PenyusunSherley Meiske PakasiPembimbingDr. Lukman Mustar, Sp. KJGangguan Afektif Bipolar

IdentitasNama: Tn. J.S.Jenis kelamin: Laki-lakiTempat, Tanggal lahir: Medan, 28 Juni 1964Umur: 51 tahunAgama: Kristen ProtestanSuku/Bangsa: Batak/IndonesiaStatus Pernikahan: DudaPendidikan Terakhir: SMA SederajatPekerjaan: Pegawai Negeri SipilAlamat: Jl. Dr. Sumeru gg. Kelor RT 04/08, Bogor-Jawa Barat

AnamnesisAnamnesis diperoleh dari:Autoanamnesis pada hari Senin, 9 Juni 2015 di IGD RSMM.Alloanamnesis diperoleh dari adik pasien pada hari Senin, 9 Juni 2015 di IGD RSMM.Keluhan UtamaAutoanamnesis. Pasien datang ke Rumah Sakit karena ingin berobat karena kepalanya sakit.Alloanamnesis. Pasien dibawa ke UGD RS Marzoeki Mahdi karena marah-marah sejak 15 tahun SMRS.

Riwayat Gangguan SekarangSejak 15 tahun sebelum masuk Rumah Sakit, keluarga mengatakan bahwa pasien mulai suka marah-marah. Hal ini mulai terjadi pada pasien semenjak semester 4 sekolah akademi keperawatan, sehingga pasien harus berhenti dari pendidikannya. Keluarga tidak mengetahui apa yang terjadi di akademi. Pasien seringkali marah-marah kepada orang di sekitarnya, termasuk keluarganya. Ketika pasien marah, seringkali pasien mengancam ingin membunuh adiknya dan sering memukuli adiknya. Pasien seringkali marah tanpa sebab. Namun, pasien sendiri menyangkal kalau pasien sering marah tanpa sebab. Keluarga juga mengatakan bahwa di rumah pasien sering merasa gelisah dan mondar-mandir.Keluarga mengatakan emosi pasien labil dan sering berubah-ubah, selain marah di rumah pasien tiba-tiba sering merasa senang tanpa sebab yang jelas. Saat datang ke IGD pasienpun merasa senang saat ditanyakan. Di rumah apabila pasien sedang senang, keluarga mengatakan pasien banyak tertawa dan senang joget, apabila joget pasien sering mengajak orang lain untuk menari bersama pasien.Pasien mengaku sering sekali merasa sangat semangat dan bertenaga dan tidak mengenal lelah. Keluarga mengatakan bahwa pasien sulit tidur. Namun, pasien menyangkal semuanya dan mengatakan bahwa tidak ada yang salah pada dirinya. Keluarga mengatakan terkadang pasien tertawa dan berbicara sendiri, namun jarang. Ketika ditanya pasien menyangkal bahwa pasien sering melakukan hal tersebut. Pasien menyangkal adanya halusinasi. Terkadang pasien juga dikeluhkan sering tidak nyambung apabila diajak berbicara.Pasien masih mau makan dan mandi, sehari pasien dapat mandi sampai 5 kali. Di kantor, pasien hanya absen dan kemudian pulang kembali, rekan-rekan kantornya sudah memaklumi keadaan pasien. Keluarga dan pasien menyangkal bahwa pasien pernah merasa sedih dan murung, maupun menangis tanpa sebab. Apabila pasien sedang tenang, pasien dapat berkomunikasi dengan baik.

Riwayat Gangguan Dahulu

Riwayat Masa Dewasa

Riwayat KeluargaPasien anak pertama dari 9 bersaudara. Empat dari sepupu pasien menderita gangguan jiwa dengan gejala yang sama dengan pasien. Ibu pasien sudah meninggal sudah lama dan ayah pasien meninggal 4 tahun yang lalu. Sekarang pasien tinggal hanya dengan adiknya yang perempuan di Siantar.

Situasi Saat IniSaat ini pasien tinggal dengan adiknya. Sehari-hari bekerja berangkat pukul 09.00 dan pulang pada pukul 10.00.Presepsi Pasien Tentang Diri dan KehidupannyaImpian Saat ini pasien tidak mempunyai impian. FantasiSaat ini tidak terdapat fantasi pada pasien.Sistem NilaiPasien masih mampu mengurus dirinya sendiri seperti mandi dan makan.Dorongan KehendakPasien ingin pulang ke rumah.Hal yang Menjadi Sumber Kejengkelan/Frustasi dan yang Membuat Bahagia/SenangPasien merasa kesal mengapa dirinya belum pulang sampai saat ini padahal pasien tidak merasa sakit.

Status MentalA. Deskripsi Umum1. Penampilan UmumSaat di IGD : Pasien seorang laki-laki berusia 51 tahun,berpenampilan sesuai dengan usia, tidak dapat mempertahankan kontak mata, ekspresi wajah gelisah, berpakaian rapih, kuku dipotong, perawakan tubuh piknikus. 2. KesadaranNeurologis/biologis: Compos mentisPsikologis: TergangguSosial: Terganggu3. Perilaku dan aktivitas motorikSaat dirumah : Saat dirumah pasien cenderung agresif dan mengamuk bila keinginannya tidak di turuti . Saat masuk IGD : Motorik cenderung meningkat, gelisah, dan cemas. Cenderung hiperaktif, perilaku halusinatorik berupa lambaian tangan dan sapaan ke arah dimana tidak ada orang, tidak ada gerak involunter. Tidak ada gerakan involunteer. 4.Pembicaraan Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan artikulasi yang jelas, volume suara yang cukup lantang, ide cerita sedikit, dan cenderung cepat.5. Sikap terhadap pemeriksa : curiga, kooperatif, bersahabat.B. Alam PerasaanMood: IrritabelEkpresi afektif :Kestabilan : LabilKesungguhan: echtKeserasian: SerasiPengendalian: BaikEmpati: Dapat diraba rasakan

. Fungsi IntelektualTaraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasanTaraf Pendidikan: Sesuai taraf pendidikanPengetahuan Umum: Baik (pasien dapat menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini)Kecerdasan: Baik, Taraf kecerdasan rata rata Daya Konsentrasi: Pasien menolak untuk melakukan seven serial testOrientasiDaya Orientasi Waktu: Baik (pasien dapat menyebutkan sekarang siang atau malam, mengidentifikasi hari, tanggal, bulan dan tahun)Daya Orientasi Tempat: Baik (pasien mengetahui dimana ia berada sekarang. Pasien dapat menyebutkan nama RS, yaitu RSMM Bogor)Daya Orientasi Personal: Baik (pasien mengenali keluarga yang menghantarkan pasien).Daya IngatDaya Ingat Jangka Panjang: Baik Daya Ingat Jangka Pendek: BaikDaya Ingat Sesaat:Baik (pasien mampu mengingat nama pemeriksa setelah beberapa menit)Kemampuan Visuospatial : Tidak diperiksaPikiran Abstrak: Tidak diperiksaKemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mau makan dan mandi secara teratur)

D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi Halusinasi Auditorik : Tidak ada Halusinasi Visual : Ada, pasien sempat melambaikan tangan dan berkata,hai ke arah dimana tidak ada orang dan ketika ditanya pasien mengatakan ada dokter pasien saat di Siantar.Halusinasi Olfaktorik : Tidak adaHalusinasi Taktil: Tidak ada2. Ilusi : Tidak ada3. Depersonalisasi : Tidak ada4. Derealisasi : Tidak adaE. Proses PikirArus PikirProduktivitas:Sedikit. Pasien hanya menjawab apa yang ditanya oleh pemeriksa dan ide cerita sedikit.Kontinuitas Pikiran: Assosiasi baikHendaya Berbahasa: Tidak ada. Isi PikirPreokupasi: Tidak adaWaham: Tidak adaF. Pengendalian Impuls: Masih baik

G. Daya NilaiDaya nilai sosial Baik (ketika diberi pertanyaan apakah mencuriitu baik atau tidak, pasien menjawab tidak baik)Uji daya nilai Baik (pasien jika menemukan dompet di tengah jalan, maka pasien akan menyerahkan dompet tersebut ke kantor polisi)Penilaian realita Terganggu (Ditemukan adanya waham dan halusinasi)H. Tilikan:Derajat 1 (Pasien tidak merasa dirinya mengalami gangguan jiwa)I. Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya

Pemeriksaan Fisik A. Status InternusKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 145/90 mmHgFrekuensi napas: 20x/menitFrekuensi nadi: 80x/menitSuhu: dalam batas normalStatus gizi: Kesan gizi normalKulit: sawo matangKepala: Tidak ada deformitas, normocephali.Rambut: Hitam dan beruban, lebat, tidak mudah tercabut.Mata: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, Telinga: Normotia, sekret (-)Gigi dan mulut: Dalam batas normalLeher: Pembesaran KGB (-)Jantung: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)Paru: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen: Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran hepar dan lien.Ekstremitas: Akral hangat (+), edema (-)B. Status NeurologisGCS: 15 (E4,V5,M6)Kaku kuduk: (-)Pupil: Bulat, isokorKesan parase nervus kranialis: (-)Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasiSensorik:Tidak ada gangguan sensibilitasReflex fisiologis: NormalReflex patologis: (-)Gejala ekstrapiramidal : (-)Stabilitas postur tubuh: NormalTremor di kedua tangan : (-)

Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANKETERANGANHb14,414-16NormalLeukosit10.7004000-10000Sedikit meningkatTrombosit315000150000-400000NormalHematokrit4240-50NormalSGOT23< 42NormalSGPT30< 47NormalUreum21,110-50NormalCreatinin0,940,7 1,0NormalGDS127

Ikhtisar Penemuan BermaknaSejak 15 tahun sebelum masuk Rumah Sakit, keluarga mengatakan bahwa pasien mulai suka marah-marah dan memiliki emosi yang labil. Hal ini mulai terjadi pada pasien semenjak semester 4 sekolah akademi keperawatan. Pasien pernah mencederai orang lain. Pasien seringkali merasa gelisah dan mondar-mandir.Keluarga mengatakan emosi pasien labil dan sering berubah-ubah, pasien mengaku selalu merasa senang. Di rumah apabila pasien sedang senang, keluarga mengatakan pasien banyak tertawa dan senang joget, apabila joget pasien sering mengajak orang lain untuk menari bersama pasien.Pasien mengaku sering sekali merasa sangat semangat dan bertenaga dan tidak mengenal lelah. Keluarga mengatakan bahwa pasien sulit tidur. Namun, pasien menyangkal semuanya dan mengatakan bahwa tidak ada yang salah pada dirinya. Pasien pernah terlihat tertawa dan berbicara sendiri. Keluarga dan pasien menyangkal bahwa pasien pernah merasa sedih dan murung, maupun menangis tanpa sebab.Dari status mental didapatkan pasien terlihat sesuai dengan usia, tidak dapat mempertahankan kontak mata, ekspresi wajah gelisah, berpakaian rapih dan tidak berlebihan, dan perawakan tubuh piknikus. Kesadaran neurologis compos mentis, kesadaran psikologis dan sosial terganggu. Perilaku dan aktivitas motorik cenderung meningkat, hiperaktif, agresif dan terlihat gelisah, tampak pula perilaku halusinatorik. Pembicaraan ide cerita sedikit, lantang, jelas dan cenderung cepat. Sikap terhadap pemeriksa curiga, kooperatif dan bersahabat. Mood irritabel, afek labil, echt, serasi, pengendalian cukup baik, empati dapat dirabarasakan. Taraf kecerdasan rata-rata sesuai dengan pendidikan. Daya orientasi waktu, tempat dan orang masih baik, daya ingat jangka panjang, pendek, segera baik, kemampuan menolong diri masih baik. Gangguan persepsi, terdapat halusinasi visual. Ilusi, depersonalisasi, derealisasi tidak ada. Produktivitas berbicara sedikit, asosiasi baik, tidak ada hendaya berbahasa. Tidak terdapat preokupasi dan waham. Pengendalian impuls masih baik. Daya nilai sosial, daya nilai realita dan uji daya nilai masih baik. Tilikan derajat 1.

Diagnosis Multiaksial

Evaluasi MultiaksialAksis I: F 31.2 Gangguan Bipolar episode kini manik dengan ciri psikotikAksis II: Z03.2 Tidak ada diagnosisAksis III: Z03.2 Tidak ada diagnosisAksis IV: Masalah dengan primary support group (keluarga) dan lingkungan.Aksis V: GAF HLPY : 80-71 GAF Saat Masuk: 70-61 GAF Current : 70-61

Diagnosis BandingSkizoafektif tipe Manik

TerapiMedikamentosaAsam Valproat 1x500 mgHaloperidol 3 x 1,5 mg

Non-medikamentosa

Prognosis

Quo ad vitam: BonamQuo ad functionam: Dubia ad bonamQuo ad sanactionam: Dubia ad malam

Daftar PustakaMaslim, Rusdi.Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ - III Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmadjaya. 2001.Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. edisi ketiga. 2001.Elvira D Sylvia. Buku Ajar psikiatri. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. 2010