Download - Ppk Endokrin

Transcript

BAB I

IDENTITAS PASIEN

I. Anamnesis

Identitas Pasien

Nama : Ny. Dalyumni

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 35 th.

Alamat : Depan pasar soka

Pekerjaan : Petani

Status : Kawin

Agama : Islam

Keluhan Utama

Benjolan di Leher, mudah lelah, lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh timbul benjolan di leher sekitar 14 tahun yang lalu.

Benjolan muncul secara perlahan, semakin membesar dan ukurannya

menetap hingga sekarang. Benjolan tersebut sebesar telur bebek yang ikut

bergerak saat menelan. Benjolan tidak terasa nyeri jika ditekan. Pasien

mengeluh mudah lelah, lemas, pelupa, tidak tahan terhadap udara dingin.

Pasien mengeluh nafsu makannya menurun.pasien tidak merasa berdebar-

debar,sesak nafas ataupun kesulitan dalam menelan.

Anamnesis Sistem

- Sistem Saraf : Pusing(-), demam(-)

- Sistem Respirasi : pilek (+), batuk(+),sesak nafas(-)

- Sistem Kardiovaskular : Berdebar-debar(-),nyeri dada(-)

1 | P a g e

- Sistem Digestiva : Nafsu makan menurun(+), BAB normal, mual(-),

muntah(-)

- Sistem Urogenital : BAK normal.

- Integumentum : gatal(-), bercak merah(-), oedem(-),Kulit teraba

dingin dan kering(+)

- Reproduksi : Hipermenore(-)

- Mukuloskeletal : Nyeri sendi(-)

Riwayat penyakit dahulu

- Pernah opname karena fraktur

- Riwayat hipertensi (-)

- Riwayat diabetes mellitus (-)

Riwayat penyakit keluarga

- Ibu dan kakak kandung perempuan menderita penyakit yang sama

(benjolan di leher)

- Ibu mengalami hipertensi

- Riwayat diabetes mellitus (-)

Kebiasaan dan lingkungan

- Pasien sering mengkonsumsi kol

- Pasien menggunakan garam batangan(rendah yodium)

- Pasien tidak merokok dan minum alkohol

- Jarang olahraga

- Tetangga ada yang mengalami gejala serupa(benjolan di leher)

- Lingkungan tempat tinggal di daerah pegunungan( gondok endemik)

Kesimpulan

Berdasarkan hasil anamnesis kemungkinan diagnosisnya adalah

hipotiroidisme,tumor jinak, goiter non toksis. karena pada pasien terdapat

keluhan mudah lelah, lemas, intoleransi terhadap dingin, kulit terasa kering

2 | P a g e

dan dingin, bicara lamban, mudah lupa, rambut mudah rontok, nafsu

makan berkurang, otot lembek, kurang kuat. Daerah tempat tinggal pasien

merupakan daerah endemic goiter yang kandungan yodiumnya sedikit.

Pasien juga mengkonsumsi garam batangan(rendah yodium) dan cara

penyimpanan garam tidak ditutup rapat sehingga kandungan yodiumnya

menguap dan sering mengkonsumsi kol yang merupakan goitrogenik .

II. Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : lemas

Kesadaran : Compos Mentis

Vital sign

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Suhu Tubuh : 370 C

Frek. Nadi : 59x/menit

Frek. Nafas : 16x/menit

Antropometri

Tinggi Badan :156 cm

Berat Badan :41kg

BMI :

411, 56 x1 , 56

=17 , 56

Pemeriksaan Kepala : Rambut rontok(+),sklera Ikterik (-),konjungtiva

anemis (-),eksoftalmus (-),kelopak mata tertinggal (-)

Pemeriksaan Leher : Terdapat benjolan di leher,teraba

hangat,konsistensi kenyal, benjolan ikut bergerak saat menelan, tidak

nyeri,bising di atas tiroid(-)

Pemeriksaan Thorax

Inspeksi : -

3 | P a g e

Perkusi : -

Palpasi : -

Auskultasi : -

Pemerikaan Abdomen

Inspeksi : -

Perkusi : -

Palpasi : -

Auskultasi : -

Ekstremitas : Tidak ada edema, tidak ada sianosis

Px Syaraf : tidak ada Tremor halus (gemetaran)

Kulit : Telapak tangan teraba dingin dan kering

III. Daftar Masalah Pasien

A. Masalah Aktif

Benjolan di leher teraba hangat,Cepat lelah,Nafsu makan menurun.

lemas, intoleransi terhadap dingin, bicara lamban, mudah lupa.

B. Masalah Pasif

Tidak mau diobati, kurangnya sosialisasi tentang asupan dan pola makan

yang benar(yodium dan kol)

IV. Pemeriksaan penunjang

Pasien ini tidak pernah melakukan pemeriksaan penunjang seperti

pemeriksaan kadar T3,T4,Free T4,TSH karena masalah ekonomi dan

karena pasien tidak merasa terganggu dengan gejala tersebut. Bila ke

puskesmas pasien tidak diberi obat-obatan hanya diedukasikan untuk

mengkonsumsi garam beryodium.

Pemeriksaan yang seharusnya dilakukan :

4 | P a g e

- Tes fungsi tiroid: kadar tiroksin (T4) yang menurun dan peningkatan

kadar TSH plasma

- Pemeriksaan darah rutin, cek apakah terdapat penurunan Hb yang

merupakan tanda anemia yang bisa disebabkan oleh hipermenorhea

- Antibodi tiroid: antibodi tiroglobulin positif pada tiroiditis Hashimoto

sehingga kadar T3&T4 darah turun

- Pemeriksaan histopatologi

V. DIAGNOSIS KERJA

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik kita menyimpulkan bahwa

pasien ini menderita hipotiroidisme et causa defisiensi yodium.

VI. Rencana Penatalaksanaan

Pemberian hormon tiroid dan yodium dalam jangka panjang

Pengaturan pola makan dengan asupan yodium yang mencukupi dan

menghindari makanan goitrogenik

Tiroidektomi jika kelenjar tiroid menggangu saluran pernafasan

5 | P a g e

PEMBAHASAN

Definisi lama bahwa hipotiroidisme disebabkan oleh faal hati berkurang sudah

tidak tepat lagi. Kini dianut keadaan dimana efek hormon tiroid di jaringan kurang,

misalnya pada keadaan defisiensi yodium tiroid justru bekerja keras. Secara klinis

dikenal:

- Hipotiroidisme sentral, karena kerusakan hipofifis / hipotalamus

- Hipotiroidisme primer, apabila yang mengalami kerusakan adalah kelenjar

tiroid.

- Hipotiroidisme sebab lain, contohnya karena defisiensi yodium, kelebihan

yodium, sebab farmakologis dan resistensi perifer.

Oleh karena itu, umumnya diagnosis ditegakkan berdasar atas TSH meningkat dan T4

menurun.

Dalam kasus ini kemungkinan penyebab dari hipotiroidisme adalah gondok

endemik yang disebabkan defisiensi yodium. Seperti yang kita ketahui yodium

merupakan salah satu unsur alam. Meskipun kadar yodium dalam air laut dan udara

sedikit, tetapi merupakan sumber utama yodium alam. Karena yodium larut dalam air,

maka erosi karena sebab apapun akan mengikisnya dari permukaan tanah dan

membawanya ke laut. Hal ini terlihat jelas bahwa banyak daerah gondok endemik

terjadi pada daerah pegunungan, berkapur dan daerah yang banyak mengalami erosi.

(Sudoyo,2007)

Defisiensi yodium merupakan sebab utama terjadinya gondok endemik. Gondok

adalah cara adaptasi manusia terhadap kekurangan unsur yodium dalam makanan dan

minumannya. Mekanisme timbulnya gondok endemik yang besar itu adalah sebagai

berikut: kekurangan yodium mencegah produksi hormon tirosin dan triiodotironin.

Akibatnya, tidak tersedia hormon yang dapat dipakai untuk menghambat produksi TSH

oleh hipofisis anterior. Hal ini menyebabkan kelenjar hipofifis banyak sekali

menyekresi TSH. Selanjutnya TSH merangsang sel-sel tiroid menyekresi banyak sekali

koloid tiroglobulin ke dalam folikel, dan kelenjarnya tumbuh semakin besar. Tetapi oleh

karena yodiumnya kurang, produksi T3 dan T4 tidak meningkat dalam molekul

6 | P a g e

tiroglobulin, dan oleh karena itu tidak ada penekanan normal pada produksi TSH oleh

kelenjar hipofisis.(Guyton,2007)

Manifestasi klinis hipotiroidisme baik disebabkan tiroiditis, gondok koloid

endemik, rusaknya kelenjar tiroid akibat radiasi maupun disebabkan tindakan operasi

pengangkatan kelenjar tiroid ternyata adalah sama. Gejalanya antara lain rasa

mengantuk yang sangat sehingga pasien tidur selama 12-14 jam sehari, suara parau,

tidak tahan dingin, keringat berkurang, kulit dingin dan kering, aktivitas motorik dan

intelektual lambat, kulit bersisik dan pada kasus yang parah, seluruh tubuhnya bengkak

yang disebut miksedema.(Price,2006)

1. Interpretasi hasil anamnesis

- Benjolan terdapat di leher sebesar telur bebek ikut bergerak pada saat

menelan menandakan bahwa benjolan tersebut terletak pada kelenjar tiroid

- Pasien mengalami pembesaran kelenjar tiroid sejak berumur 21 tahun, muncul

secara perlahan, semakin membesar dan ukurannya menetap hingga sekarang

Menandakan bahwa benjolan tersebut tidak progresif bukan merupakan

keganasan

- Benjolan tidak terasa sakit dan tidak ada kesulitan menelan menandakan tidak

ada infiltrasi dan tidak ada hambatan pada kerongkongan

- Benjolan tidak menyebabkan sesak nafas menandakan tidak ada hambatan

pada saluran pernafasan.

- Pasien mengeluh lebih senang udara panas( intoleransi dingin) ini karena

proses metabolisme tubuh pasien berkurang, sehingga pasien lebih merasa

senang jika udara panas

- Keringat berkurang menandakan pasien mengalami hipometabolisme akibat

gangguan kelenjar tiroid yang disebabkan defisiensi yodium.

- Nafsu makan menurun karena hipometabolisme

- Ibu dan kakak mengalami pembesaran tiroid kemungkinan goiter endemik

- Banyak tetangga mengalami gangguan serupa kemungkinan ini merupakan

goiter endemik

7 | P a g e

- Pasien tinggal di daerah pegunungan kadar mineral yodium di dalam air

rendah.

- Pasien sering mengkonsumsi kubis Kubis merupakan salah satu zat

goitrogenik yang mengganggu oksidasi yodium

- Pasien menggunakan garam batangan & cara penyimpanan tidak ditutup rapat

yodium pada garam akan menguap defisiensi yodium

2. Interpretasi hasil pemeriksaan

Keadaan Umum : lemas akibat hipometabolisme

Kesadaran : Compos Mentis

Vital sign

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Suhu Tubuh : 370 C

Frek. Nadi : 59x/menit bradikardi

Frek. Nafas : 16x/menit

Antropometri

Tinggi Badan :156 cm

Berat Badan :41kg

BMI :

411, 56 x1 , 56

=17 , 56

Pemeriksaan Kepala : Rambut rontok(+),sklera Ikterik (-),konjungtiva

anemis (-),eksoftalmus (-),kelopak mata tertinggal (-)

Rambut rontok merupakan gejala hipotiroidisme

Pemeriksaan Leher : Terdapat benjolan di leher,teraba

hangat,konsistensi kenyal,benjolan ikut bergerak saat menelan, tidak

nyeri,bising di atas tiroid(-)

Gejala benjolan tereaba hangat dan ikut bergerak saat menelan

menyingkirkan adanya diagnosis keganasan dan tumor

8 | P a g e

Pemeriksaan Thorax

Inspeksi : -

Perkusi : -

Palpasi : -

Auskultasi : -

Pemerikaan Abdomen

Inspeksi : -

Perkusi : -

Palpasi : -

Auskultasi : -

Ekstremitas : Tidak ada edema, tidak ada sianosis

Menyingkirkan kemungkinan hipermetabolisme

Px Syaraf : tidak ada Tremor halus (gemetaran)

Menyingkirkan kemungkinan hipermetabolisme

Kulit : Telapak tangan teraba dingin dan kering

Merupakan gejala dari hipometabolisme

9 | P a g e

Index wayne

Gejala subyektif Angk

a

Hasil Gejala obyektif Ad

a

Tidak Hasil

Sesak bila bekerja +1 - Tiroid teraba +3 -3 +

Berdebar-debar +2 - Bising di atas tiroid +2 -2 -

Kelelahan +2 + Eksoftalmus +2 - -

Lebih suka udara panas -5 + Kelopak mata

tertinggal

+2 - -

Lebih suka udara

dingin

+5 - Gerakan hiperkinetik +4 -2 -

Keringat berlebihan +3 - Tangan panas +2 -2 -

Nervous +2 - Tangan basah +1 -1 -

Nafsu makan

meningkat

+3 - Tremor halus +1 - -

Nafsu makan menurun -3 + Fibrilasi atrium +4 -

Berat badan meningkat -3 - Nadi

Berat badan menurun +3 - <80 x / menit -3 +

80-90 x/ menit 0 -

>90 x/menit +3 -

Jumlah -12

Kesimpulan

Skore dibawah 10 menunjukkan bahwa pembesaran kelenjar tiroid ini bukan disebabkan

oleh hipertiroidisme.

3. Alasan Diagnosis Banding

Diagnosis banding:

1. Hipotiroidisme

10 | P a g e

Di sebabkan oleh kelainan structural atau fungsional yang mengganggu

pembentukan hormone tiroid dalam jumlah memadai. Seperti pada kasus

hipertiroidisme, penyakit ini di bagi menjaid primer dan sekunder,

bergantung pada apakah hipotiroidisme disebabkan oleh kelainan

intrinsic pada kelenjar tiroid atau akibat penyakit hipthalamus atau

hipofisis. Gambaran klinis hipotiroidisme adalah kreatinisme dan

miksedema. Kreatinisme adalah hipotiroidisme yang terjadi pada masa

bayi atau masa kanak awal. Hipotiroidisme kebanyakan sering

disebabkan oleh defisiensi yodium dan menimbulkan gejala-gejala khas

hipotiroidisme. Yodium yang di butuhkan oleh tubuh sebagai komponen

pembentuk hormone tiroid, bila terjadi kekurangan maka kadar hormone

tiroid dalam tubuh akan berkurang dan meyebabkan hipometabolisme,

dan kompensasi tubuh akan merangsang pengeluaran atau pengsekresian

TSH yang meyebabkan hyperplasia atau pembesaran pada kelenjar tiroid

yang mekanismenya sama dengan goiter non toksik

2. Hipertiroidisme

Kelebihan hormone tiroid yang di sebabkan oleh berbagai hal,

hipertiroidisme juga di klasifikasikan menjadi dua, yaitu primer dan

sekunder.kalau primer, kelainan pada kelenjar tiroid nya maka akan

terjadi sekresi berlebih hormone tiroid dan merangsang penurunan

sekresi TSH(tidak terjadi goiter).sedangkan yang bentuk sekunder,

hipersekresi hormone tiroid tetapi disertai obstruksi atau tumor, sehingga

tubuh tetap merespon hipersekresi TSH

3. Goiter non toksik

Adanya goiter mencerminkan gangguan sintesis hormone tiroid, yang

paling sering disebabkan oleh defisiensi yodium dalam makanan.

Gangguan sintesis hrmon tiroid menyebabkan peningkatan

kompensatorik kadar TSH serum, yang selanjutnya menyebabkan

hipertrofi dan hyperplasia sel folikel tiroid, yang di sebabkan oleh

kemampuan diferensiasi sel epitel tiroid normal untuk membelah diri

sebagai respons terhadap TSH yang meningkat. Mungkin variasi potensi

pertumbuhan sel ini dapat menyebabkan terbentuknya nodul jika terjadi

11 | P a g e

pajanan TSH kadar tinggi yang siklis dan berkepanjangan, dan akhirnya

pembesaran makroskopik kelenjar tiroid. Gondok juga dapat disebabkan

oleh sejumlah penyakit, termasuk ingesti zat yang mengganggu sintesis

hormo tiroid, misalnya kalsium dan sayuran yang termasuk golongan

Brassica dan Cruciferae, missal, kol, kembang kol, taoge, lobak cina,

yang berlebihan. Pada kasus lain, gondok dapat akibat defek herediter

enzim yang mengganggu sintesis hormone tiroid. Namun, pada sebagian

besar kasus penyebab gondok tidak jelas atau belum diketahui(idiopatik)

4 . Alasan diagnosis kerja

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta index wayne diatas,

kami memutuskan diagnosis pada pasien ini adalah Hipotiroidisme Et Kausa

Defisiensi Yodium . Dengan alasan:

1. Dalam anamnesis terdapat keluhan pasien mudah lelah, lemas,

intoleransi terhadap dingin, kulit terasa kering dan dingin, bicara

lamban, mudah lupa, rambut mudah rontok, nafsu makan berkurang,

otot lembek & kurang kuat

2. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan di leher, konsistensi

lunak, tidak nyeri, teraba hangat

3. Daerah endemic goiter at kausa defisiensi yodium, dari kandungan

air dan tanah, daerah pegunungan

4. Kurang nya intake yodium dari garam dan cara penyimpanan garam

5. Makanan sehari-hari, sering mengkonsumsi kol yang merupakan

goitrogenik .

.

12 | P a g e

Penatalaksanaan

a. Farmakologis

Tujuan pengobatan hipotirodisme ialah :

Meringankan keluhan dan gejala

Menormalkan metabolisme

Menormalkan TSH (bukan mensupresi)

Membuat T3 dan T4 normal

Menghindarkan komplikasi dan risiko

1. L-tiroksin: levo-tiroksin Na, tetraiodotironin,T4,Thyrax,Euthyrax

Hipotiroidisme diobati dengan levotiroksin(T4) yang terdapat dalam bentuk

murni dan stabil dan tidak mahal. Levotiroksin adalah suatu hormon tiroid,

selain untuk hipotiroidisme juga digunakan untuk gondong (pembesaran

kelenjar tiroid).

Farmakokinetik : Levotiroksin dikonversi menjadi T3 di intraseluler, sehingga

kedua hormon sama-sama didapatkan dalam tubuh walaupun

hanya satu jenis.

Farmakodinamik : Resopsinya dari usus tidak menentu( 50-80%) dan tergantung

pada adanya makanan, maka sebaiknya diminum pada saat

lambung kosong. Plasma-t12

6-7 hari, sehingga cukup dengan

single-dose sehari. Eliminasinya seperti T3, terjadi untuk 60%

melalui deiodinasi menjadi tirosin, 25% melalui konjugasi

dengan glukoronida atau sulfat yang diekskresikan lewat

empedu, untuk kemudian dideiodinasi pula. (Tjay, 2007)

Kadar dalam darah dipantau dengan cara mengikuti FT4I

atau FT4 dan kadar TSH serum. Ada peningkatan T4 atau FT4I

13 | P a g e

kira-kira 1-2µU/L (1-2 mU/L) mulai dalam 2 jam dan berakhir

setelah 8-10 jam setelah dosis per oral 0,1-0,15 mg levotiroksin.

Karena itu, dosis harian levotiroksin sebaiknya diminum

pagi hari untuk menghindari gejala-gejala insomnia yang akan

timbul bila diminum malam hari.

Keadaan malabsorbsi atau pemberian bersamaan preparat

aluminium atau kolestiramin akan mengubah absorbsi T4, dan

pada pasien-pasien tertentu membutuhkan dosis T4 lebih besar.

Sebagai tambahan, ketika kadar serum tiroksin dipantau,

adalah penting mengukur kadar gula darah puasa atau sebelum

mendapat dosis harian hormon untuk mendapat data yang

konsisten. (Greenspan, 1998)

Dosis : dosis penggantian rata-rata levotiroksin pada dewasa adalah

berkisar 0,05-0,2 mg/hari, dengan rata-rata 0,125 mg/hari. Dosis

levotiroksin bervariasi sesuai dengan umur dan berat badan.

Pada orang dewasa, rata-rata dosis penggantian T4 kira-kira 1,7

µg/kg/hari. Jika pasien mendapat terapi parenteral, dosis

parenteral T4 kira-kira 75%-80% dosis per oral. (Greenspan,

1998)

Alasan : pemberian hormon tiroid disertai pemberian yodium dalam

jangka lama akan mengecilkan kelenjar. Penggunaan

Levotiroksin yaitu dengan prinsip substitusi ialah mengganti

kekurangan produksi hormon tiroid-endogen pasien. Indikator

kecukupan optimal sel ialah kadar TSH normal. Dosis supresi

tidak dianjurkan, sebab ada risiko gangguan jantung dan

densitas mineral. (Sudoyo, 2006)

2. Liotironin : T3, triiodtrionin, Cytomel.

Liotironin dibuat secara sintesis (1956); khasiatnya l.k. 5 kali lebih kuat dari

tiroksin. Mulai kerjanya cepat, efek maksimal dicapai setelah 2-3 hari dan terapi

bertahan sampai 3 hari setelah penghentian. Plasma- t12

-nya 1-2 hari.

14 | P a g e

Efek samping : Lebih berbahaya, khususnya infark jantung, maka kurang layak

bagi terapi jangka panjang. Zat ini hanya digunakan bila

dibutuhkan kerja pesat dan kuat, misalnya pada mixudema. Juga

jika tiroksin tidak efektif dan sebagai zat pembantu diagnosis

untuk hipertirosis.

Dosis : Pada hipotirosis berat, oral permulaan 25 mcg sehari, berangsur-angsur

dinaikkan sampai maksimal 75 mcg. Pada mixudema dan

struma: 1 dd 2,5-5 mcg.

b. Penulisan resep

c. Non farmakologi

- Mengkonsumsi garam beryodium. Di Indonesia menggunakan garam beryodium

dengan kadar 40 ppm. Dengan mengkonsumsi garam 10 gr per hari maka

15 | P a g e

dr. boyke

No SIP. 16111114

Praktek :

Jln. Kaliurang

Yogyakarta

Telp. (0274) 36690

Jogjakarta, 21 Juni 2009

R /

Nama : Ny.daliyumni

Umur : 35 tahun

Alamat : Kecamatan dukun

dimakan 400 mg potasium iodida dan ini sesuai dengan 237 mg iodida. Dengan

demikian jumlah ini sudah mencukupi baik untuk pengobatan maupun

pencegahan. (IPD)

- Tidak mengkonsumsi makanan yang bersifat goitrogenik seperti kubis,

singkong, lobak.

- Tempat penyimpanan garam beryodium harus selalu tertutup rapat.

Kesimpulan dan saran

pada pasien ini berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, kami

mendiagnosis hipotiroidisme et causa defisiensi yodium, untuk memastikan

diagnosis ini seharusnya dilakukan pemeriksaan lanjutan yaitu pemeriksaan

kadar T3,T4,FT4 dan TSH serum yang merupakan Gold standard untuk

diagnosis gangguan kelenjar tiroid

dulu kebanyakan masyarakat di daerah pegunungan belum mengetahui

pentingnya konsumsi yodium sehingga goiter endemik masih sangat banyak

ditemukan

sekarang peran serta puskesmas setempat sudah cukup baik dalam pencegahan

goiter endemik ini dengan adanya sosialisasi pentingnya yodium pada anak-anak

sekolah dan pemberian obat yodium sehingga angka goiter endemik maupun

kretinisme menurun

seharusnya pemerintah lebih menggiatkan sosialisasi tentang pentingnya yodium

dan mewajibkan semua warga indonesia untuk menggunakan garam beryodium

16 | P a g e

Daftar pustaka

- Guyton, A.C., 2000, TextBook of Medical Physiology.WB Saunders

Company, Philadelpia

- Greenspan SF, Baxter JD.1998. Basic and Clinical Endocrinology.New

York:Apleton and Lange pub

- Wilson,P.A.,2000. Patofisiologi:Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit.EGC, Jakarta

- Tjay HT, Rahardja K.2007. Obat-Obat Penting. Jakarta: Elex Media

Komputindo

17 | P a g e

LAPORAN

PENUGASAN BLOK ENDOKRIN

“HIPERTIROIDISME”

( Disusun Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Blok Endokrin )

Disusun oleh:

HAJI DADANG ERIANTO (07711041)

PUTRI PRIMA SARI ( 07711170)

KELOMPOK TUTORIAL 20

TUTOR : dr. R. EDI FITRIYANTO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

2009

18 | P a g e

19 | P a g e

20 | P a g e