Kanker kolonoleh :

Raydista Bafri

1410029045

Tugas kepaniteraan RadiologiFakultas kedokteran

Universitas MulawarmanPembimbing Klinik :

dr Dompak S Hutapea,Sp.Rad

Pendahuluan

Di Indonesia kanker kolorektal adalah keganasan yang sering terjadi baik pada pria dan wanita setelah kanker prostat dan kanker payudara. Insidensi kanker kolorektal pada pria sebanding dengan wanita dan lebih banyak terjadi pada usia produktif dan data dari Depkes didapati angka 1,8 per 100.000 penduduk dan sekitar75% dari kanker ditemukan pada kolon rektosigmoid.

Tujuan :a.Mengetahui gambaran kanker kolon yang meliputi stadium dan jenisnyab.Mengetahui gambaran kanker kolon pada pemeriksaan radiologi

Anatomi

Lapisan dinding Kolon

Kanker kolon disebut juga kanker kolorektalMerupakan tumor ganas epitelial pada usus besar yang memanjang dari sekum sampai rektum.

Etiologi

1.Riwayat kanker pribadi2.Riwayat kanker kolorektal3.Riwayat penyakit usus inflamasi kronis4.Diet (kurang serat,lemak tinggi dan tinggi protein hewani)

Faktor predisposisi

faktor gaya hidup, orang yang merokok, atau menjalani pola makan yang tinggi lemak seperti lemak jenuh dan asam lemak omega-6 (asam linol) dan sedikit buah-buahan dan sayuran memiliki tingkat risiko yang lebih besar terkena kanker colorectal.

Patofisiologi

-Berasal dari polip jinak Ganas-Terjadi ketidakseimbangan pada 3 kelompok gen terlibat dari pertumbuhan sel1.Tumor supressor gen (Induksi apoptosis), 2.Protoonkogen (pengontrol pada pertumbuhan sel )3.Gen Gatekeeper (mendeteksi kesalahan genom dan meperbaikinya)Ketidakseimbangan-----penyimpangan siklus gen----pertumbuhan abnormal setiap sel

Secara histologis :

1.Polip neoplastik (berpotensi menjadi maligna) 2.Polip nonplastik (tidak berpotensi menjadi maligna)

Secara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum

1.Tipe polipoid (seperti kembang kol)2.Tipe ulserativ (tukak)3.Tipe infiltratife (skirus) bentuk napkin ring

Gambar polip neoplastik

Jenis kanker

1.Adenokarsinoma (98%)Dari sel epitel kelenjar dinding kolon metastasis ke kelenjar getah bening 2.Karsinoid Tumor (<2%)Tumor ini terbentuk dari sel Kulchitsky yang memproduksi hormon pada dinding usus yaitu 5-hidroksitriptamin3.Gastrointestinal stromal tumor (GISTs) Tumor mesenkim yang menyerang traktus digestivus yang berasal dari sel ganglion myenteric. Terdapat jenis benigna dan malignana. Tumor ini sering ditemukan di bagian traktus digestivus atas, namun pada kolon hanya sekitar 5%.

Manifestasi klinis

a.Kanker di sekum-tanpa keluhan -perasaan tidak enak diperut kanan –anemia -berat badan menurun -adanya massa.b.Kanker di kolon asendens-dispepsia -anoreksia -nausea -anemis -tidak enakperut kanan atas - tumor yang makin jelas teraba.c.Kanker di kolon transversumJarang memberi keluhan yang hanya adanya melena.d.Kanker di kolon desendens-nyeri perut -perubahan kebiasaan defekasi -konstipasi -diare serta feses dapat disertai darah.

e.Kanker di kolon sigmoid-perubahan defekasi -feses disertai darah segar yang sering bercampur dengan lendir -disertai kolik (mulas mendadak) -obstruksi(penyumbatan dan penyempitan pada kolon).

f.Kanker di rektumSemua Gejala pada kolon sigmoid disertai tenesmi(keinginan defekasi disertai rasa nyeri

Klasifikasi stadium kanker kolon menurut modifikasi DUKES adalah sebagai berikut :

Dukes A : dalamnya infiltrasi; terbatas pada dinding usus Dukes B : dalam infiltrasi; menembus lapisan muskularis mukosa.

Dukes C : dalamnya infiltrasi metastasi kelenjar limfe C1 : beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer.

C2 : dalam kelenjar limfe jauh.

Dukes D : sudah metastasis jauh .

Klasifikasi menurut sistem TNM

- T – Tumor primer-Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai -T0 : Tidak ada tumor primer-Tis : Karsinoma insitu, invasi lamina propia atau intraepitelial -T1 : Invasi tumor di lapisan sub-mukosa -T2 : Invasi tumor di lapisan otot propria -T3 : Invasi tumor melewati otot propria ke subserosa atau masuk ke perikolik yang tidak dilapisi peritoneum atau perirektal -T4a : Invasi tumor terhadap peritoneum viseral.-T4b : Invasi tumor terhadap organ dan strukturnya

- N – Kelenjar limfe regional- Nx : Kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai - N0 : Tidak didapatkan kelenjar limfe regional- N1 : Metastase di 1 – 3 kelenjar limfe perikolik atau perirektal

- N1a :Metastase di 1 kelenjar limfe perikolik atau perirektal

- N1b :Metastase di 2-3 kelenjar limfe perikolik atau perirektal

- N1c :Metastase tumor di subserosa,mesentrikum atau nonperitonial perikolik atau perektal tanpa metatastasis ke daerah kelenjar limfe

- N2 : Metastase di 4 atau lebih kelenjar limfe perikolik atau perirektal

- N2a : Metastase di 4-6 kelenjar limfe

- N2b :Metastase di 7 kelenjar limfa

- M – Metastase jauh - Mx: Metastase jauh tidak dapat dinilai - M0: Tidak ada metastase jauh

- M1: Terdapat metastase jauh.

Stadium dan prognosis kanker kolorektal

Dukes

Stadium

TNM Derajat

Deskripsi histopatologis

Prognosis (bertahan selama 5 tahun %)

A T1N0M0 I Kanker terbatas pada mukosa/submukosa

> 97

B T2N0M0 I Kanker mencapai muskularis

80

C1 T3N0M0 II Kanker cenderung masuk atau melewati lapisan serosa

70 - 80

C2 TxN1M0 III Metastasis 35 - 65

D TxNxM1 IV < 5

Diagnosa karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik yang meliputi pemeriksaan abdomen dan rectal, prosedur diagnostik paling penting untuk kanker kolon adalah skrening dan radiologi

Metode skrening:1. Fecal Occult Bleeding Test(1 Tahun sekali)2. Fecal Immunochemical Test (FIT) Tes ini dilakukan untuk mendeteksi darah dalam tinja yang tidak dapat terlihat3. Flexible Sigmoidoscopy (FS) dapat dilakukan 5 tahun sekali

Gambaran radiologi kanker kolorektal

1.Penonjolan kedalam lumen(protuded lesion) : -polip bertangkai (pedunculated) -polip tidak bertangkai (sessil)

2. Kerancuan dinding kolon(colonic wall deformity) :Napkin ring (simetris) dan apple core (asimetris)

3. Kekakuan dinding kolon(rigidity colon wall) Bersifat segmental,terkadang mukosa masih baik,lumen kolon dapat atau tidak menyempit dan sukar dibedakan dengan kolitis ulseratif.

Pemeriksaan Radiologis

Colon in Loop (Barium enema)-menilai adanya striktur,massa dan polip pada kolon-lebih sering digunakan dengan metode kontras ganda-mendeteksi polip yang berukuran >1 cm

Persiapan Penderita:1.Mengubah pola makan (makanan konsistensi lunak agar tidak terjadi bongkahan feses yang keras)

2.Miunum air sebanyak-banyaknya

3.Pemberian pencahar (sebagai pelengkap saja jika persiapan 1 dan 2 tepat) Bisa digunakan magnesium sulfat

Teknik pemeriksaan

1.Tahap pengisian (larutan barium) sampai fleksura transversum2.Tahap pelapisan (1-2 menit untuk melapisi mukosa kolon)3.Tahap pengosongan setelah lapisan mukosa terlapisi semua,sisa larutan barium dikeluarkan dengan cara left decubitus dan menegakkan meja pemeriksaan4.Tahap pengembangan (pemompaan udara ke kolon)5.Tahap pemotretan

keuntungan1.sensitivitasnya untuk mendiagnosis kanker kolorektal sebesar 65 – 95 %,2.Cukup aman,3.tingkat keberhasilan prosedur sangat tinggi,4.tidak memerlukan sedasi,5.telah tersedia di hampir seluruh rumah sakit.

kelemahan 1.lesi T1 (invasi tumor lapisan submukosa) sering tidak terdeteksi,

2.rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi di rekto-sigmoid dengan divertikulosis dan di sekum,

3.rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi tipe datar,4.rendahnya sensitivitas (70–95 %) di dalam mendiagnosis polip < 1 cm,

5.mendapat paparan radiasi.(5)

Barium enema normal

Bentuk polip dan apple core

Endoskopi (sigmoidoskopi rigid,sigmoidoskopi fleksible dan kolonoskopi)

-Kolonoskopi adalah pemeriksaan endoskopi yang sangat efektif dan sensitif di dalam mendiagnosis karsinoma kolorektal-kolonoskopi juga dapat digunakan untuk biopsi, polipektomi, mengontrol perdarahan dan dilatasi dari striktur-Dapat menunjukkan polip dengan ukuran < 1 cm

keuntungan sebagai berikut: 1.tingkat sensitivitas di dalam mendiagnosis adenokarsinoma adalah 95 %,2.kolonoskopi berfungsi sebagai alat diagnostik melalui biopsi dan terapi pada polipektomi,3.kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan melakukan reseksi synchronous polyp,4.tidak ada paparan radiasi.

Kelemahan kolonoskopi adalah :1.pada 5 – 30 % pemeriksaan tidak dapat mencapai sekum

2.sedasi intravena selalu diperlukan3.lokalisasi tumor dapat tidak akurat

Karsinoma kolon melalui kolonoskopi

Proses kolonoskopi

Pemeriksaan kolonoskopi dengan sigmoidoskopi

Computer Tomografi

-CTscan dapat mendeteksi kedalaman dinding kolon yang diinvasi tumor dan hubungan neoplasma dengan struktur sekitarnya-CT scan berguna pada penentuan tingkat kanker pada pasien dengan Dukes stage D lesion, yang nantinya akan mengarah pada pembedahan dan manajemen pre-operati-Sensitifitas pada kelenjar getah bening cukup rendah sekitar 65%. -CT scan sulit mendeteksi kelainan kecil, juga gambarannya dapat terganggu artifak, seperti misalnya pada prosthesis panggul

Metastase pada limpa dan hati

Karsinoma kolon

Mangnetic Resonancing Imaging

-Mendeteksi metastasis ke kelenjar getah bening, akurasi sekitar 60%-MRI sangat bermanfaat ketika ada kecurigaan klinis yang tinggi akan adanya metastasis hati dibanding CT-scan-MRI dapat digunakan untuk melihat metastase keorgan lain seperti otak-Keakuratan dalam mendeteksi stadium nodul mencapai 81%-97%

Metastase pada hasil MRI

Keuntungan penggunaan CT scan dan MRI1.Terlihat invasi ekstra-rektal dan invasi organ sekitar rektum, tetapi tidak dapat membedakan lapisan-lapisan dinding usus2.akurasi tidak setinggi ultrasonografi endoluminal untuk mendiagnosis metastasis ke kelenjar getah bening,

3. mendeteksi metastasis ke kelenjar getah bening retroperitoneal dan metastasis ke hepar

4.berguna untuk menentukan suatu tumor stadium lanjut5. mengevaluasi keadaan ureter dan buli-buli.

6.akurasi pembagian stadium dengan menggunakan CT-scan adalah 80% dibanding MRI 59%. Untuk menilai metastase kelenjar getah bening akurasi CT-scan adalah 65%, sedang MRI 39%. Spesifisitas pemeriksaan CT-scan pelvis 90%, sedang sensitivitasnya adalah 40%, dibanding MRI 13%.

Sedangkan kelemahannya adalah :1.tidak dapat mendiagnosis polip < 10 mm,2.memerlukan radiasi yang lebih tinggi,3.tidak dapat menetapkan adanya metastasis pada kelenjar getah bening apabila kelenjar getah bening tidak mengalami pembesaran,4.jumlah spesialis radiologi yang berkompeten masih terbatas,5.tidak dapat dilakukan biopsi atau polipektomi.

Ultrasonografi transrectal (TRUS)-Gambaran USG sangat susah untuk melihat suatu kanker kolorektal-Namun akhir –akhir ini dapat dilakukan pemeriksaan USG transrectal dimana populer dalam staging keganasan melalui lapisan dinding kolon-membutuhkan tenaga terampil untuk mengenali adanya kanker kolorektal ini-Neoplasma kolorektal sering muncul sebagai hipoechoic(hitam)

-Gambar dari TRUS muncul sebagai cincin-Lapisan terdalam di cincin muncul sebagai lapisan hyperechoic (putih). -Lapisan kedua terlihat muncul relatif hypoechoic(hitam) dan mewakili mukosa muskularis. -Lapisan ketiga hyperechoic dan mewakili submucosa. - lapisan keempat yang terlihat adalah hypoechoic dan mewakili muskularis propria. -Lapisan kelima adalah hiperechoic dan merupakan permukaan antara lemak kolon dan lapisan serosa kolon

Keuntungan dari USG transrectal 1. Tingkat infiltrasi peri-rektal tumor primer: akurasi 81 – 96 %,2.menetapkan metastasis kelenjar getah bening peri-rektal: akurasi 60 – 83 %,3.dilakukan oleh spesialis bedah kolorektal (operator dependent),4.digunakan terutama pada T1 yang akan dilakukan eksisi trans-anal,5.digunakan pada T3-4 yang dipertimbangkan untuk terapi neo-adjuvan,6.digunakan apabila direncanakan reseksi trans-anal atau kemo-radioterapi

Lobus kanan hati menunjukkan hyperechoic metastasis

Penebalan dinding kolon tampak hypoechoic

metastase1.Penyebaran langsungKarsinoma tumbuh secara melingkari usus sebelum terdiagnosa, 2. Metastasis hematogenTumor terbawa melalui sistem vena porta yang menyebabkan metastasi ke hepar.3. Metastasis kelenjar getah bening regionalpenyebaran yang paling umum dan bermetastase proksimal melalui kelenjar getah bening mesorectalm iliac dan mesenterika inferior4. Metastasis transperitonealTerjadi sewaktu tumor berektensi melalui lapisan serosa dan memasuki kavitas peritoenal, memproduksi lokal implant carcinomatosis.5. Metastasis intraluminalSel ganas dari lapisan tumor dapat tersapu sepanjang usus melalui isi feses

Tatalaksana

Terapi kuratif (bedah)Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan gejala penyebaran baik lokal maupun jauh (metastasis).

Bedah kuratif berdasarkan posisi tumor

1.tumor sekum atau kolon asendens ---hemikolektomi diperdarahi oleh arteri ileokolika,arteri kolika kanan,dan arteri kolika media termasuk kelenjar limfa (parakolika sampai dengan di pangkal arteri mesenterika superior)

2.tumor kolon trasversum ---reseksi kolon transversum, kedua fleksura hepatika dan mesentarium daerah arteri kolika media termasuk kelnjar limfa.

3. tumor kolon desendens ---- hemikolektemi kiri meliputi daerah arteri kolika kiri sampai kelnjar limpa dipangkal arteri mesentarium inferior.

4.tumor sigmoid ---reseksi sigmoid.

5.tumor rectum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus,sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rectum reseksi abdominoperineal dengan cara Quenu-Miles.

menurut Quenu-Miles, rectum dan sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan,termasuk kelenjar limfa pararektum dan retroperitoneal.Kemudian anus dieksisi melalui perineal dan dikeluarkan seluruhnya bersama rektum melalui abdomen.

Reseksi tumor secara terapi paliatif digunakan untuk mencegah atau mengatasi obstruksi atau menghentikan perdarahan agar kualitas hidup lebih baik. Jika tumor tidak dapat diangkat ,dapat dilakukan bedah pintas

Terapi adjuvan:Sepertiga penderita yang menjalani operasi kuratif akan mengalami rekurensi oleh karena itu terapi ajuvan ini ditujukan untuk menurunkan tingkat rekurensi. Terapi adjuvan berupa radiasi pra dan pasca bedah serta kemoterapi

Contoh Terapi Reseksi

-Pembuatan lubang (stoma) dari usus besar ke dinding abdomen-Stoma bersifat sementara atau permanen-Tujuannya mengalihkan aliran feses dari daerah distal usus-kanker kolorektal kolostomi permanen jika rektum diangkat-Sebagai pengganti anus dan rektum_eliminasi BAB penderita menjadi lancar tetapi penderita tidak dapat mengontrol pengeluaran feses-Biasanya dilakukan pada kolon desenden dan abdomen kiri karena daerah sigmoid

Kolostomi

Kesimpulan 1. Kanker kolon disebut juga kanker kolorektal.2.Kolon mempunyai 4 lapisan : mukosa, submukosa, muskularis (sirkuler dan longitudinal), dan lapisan serosa,.3.Etiologi karsinoma rektum riwayat kanker pribadi,riwayat kanker kolorektal,riwayat penyakit inflamasi usus kronis4.Secara histologis, karsinoma rektum dan karsinoma yang menyerang bagian kolon yang lain adalah adenokarsinoma (terdiri dari epitel kelenjar) dan dapat mensekresi mucus5.Secara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma rectum, -pertama, tipe polipoid atau vegetatif yang tumbuh menonjol ke dalam lumen usus dan berbentuk bunga kol,-kedua tipe skirus (keras) yang dapat mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, -ketiga adalah bentuk ulseratif yang terjadi karena nekrosis di bagian sentral

6.Manifestasi klinis tergantung daerah mana kolon itu terserang kanker.7.Diagnosis banding karsinoma rektum tergantung dimana kolon itu terserang tumor8.Pengobatan terpilih adalah pengangkatan bagian usus yang terkena atau reseksi lalu dilanjutkan dengan kemoterapi atau juga dilakukan kolostomy.9.Pemeriksaan radiologis saat ini yang paling sering dilakukan adalah endoskopi (kolonoskopi dan sigmoidoscopy karena dapat sensitivitas diagnostik hampir sebesar 100 % jika dibandingkan dengan barium enema sebesar 65 %-95%,MRI dan CT Scansebesar 59% - 80% dan USG transrektal sebesar 67%-96%.

10.Pemeriksaan radiologis untuk melihat suatu metastase yang terbaik adalah CT Scan dan MRI,tetapi pemeriksaan ini membutuhkan biaya yang besar oleh karena itu USG Transrektal dapat menjadi pilihan jika tersedia di pelayanan medis.11. Saat ini, tidak ada satupun modalitas pencitraan yangadekuat dalam mendeteksi dan menetukan tahap neoplasma kolorektal. Studi harus dipertimbangkan sebagai pelengkap dan algoritma kelembagaan harus dibuat untuk maksimalisasi manfaat bagi pasien.

12.Penyebaran tumor itu sendiri dapat melalui penyebaran langsung,hematogen,getah bening,transperitoneal,dan intraluminal.

13.Penatalaksanaan dari kanker kolorektal itu sendiri terdiri dari terapi kuratip (reseksi pada bagian kolon tertentu),terapi paliatif (reseksi tumor), terapi adjuvan (kemoterapi) dan kolostomi.

SEKIAN DAN TERIMA KASIH