Download - Ppt Cc Besar Struma Siap Print

Pembimbing :dr. Supriyanto K, Sp.PD

SEORANG LAKI-LAKI 30 TAHUN DENGAN STRUMA NODUSA BILATERAL TOKSIK

SUGESTIF KRISIS TIROID, TB PARU BTA (+), HIPERURISEMIA, HIPONATREMIA,

DAN HIPOKALEMIADisusun oleh :

Farah Maulida G0007010Weda Kusuma G0007025Carko Budiyanto G0007049Primadiati Nickyta G0007131Afifah Nur Rasyidah G0007180

Laporan Kasus Besar

No Masalah Aktif Masalah Inaktif

Tanggal Keterangan

1 Struma Nodusa Bilateral Toksik

24 Desember 2011

2 TB Paru BTA (+) 26 Desember 2011

3 Hiperurisemia 26Desember 2011

4. Hiponatremia 26 Desember 2011

.

5. Hipokalemia 26 Desember 2011

.

IDENTITASNama : Sdr. GUmur : 30 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Pucangsawit Jebres

SurakartaSuku : JawaAgama : IslamStatus Perkawinan : Belum MenikahPekerjaan : SwastaNo. RM : 01103541Tanggal Masuk RS : 24 Desember 2011Tanggal Pemeriksaan : 26 Desember 2011

Keluhan Utama

SESAK NAFAS

3tahun SMRS 4 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Penderita mengeluh sesak napas sejak 4 hari SMRS, yang dirasakan hilang timbul. Sesak bertambah berat dengan aktifitas. Sesak tidak dipengaruhi oleh posisi debu, cuaca, iklim, suhu, atau alergi.

• Pasien merasa tidur nyaman dengan 2 bantal. • Pasien mengaku badan sering gemetar, mudah

kaget, mudah marah, tidak tahan udara panas dan sinar matahari, dan suka berada di udara dingin.

3 tahun SMRS 4 hari SMRS

Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada leher dengan diameter 3x5 cm, dirasakan bertambah besar, tidak nyeri. Pasien juga mengeluh adanya batuk yang dirasakan lebih dari 6 bulan, yang dirasakan terus-menerus, disertai dengan dahak berwarna putih kental. Pasien juga mengeluh sering keluar keringat pada malam hari. Pasien merasa berat badan semakin lama semakin turun walaupun makannya sudah banyak.


• Pasien mengeluh bejolan pada leher yang dirasakan semakin bertambah besar.

• Pasien mengaku ukuran benjolan pertama kali sebesar kelereng, lalu terus-menerus membesar.

• Sejak terdapat benjolan tersebut, pasien tidak tahan udara panas dan lebih suka udara dingin.

• Pasien menjadi sering gemetar dan berkeringat malam hari.

• Pasien mengaku menjadi sering kaget, dan mengalami sesak napas yang hilang timbul.


• Pasien mengaku pernah menderita batuk lebih dari 1 bulan, disertai dengan adanya dahak yang berwarna putih kekuningan.

• Pasien juga mengaku pernah batuk darah.• Pasien juga merasa banyak keringat pada malam hari. • Pasien lalu memeriksakan diri ke sebuah rumah sakit

di Jajar Surakarta, dan dinyatakan menderita flek paru, lalu menjalani pengobatan selama 2 minggu, dan memutuskan untuk tidak minum obat lagi


• DisangkalRiwayat penyakit serupa

• DisangkalRiwayat darah tinggi

• DisangkalRiwayat kencing manis

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit jantung

Riwayat sakit jantung Riwayat sakit jantung

Riwayat mondok

Riwayat paru

• Disangkal

• Disangkal

(+) 3 tahun yang lalu terkena TB

Riwayat paru

RIWAYAT KEBIASAAN

Riwayat merokok : disangkal

Riwayat minum jamu : disangkal

Riwayat minum alcohol : disangkal

Riwayat minum obat : disangkal

Riwayat olahraga teratur : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit dengan keluhan serupa : disangkal

Riwayat sakit gondok : disangkal

Riwayat sakit gula : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat Gizi

Pasien makan sehari tiga kali, porsinya sedang dengan nasi, lauk pauk (bervariasi dari tempe, tahu,

ayam, ikan asin), dan sayur. Jarang mengkonsumsi buah-

buahan, tidak terbiasa minumsusu.

Pasien minum air putih sekitar 6-8 gelas belimbing sehari

• Tak ada kelainanKulit• Tak ada kelainanKepala•Mata menonjol (+)Mata

Anamnesis Sistem

• Tak ada kelainanHidung •Tak ada kelainanTelinga •Tak ada kelainan Mulut• Tak ada kelainanTenggorokan

• Sesak nafas (+), batuk (+)Sistem respirasi

• Berdebar-debar (+)Kardiovaskuler •Tak ada kelainanGastrointestinal

Anamnesis Sistem

• Badan lemas (+) Muskuloskeletal

•Tak ada kelainanGenitourinaria

•Tak ada kelainan Ekstremitas

Tensi : 120/90 mmHg Heart rate : 130 x/menit Respiration rate : 32 x/menit Suhu : 37,80C

Sakit berat, compos mentis, gizi kesan cukup

Keadaan umum

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital

• Status Gizi

Berat Badan : 45kgTinggi Badan : 160 cmBMI : 17,57 kg/m2

Kesan : underweight

Mata :Eksophtalmos (+/+),von graeff’s sign (+), jaffroy’s sign (+), Stelwa’g sign (+)

JVP R+2cm H2OPembesaran tiroid (+) bilateral

Paru Belakang :I. PD kanan sama dengan dada kiri, P:FR kanan menurun, FR kiri

normalP. Redup / sonorA.SDV (+/+), ronkibasah kasar di apeks

paru

oedem inferior (-/-)

Cor: I. IC tidak tampak P. IC teraba di SIC V I cm

medioclavicular sinistraP. Batas jantung kesan tidak

melebarA. BJ I-II murni, reg, int N

Paru depan: I. PD kanan sama dengan dada kiri, P:FR kanan menurun, FR kiri normalP. Redup / sonorA.SDV (+/+), ronkiBasah kasar di apeks paru

Abdomen I. DP // DDA. BU (+) NP. Timpani,P. Supel, NT(-), hepar dan lientidak teraba

Kulit : hiperhidrosis (+)

Kepala :Atrofi musculus temporalis (+)

Mulut :papil lidah atropi (-)

Status lokalis Kelenjar tiroid

INSPEKSI

PALPASI

AUSKULTASI

Kelenjar tiroid terlihat membesar, terlihat ke atas saat menelan ludah

Kelenjar tiroid bergerak ke atas saat menelan ludah, kelenjar tiroid teraba nodul berdiameter 5 cm bilateral, konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, mobile, permukaan rata

bruit (-)

bruit (-)

Gejala Nilai Tanda Nilai

Sesak napas saat kerja +1 Tiroid teraba +3

Berdebar +2 Bising tiroid -2

Kelelahan +2 Exopthtalmus +2

Suka udara panas 0 Kelopak mata tertinggal saat gerakan bola mata +1

Suka udara dingin +5 Hiperkinetik -2

Keringat berlebihan +3 Tremor jari 0

Gugup +2 Tangan panas +2

Nafsu makan naik +3 Tangan basah -1

Nafsu makan turun 0 Atrial Fibrilasi +4

Berat badan naik +3 Nadi teratur

> 90 x/menit

+3

Berat badan turun 0 Total skor 26

Gejala Nilai Tanda Nilai

Sesak napas saat kerja +1 Tiroid teraba +3

Indeks Wayne

Menurut indeks Wayne di atas, maka pasien ini

tergolong dalam hipertiroid

Disfungsi pengaturan

panas

Nilai Disfungsi kardiovaskular Nilai

Suhu 37,8°C 10 Takikardi 130 x/menit 20

Efek pada SSP Nilai Gagal Jantung Nilai

Agitasi 10 Tidak ada 0

Difungsi GIT-Hepar Nilai Atrial Fibrilasi Nilai

Diare, nausea, vomitus,

nyeri perut

0 Ada 10

Riwayat pencetus Nilai

Positif 10

Kriteria krisis tiroid Burch-Wartofsky

Total skor = 50

Menurut kriteria diagnostik untuk krisis tiroid diatas, maka pasien dalam sugestif krisis tiroid

Hasil yang abnormal Nilai

Asam urat 10,5 mg.dl (2,4-6.1)

Natrium 133 mmol/L (136-145)

Kalium 3,2 mmol/L (3.3-5.1

TSH < 0,05 uIU/mL (0,4-4,2)

FT4 > 70,00 pmol/l (10,30-34,70)

HASIL LAB

HASIL PENUNJANG LAIN

Pemeriksaan Hasil

EKG Sinus takikardi, heart rate125x/menit, normoaxis, Atrial Fibrilasi

Foto thorax Tampak perhiler haze (+)Hemisfer paru kanan dan kiri tampak corakan bronkovesikuler meningkat, terdapat infiltrat, terutama di apeks paru.Tampak kavitas (+)Kesan : Oedem paru dan TB

Sputum BTA + pada 2 kali pemeriksaan

DAFTAR ABNORMALITASAnamnesis1. Sesak napas2. Badan sering

gemetar3. Dada berdebar-

debar4. Mudah kaget5. Mudah marah6. Tidak tahan udara

panas dan sinar matahari

7. Suka udara dingin8. Keluar keringat

pada malam hari dan keringat banyak

9. Nafsu makan meningkat

10. Berat badan turun11. Benjolan di leher12. Gelisah

Pemeriksaan Fisik13. RR 32 x/menit14. Heart rate 130 x/menit15. Eksophtalmos (+/+)16. Von graeff’s sign (+)17. Jaffroy’s sign (+)18. Stelwag’s sign (+)19. Pembesaran kelenjar

tiroid, teraba nodul berdiameter 5 cm bilateral, konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, mobile, permukaan rata.

20. Perkusi sonor di kedua paru menurun

21. Ronki basah kasar (+/+)22. Indeks Wayne: hipertiroid. 23. Kriteria diagnostik krisis

tiroid Burch-Wartofsky: sugestif krisis tiroid

Pemeriksaan Penunjang24. Hemoglobin 12 g/dl25. Asam urat 10,5 mg/dl26. LDL 20 mg/dl27. HDL 20 mg/dl28. Natrium 133 mmol/L29. Kalium 3,2 mmol/L30. TSH < 0,05 uIU/Ml31. FT4 < 70,00 pmol/L32. Foto thorax PA

didapatkan oedem paru dan gambaran TB

33. EKG didapatkan sinus takikardi, heart rate125x/menit, normoaxis, Atrial Fibrilasi

34. Pemeriksaan sputum ditemukan BTA (+)

ANALISIS

Abnormalitas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,

12, 13, 14, 15,16, 17, 18, 19,

20, 30, 31, 33

Struma Nodusa Toxic Bilateral

Abnormalitas 20, 21, 32, 34 TB

Abnormalitas 25 Hiperurisemia

Abnormalitas 28 Hiponatremia

Abnormalitas 29 Hipokalemia

PROBLEM 1. Struma nodusa bilateral toksik sugestif krisis tiroid

Ass. : - hipertiroid - sugestif krisis tiroid

IpDx : DR3, protein total, ureum kreatinin, albumin, globulin, profil lipid, TSH, FT4, USG Thyroid

IpTx : - Bed rest total - Diet TKTP 1700 kkal - O22 lpm

- Infus NaCl 0,9%20 tpm - PTU 3x100 mg - Propanolol 2x10 mg - Digoksin 1x1

IpMx : EKG/12 jam, KUVSIpEx : Penjelasan pasien dan keluarga tentang penyakit

dan komplikasiPrognosa :

Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

PROBLEM 2. TB Paru BTA (+)Ass : KomplikasiIpDx : -IpTx : - Bed rest setengah duduk

- O2 2 lpm - Rifampisin 450 mg / hari - Isoniazid 300 mg / hari - Pirazinamid 1000 mg / hari - Ethambutol 1000 mg /hari - OBH syr 3 x C1

Ip Mx : Foto thorax, sputum BTA, observasi efek samping OAT, SGOT, SGPT, Gamma GT, Bilirubin direct, Bilirubin indirect, Alkali fosfataseIpEx : Penjelasan tentang penyakit kepada pasien Prognosa :

Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam

PROBLEM 3. HiperurisemiaAss. : Etiologi Krisis tiroid

Intake berlebihIpDx : -IpTx : allopurinol 100 mg 0-0-1IpMx : Kadar asam uratIpEx : Edukasipasien untuk mengurangi

konsumsi makanan yang tinggi asam uratPrognosa :

Ad vitam : bonam Ad sanam : bonam

Ad fungsionam : bonam

PROBLEM 4. Hiponatremia

Ass : Etiologi Ekskresi berlebihIpDx : -IpTx : Infus NaCl 0,9% 20 tpmIpMx : NatriumIpEx : Edukasi pasien dan keluarga tentang

penyakit pasien dan terapinyaPrognosa :



PROBLEM 5. Hipokalemia

Ass. : Etiologi Struma nodusa bilateral toksikIpDx : -IpTx : CaCO3 3x1IpMx : Kalium darahIpEx :Edukasipasien untuk meningkatkan makanan

tinggi kalium, seperti pisang, anggur, alpukatPrognosa :



Subjektif Sesak (+)↓, batuk (+), tidakbisatidurObjektif KU :Sakit sedang, compos mentis

Vital Sign : T =120/70, HR = 80 x/mnt, RR = 22 x/mnt, Suhu =370CMata : Conjungtiva pucat (- /- ), Sklera ikterik (-/-)Mulut : Papil lidah atrofi (-)Leher : JVP R+2cm, KGB tidak membesar, thyroid ϕ 3x5cm, bruit (-), rata, mobile, kenyal, tumpulCor : I : IC tidak tampak, P : IC tidak kuat angkat, P : Batas jantung kesan tidakmelebar, A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-), AF (+)Pulmo : I : Pengembangan dada kanan=kiri, P : Fremitus Raba kanan=kiri, P : Sonor/Sonor ↓, A : SDV (+/+↓), ST (+/+), RBK (+/+)Abdomen : I : Dinding Perut // Dinding Dada, A :Bising Usus (+) normal, P : TympaniP : NT (-), Hati/liver tidak teraba

Assessment

Struma Nodular Bilateral Toksik; TB Paru LLKB BTA (+); Hiperurisemia (10,5); Hipokalemia (3,2); Hiponatremia (132)

Terapi Bedrest total; Diet TKTP 1700 kkal; O2 2 lpm; Infus NaCl 0,9% 20 tpm ; PTU 3x100mg/6jam; Propanolol 2x10 mg (target HR<90);; Allopurinol 300 mg 0-0-0-1 Txparu:RHZE 450/300/1000/1000; OBH syr 3xC1

Progress note 27 Des 2011

Progress note 28 Des 2011Subjektif Sesak (+)↓, batuk (+), tidakbisatidurObjektif KU :Sakit sedang, compos mentis

Vital Sign : T =120/80, HR = 84 x/mnt, RR = 26 x/mnt, Suhu =36,40CMata : Conjungtiva pucat (- /- ), Sklera ikterik (-/-)Mulut : Papil lidah atrofi (-)Leher : JVP R+2cm, KGB tidak membesar, thyroid ϕ 3x5cm, bruit (-), rata, mobile, kenyal, tumpulCor : I : IC tidak tampak, P : IC tidak kuat angkat, P : Batas jantung kesan tidakmelebar, A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-), AF (+)Pulmo : I : Pengembangan dada kanan=kiri, P : Fremitus Raba kanan=kiri, P : Sonor/Sonor ↓, A : SDV (+/+↓), ST (+/+), RBK (+/+)Abdomen : I : Dinding Perut // Dinding Dada, A :Bising Usus (+) normal, P : TympaniP : NT (-), Hati/liver tidak teraba

Assessment

Struma Nodular Bilateral Toksik; TB Paru LLKB BTA (+); Hiperurisemia (10,5); Hipokalemia (3,2); Hiponatremia (132)

Terapi Bedrest total; Diet TKTP 1700 kkal; O2 2 lpm; Infus NaCl 0,9% 20 tpm ; PTU 3x100mg/6jam; Propanolol 2x10 mg (target HR<9); Allopurinol 300 mg 0-0-0-1 Txparu:RHZE 450/300/1000/1000; OBH syr 3xC1

Progress note 29 Des 2011Subjektif Tidak bisa tidur, keringat malam, dada berdebar-debar saat tidurObjektif KU :Sakit sedang, compos mentis

Vital Sign : T =110/70, HR = 98 x/mnt, RR = 26 x/mnt, Suhu =36,60CMata : Conjungtiva pucat (- /- ), Sklera ikterik (-/-)Mulut : Papil lidah atrofi (-)Leher : JVP R+2cm, KGB tidak membesar, thyroid ϕ 3x5cm, bruit (-), rata, mobile, kenyal, tumpulCor : I : IC tidak tampak, P : IC tidak kuat angkat, P : Batas jantung kesan tidakmelebar, A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-), AF (+)Pulmo : I : Pengembangan dada kanan=kiri, P : Fremitus Raba kanan=kiri, P : Sonor/Sonor ↓, A : SDV (+/+↓), ST (+/+), RBK (+/+)Abdomen : I : Dinding Perut // Dinding Dada, A :Bising Usus (+) normal, P : TympaniP : NT (-), Hati/liver tidak teraba

Assessment

Struma Nodusa Bilateral Toksik Sugestif Krisis Tiroid; TB Paru LLKB BTA (+); Hiperurisemia (10,5); Hipokalemia (3,2); Hiponatremia (132)

Terapi Bedrest total; Diet TKTP 1700 kkal; O2 2 lpm; Infus NaCl 0,9% 20 tpm ; PTU 3x100mg/6jam; Propanolol 2x10 mg (target HR<90); Allopurinol 300 mg 0-0-0-1 Txparu:RHZE 450/300/1000/1000; OBH syr 3xC1

ALUR KETERKAITAN MASALAH

Struma Nodusa Toksik

Sugestif Krisis Tiroid

HiponatremiaHiperurisemia Hipokalemia

Tuberkulosis

Terima Kasih