan bayi

depan dengan cara yang sama 

c.       Cara Muller

Pengeluaran bahu dan tangan secara Muller dilakukan jika   dengan cara Bracht

bahu dan tangan tidak bisa lahir

· Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kedua kaki dengan

cara yang sama seperti klasik kea rah belakang kontra lateral dari letak bahu

depan

· Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang sama untuk

melahirkan bahu dan lengan belakang

21

d.      Cara Louvset

·  Setelah bokong dan kaki bayi lahir memegang bayi dengan kedua tangan

· Memutar bayi 180 derajad dengan lengan yang terjungkit ke arah penunjuk

jaringan yang muncul

·Memutar kembali 180 derajad ke arah yang berlawanan ke kiri/ke kanan

beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan dilahirkan secara klasik/Multer

e.       Ekstraksi Kaki

·Tangan kanan masuk secara obstetrik menulusuri bokong. Pangkal paha

sampai lutut kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga

kaki bawah menjadi neksi. Tangan yang lain mendorong fundus ke bawah.

Setelah kaki fleksi pergelangan kaki di pegang dengan dua jari dan ditunjukkan

keluar dari vagina sampai batas lutut

·Kedua tangan penolong memegang betis janin. Yaitu kedua ibu jari diletakkan

di belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan betis

kaki ditarik cunn ke bawah sampai pangkal paha lahir

·Pegangan dipindah ke pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua ibu jari

dibelakang paha. Sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan paha

·Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir kemudian

pangkal paha dengan pegangan yang sama di elevasi ke atas hingga trokhanter

belakang lahir bila kedua trokhanter telah lahir berarti bokong lahir

·Sebaiknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahulu maka yang akan

lahir lebih dahulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter

depan maka pangkal paha di tarik terus curam ke bawah

· Setelah bokong kahir maka dilanjutkan cara ־b־ atau ־c־  atau ־d־

f.       Tehnik ektraksi bokong

Dikerjakan jika presentasi bokong murni dan bokong sudah turun di dasar

panggul, bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin/ibu yang

mengharuskan bayi segera dilahirkan.

·Jari telunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan ke

dalam jalan lahir dan di letakkan di lipatan paha bagian depan. Dengan jari ini

lipat paha/kristas illaka dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat

22

tenaga tarikkan ini, maka tangan penolong yang lain mencekam pergelangan

tadi dan turut menarik curam ke bawah

·Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak dibawah simfisi, maka

jari telunjuk penolong yang lain mengkait lipatan paha di tarik curam ke bawah

sampai bokong lahir

·Setelah bokong lahir bayi di lahirkan secara ־batau ־ ־c־ atau ־d־

Catatan: ekstraksi bokong lebih berat/sukar dari pada ekstraksi  kaki, oleh

karena itu perlu dilakukan perasat pinard pada presentasi bokong murni.

2.      Perabdominal (Sectio Caesarea)

Sectio Caesarea dilakukan bila :

·     Diperkirakan sukar/ berbahaya persalinan pervaginam (Feto Pelvic

Disproportion/ Skor Zatuchni-Andros ≤ 3)

·      Tali pusat menumbung

·      Kemacetan persalinan

·      Premature/ serotinus

·      KPD/ Pre Eklampsi/ Eklampsi

Prognosis

a.       Bagi ibu    

Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar.2,4 Ketuban lebih cepat

pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi.          

b.      Bagi anak

Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila

dibandingkan dengan letak kepala.     

Sebab-sebab kematian anak pada letak sungsang ialah :

1. Setelah pusat lahir maka kepala anak mulai masuk ke dalam rongga

panggul, sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul.

Diduga bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit sesudah pusat lahir supaya

anak dapat lahir dengan selamat.

2. Pada letak sungsang dapoat terjadi perdarahan otak karena kepala

dilahirkan dengan cepat.

23

3. Dapat terjadi kerusakan dari tulang belakang karena tarikan pada badan

anak.

4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi prolapsus Foeniculi, karena bagian

depan kurang baik menutup bagian bawah rahim.           

Selain itu karena pertolongan mungkin terjadi fraktur dari humerus atau

clavucula/paralyse lengan karena tekanan atau tarikan pada plexus brachialis.

C. SECTIO CAESARIA

1. Definisi

Sectio caesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan sayatan

pada dinding uterus melalui dinding depan perut.

2. Indikasi

Indikasi dilakukan tindakan ini antara lain apabila tidak

memungkinkan persalinan pervaginam, induksi persalinan gagal, dan

maternal distress atau fetal distress.

3. Persiapan

Periksa ulang DJJ dan presentasi janin

Tindakan pencegahan infeksi

Pasang infus

Tindakan anestesia

Insisi mediana, dianjurkan pada perlekatan SBR bekas SC, letak

lintang, kembar siam, tumor (mioma uteri) di SBR, hiperaskularisasi

SBR (pada plasenta previa), dan karsinoma serviks.

Jika kepala bayi telah masuk panggul, lakukan tindakan antisepsis

pada vagina.

4. Insisi SC sedapat mungkin pada SBR, tepat pada bekas insisi yang lama

( untuk menghindari avaskularitas dan penyembuhan yang buruk karena

persilangan jaringan parut), kecuali jika tidak memungkinkan, misalnya

pada perlengketan SBR, SBR belum terbentuk, gawat janin, plasenta previa

dan akan dilakukan sterilisasi.

24

5. Perawatan pasca tindakan

Kaji ulang prinsip perawatan pasca bedah

Jika terdapat tanda infeksi, berikan antibiotika kombinasi sampai pasien

bebas demam 48 jam.

Beri analgetik jika perlu.

25

BAB III

STATUS PENDERITA

A. ANAMNESIS

Tanggal 17 September 2012 jam 13.00 WIB

1. Identitas Penderita

Nama : Ny. U

Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat : Griyan 4/10 Pajang, Laweyan, SKA

Status Perkawinan : Kawin 1 kali dengan suami 1 tahun

HPMT : 29 Desember 2011

HPL : 6 Oktober 2012

UK : 37 minggu

Tanggal Masuk : 17 September 2012

No.RM : 01150412

Berat badan : 55 Kg

Tinggi Badan : 156 cm

2. Keluhan Utama

Seorang G1P0A0 kiriman bidan dengan keterangan PEB.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang G1P0A0, 25 tahun, 37 minggu merupakan kiriman dari

bidan dengan PEB. Pasien merasa hamil 9 bulan, kenceng-kenceng

teratur belum dirasakan, air kawah belum dirasakan keluar, gerak janin

(+) masih dirasakan, lendir darah (-). Pasien tidak merasakan nyeri

kepala, tidak merasakan pandangan kabur, tidak merasakan nyeri pada

ulu hati.

26

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sesak nafas : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Mondok : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

6. Riwayat Fertilitas

Baik

7. Riwayat Obstetri

I : sekarang

8. Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Teratur, pertama kali periksa ke bidan pada usia kehamilan 3 bulan.

9. Riwayat Haid

- Menarche : 12 tahun

- Lama menstruasi : 7 hari

- Siklus menstruasi : 28 hari

27

10. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali ( umur 24 tahun )

11. Riwayat Keluarga Berencana

(-)

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Interna

Keadaan Umum : Baik, CM, Gizi cukup

Tanda Vital :

Tensi : 170/100 mmHg

Nadi : 80 x / menit

Respiratory Rate : 20 x/menit

Suhu : 36,7 0C

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

THT : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax : Normochest, retraksi (-)

Cor :

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi : Sonor/Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-)

Abdomen:

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada

28

Stria gravidarum (+)

Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar

Perkusi : Tympani pada bawah processus xiphoideus, redup pada

daerah uterus

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Genital : Lendir darah (-), air ketuban (-)

Ekstremitas : Oedema

- -

- -

Akral dingin

- -

- -

2. Status Obstetri

Inspeksi

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Wajah : Kloasma gravidarum (+)

Thorax : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae

hiperpigmentasi (+)

Abdomen :

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), terapa janin tunggal, intra

uterin (kepala di atas, bokong di atas).

TFU : 28 cm

TBJ : 2480 gram

HIS (-)

Pemeriksaan Leopold

I : Teraba bagian keras, kesan kepala janin tunggal

29

II : Di sebelah kiri teraba bagian keras, rata, memanjang, kesan

punggung.

III : teraba bagian lunak dan besar, kesan bokong.

IV : Bokong janin masuk panggul < 1/3 bagian.

Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus,

redup pada daerah uterus

Auskultasi : DJJ (+) 148x/menit/reguler

Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (-),

peradangan (-), tumor (-)

Ekstremitas : Oedema

- -

- -

akral dingin

- -

- -

Pemeriksaan Dalam :

VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal,

portio lunak, mendatar Ø = - cm, teraba bagian bokong di

HII, eff 20%, kulit ketuban dan penunjuk belum dapat

dinilai, air ketuban (-), STLD (-)

UPD : promontorium tidak teraba

linea terminalis teraba , <1/3 bagian

spina ischiadica tidak menonjol

arcus pubis > 900

kesan : panggul gynecoid

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Darah tanggal 17 September 2012 :

Hemoglobin : 8,9 gr/dl

Hematokrit : 31 %

30

Antal Eritrosit : 4,52 x 103/uL

Antal Leukosit : 14,7 x 103/uL

Antal Trombosit : 414 x 103/uL

Golongan Darah : O

GDS : 71 mg/dL

Ureum : 27 mg/dL

Creatinin : 0,8 mg/dL

Na+ : 135 mmol/L

K+ : 3,8 mmol/L

Ion klorida : 107 mmol/L

SGOT : 30 u/l

SGPT : 16 u/l

Albumin : 2,6 g/dl

LDH : 566 U/L

PT : 13.0

APTT : 29,6

HbS Ag : negatif

Nitrazin Test : (-) negatif

Protein Urin : (+) / positif 2

2. Ultrasonografi (USG) tanggal 14 September 2012 :

Tampak janin tunggal, intrauterin, presbo, DJJ (+), dengan biometri :

I. BPD : 90

FL : 70

AC : 320

EFBW : 2408

Plasenta berinsersi di fundus Grade II

Air ketuban kesan cukup

Tak tampak kelainan kongenital mayor

Kesimpulan : saat ini janin dalam keadaan baik

31

D. KESIMPULAN

Seorang G1P0A0, 25 tahun, UK 37 minggu, riwayat fertilitas baik, riwayat

obstetri baik, teraba janin tunggal, intra uterin, his (-), DJJ (+) reguler,

TBJ : 2408 gram, STLD (-).

E. DIAGNOSA AWAL

PEB, presbo pada primigravida hamil aterm belum dalam persalinan

F. PROGNOSA

baik

G. TERAPI

mondok

pro SCTP-EM

protap PEB : infus RL 12 tpm, inj Mg SO4 8 mg IM (4 mg bokong kanan,

4 mg bokong kiri), dilanjutkan 4 mg/6 jam jika syarat terpenuhi (post

partum), O2 3-4 lpm, DC (hitung balans cairan), nifedipin 10 mg jika TD

>180/110 mmHg

Cek darah lengkap

NST

Rest (kaki di atas)

H. LAPORAN PERSALINAN

- Nama operasi : SCTP-EM + insersi IUD

- Tanggal operasi : 17 September 2012

- Nama ahli : dr. Wisnu, SpOG/ dr. Bambang/ dr. Wendy

- Nama asisten : dr. Nizar

- Jenis anestesi : regional anestesi

-Hasil operasi : lahir bayi laki-laki, berat badan 2200 g, PB 37 cm, Apgar

score 8-9-10, anus (+), kelainan kongenital (-).

Follow up tanggal 18 September 2012

Kel : -

KU : baik, CM, gizi kesan cukup

32

VS : T: 160/100 mmHg Rr: 20 x/ menit

N: 88 x/ menit t: 35.60C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thorax : cor/pulmo dbn

Abdomen : supel, nyeri tekan (-),TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi (+)

Genital : darah (-), lochea (+)

Dx.: PEB, presbo pada primipara

Tx.: Post SC DPH I

Inf RL 12 tetes/menit

Inj ceftriaxone 1g/12 jam

Inj Ketorolac 1amp/8 jam

Inj As. Tranexamat 1amp/8 jam

Inj MgSO4 4gr/6 jam

Nifedipin jika TD >180/110 mmHg

O2 2liter/menit

BAB IV

33

ANALISA KASUS

 Pre-eklampsia dapat didiagnosis dengan adanya kenaikan tekanan pembuluh

darah, proteinuria, dengan atau tanpa disertai edema non dependent. Diagnosis

definitif untuk preklamsia hanya dapat ditegakkan setelah usia gestasi 20 minggu.

Hipertensi yang termasuk pre-eklampsia didefinisikan sebagai tekanan darah yang

menetap ≥140/90 mmHg pada ibu yang sebelumnya memiliki tekanan darah

normal, sedangkan proteinuria yang sering disebutkan adalah ≥ 300mg/24 jam

atau ≥ +1 pada urin.

Ny. U, 24 tahun dari anamnesis didapat adanya peningkatan tekanan darah

yang menetap setelah kehamilan 37 minggu yang tidak didapatkannya sebelum

kehamilan, dan saat pemeriksaan fisik didapat tekanan darah 170/100 mmHg,

oedema pada kedua ekstremitas bawah, pada pemeriksaan laboratorium urin

proteinuria didapat hasil +2. Diagnosis pre-eklampsia berat didapatkan dari

kriteria diagnosis yaitu tekanan darah ≥160 mmHg dan tekanansistolik ≥ 90

mmHg. Pada primigravida pembentukan antibody pemnghambat (blocking anti

body) belum terbentuk sehingga meningkatkan resiko terjadinya eklamsia.

Perkembangan pre-eklampsia semakin meningkat pada umur kehamilan pertama

dan kehamilan umur ekstrem, seperti terlalu tua atau terlalu muda.

Faktor resiko terjadinya PEB lainnya adalah riwayat pre-eklampsia

sebelumnya, kehamilan ganda, dan riwayat penyakit tertentu seperti hipertensi,

diabetes mellitus, penyakit ginjal, atau penyakit deneratif seperti lupus atau

reumatik arthritis. Berdasarkan usia kehamilan, hamil aterm adalah kehamilan

dengan usia 37 s.d. 40 minggu. Hal ini sesuai dengan pasien Ny. U bila dihitung usia

kehamilannya dari HPMT tanggal 29 Desember 2011 (umur kehamilan 37

minggu), sehingga kami diagnosis dengan kehamilan aterm.

Pada pasien ini dilakukan perawatan aktif karena kehamilan aterm. Pada PEB

indikasi perawatan aktif adalah hasil penilaian kesejahteraan janin jelek, ada

keluhan subjektif, adanya sindrom HELLP, kehamilan aterm, kegagalan

perawatan konservatif.

34

Pengobatan medicinal dilakukan dengan segera rawat inap, tirah baring

miring ke satu sisi, infuse RL: D5% 60-120 cc/jam, pemberian anti kejang MgSO4

dan antihipertensi. Pada pre-eklampsia berat, untuk mencegah terjadinya eklamsia

maka pada pasien diberikan MgSO4 sebagai terapi profilaksis antikonvulsi yang

juga sekaligus dapat menurunkan tekanan darah. MgSO4 pertama diberikan inisial

dose 8gr pada intrapartum, dan dilanjutkan dengan terapi lanjutan 24 jam pasca

persalinan untuk mencegah eklamsia, yaitu diberikan MgSO4 4gr/ 6 jam dengan

juga memantau vital sign, dan laboratorium untuk mengetahui fungsi hepar dan

ginjal pasien.Terapi nifedipine hanya diberikan jika tekanan darah ≥180/110

mmHg.Antibiotik hanya digunakan sebagai terapi profilaksis, dengan sulfas

ferrous dan vitamin C untuk memperbaiki kerusakan endotel.

Pasien Ny. U pada saat datang belum dalam persalinan, sedangkan pasien

merupakan G1P0A0 dengan pre-eklampsia berat pada kehamilan aterm.

Tatalaksana PEB pada kehamilan ≥ 37 minggu adalah terminasi kehamilan segera.

Pada pasien dengan PEB, persalinan harus dilakukan dalam 24 jam dan pasien

tidak diperbolehkan mengejan kuat, oleh karena itu pada pasien ini dilakukan

percepatan kala II dengan sectio caesaria. Syarat untuk dilakukan sectio caesaria

terpenuhi untuk kasus ini, yaitu belum ada pembukaan, janin hidup, persalinan

tidak normal (janin presentasi bokong), serta bokong janin belum turun.

Prognosis preklamsia dan komplikasinya selalu menghilang setelah bayi

lahir dengan perkecualian cedera cerebrovaskuler. Sedangkan prognosis pada

janin sangat bergantung pada usia gestasi saat kelahiran dan masalah yang

berhubungan dengan prematuritas.

Edukasi pada pasien diperlukan ketika persalinan berlangsung dengan disertai

inform concent. Pasien dapat pulang jika keadaan secara umum membaik, PER,

fungsi liver dan ginjal baik. Edukasi untuk banyak mengkonsumsi makanan tinggi

protein dan rendah karbohidrat.

Pada pasien ini kami lakukan edukasi untuk pemasangan IUD. Hal ini

dilakukan untuk menjarangkan kehamilan. Tidak terpengaruh faktor lupa,

tidak mengganggu hubungan suami istri, dapat dipakai segala umur pada masa

35

reproduktif, tidak mengganggu laktasi baik dari sisi kualitas maupun kuantitas,

tidak berinteraksi dengan obat-obatan, dapat dipakai segera setelah melahirkan.

36

DAFTAR PUSTAKA

1. Lana K. Wagener, M.D. 2004. Diagnosis and Management of Preeklampsia. American Family Physician. Volume 70, Number 12 Pp : 2317-24. http://www. Aafp.org

2. Agus abadi, 2004. Persalinan Preterm. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Surabaya. Pp: 364-7

3. Anthonius Budi Marjono. 1999. Hipertensi pada Kehamilan Pre-Eklampsia/Eklampsia. Kuliah Obstetri/Ginekologi FKUI. http://www.geocities.com/yosemite/rapids/1744/cklobpt 2. html

4. Luciano E. Mignini, MD, Jose Villar, MD, Khalid S, Khan, MD. 2006. Mapping the Theories of Preeclampsia : The Need for Systemetic reviews of Mechanism of Disease. American Journal of Obstetrics and Gynecology 194. Pp: 317-21. http://www.ajog.org

5. Ketut Sudhaberata. 2001 Profil Penderita Preeklampsia-Eklampsia di RSU Tarakan, Kaltim. Bagian Kebidanan dan Kandungan, RSU Tarakan, Kaltim. http://www.tempo.co.id/medica/arsip/022001/art-2.htm

6. Kelompok Kerja Penyusunan “Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam Kehamilan di Indonesia” Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI. 2005. Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam Kehamilan di Indonesia. Edisi Kedua.

7. Ridwan Amirudin, dkk. 2007. Issu Mutakhir Tentang Komplikasi Kehamilan (Preeklampsia dan Eklampsia). Bagian Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Hasanudin Makasar.

8. Manoe, M, dkk. 2006. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin Makasar. http://www.geocities.com/klinikobgin/kelainankehamilan/preeklamsia-eklampsia.htm

9. Bagian Obstetri dan Ginekologi fakultas Kedokteran UNDIP Semarang. 1999. Ilmu Fantom Bedah Obstetri. Semarang : Badan Penerbit UNDIP

10. Cunningham FG Mac Donal P.C. William Obsetric, Edisi 18, Appletion & Lange, 1998 : 881-903

37

11. M. Dikman Angsar. 1995. Kuliah Dasar Hipertensi dalam Kehamilan (EPH-Gestosis). Lab/UPF Obstetri dan Ginekologi FK UNAIR/RSUD Dr. Sutomo.

12. Savitri, DA.2009. Hubungan Insiden Ikterus Neonatorum dengan Persalinan Secara Vakum Ekstraksi. Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

13. Hadi, Roekmi.2001. Persalinan Dengan Cara Ekstraksi Vakum Oleh Bidan Di RSUD Dr. Soedono Madiun. Cermin Dunia Kedokteran No.133. Http://Www.Google.Co.Id/Url?Sa=T&Rct=J&Q=Persalinan%20vakum%20ekstraksi%20filetype%3Apdf&Source=Web&Cd=9&Ved=0cfgqfjai&Url=Http%3A%2F%2Fwww.Kalbe.Co.Id%2Ffiles%2Fcdk%2Ffiles%2F11_Persalinandengancaraekstraksi.Pdf%2F11_Persalinandengancaraekstraksi.Pdf&Ei=4RGIT9-Yocnqrqfd88xbcg&Usg=Afqjcnfcrzjfaarm6jrqpyi86lqbqtgf5w (12 April 2012)

14. Sumapraja, Kanadi. 2009. Forceps & Vaccum Extraction. Http://Www.Google.Co.Id/Url?Sa=T&Rct=J&Q=Indikasi%20vakum%20ekstraksi%20filetype%3Apdf&Source=Web&Cd=1&Ved=0CB4QFjAA&Url=Http%3A%2F%2Focw.Usu.Ac.Id%2Fcourse%2Fdownload%2F111-REPRODUKSI%2Frep_101_Slide_Ektraksi_Vacum_Dan_Forcep.Pdf&Ei=3xqit7-5g4p4rqev99jkcg&Usg=Afqjcnf2xu-Ropvkn16u2yhwcnz1dkwj2a (13 April 2012)

38