DISLIPIDEMIA
1. Definisi
Kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun
penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang utama adalah
kenaikan kadar kolestrol total, kolestrol LDL, trigliserida serta penurunan kadar
kolestrol HDL.1
2. Klasifikasi
Klasifikasi dislipidemia dapat berdasarkan penyebab, primer yang tidak jelas
sebabnya, dan sekunder yang mempunyai penyakit dasar seperti pada sindroma
nefrotik, diabetes mellitus, hipotiroidisme. Selain itu dislipidemia juga dapat
dikelompokkan berdasarkan profil lipid yang menonjol, misal hiperkolestrolemi,
hipertrigliseridemi, isolated low HDL cholesterol, dan dislipidemia campuran. 1,3
Tabel 2 Klasifikasi acuan kadar Kolestrol
Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004
3. Pemeriksaan Laboratorium 1
Pemeriksaan kadar kolestrol total, kolestrol LDL, kolestrol HDL, dan TG
plasma. Terdapat prosedur pemeriksaan dan pelaporan baku guna penafsiran
seragam. Prosedur persiapan berupa:
1
a. Untuk pemeriksaan TG perlu puasa 12 jam (semalam) selama puasa boleh
minum air putih.
b. Pemeriksaan kolestrol total tidak perlu puasa.
c. Bila kolestrol LDL diperiksa secara direk tidak perlu puasa.
d. Bila kolestrol LDL dperiksa secara indirek maka perlu puasa 12 jam.
Sedangkan untuk pengambilan contoh darah melalui darah vena, pasien duduk
sedikitnya 10 menit sebelum contoh darah diambil.
4. Penatalaksanaan 1,3,4
Menentukan besar risiko penyakit jantung koroner. Berikut kriteria faktor
risiko utama selain kolestrol LDL yang menentukan sasaran pencapaian kadar
kolestrol LDL:
Umur pria ≥45 tahun dan wanita ≥55tahun
Riwayat keluarga PAK dini yaitu ayah usia <55 tahun dan ibu <65 tahun
Kebiasaan merokok
Hipertensi (≥140/90 mmHg atau sedang mendapat obat antihipertensi)
Kolestrol HDL rendah (<40mg/dL)
Dikutip dari: NCEP (National Cholestrol Education Program) III Expert Panel on
Detection.
*kolestrol HDL ≥ 60 mg/dl dianggap sebagai faktor risiko negatif artinya
dapat mengurangi satu faktor risiko dari jumlah total.
Mengacu pada NCEP ATPP III maka sasaran kadar kolestrol LDL disesuaikan
dengan banyaknya faktor risiko yang dimiliki seseorang. Berikut kategori risiko
berdasarkan banyaknya faktor risiko:
Tabel 3 Faktor Risiko Penyakit Arteri Koroner
2
Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid 3. 2004
5. Pengelolaan Dislipidemia
Bagan 1 Penanganan Dislipidemia berdasarkan faktor resiko
Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004
Bagan penanganan Dislipidemia berdasarkan faktor resiko
Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004
3
6. Dislipidemia pada keadaan khusus
a. Dislipidemia pada Diabetes Mellitus1
Macam dislipidemia yang sering ditemukan pada pasien DM tipe 2
adalah hipertrigliseridemi dan kadar kolestrol HDL rendah, sedangkan kadar
kolestrol LDL normal atau sedikit meningkat. Ketiga kondisi tersebut
membuat pasien DM tipe 2 sangat berisiko tinggi untuk mengalami penyakit
kardiovaskuler. Sasaran kolestrol LDL harus <100 mg/dl. Pilihan obat pertama
adalah golongan statin, kecuali bila kadar trigliserid >400mg/dl maka harus
dimulai dengan fibrat.
b. Dislipidemia pada Sindroma Metabolik1
Macam dislipidemia yang ditemukan pada sindroma metabolic adalah
hipertrigliseridemia, kadar kolestrol HDL rendah partikel LDL kecil padat
meningkat. Sasaran utama adalah menurunkan kadar kolestrol LDL, dengan
obat golongan statin sebagai lini pertama, kecuali dalam kondisi kadar
trigliserida ≥ 400 mg/dL obat pilihan adalah golongan fibrat.
Diagnosis sindroma metabolik ditegakkan bila terdapat ≥3 kriteria berikut:
Lingkar pinggang ≥ 90 cm (pria), ≥ 80 cm (wanita)
Glukosa darah puasa ≥ 110 mg/dL
Trigliserida ≥ 150 mg/dL
Kolestrol HDL < 40 mg/dL (pria), < 50 (wanita)
Tekanan darah ≥ 135/85 mmHg
Kadar kolestrol LDL sasaran harus disesuaikan dengan risiko PJK
yang dimiliki pasien. Pasien sindroma metabolic diklasifikasikan sebagai
risiko tinggi PJK. Kadar kolestrol LDL sasaran adalah < 100 mg/dL. Pada
pasien dengan kadar LDL normal maka kadar kolestrol non-HDL dapat
dihitung dari kolestrol total dikurangi kolestrol HDL, dengan kadar sasaran
setara dengan kadar kolestrol LDL ditambah 30 mg/dL. Sebagai contoh bila
kadar kolestrol LDL adalah 130 mg/dL maka kadar kolestrol non-HDL adalah
160 mg/dL.
Dislipidemia pada orang lanjut usia1
Orang lanjut usia harus diperlakukan sebagai risiko tinggi. Ternyata pada
orang lanjut usia penurunan kadar kolestrol LDL dapat mengurangi angka
kematian koroner dan infark miokard non-fatal. Oleh karena itu, pada orang
4
lanjut usia tetap perlu dilakukan pencegahan sekunder mengingat orang lanjut
usia memiliki risiko tinggi.
c. Dislipidemia pada hipertensi1
Beberapa obat anti hipertensi dapat mempengaruhi kadar lipid serum. Obat
antihipertensi yang mempunyai efek kuat meningkatkan kadar lipid adalah
penyekat beta. Sedangkan obat antihipertensi yang tidak mempengaruhi kadar
lipid atau minimal efeknya adalah calcium channel blocker, penghambat ACE,
tiazid dosis rendah dan sartan (ARB). Golongan resin dapat mengganggu
absorpsi obat-obat lain, oleh karena itu obat antihipertensi diberi 1 jam
sebelum atau 4 jam setelah pemberian obat golongan resin pengikat asam
empedu. Golongan asam nikotinat dapat memperkuat efek penurunan tekanan
darah obat vasodilator.
d. Dislipidemia pada gagal ginjal1
Pemberian statin maupun fibrat harus hati-hati pasien gagal ginjal kronik.
Sebaiknya statin dimulai dengan dosis kecil dan selalu pantau fungsi ginjal
dan enzim CPK. Pemberian fibrat terbatas pada pasien dengan gangguan
ginjal ringan, kontraindikasi bila bersihan kreatinin (CCT) < 10 ml/menit.
Tidak dianjurkan kombinasi antara golongan statin dan fibrat.
e. Dislipidemia pada penyakit hati1
Penyakit sel hati sering berhubungan dengan hipertrigliseridemia dan
penurunan kadar kolestrol HDL. Hal ini terjadi akibat penurunan aktifitas
enzim hepatic trigliseride lipase (HTGL). Sedangkan pada penyakit hati
kolestatik sering terjadi hiperkolestrolemia. Sebelum pemberian obat
sebaiknya diperiksa fungsi hati, bila terjadi peningkatan lebih dari tiga kali
sebaiknya tidak diberikan fibrat maupun statin. Pemantauan berkala sebaiknya
dilakukan pada pasien dengan peningkatan fungsi hati kurang dari tiga kali.
f. Dislipidemia pada infark miokard akut1
Pada keadaan infark miokard akut lipid plasma akan mengalami
perubahan, antara lain kadar trigliserid meningkat yang puncaknya pada
minggu ke -3 pasca infark dan akan kembali sampai kadar semula pada
minggu ke- 6. Sebaliknya kadar kolestrol total dan kolestrol LDL menurun
sampai kadar terendah pada minggu 1-2 pasca infark, dan kembali ke kadar
semula setelah 8-12 minggu. Oleh karena itu, pemeriksaan kadar kolestrol
sebaiknya dilakukan 48 jam setelah kejadian serangan. Dianjurkan agar
5
pemberian statin dimulai sejak saat pasien di ruang intensif karena terbukti
mengurangi angka kematian.
g. Dislipidemia pada penyakit autoimun1
Dislipidemia pada autoimun berhubungan dengan gangguan
immunoglobulin monoclonal (IgG. IgA). Penyakit autoimun yang sering
berhubungan dengan kadar lipid adalah myeloma multiple, penyakit Graves,
trombositopenia pupura idiopatik. Dapat terjadi hiperkolestrolemia,
hipertrgliseridemia atau campuran. Dislipidemia dihubungkan dengan
pembentukan antibody yang berikatan dengan enzim lipolitik dan reseptor
lipoprotein.
h. Dislipidemia pada penyakit infeksi1
Pada penderita infeksi berat akibat kuman negatif sering terjadi
peningkatan trigliserida. Sedangkan pada infeksi kuman positif terjadi
peningkatan trigliserida tapi tidak terlalu tinggi, sedangkan kadar kolestrol
turun 20-25%. Kadar kolestrol LDL turun pada infeksi bakteri dan virus. Oleh
karena itu sebaiknya pemeriksaan kadar lipid tidak dilakukan pada saat terjadi
infeksi berat. Pasien HIV menunjukkan kadar trigliserida lebih tinggi dan
kolestrol total lebih rendah disbanding pasien non- HIV. Diperkirakan
mekanisme berhubungan dengan dilepaskannya sitokin dari limfosit dan
makrofag. Sitokin ini meningkatkan produksi trigliserida di hati dan
menghambat penggunaan trigliserida.
i. Dislipidemia pada penyakit lain1,3
Sindroma nefrotik dan penyakit ginjal lain
Pada sindrom nefrotik kelainan lipid yang utama adalah peningkatan
kadar kolestrol LDL, namun dapat dijumpai pula peningkatan kadar
trigliserida. Bila dengan terapi standar tidak dapat menurunkan kadar
lipid, maka dipertimbangkan obat hipolipidemik, khususnya statin.
Sedangkan untuk penyakit ginjal kronis yang disertai dengan
kegagalan fungsi ginjal, pemberian obat hipolipidemik perlu
penyesuaian dosis dan kombinasi fibrat dan statin tidak dianjurkan.
Hipotiroidisme 1,3
Kadar hormon tiroid yang rendah akan meningkatkan kadar kolestrol
LDL, sehingga pada penderita dengan kadar kolestrol LDL >160
mg/dL perlu dipikirkan adanya hipotiroidisme sub klinis
6
7. Tata Laksana
Pada kondisi dislipidemia terdapat penatalaksanaan farmakologis dan non
farmakologis. Tatalaksana non farmakologis terdiri dari nutrisi medis, aktivitas fisik,
menghindari rokok, menurunkan BB dan pembatasan asupan alkohol.
a. Tatalaksana Non Farmakologis1
Nutrisi Medis
Perlu dilakukan anamnesis nutrisi, pengukuran status nutrisi dan diagnosis
nutrisi. Pada pasien dengan kadar kolestrol total atau kolestrol LDL tinggi
maka perlu dikurangi asupan lemak total dan lemak jenuh serta
meningkatan asupan lemak tidak jenuh rantai tunggal dan ganda. Pada
pasien dengan kadar trigliserida tinggi maka dikurangi asupan karbohidrat,
alcohol dan lemak. Perlu diketahui bahwa tempe adalah sumber protein
nabati yang baik dan murah serta dapat menurunkan kadar kolestrol total,
trigliserida dan juga meningkatkan kadar kolestrol HDL.
Aktifitas Fisik
Prinsipnya, pasien dianjurkan untuk meningkatkan aktivitas fisik sesuai
dengan kondisi dan kemampuan. Semua jenis aktivitas fisik bermanfaat
untuk pasien, misal jalan kaki, mengerjakan pekerjaan rumah tangga dsb.
Dari beberapa penelitian terbukti bahwa aktifitas fisik yang teratur dapat
meningkatkan kadar kolestrol HDL dan apoA1 dan menurunkan kadar
kolestrol LDL dan kolestrol trigliderida, meningkatkan sensitivitas insulin,
memperbaiki toleransi glukosa, meningkatkan kebugaran serta
menurunkan berat badan. Berhenti beraktivitas dapat menurunkan kadar
kolestrol HDL dalam beberapa bulan.
Setelah 6 minggu menjalani terapi non farmakologis dilakukan evaluasi ulang,
bila belum sesuai dengan target kadar kolestrol LDL maka perlu ditingkatkan
kegiatan terapi non farmakologis sembari dievaluasi ada atau tidak penyebab
dislipidemia sekunder untuk segera diatasi. Kemudian 6 bulan setelahnya dieveluasi
ulang, bila belum tercapai target kolestrol LDL maka ditambahkan terapi
farmakologis dengan tetap kegiatan terapi non farmakologis dilanjutkan.
b. Tatalaksana Farmakologis1,3
Saat ini dikenal 6 jenis obat yang dapat memperbaiki profil lipid serum yaitu
golongan statin, resin, fibrat, asam nikotinat dan ezetimibe. Selain obat tersebut, saat
7
ini telah ada obat kombinasi obat penurun lipid dalam satu tablet seperti Advicor
(lofastatin dan niaspan). Vytorin (simvastatin dan ezetimibe).
Bile acid sequestrans
Terdapat 3 jenis bile acid sequestrans yaitu kolestiramin, kolestipol dan
kolesevelam. Golongan ini mengikat asam empedu dalam usus. Hal ini
berakibat peningkatan konversi kolestrol menjadi asam empedu di hati
sehingga kandungan kolestrol dalam sel hati menurun. Selain itu, akibatnya
dapat berupa peningkatan aktifitas resptor LDL dan sintesis kolestrol
intrahepatik. Total kolestrol dan kolestrol LDL menurun tapi kolestrol HDL
tetap atau meningkat sedikit. Pada pasien hipertrigliseridemia obat ini dapat
menurunkan trigliserida dan menurunkan kolestrol HDL. Obat ini tergolong
kuat dengan efek samping ringan. Efek samping berupa keluhan
gastrointestinal yaitu kembung, konstipasi, sakit perut dan perburukan
hemoroid.
HMG- CoA Reduktase Inhibitor
Saat ini telah terdapat 6 jenis yaitu, lofastatin, simvastatin,pravastatin,
fluvastatin, atrovastatin dan rosuvastatin. Golongan ini menghambat kerja enzim
HMG CoA reductase yaitu suatu enzim di hati yang berperan pada sintesis kolestrol.
Selain itu akan terjadi peningkatan reseptor LDL pada permukaan hati sehingga
kolestrol LDL di darah akan ditarik ke hati. Efek samping berupa nyeri
musculoskeletal, nausea, vomitus, nyeri abdominal, konstipasi dan flatulen. Makin
tinggi dosis statin maka makin besar terjadinya efek samping.
8
Derivat asam fibrat
Terdapat 4 jenis yaitu gemfibrozil, fenofibrat, bezafibrat dan ciprofibrat.
Golongan ini mempunyai efek meningkatkan aktivitas lipoprotein lipase,
menghambat produksi VLDL hati dan meningkatkan aktifitas reseptor LDL.
Golongan ini mengaktifkan enzim lipoprotein lipase yang memecah trigliserida.
Selain itu, dapat meningkatkan kolestrol HDL. Efek samping jarang, yang tersering
gangguan gastrointestinal, peningkatan transaminase, reaksi alergi kulit serta miopati.
Pada penelitian BECAIT menggunakan bezafibrat dapat dibuktikan adanya regresi
pasien aterosklerosis.
Asam nikotinik
Golongan ini diduga menghambat enzim hormone sensitive lipase di jaringan
adipose yang mana dapat mengurangi jumlah asam lemak bebas. Diketahui bahwa
sebagian asam lemak bebas dalam darah akan ditangkap oleh hati dan akan menjadi
sumber pembentukan VLDL. Bila sintesis VLDL di hati turun maka akan ada
penurunan kadar trigliserida dan juga kolestrol LDL di plasma. Selain itu golongan ini
dapat meningkatkan kolestrol HDL . oleh karena dapat menurunkan trigliserida dan
kolestrol LDL serta meningkatkan kolestrol HDL maka golongan ini disebut pula
dengan broad spectrum lipid lowering agent. Efek samping paling sering yaitu
flushing, perasaan panas di muka dan badan. Untuk menghindari efek samping
tersebut maka dimulai dengan dosis rendah yaitu 375mg/hari kemudian ditingkatkan
secara bertahap hingga dosis maksimal 1500-2000 mg/hari. Hasil yang sangat baik
bila dikombinasikan dengan golongan statin.
9
Ezetimibe
Ezetimibe merupakan obat pertama yang dipasarkan dari golongan obat
penghambat absorpsi kolestrol, secara selektif, menghambat absorpsi kolestrol dari
lumen usus halus ke enterosit. Golongan ini tidak mempengaruhi absorpsi trigliserida,
asam lemak, asam empedu atau vitamin yang larut lemak (A, D, E dan ά dan β
karoten). Kombinasi dengan golongan statin meningkatkan efek penurunan LDL.
Ezetimibe 10 mg dan atorvastatin 10 mg sama efektifnya dengan pemberian
atorvastatin 80 mg. Efek samping bila diberi tunggal adalah sakit kepala, sakit perut
dan diare.
Berikut tabel ringkasan obat untuk pengelolaan dislipidemia:
10
DAFTAR PUSTAKA
1. Adam, MF Jhon dkk. Petunjuk Praktis Penatalaksanaan Dislipidemia. Jakarta: Balai
Penerbitan FKUI. 2004.
2. Anwar, Bahri. T. Dislipidemia sebagai Faktor Risiko Penyakit Jantung Koroner. e- USU
Repository. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2004
3. Aru W. Sudoyo, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi III. Jilid III. Jakarta: Balai
Penerbitan FKUI. 2004.
4. Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition.
New York: 2008.
5. Marks, Smith, Lieberman. Basic Medical Biochemistry. A Clinical Approach. 2nd Edition.
Lipincott Williams & Wilkins. 2007.
6. Muray, Graner, Mayes, Rodwell. Harper’s Ilustrated Biochemistry. 26th Edition. 2003.
11