Download - PREEKLAMPSIA BERAT.docx

Transcript

PREEKLAMPSIA BERAT

PORTOFOLIORSUD SUNGAI DAREH 2015PREEKLAMPSIA BERATSIROSIS HEPATISKEJANG DEMAM SIMPLEKSOleh : dr. Hilda Fakhrani FardianiPendamping : dr. Sujito

PORTOFOLIOPREEKLAMPSIA BERAT

Oleh :dr. Hilda Fakhrani Fardiani

Pendamping :dr. Sujito

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREHDHARMASRAYA2015 PORTOFOLIONo. ID/ Nama Peserta : dr. Hilda Fakhrani Fardiani

No. ID/ Nama Wahan : RSUD Sungai Dareh

Topik : Preeklampsia Berat

Tanggal Kasus : 6 Juli 2015Presenter : dr. Hilda Fakhrani Fardiani

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Sujito

Tempat Presentasi : RSUD Sungai Dareh

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Perempuan, 32 tahun, hamil anak ketiga, pandangan kabur 1 minggu sebelum masuk rumah sakit

Tujuan : mendiagnosis, menatalaksana, dan mencegah komplikasi dari penyakit

Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas Diskusi Presentasi & Diskusi Email Pos

Data PasienNama : Ny. SasmitaNo. Registrasi :

Nama Wahana : RSUD Sungai DarehTerdaftar Sejak : 6 Juli 2015

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

Diagnosis / Gambaran Klinis : Pasien kiriman dari Poli Kebidanan dengan keluhan pandangan kabur sejak satu minggu SMRS, saat diukur tekanan darah di Poli Kebidanan 250/110 mmHg Pandangan kabur bertambah berat, riwayat memakai kacamata disangkal Mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (-) Sakit kepala (+) sejak satu bulan terakhir, hilang timbul Tengkuk terasa berat (+) Nyeri di ari ari menjalar ke pinggang (-) Keluar air air (-) Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-) Kedua kaki bengkak (+) sejak 1 minggu SMRS Riwayat tekanan darah tinggi (+) sejak melahirkan anak kedua, tidak minum obat darah tinggi teratur, riwayat kejang (-). Dalam kehamilan ini riwayat tekanan darah tinggi selama ANC (+), tensi rata rata 150/100 mmHg, sudah pernah periksa protein di urin saat usia kehamilan 28 minggu, hasil (-) HPHT lupa, dari USG terakhir tanggal 22 Juni 2015 didapat taksiran usia kehamilan 32 33 minggu TP : Awal Juli 2015

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (+) sejak 2012, tensi rata rata 150/90 mmHg, tidak minum obat antihipertensi dengan teratur DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi (-), DM (-) Kejang saat hamil (-)

Riwayat Menstruasi Menarch : 12 tahun Siklus : 30 hari Lama : 5 7 hari Dismenorea (-) Ganti pembalut 2 3 kali/hari

Riwayat Pernikahan Pernikahan pertama sejak 2007

Riwayat KB KB spiral tahun 2008 2011

Riwayat Kehamilan Hamil 1 : tahun 2008, lahir spontan per vaginam, anak hidup, komplikasi (-) Hamil 2 : tahun 2012, lahir spontan per vaginam, anak hidup, komplikasi : hipertensi sejak melahirkan anak kedua, kejang (-). Hamil 3 : hamil ini

Riwayat ANC ANC 4 kali di bidan, tekanan darah rata rata 150/90 mmHg Pemeriksaan protein urin 1 kali usia kehamilan 28 minggu, hasil (-) USG (+) 1 kali usia kehamilan 32 33 minggu, hasil normal

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum / Kesadaran : sedang / compos mentis Tekanan darah : 220/110 mmHg Frekuensi nadi : 84 x/mnt Frekuensi nafas : 20 x/mnt Suhu : 37,0 oC Status Generalis Kepala : Normocephal Mata : konjungtiva anemis (-/-), skela ikterik (-/-), pupil bulat isokhor, diameter 3 mm/ 3 mm, reflex cahaya (+/+) Hidung : pernafasan cuping hidung (-) Telinga : normotia, liang telinga lapang, membrane timpani intak Mulut : mukosa lembap, sianosis (-) Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : batas jantung kanan : ICS IV PSL dextra, batas jantung kiri : ICS 5 MCL sinistra, pinggang jantung : ICS 3 PSL sinistra Auskultasi : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) Paru Inspeksi : simetris, retraksi (-) Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri Perkusi : sonor di kedua lapang paru Auskultasi : suara nafas vesicular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi : membuncit, linea nigra (+), striae (+) Palpasi : nyeri tekan (-), hepar/ limpa tidak teraba besar Perkusi : tidak bisa dilakukan Auskultasi : bising usus (+) normal Ekstremitas : CRT < 3detik, akral hangat, pitting edema pretibia (+/+) Status Obstetri Leopold I : teraba bagian bundar, lunak, tidak lenting. TFU 32 cm Leopold II : teraba bagian datar keras di kanan, bagian bagian kecil di sebelah kiri, DJJ 145x/mnt Leopold III : teraba bagian bulat, keras, lenting. Leopold IV : konvergen His (-) Genitalia : pembukaan (-), ketuban (+), kepala belum masuk PAP

Pemeriksaan Penunjang Hb : 10,0 gr/dL Leukosit : 12.800 /mm3 Trombosit : 256.000 /mm3 Waktu Perdarahan : 4 Waktu Pembekuan : 4 30 Golongan Darah : B Ureum : 23 mg/dL Kreatinin : 0,8 mg/dL SGOT : 31 IU SGPT : 24 IU Protein urin : +++

Diagnosis G3P2A0, Anak Hidup 2, Gravid 34 35 minggu Preeclampsia Berat Superimposed Hipertensi Kronik dengan Tanda Impending Preeklampsia

Penatalaksanaan IVFD RL + MgSO4 40 % kolf (guyur), selanjutnya 20 tpm Pasang folley catheter Metildopa 3 x 500 mg po Nifedipin 3 x 10 mg po Dexametason 2 amp iv Rencana rujuk RSUP M. Djamil

Prognosis Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad malam

Daftar Pustaka Cunningham F.G., Gant N.F., Leveno K.J., et al. Obstetri Willian. Ed. 22. Jakarta: EGC; 2010. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H, Saifuddin A, et al. Ilmu Kebidanan. Ed. 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prowirohardjo; 2005. Tanto C, Liwang F, Hanifati S, et al. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Ed. 4. Jakarta: Media Aesculapius; 2014.

Hasil Pembelajaran Klasifikasi hipertensi dalam kehamilan Patofisiologi preeclampsia Diagnosis preeclampsia Penatalaksanaan preeclampsia Komplikasi preeclampsia

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN

1. SUBJEKTIFPerempuan, 32 tahun, G3P2A0 Hamil 34 35 minggu, pandangan kabur 1 minggu, dikirim dari Poli Kebidanan karena tekanan darah 250/110 mmHg, pusing, mual, muntah. Riwayat hipertensi sejak melahirkan anak kedua, tidak minum obat antihipertensi dengan teratur.

2. OBJEKTIFPada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan : Gejala klinis pandangan kabur, sakit kepala, riwayat hipertensi kronis sebelumnya, riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya Hasil pemeriksaan fisik : tekanan darah 220/110 mmHg, TFU 32 cm, DJJ 145 x/mnt, edema pretibia Hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung : proteinuria (+++) pada urinalisis

3. ASSESMENTPreeklampsia merupakan gangguan endotel vaskular dan vasospasme yang terjadi setelah usia kehamilan lebih dari 20 minggu dan dapat menetap sampai 4-6 minggu postpartum. Secara klinis, preeklampsia ditandai dengan hipertensi, proteinuria, dengan atau tanpa edema. Secara garis besar selain preeklampsia dan eklampsia, gangguan hipertensi selama kehamilan diklasifikasikan menjadi 4 kategori, seperti yang direkomendasikan oleh the National High Blood Pressure Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy tahun 2001, yaitu:1. Hipertensi gestasional Tekanan darah 140/90 mmHg untuk pertama kali selama hamil Tidak ada proteinuria Tekanan darah kembali menjadi normal < 12 minggu postpartum Diagnosa akhir dibuat postpartum Mungkin memperlihatkan tanda-tanda lain preeklampsia, misalnya nyeri epigastrium2. Preeklampsia Kriteria minimal: TD 140/90 mmHg setelah gestasi 20 minggu Proteinuria 300 mg/24 jam atau 1+ pada dipstik Peningkatan kepastian Preeklampsia TD 160/110 mmHg Proteinuria 2 gram/ 24 jam atau 2+ pada dipstik Kreatinin serum > 1,2 mg/dl kecuali diketahui telah meningkat sebelumnya Trombosit < 100.000/mm3 Hemolisis mikroangiopati (peningkatan LDH) Peningkatan ALT/AST Nyeri kepala menetap atau gangguan serebrum atau penglihatan lainnya Nyeri epigastrium menetap Eklampsia Kejang yang tidak disebabkan oleh hal lain pada seorang wanita dengan preeklampsia3.Preeklampsia pada hipertensi kronik (superimposed preeklampsia) Proteinuria awitan baru 300 mg/24 jam pada wanita pengidap hipertensi tapi tanpa proteinuria sebelum gestasi 20 minggu Terjadi peningkatan mendadak proteinuria atau tekanan darah atau hitung tromnbosit < 100.000/mm3 pada wanita dengan hipertensi dan proteinuria sebelum gestasi 20 minggu 4.Hipertensi kronik TD 140/90 mmHg sebelum kehamilan atau didiagnosis sebelum gestasi 20 minggu Hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah gestasi 20 minggu dan menetap setelah 12 minggu postpartumPada pasien ini, diagnosis preeklampsia ditegakkan berdasarkan adanya tekanan darah tinggi (mencapai 220/110 mmHg) dan proteinuria (+++) pada pemeriksaan di IGD. Edema pretibia tidak menjadi dasar diagnosis pasien ini karena ia bukanlah merupakan tanda kardinal preeklampsia. Kaki membengkak seringkali dialami wanita hamil, terutama pada akhir trimester ketiga hingga menjelang kelahiran. Pembengkakan di kaki ini, dianggap normal, jika tidak diikuti dengan kenaikan tekanan darah. Data lain yang mendukung diagnosis adalah hasil anamnesis pasien yang menyatakan bahwa pasien sudah mengidap hipertensi sejak persalinan anak ke-2. Selain itu, dari buku kontrol kehamilan pasien di bidan juga didapatkan riwayat hipertensi sejak kontrol awal kehamilan pasien pada usia kehamilan 6 minggu tanpa adanya proteinuria. Oleh karena itu, diagnosis pada pasien ini adalah preeklampsia pada hipertensi kronik (superimposed preeclampsia).Patofisiologi preeklampsia sampai saat ini masih belum jelas. Pada preeeklampsia terjadi defisiensi plasentasi akibat kegagalan gelombang ke-2 invasi trofoblas, sehingga tidak terjadi perubahan fisiologi pada arteri spiralis. Diameter arteri spiralis yang seharusnya meningkat 4 sampai 6 kali lebih besar dibandingkan wanita tidak hamil, pada preeklampsia hanya berukuran 40% dibandingkan pada kehamilan normal. Selain itu juga ditemukan adanya hiperplasia tunika media dan trombosis. Hal ini menyebabkan tahanan terhadap aliran darah bertambah, yang pada akhirnya menyebabkan insufisiensi dan iskemia. Sebagian arteri spiralis dalam desidua atau miometrium tersumbat oleh materi fibrinoid berisi sel-sel busa dan terdapat akumulasi makrofag yang berisi lemak dan infiltrasi sel mononukleus pada perivaskuler yang disebut juga aterosis akut.Akibat sel endotel terpapar terhadap peroksida lemak, maka terjadi kerusakan sel endotel, yang kerusakannya dimulai dari membran sel endotel. Kerusakan membran sel endotel mengakibatkan terganggunya fungsi endotel, bahkan rusaknya seluruh struktur sel endotel. Keadaan ini disebut disfungsi endotel. Pada waktu terjadi kerusakan sel endotel yang mengakibatkan disfungsi sel endotel, maka akan terjadi: Gangguan metabolisme prostaglandin (karena salah satu fungsi sel endotel adalah memproduksi prostaglandin) yaitu menurunnya produksi prostasiklin (PGE2); suatu vasodilator kuat Agregasi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang mengalami kerusakan. Agregasi ini untuk menutup tempat-tempat di lapisan endotel yang mengalami kerusakan. Agregasi trombosit memproduksi tromboxan (TXA2) suatu vasokonstriktor kuat

Pada pasien ini, ditemukan gejala berupa pandangan kabur. Hal ini disebabkan oleh adanya perubahan peredaran darah dalam pusat penglihatan dikorteks serebri atau dalam retina. Gejala ini merupakan salah satu tanda impending preeclampsia (kegawatan dalam preeklampsia), sehingga penatalaksanaannya membutuhkan tempat dengan fasilitas yang lebih lengkap. ProblemMild Pre-EclampsiaSevere Pre-Eclampsia

Blood Pressure>140/90>160/110

Proteinuria1+ (300 mg/24 hours)2+ (1000 mg/24 hours)

Edema+/-+/-

Increased reflexes+/-+

Upper abdominal pain-+

Headache-+

Visual Disturbance-+

Decreased Urine Output-+

Elevation of Liver Enzymes-+

Decreased Platelets-+

Increased Bilirubin-+

Elevated Creatinine-+

Pada dasarnya penangan preeklampsi terdiri atas pengobatan medik dan penanganan obstetrik. Penanganan obsterik ditujukan untuk melahirkan bayi pada saat yang optimal, yaitu sebalum janin mati dalam kandungan, akan tetapi sudah cukup matur untuk hidup diluar uterus.Tujuan pengobatan PEB adalah :1. Mencegah terjadinya eklampsi.1. Anak harus lahir dengan kemungkinan hidup besar.1. Persalinan harus dengan trauma yang sedikit-sedikitnya.1. Mencegah hipertensi yang menetap.Penanganan umum berupa:1. Jika tekanan diastolik > 110 mmHg, berikan antihipertensi, sampai tekanan diastolik 90 mmHg2. Pasang infus Ringer Laktat 3. Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload cairan4. Kateterisasi urin untuk pengeluaran volume dan proteinuria5. Infus cairan dipertahankan 1,5 2 L/ jam6. Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin.7. Observasi tanda vital, refleks, dan denyut jantung janin setiap jam8. Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru. Krepitasi merupakan tanda edema paru. Jika terjadi edema paru, stop pemberian cairan dan berikan diuretik misalnya furosemide 40 mg intravena.9. Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan. Jika pembekuan tidak terjadi setelah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulopati. Perawatan preeklampsia berat sama halnya dengan perawatan preeklampsia ringan, dibagi menjadi 2 unsur, yaitu sikap terhadap penyakitnya, yaitu pemberian obat obatan atau terapi medisinalis, dan sikap terhadap kehamilannya.1. Sikap terhadap penyakit : pengobatan medikamentosa Penderita preeklampsia berat harus segera masuk rumah sakit untuk rawat inap dan dianjurkan tirah baring miring ke satu sisi (kiri). Perawatan yang penting pada preeklampsia berat ialah pengelolaan cairan karena penderita preeklampsia dan eklampsia mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya edema paru dan oligoria. Oleh karena itu monitoring cairan (melalui cairan atau infus) dan output (melalui urine) menjadi sangat penting, dan dilakukan pengukuran secara tepat jumlah cairan yang dimasukkan dan dikeluarkan.2 Cairan yang diberikan dapat berupa :5% Ringer dextrose/ NaCl dengan tetesan < 125 cc/jamDextrose 5% yang tiap liternya diselingi dengan RL (60-125cc/jam) 500 cc Dipasang foley catheter untuk mengukur pengeluaran urine. Oligouria terjadi bila produksi urine