PORTOFOLIO (KASUS BEDAH)Pembimbing : dr. IMAM PRASETYO dr. SITI HANNAH *SNAKE BITEOleh : dr. Anggun Ari Mukti

IDENTITAS PASIENTanggal kasus: 11-01-2015 *Nama Pasien: Tn. TNo RM: 125256 Nama Klinik: IGD RSUD Kajen Kab. PekalonganTujuan:Menegakkan diagnosis snake biteMengatasi kegawatdaruratan pada pasien snake bitePenatalaksanaan & edukasi pada pasien snake bite

SUBYEKTIF*Di RS2 jam SMRS Pasien bekerja di sawahDigigit ular di jempol kaki kanan1 jam SMRSDibawa ke mantri untuk rawat lukaDianjurkan ke RS

Nyeri BengkakKeringat dinginMual

OBYEKTIFStatus GeneralisKeadaan umum: sedangKesadaran: compos mentis (E4V5M6)Kesan: gizi cukupBB/ TB: 50 kg/ 168 cmTanda VitalTekanan Darah: 110/90 mmHg (tidur, lengan kanan)Nadi : 60 x/menitRespirasi : 20 x/menit (tipe thorakoabdominal) Suhu : 36 0 C per aksilerSPO2: 99%*

OBYEKTIFKEPALA : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, rhinorrea (-), otorrhea (-), trismus (-), gum bleeding (-)*Ictus cordis tidak tampakBJ I-II reguler, murmur (-)Retraksi (-), SDV (+/+), Rh (-), Wh(-)Sonor, fremitus raba normalSejajar dadaSupel, peristaltik normal, nyeri tekan (-), timpaniAkral dingin + + + +

Edema - - + -

Tampak vulnus morsum pada digiti I pedis dext, edema (+), ekimosis (+), nyeri tekan (+)

ASSESMENT*Nyeri serta bengkak yang timbul pada kasus ini disebabkan karena adanya reaksi lokal akibat gigitan ular.Gigitan ular dapat menimbulkan gejala lokal maupun sistemik. Gejala lokal yang mungkin timbul antara lain edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (dalam 30 menit - 24 jam). Sedangkan efek sistemik yang dapat timbul yaitu hipotensi, kelemahan otot, berkeringat, menggigil, mual, hipersalivasi, muntah, nyeri kepala dan pandangan kabur. Pasien ini menunjukkan timbulnya gejala lokal dan gejala sistemik akibat gigitan ular. Menurut klasifikasi Schwartz, gigitan ular pada pasien ini termasuk derajat 2.

PLANING*SNAKE BITEMembuat sayatan silang (cross) di tempat luka gigitan sampai darah keluar sembari dibersihkanInj. ABU vial infiltrate, vial IMInj. Ketorolac 1 amp IV (skin test)Lab darah lengkap, ureum, creatinin, ureum rutin/ serial

FOLLOW UP*

11 Januari 2015S : Nyeri di luka bekas gigitan, bengkak (+), mual (+), keringat dingin (+), muntah (-), sesak (-), pusing (-)O : KU sedang, compos mentisTD : 110/90 mmHgN : 68 x/menitS : 36 CRR : 20Status lokalis : vulnus morsum digiti I pedis dextra, ekimosis, edema, nyeri tekanA : Snake biteP :IVFD D5% + drip ABU 1 vial maintenance IVFD D5% 16 tpmInjeksi Cefotaxime 1 gr/ 12 jamInjeksi Ketorolac 1 amp/ 8 jam

*FOLLOW UP

HASIL URINALISIS (11-01-2015)MAKROSKOPISKuning jernih Berat jenis : 1,020Esterase : negatifNitrit : negatifpH : 5Protein : +2Glukosa : negatifKeton : negatifUrobilin : negatifBilirubin : negatifBlood : negatifMIKROSKOPISEpitel sel : 2 5/lpkLeukosit : 3 7/lpkEritrosit : 1 3/lpkCoarse cast : negatifFine gran cast : negatifCast : negatifKristal : negatifHifalin : 1 3/lpkS. granuler : 0 2/lpk

*FOLLOW UP

12 Januari 2015S : Nyeri berkurang, bengkak berkurang, mual (-).O : KU baik, compos mentisTD : 110/90 mmHgN : 80 x/menitS : 36,5 CRR : 20Status lokalis : vulnus morsum digiti I pedis dextra, edema (+), nyeri tekan (+), ekimosis (-)A : Snake bite hari ke-2P :IVFD D5% 16 tpmInjeksi Cefotaxime 1 gr/ 12 jamInjeksi Ketorolac 1 amp/ 8 jam

*FOLLOW UP

13 Januari 2015S : Nyeri (-), bengkak (-), mual (-).O : KU baik, compos mentisTD : 120/90 mmHgN : 86 x/menitS : 36,5 CRR : 22Status lokalis : vulnus morsum digiti I pedis dextra, edema (-), nyeri tekan (-), ekimosis (-)A : Snake bite hari ke-3P :Boleh pulang

*FOLLOW UP

HASIL URINALISIS (13-01-2015)MAKROSKOPISKuning jernih Berat jenis : 1,020Esterase : negativeNitrit : negatifpH : 6Protein : negatifGlukosa : negatifKeton : negatifUrobilin : negatifBilirubin : negatifBlood : negatifMIKROSKOPISEpitel sel : 2 4/lpkLeukosit : 1 3/lpkEritrosit : 1 2/lpkCoarse cast : negatifFine gran cast : negatifCast : negatifKristal : Ca oxalat

TINJAUAN PUSTAKA*

*Keadaan yang disebabkan oleh gigitan ular berbisa(Depkes RI, 2007)DEFINISI

ElapidaeAGEN PENYEBAB*Crotalidae/ ViperidaeHydrophidaeColubridae

Tabel 2. Perbedaan ular berbisa dan tidak berbisa*

PerbedaanUlar BerbisaUlar Tidak BerbisaKepalaSegitigaSegiempat panjangMataLonjongBundarTaring bisa (fang)Ada (2 taring besar di rahang atas)Tidak ada/ gigi kecilLubang hidung & mataAdaTidak adaBekas gigitan2 luka gigitan utama karena taringLuka bentuk U

Gb 1. Gambaran anatomis taring dan bisa ular*

MEKANISME KERJA BISA ULARZink metaloprotein**VENOM ENZIMATIKEnzim prokoagulanFosfolipase A (lecithinase)Asetilkolinesterase HyaluronidaseEnzim proteolitik dan sitotoksin polipeptidTOKSIN POLIPEPTID (NEUROTOKSIN) Post-sinaps () neurotoksin Presinaps () neurotoksin

MANIFESTASI KLINIS*

Tabel 2. Klasifikasi gigitan ular menurut Schwartz*

DerajatVenerasiLukaNyeriEdema/ EritemaSistemik00 ++/-< 3cm/ 12jam0I+/-+-3-12 cm/ 12 jam0II+++++>12-25 cm/ 12 jam+Neurotoksik, mual, pusing, syokIII+++++>25 cm/ 12 jam++Ptekhie, syok, ekhimosisIV+++++++>ekstremitas++Gagal ginjal akut, koma, perdarahan

DIAGNOSISANAMNESIS*PEMERIKSAAN FISIKLABORATORIUM

DIAGNOSIS BANDINGAnafilaksisTrombosis vena bagian dalamTrauma vaskular ekstrimitasScorpion StingSyok septikLuka infeksi

*

PENATALAKSANAAN(Pertolongan Pertama)*Tenangkan korbanImobilisasi ekstremitas yang terkena gigitanJangan melakukan intervensi pada lukaIkat daerah proksimal dan distal daerah gigitan Penderita dilarang berjalan dan minum minuman beralkoholUtamakan keselamatan diri

PENATALAKSANAAN KHUSUS*ABCDEPertolongan pertama pada luka gigitanAmbil 5 10 ml darah untuk pemeriksaan labApus tempat gigitan dengan dengan venom detectionSABU2 vial @5ml IV dalam 500 ml NaCl 0,9% atau Dextrose 5% dengan kecepatan 40-80 tetes/menit. Max. 100 ml (20 vial). Infiltrasi lokal pada luka tidak dianjurkan

TERAPI SUPORTIF*Gangguan koagulopati berat fresh-frozen plasmaPerdarahan tranfusi darah segar/ komponen darah, fibrinogen, vitamin K, tranfusi trombositHipotensi infus cairan kristaloidRabdomyolisis cairan dan natrium bikarbonatSindrom kompartemen fasiotomiGangguan neurologik neostigmin (asetilkolinesterase), awali dengan sulfas atropinMengurangi rasa nyeri aspirin atau kodein

TERAPI PROFILAKSISAntibiotik spektrum luas. (P.aerugenosa, Proteus,sp, Clostridium sp, B.fragilis)Beri toksoid tetanusPemberian serum anti tetanus*

KOMPLIKASISyok hipovolemik Edema paru *Gagal napasKematian

Terima kasih atas perhatiannya*