NEONATUS PRETERM DENGAN BERAT BAYI LAHIR SANGAT
RENDAH DENGAN GANGGUAN PERNAFASAN
Pembimbing :Dr. Herry S,Sp.A
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Kardinah Tegal
Adelita Yuli Hapsari030.10.003
IDENTITAS PASIENDATA PASIEN AYAH IBU
Nama By. R Tn. W Ny. R
Umur 7 hari 24 tahun 25 tahun
Jenis Kelamin Laki-Laki Laki-laki Perempuan
Alamat Jl. Pala 1b, No. 18 Mejasem Barat
Agama Islam Islam Islam
Suku Bangsa Jawa Jawa Jawa
Pendidikan - S1 S1
Pekerjaan - PNS Guru
Penghasilan - Rp.2.500.000,- Rp.500.000-
Keterangan Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung
Asuransi BPJS non-PBI
No. RM 796098
RPSBayi usia 1 hari, lahir spontan, preterm 29 mggu, APGAR 5-6-7BL:1350grPB:39cm
Menangis < kuat, retraksi, sesak, gerakan<aktif, sianosis, RR:62x/m
Dipindahkan ke dahlia : - Terpasang CPAP O2 FiO2 35%- IVFD D5% 10tpm- Terapi lanjut
Dirujuk ke RSUK, di observasi di ponek : - O2 sungkup - Aminophilin 3x2mg- Infus D5% 10 tpm - Ca gluconas 1 x 0,3mg-Pycin 2x75mg
Lingkungan Rumah
• Rumah orang tuastatus
• 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, lantai ubin, atap genteng, dinding tembok
• Dapur, r. Keluarga• Ventilasi baik, tidak gelap/pengap
Luas7x15 meter
• Air : PAM,• Septic tank : 10 m dari rumahSumber
• Kesan : lingkungan rumah dan ventilasi baik
Riwayat Kehamilan dan Prenatal
Ibu pasien rutin periksa kehamilan setiap bulan
Belum suntik TT
Batuk pilek seminggu dan sembuh dengan pengobatan dokter
Demam, hipertensi, perdarahan, minum jamu-jamuan/obat-obatan tanpa resep dokter DISANGKAL
Perawatan antenatal baik, kualitas dan kuantitas nutrisi selama kehamilan baik.
Riwayat Persalinan Tempat kelahiran : RSIA
Palaraya
Penolong persalinan : Dokter
Cara persalinan : Pervaginam
HPHT/ TP : 18 Februari 2015 /
25 November 2015
Masa gestasi : 29 minggu G1P0A0
Air ketuban : Jernih
Berat badan lahir : 1350 gram
Panjang badan lahir : 39 cm
Lingkar kepala : 28 cm
Langsung menangis : Ya
Nilai APGAR : 5-6-7
Plasenta : Lengkap, tidak ada
kelainan
Kelainan bawaan : Tidak ada
Kesan: Neonatus preterm, BBLSR, lahir pervaginam, asfiksia sedang, observasi infeksi neonatus.
Riwayat Post-natal Pemeliharaan setelah kelahiran belum dapat dievaluasi
Corak reproduksi Ibu Ibu P1A0, anak pertama berusia 7 hari (pasien).
Riwayat KB Ibu pasien mengaku saat ini tidak menggunakan kontrasepsi
R. Tumbuh kembang
• BBL = 1350 gr
• PB = 39 cm• LK = 28 cm
R. Makan-minum
• Belum dapat dievaluasi
R. imunisasi
• Belum dilakukan imunisasi dasar
Pemeriksaan FisikKead
aan
um
um
• Bayi kecil (+), Prematuritas (+) tampak lemas
• Menangis : Kurang kuat
• Gerak : Kurang aktif
• Retraksi : Subkostal
• Kejang (-)• Pucat (-)• Ikterik (+)• Sianosis (+)
TTV • Nadi :152
x/menit, reguler• RR: 32 x/menit• Suhu : 36.8• SpO2: 98%
An
topom
etr
i • BB: 3,1 kg• PB: 39 cm
Kulit Inspeksi : Warna kulit merah muda, sedikit ikterik, lanugo (+)
menipis
Palpasi : Turgor kulit baik
Kepala dan wajah Kepala : Mesosefali, lingkar kepala 28 cm
: UUB teraba datar, tegang (-), molase (-)
: Kaput suksedaneum (-), sefal hematom (-)
: Rambut hitam, tipis, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
Wajah : Normal, simetris
Mata : Mata cekung (-/-), edema palpebra (-/-)
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
: Katarak kongenital (-/-), glaukoma kongenital (-/-)
Telinga : Normotia, sekret (-/-), recoil (segera/segera)
Hidung : Bentuk normal, deformitas (-), deviasi (-)
: Napas cuping hidung (+) ringan
: Sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut : Kering (+), sianosis (-), pucat (-), trismus (-)
: Stomatitis (-), bercak putih di lidah dan mukosa (-)
: Labioschizis (-), palatoschizis (-)
Leher : Pendek, pergerakan lemah, tumor (-), tanda trauma (-)
TORAKS Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri
: Kulit merah muda, tidak ada efloresensi bermakna
: Sternum dan iga normal
: Retraksi subcostal (+) ringan
: Gerak napas simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal
Palpasi : Simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal
: Areola mammae penuh, benjolan 1-2 mm
Perkusi : Pemeriksaan tidak dilakukan
Auskultasi: Vesikuler, ronki basah halus (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi : Datar, tali pusat terawat
: Warna kulit merah muda, pucat (-), ikterik (+) minimal
Palpasi : Supel
: Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
Superior Inferior
Deformitas - /- - /-
Akral dingin - /- -/-
Akral
sianosis
- /- - /-
Ikterik +/+ - /-
CRT < 2 detik <2 detik
Tonus Normotonus Normotonus
•Vertebrae : Spina bifida (-), meningocele (-)•Urogenital : Laki-laki, testis belum turun sempurna •Anus dan rectum : Anus (+), diaper rash (-)•Ekstremitas : Keempat ekstremitas lengkap, simetris
Refleks primitif Refleks Oral
Refleks Hisap : (+)
Refleks Rooting : (+)
Refleks Moro : Tidak dilakukan Refleks Palmar Grasp : (+) Refleks Plantar Grasp : (-)
Pemeriksaan KhususMaturitas Bayi (Lubchenko) Berat badan lahir : 1350 gr
Usia kehamilan : 29 minggu
Kesan : Neonatus kurang bulan, sesuai untuk masa kehamilan
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah 2 September 2015 jam WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Leukosit 11.1 103/ul 5.0-20.0
Eritrosit 4.5 106/ul 3.7-6.5
Hemoglobin 15.7 g/dl 14.9-23.7
Hematokrit 44.3 (↓) % 47-75
RDW 14.8 (↑) % 11.5-14.5
MCV 98 U 84-128
MCH 34.7 Pcg 25-36
MCHC 35.4 (↑) g/dl 26-34
Trombosit 198 103/ul 229-553
Glukosa Sewaktu 62 (↓) mg/dl 70-160
CRP (-) Negatif
Hitung Jenis
Basofil - 0-1
Eosinofil 1 1-5
Netrofil - 17-60
Limfosit 30.1 20-70
Monosit 19.7(↑) 1-11
Laboratorium Darah 4 November 2014 jam 08.47 WIB (NICU)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Bilirubin Total 10.10 mg/dl 1.5-12
Bilirubin Direk 1.37 (↑) mg/dl 0-0.25
Laboratorium Darah 6 November 2014 jam 08.47 WIB (NICU)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Bilirubin Total 6.32 mg/dl 1.5-12
Bilirubin Direk 0.56 mg/dl 0-0.25
Laboratorium Darah 9 November 2014 jam 08.47 WIB (NICU)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Bilirubin Total 6.07 mg/dl 0.3-1.2
Bilirubin Direk 0.44 mg/dl 0-0.25
Laboratorium Darah 12 November 2014 jam 08.47 WIB (NICU)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Bilirubin Total 5.56 mg/dl 0.3-1.2
Bilirubin Direk 0.32 mg/dl 0-0.25
Bilirubin Indirek 5.24 mg/dl 0-0.75
Laboratorium Darah 19 November 2014 WIB (NICU)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Protein total 3.99 g/dl 4.4-7.8
Bilirubin Direk 3.02 g/dl 3.2-4.8
Bilirubin Indirek 0.97 g/dl 2.30-3.50
Laboratorium Darah 20 September 2015 jam WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Leukosit 4.5 103/ul 5.0-20.0
Eritrosit 3.3 106/ul 2.8-4.8
Hemoglobin 10.9 g/dl 14.9-23.7
Hematokrit 29.7 (↓) % 47-75
Trombosit 63 103/ul 217-497
RDW 14.8 (↑) % 11.5-14.5
MCV 88.9 U 84-128
MCH 32.6 Pcg 25-36
MCHC 36.7 (↑) g/dl 26-34
Diagnosis Banding
Gangguan Pernafasan
• Faktor Ibu• Faktor Janin• Faktor Plasenta
Bayi berat lahir sangat rendah
• Prematuritas murni
• Dismaturitas
Neonatus preterm
• Bayi sesuai untuk masa kehamilan
• Bayi kecil untuk masa kehamilan
• Bayi besar untuk masa kehamilan
Hiperbilirubinemia
• Fisiologis• Non-fisiologis
Observasi infeksi neonatus
• Infeksi ante-natal
• Infeksi durante natal
• Infeksi post-natal
Diagnosis KerjaNeonatus preterm
BBLSR (Bayi Berat Lahir Sangat Rendah) – sesuai masa kehamilan
Gangguan Pernafasan
Observasi infeksi neonatus
Tatalaksana
Medikamentosa
IVFD D5%-1/4NS 3.5cc/jam
Inj Pycin 2 x 75 mg
Inj Aminophilin 3x 2 mg
Inj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg
O2 CPAP PEEP 6cmH2O/ FiO2 30%
Non-medikamentosaRawat intensif, monitor tanda vital, sesak dan
kejang
Oksigenasi menggunakan CPAP Nasal
Pasang OGT
Diet : ASI = 8x2,5-5cc (sonde)
Fototerapi 24 jam
Edukasi keluarga pasien mengenai penyakit, terapi dan komplikasi yang mungkin terjadi.
Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Masalah Interpretasi
Anamnesis
Bayi baru lahir dengan usia kehamilan
29 minggu.
Saat datang keadaan bayi sesak,
merintih, retraksi, sianosis, menangis
kurang kuat dan gerakan kurang aktif,
Pada kasus ini dapat ditinjau baik dari faktor
bayi
Dari faktor bayi, lahir menangis tidak
kuat/merintihgangguan pernapasan
Didukung : Bayi preterm atau prematur
faktor risiko gangguan pernapasan pada bayi
baru lahir.
Bayi prematur produksi surfaktan <<
tekanan permukaan paru meningkat
distress respirasi
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum: Menangis kurang
kuat, gerak kurang aktif, retraksi (+)
subcostal
BBL = 1350 gram, PB=39cm
Down score didapatkan:
09/09 2 tidak ada gawat nafas
Retraksi : Subkostal
Sianosis: (+)
BBL < 1500gram, yaitu 1350gram. BBLSR
Pemeriksaan awal ketika lahir :
pasien menangis kurang kuat dengan skor APGAR 5-6-7, asfiksia
sedang faktor preterm
Downe score 2 gangguan pernafasan ringan.
Menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, sianosis, retraksi (+) respirasi tidak
adekuat oksigenasi terganggu. Adanya retraksi menunjukkan penggunaan otot
napas tambahan yaitu menandakan adanya sesak.
Ikterik (hiperbilirubinemia) Bayi prematurImaturitas hepar ikterik kremer 1-2
Ikterik
(hiperbilirubinemia)
Bayi prematurImaturitas hepar ikterik kremer 1-2
Trombositopeni
(198x103/ul)
Hipoglikemia (65 mg/dL)
CRP (-)
Kriteria sepsis klinis (minimal dua dari tanda-tanda berikut):
Temperatur >38 C atau <36.5 C
Takikardia >200/menit
Peningkatan frekuensi apneu/ bradikardia
Hiperglikemia >140 mg/dl
BE <-10 mval/L
Perubahan warna kulit
Peningkatan kebutuhan oksigen
CRP >2 mg/dl
I/T ratio >0.2
Leukosit <5/nL
Trombosit <100/nL
Berdasarkan kriteria di atas, pasien belum memenuhi kriteria sepsis.
Masalah interpretasi
Anamnesis+pemeriksaan fisik
Pasien lahir usia kurang bulan
Berat bayi lahir sangat rendah
New ballard score didapatkan
hasil 21
Kurva lubchenko didapatkan
bayi kurang bulan, sesuai masa
kehamilan
Usia gestasi ibu saat bayi lahir adalah
29 minggu per HPHT, namun dilihat
dari ballard score didapatkan usia
gestasi 32-34 minggu. Pasien adalah
neonatus preterm untuk masa
kehamilan.