PRESENTASI KASUS ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 40 TAHUN DENGAN CLOSE FRACTURE

TIBIA PLATEU DEKSTRA SCHATZKER VI

Periode : 24 – 30 Agustus 2015

Oleh :

Eli Dwi P G 99141031

Yunita Asri P G 99141034

Pembimbing

dr. Mujaddid Idulhaq, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

SMF BEDAH FK UNS / RS DR. MOEWARDI / RSO PROF. DR. SOEHARSO

SURAKARTA

2015

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : Tn. SS

Umur : 40 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh pabrik

Alamat : Klaten

II. Anamnesis

Keluhan utama :

Nyeri pada tungkai bawah kanan

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tungkai bawah kanan sejak 1

jam SMRS. Keluhan dirasakan setelah pasien ditabrak mobil dari arah kanan.

Kemudian pasien terjatuh dari motor. Pasien tidak ingat posisi jatuhnya. Kaki

kanan tidak bisa diluruskan. Tidak ada nyeri di tempat tersebut sebelumya.

Pingsan (-) Muntah (-). Kejang (-). Nyeri dirasakan semakin memberat ketika

digerakkan. Tidak ada nyeri di tempat lain.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit gula : disangkal

Riwayat operasi : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit gula : disangkal

III. ANAMNESIS SISTEMIK

1. Kulit : sawo matang, pucat (-)

2. Mata : penglihatan berkurang (-)

3. Hidung : pilek (-), bersin-bersin (-), mimisan (-)

4. Telinga : keluar cairan di sekitar telinga (-), darah (-), nyeri di

telinga (-).

5. Mulut : bibir kering (-)

6. Leher : benjolan (-)

7. Pernafasan : sesak nafas (-), nyeri dada (-)

8. Kardiovaskular : mudah berdebar debar (-), nyeri dada (-)

9. Pencernaan : muntah (-), nafsu makan turun (-), BAB darah (-)

10. Genitouria : BAK terganggu (-)

11. Ekstremitas atas : oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (-) di bahu kanan

12. Ekstremitas bawah : oedem (+/-), akral dingin (-/-), nyeri (+) di tungkai

bawah sebelah kanan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang

1. Primary Survey

a. Airway : Bebas

b. Breathing : Pernapasan spontan, thoracoabdominal, 20 x/menit

c. Circulation : TD = 130/70 mmHg, N: 93 x/menit.

d. Disability : GCS E4V5M6, refleks cahaya (+/+), pupil isokor

(3mm/3mm)

e. Exposure : suhu 36,6 oC

2. Secondary Survey

a. Kulit : sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petekie (-), turgor baik, lesi

pin point di regio bahu, hematom di hemithoraks kiri

b. Kepala : mesocephal, jejas (-).

c. Mata : pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), visus (N/N),

gerakan bola mata (N/N)

d. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

e. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar

darah (-/-)

f.Mulut : maloklusi (-), lidah kotor (-), gigi tanggal (-)

g. Leher : deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-)

h. Thoraks :

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : fremitus raba dinding dada kanan = kiri

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+ /+), suara tambahan (-/-)

i.Abdomen

Inspeksi : distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)

j.Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri

BAK (-)

k. Ekstremitas :

Atas Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Oedem - - - -

Akral dingin - - - -

Motorik 5 5 sde 5

Sensorik +2 +2 +2 +2

V. STATUS LOKALIS

Regio Kruris Dextra

Look : skin intact, swellling (+), deformitas unclear

Feel : NVD (-), tenderness (+) di tungkai kanan bawah

Movement : ROM knee terbatas karena nyeri

VI. ASSESSMENT I

Close fracture Tibial Dekstra

VII. PLANNING I

IVFD dengan RL 20 tpm

Imobilisasi

Foto Ro cruris dextra

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto cruris dextra

X. ASSESSMENT II

Close fracture Tibial Plateu Dekstra Schatzker VI

XI. PLANNING II

- pro ORIF

- MRS bangsal

- IVFD RL 20 tpm

- Injeksi analgetik (Ketorolac) 60 mg

- Cek laboratorium darah lengkap

XII. PROGNOSIS

- Quo ad vitam : ad bonam

- Quo ad functionam : ad bonam

- Qua ad sanam : ad bonam