Download - PLASMA KONVALESEN

PLASMA KONVALESEN SERI HASIL PENELITIAN

DAN COVID-19

Penulis

Yan Mardian; Retna Indah Sugiyono;

Sefrina Werni; Made Ayu Lely Suratri;

Irmansyah

Editor Muhammad Karyana

Desain

Antonius Arditya Pradana; Retna Indah Sugiyono

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

Kementerian Kesehatan RI

DAFTAR ISI

Daftar Isi i

Daftar Singkatan iii

Kata Pengantar

vii Ucapan Terima Kasih

1

Apakah Plasma itu dan Apa Kan-dungannya?

5

Berapakah Seharusnya Titer Plasma yang Diberikan?

13

Apakah terapi plasma konvalesen itu aman ?

23

Apakah terapi plasma konvalesen efektif menyembuhkan COVID-19?

27

Apakah ada hasil studi terapi plas-ma konvalesen di Indonesia?

37

Referensi 49

Apakah yang dimaksud Terapi Plas-ma Konvalesen pada COVID-19?

v

Bagaimana Cara Kerja Plasma Kon-valesen Sebagai Terapi?

3

Apakah persyaratan untuk menjadi Pendonor plasma konva-lesen?

41

Kesimpulan & Rekomendasi 47

i

DAFTAR SINGKATAN

ADE Antibody Dependent Enhancement

ASI Air Susu Ibu

BPOM Badan Pengawas Obat dan Makanan

CI Confidence Interval

COVID-19 Corona Virus Disease

CPOB Cara Pembuatan Obat yang Baik

ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay

EUA Emergency Use Authorization

HLA Human Leukocyte Antigen

HR Hazard Ratio

IgA Immunoglobulin A

IgG Immunoglobulin G

IgM Immunoglobulin M

IMLTD Infeksi Menular Lewat Transfusi Darah

KTDS Kejadian Tidak Diinginkan Serius

LFA Lateral Flow Assay

LSR Living Systematic Review

MERS Co-V Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus

MNA Microneutralization Assay

NAb Neutralizing Antibody

NIH National Institute of Health

PMI Palang Merah Indonesia

PRNT Plaque Reduction Neutralization Test

pVNT Pseudotype/Pseudovirus Neutralization Assay

RCT Randomized Controlled Trial

RDT Rapid Diagnostic Test

RR Risk Ratio

RSV Respiratory Syncytial Virus

SARS Severe Acute Respiratory Sndrome

SARS CoV-2 Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2

sVNT Surrogate Viral Neutralization Test

TACO Transfusion Associated Circulatory Overload

TRALI Transfusion-Related Acute Lung Injury

UDD Unit Donor Darah

UTD Unit Transfusi Darah

US FDA United States Food and Drug Administration



VNT Virus Neutralization Assay

iii

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh,

Alhamdulillaahi robbil’aalamiin, puji syukur dipanjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat

dan hidayah-Nya sehingga di tengah pan-demik ini kita masih diberikan

kesehatan untuk dapat menyusun buku Seri Hasil Penelitian Plasma Konva-

lesen dan COVID-19. Seperti Judulnya, buku ini membahas seputar masalah

yang sering dipertanyakan pada pemberian Terapi Plasma Konvalesen

dengan menyajikan bukti-bukti ilmiah terbaru mengenai penggunaan terapi

plasma pada pasien COVID-19.

Sampai saat ini belum ada bukti ilmiah yang kuat untuk mengatakan bahwa

pemberian terapi plasma konvalesen pada pasien COVID-19 mempunyai

efikasi yang baik. Efikasi dari penggunaan terapi plasma konvalesen ini perlu

diteliti lebih lanjut dengan metode yang baik, agar dapat diberikan dengan

tepat sasaran. Begitupun lembaga-lembaga yang mempunyai otoritas di

Amerika maupun Eropa menyarankan terapi plasma konvalesen ini

digunakan dalam konteks uji klinik. Begitu juga di Indonesia kami mengharap-

kan rekan-rekan sejawat dokter dan tenaga kesehatan memahami tentang

pemberian plasma konvalesen dan dapat mengimplementasikannya.

Sekiranya teman-teman sejawat dokter dan tenaga kesehatan dapat mem-

baca dan mengambil manfaat dari buku ini, selamat bertugas dan semoga

Allah SWT senantiasa meridhoi langkah kita.

Wassalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Kepala Balitbangkes

Dr. Slamet, MHP

v

UCAPAN TERIMA KASIH

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha

Esa, karena hanya atas rahmat-Nya pada akhirnya Balitbangkes

dapat menerbitkan buku berjudul “Seri Hasil Penelitian Plasma Konva-lesen Terapi dan COVID-19”.

Proses penyusunan buku ini tidak akan berhasil tanpa bantuan dari

berbagai pihak. Oleh karena itu, kami mengucapkan terima kasih

yang sedalam-dalamnya kepada Terima kasih kepada Prof. Dr. dr.

David Handojo Muljono, Sp.PD(K), Dr. dr. Saptuti Chunaeni, M. Bio-

med, UDD Pusat Palang Merah Indonesia, rekan-rekan peneliti Balit-

bangkes, dan semua pihak yang telah membantu dan mendukung

sejak awal hingga akhir penyusunan buku ini.

Akhir kata, kami berharap buku ini dapat menjadi salah satu kontribusi

nyata dari Balitbangkes untuk rekan sejawat dokter, tenaga

Kesehatan dan peneliti Indonesia.

vii

Foto Dokumentasi UDD Pusat PMI

erapi plasma konvalesen atau biasanya disingkat menjadi

TPK merupakan terapi dengan menggunakan plasma

yang berasal dari orang yang sudah sembuh (konvalesen)

dari suatu penyakit untuk diberikan kepada orang yang sedang men-

derita penyakit yang sama. Secara teori, mekanisme proteksi utama

yang dipercaya dari TPK adalah netralisasi patogen (agen penyebab

penyakit), melalui transfer antibodi yang terkandung dalam plasma

konvalesen. Mekanisme lainnya adalah dengan interaksi antibodi non

-netralisasi dengan antigen virus, yang bisa mengakibatkan efek im-

munomodulator, seperti Antibody-Delendent Cellular Cytotoxicity

(ADCC) dan Antibody-Dependent Cellular Phagocytosis (ADCP).

Terapi plasma konvalesen telah lama diperkenalkan selama >100 ta-

hun yang lalu, spesifiknya adalah pada tahun 1918 saat pandemik

influenza atau yang dikenal dengan “Spanish Flu”. Saat itu pemberian

plasma konvalesen dianggap berhasil menurunkan fatality rate

dibandingkan dengan pasien yang tidak mendapatkan plasma. Se-

jak saat itu TPK merupakan suatu pilihan alternatif disaat terapi yang

lain belum tersedia, seperti pada kejadian luar biasa Hantavirus di

perang Korea. Bahkan di abad 21, TPK juga digunakan pada kejadi-

an luar biasa seperti Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus

(MERS CoV), Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS), dan Ebola.

Terapi Plasma Konvalesen pada COVID-19?

Apakah yang dimaksud

T

1

Pada situasi COVID-19 ini, terutama saat awal masa pandemi, di-

mana saat itu belum ada satupun obat atau terapi yang terbukti

efektif untuk menyembuhkan COVID-19, penggunaan TPK menjadi

salah satu alternatif yang dapat dicoba untuk diberikan pasien

COVID-19. Beberapa studi kasus awal pada sekelompok kecil pasien,

penggunaan TPK diduga efektif untuk menurunkan angka kematian

akibat COVID-19. Studi-studi awal yang dilakukan tersebut umumnya

tidak menyertakan kontrol atau terapi pembanding, tidak melakukan

randomisasi (non-randomized trial), dan menyebutkan bahwa TPK

aman digunakan, sehingga pada akhirnya Badan Pengawas Obat

dan Makanan Amerika Serikat atau United States Food and Drug Ad-

ministration (US-FDA) mengeluarkan izin penggunaan TPK dalam

kerangka Emergency Use Authorization (EUA) di bulan Agustus 2020.

Namun seiring dengan munculnya beberapa studi yang lebih kuat

dengan desain Randomized Controlled Trial (RCT), penggunaan TPK

secara luas dan masif sebaiknya ditinjau ulang berdasarkan data-

data ilmiah terbaru. Buku ini akan membahas rasionaliasi

penggunaan terapi plasma konvalesen, kondisi dan persyaratan dari

donor dan plasma konvalesen itu sendiri, serta target kelompok

pasien yang diberikan berdasarkan bukti-bukti ilmiah terbaru

mengenai penggunaan TPK untuk COVID-19.

“Terapi plasma konvalesen (TPK) merupakan terapi dengan

menggunakan plasma yang berasal dari orang yang sudah sem-

buh (konvalesen) dari suatu penyakit untuk orang yang menderita

penyakit yang sama”.

2

PLASMA merupakan bagian cair berwarna kekuningan dari darah

(sekitar 55% dari komposisi darah) setelah sel darah merah (eritrosit),

sel darah putih (trombosit), platelet, dan komponen seluler lainnya

dipisahkan. Fungsi plasma darah adalah sebagai pembawa berbagai

macam zat penting, seperti protein, hormon, dan nutrisi ke sel-sel yang

berbeda di dalam tubuh. Komposisi plasma bervariasi dan mengan-

dung berbagai macam komponen seperti campuran garam anor-

ganik, air, dan lebih dari 1000 protein. Dalam plasma juga terdapat

albumin, immunoglobulin, komplemen, faktor koagulasi serta anti-

trombotik.

PLASMA yang digunakan untuk TPK dapat diperoleh dengan mem-

isahkan plasma dari darah (whole blood) atau dengan metode

aferesis atau plasmaferesis. Dalam konteks plasma konvalesen untuk

pasien COVID-19, kandungan antibodi spesifik terhadap SARS-CoV-2

adalah mekanisme utama yang dicari dari TPK, sehingga sebaiknya

plasma donor harus mengandung kadar atau konsentrasi antibodi

yang tinggi, sesuai dengan yang dipersyaratkan oleh beberapa regu-

lator yang akan dibahas pada bagian Berapakah Seharusnya Titer

Antibodi dari Plasma Yang Diberikan?

Apakah Plasma itu & apa

kandungannya?

3

Target atau cara kerja utama terapi plasma konvalesen ini adalah

dengan menetralisasi patogen yang masuk ke dalam tubuh, melalui

mekanisme passive immunotherapy. Mekanisme ini dicapai dengan

mentransfer antibodi terhadap SARS CoV-2 yang terdapat dalam

plasma melalui proses transfusi kepada penerima (resipien). Diharap-

kan antibodi yang masuk melalui plasma dalam konsentrasi tertentu

mempunyai kemampuan untuk menetralisasi SARS CoV-2, sehingga

dapat menghambat replikasi virus. Untuk masuk ke dalam sel, pato-

gen harus berikatan atau menempel dengan molekul tertentu pada

permukaan dari sel target. Antibodi yang spesifik terhadap suatu jenis

patogen akan mengikat patogen tersebut, sehingga mencegah

ikatan antara patogen dengan reseptor di sel target. Kemampuan

antibodi dalam mencegah (blocking) ikatan ini merupakan salah satu

dari beberapa mekanisme antibodi dalam melindungi tubuh kita.

Disamping itu, antibodi dapat pula menarik sel-sel efektor dan molekul

lain untuk membunuh patogen ini (opsonisasi, aktifasi komplemen,

ADCC/antibody dependent cell cytotoxicity). Berbagai mekanisme ini

dilaksanakan oleh berbagai jenis (isotype) antibodi, seperti Immuno-

globulin M (IgM), Immunoglobulin A (IgA), dan Immunoglobulin G

(IgG). Tidak semua antibodi yang dibentuk dan berikatan dengan

antigen patogen dapat menetralisasi patogen tersebut.

5

Bagaimana CARA KERJA

PLASMA KONVALESEN sebagai TERAPI ?

Antibodi Neutralisasi terhadap SARS-CoV-2

sumber: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32226289

Antibodi adalah suatu protein yang diproduksi oleh sistem imun ketika

mendeteksi adanya suatu protein asing seperti antigen virus. SARS

CoV-2, virus yang menyebabkan COVID-19, akan memicu sistem imun

tubuh dalam mengenali antigen asing yang diproduksi oleh virus sela-

ma replikasinya di sel inang. Selanjutnya, antigen virus akan dimakan

oleh antigen-presenting cells (APCs) seperti makrofag atau sel den-

dritik. Kemudian fragmen dari antigen SARS-CoV-2 akan dipresentasi-

kan oleh APC kepada sel T-helper, yang kemudian akan berinteraksi

dan mengaktivasi sel B (B-lymphocyte) dan mengalami proliferasi ser-

ta berdiferensiasi menjadi sel plasma yang akan memproduksi anti-

bodi (IgM, IgG dan IgA) spesifik terhadap SARS-CoV-2. Sel B yang ter-

aktivasi juga akan berdiferensiasi menjadi sel B memori yang akan

bertahan lama dalam tubuh dan akan cepat memproduksi antibodi

apabila nantinya ada paparan terhadap antigen yang sudah

dikenali sebelumnya. Jika diibaratkan antigen adalah musuh, maka

antibodi adalah prajurit yang akan menghadapi musuhnya.

6

Re

spo

n Im

un

Hu

mo

ral t

erh

ad

ap

SA

RS-C

OV

-2

sum

be

r: h

ttp

s://

pu

bm

ed

.nc

bi.n

lm.n

ih.g

ov

/326

35

44

4

7

Pada pasien yang pernah terpapar oleh SARS-CoV-2, tiga jenis anti-

bodi yang menjadi target uji serologis COVID-19 adalah IgM, IgG, dan

IgA. Dinamika respon imun pada COVID-19 belum sepenuhnya dipa-

hami, namun penelitian menunjukkan bahwa serokonversi antibodi

biasanya lebih tinggi kadarnya dan bertahan lebih lama pada

penyintas COVID-19 yang mengalami sakit berat atau kritis,

dibandingkan dengan sakit ringan atau tanpa gejala.

Selain efek antiviral yang diharapkan melalui netralisasi antibodi, TPK

juga diduga dapat memberikan efek immunomodulator yang akan

berguna dalam mengatur respon imun yang berlebihan dan bi-

asanya ditemukan pada penderita COVID-19 berat. Namun

demikian, efek imunomodulator tersebut baru sebatas hipotesis dan

butuh penelitian lebih lanjut.

8

Respon Kinetik Immunoglobin terhadap COVID-19 sumber: https://www.frontiersin.org/article/10.3389/fimmu.2020.610688

9

Cara kerja utama terapi plasma konvalesen adalah menetrali-

sasi patogen yang masuk ke dalam tubuh, melalui mekanisme

passive immunotherapy dengan mentransfer antibodi terhadap

SARS CoV-2 dalam plasma melalui proses transfusi.

Kemampuan dari antibodi untuk menetralisasi patogen disebut

dengan fungsional antibodi atau lebih dikenal sebagai Neutraliz-

ing Antibody (nAb). Selain nAbs, pada respon imun humoral

(terhadap paparan SARS-CoV-2) dikenal beberapa isotype anti-

bodi yaitu: Immunoglobulin M (IgM), Immunoglobulin A (IgA),

dan Immunoglobulin G (IgG).

Antibodi mempunyai respon yang lebih tinggi pada penyintas

covid-19 derajat berat - kritis, dan juga respon antibodi akan

bertahan lebih lama dibandingkan dengan pasien asimptomatik

atau dengan gejala ringan, sehingga prioritas pendonor plasma

sebaiknya adalah penyintas covid berat yg dirawat di RS, untuk

menjamin kadar antibodi yg terkandung cukup tinggi, kecuali

sudah ada kesepakatan tentang testing antibodi plasma donor.

Nama Keterangan Struktur

IgM

Terdapat pada permukaan sel B dan disekresikan pada

fase akut dari infeksi, tidak bertahan lama,

terdeteksinya IgM dapat menandakan adanya infeksi

baru.

IgG

Banyak ditemukan dalam darah, lymph, dan susmsum

tulang belakang, satu-satunya Imunoglobulin yang

dapat melewati sawar plasenta. IgG baru terbentuk

selambat-lambatnya 3 minggu pasca infeksi, kemudian

meninggi dan dapat menetap selama bertahun-tahun

dengan konsentrasi yang rendah. IgG berperan pent-

ing dalam menetralisasi virus.

IgA

Ditemukan pada bagian-bagian tubuh yang dilapisi

selaput lendir atau mukosa, saliva, kelenjar air mata

dan pada Air Susu Ibu (ASI)

10

Kom

pone

n Pl

asm

a Ko

nval

esen

dan

Kem

ungk

inan

Mek

anism

e Ke

rja T

PK

sum

ber:

Conv

ales

cent

pla

sma

in C

ovid

-19:

Pos

sible

mec

hani

sms o

f acti

on.

11

Berapakah seharusnya titer plasma yang diberikan?

Sebagaimana disebutkan sebelumnya, plasma diharapkan mengan-

dung sejumlah antibodi yang mampu menetralisasi virus (antigen)

SARS CoV-2. Untuk itu pengukuran konsentrasi atau titer antibodi pa-

da orang yang memberikan plasmanya (donor), merupakan hal yang

penting. Sebelum membahas mengenai titer berapa yang seha-

rusnya diberikan, perlu dimengerti terlebih dahulu berbagai cara

pemeriksaan antibodi yang ada dan cara pengukuran titer antibodi

dari plasma yang akan diberikan. Pemeriksaan antibodi dapat dil-

akukan menggunakan spesimen darah, plasma, ataupun serum, ter-

gantung dari masing masing alat atau metode yang digunakan.

Pemeriksaan antibodi dapat bersifat kualitatif (ada atau tidak adanya

antibodi), atau semi

-kuantitatif dan

k u a n t i t a t i f

(gambaran jumlah

antibody IgA, IgM,

IgG yang berikatan

(binding antibodi)

atau titer antibodi

yang dapat mene-

tralisir ikatan antara

virus dan sel target).

13

Rapid Diagnostic Test (RDT) Antibody atau tes cepat antibodi dengan

metode Lateral Flow Assay (LFA). sudah banyak beredar saat ini. Tes

cepat ini merupakan pemeriksaan antibodi secara kualitatif, jadi han-

ya mampu mendeteksi keberadaan IgG dan IgM. Tes ini mudah

digunakan, dan hasilnya akan tampak setelah 10-20 menit. Kelema-

han LFA adalah jumlah antibodi yang berikatan tidak dapat diketahui

dan sensitivitasnya cenderung lebih rendah dibandingkan dengan uji

serologis yang menggunakan alat (Enzyme-Linked Immunosorbent

Assay/ELISA atau Chemiluminescence Immunoassay/CLIA).

Uji serologis menggunakan metode ELISA atau CLIA dapat mengukur

jumlah antibodi IgM, IgA, IgG atau total antibodi dalam bentuk nilai

indeks ataupun titer. Nilai indeks yang keluar merupakan rasio antara

jumlah antibodi yang terdapat pada sampel darah dengan jumlah

antibodi yang digunakan oleh metode tersebut untuk menetapkan

indeks batas positif (cut-off index).

14

Pada metode tersebut, sampel dapat pula diencerkan untuk menge-

tahui pengencaran maksimum (titer tertinggi) dengan nilai yang

masih melebihi indeks batas positif. Sebagai contoh, pada suatu

metode ELISA, indeks IgM yang terdapat pada suatu sampel dengan

pengenceran standar sesuai petunjuk pabrik (1:100) adalah 7.5.

Setelah dilakukan pengenceran berkali-kali, didapatkan pada pen-

genceran 1:800 indeks IgM memberikan hasil 1.3 dan pada pengenc-

eran 1:1200, nilai indeks IgM nya adalah 0.9. Dengan indeks batas

positif sebesar 1, pengenceran tertinggi yang memberikan hasil

melebihi indeks batas positif adalah 1:800. Setelah dikembangkan

lebih lanjut, saat ini terdapat beberapa pemeriksaan berbasis metode

CLIA secara kualitatif, sehingga hasilnya menunjukkan jumlah antibodi

yang terdapat pada sampel tersebut (dengan satuan AU atau u/ul).

Jika pada bagian sebelumnya antibodi dianalogikan sebagai prajurit,

maka nilai indeks atau titer tertinggi antibodi ini diibaratkan sebagai

jumlah atau banyaknya prajurit. Masing-masing prajurit memiliki tugas

dan jam kerja yang berbeda, namun secara analogi, semakin banyak

prajurit yang melawan musuh, maka kemungkinan menang semakin

tinggi. Namun, telah dijelaskan diatas, bahwa tidak semua antibodi

yang dapat mengikat antigen virus dan dideteksi dengan metode

ELISA/CLIA, dapat menghambat/ menetralisir masuknya virus ke da-

lam sel target. Pada COVID-19, kemampuan antibodi dalam mene-

tralisasi virus diukur menggunakan Virus Neutralization assay (VNT).

Hasil pengukuran biasanya dinyatakan dengan titer antibodi netrali-

sasi atau pengenceran maksimum dari serum yang masih dapat men

15

Pemeriksaan serologis CLIA (atas) dan ELSIA (bawah) SARS-CoV-2 sumber: https://www.centerforhealthsecurity.org/resources/ COVID-19/serology/Serology-based-tests-for-COVID-19.html

16

etralisir virus. Semakin tinggi titer pengenceran yang masih bisa mene-

tralisasi virus, maka semakin banyak konsentrasi antibodi yang terkan-

dung dalam serum/plasma yang diuji. Baku emas dari VNT ini adalah

dengan metode standar Plaque Reduction Neutralization Test (PRNT)

yang dikerjakan dengan teknik kultur sel/in-vitro. Metode VNT lain

adalah microneutralization assay (MNT) dan pseudotype/pseudovirus

neutralization assay (pVNT). Dua metode pertama menggunakan vi-

rus asli SARSCoV-2 sedangkan yang terakhir menggunakan pseudo-

virus, yakni virus lain yang dimodifikasi dengan insersi material ge-

nomic Spike dari SARS-CoV-2.

Ketiga pemeriksaan tersebut memerlukan waktu sampai dengan 4-5

hari untuk proses kultur virus dalam sel. Kelebihan MNT dibanding PRNT

terletak pada penggunaan format 96-well plate, sehingga outputnya

lebih banyak dibandingkan dengan PRNT. Selain itu karena PRNT dan

MNT menggunakan virus asli, pengerjaannya harus dilakukan di Labor-

atorium Bio-safety level (BSL) 3 yang masih jarang dimiliki di Indonesia.

Sedangkan pVNT bisa dikerjakan di lab BSL-2 karena menggunakan

virus yang less virulent dibandingkan SARS-CoV-2.

Hasil uji netralisasi biasanya disajikan dalam bentuk titer antibodi yang

dapat menetralisasi 50% atau kadang-kadang 90% dari ikatan virus

dan sel, sebagai contoh titer 1:20, 1:40, 1:80, 1:160, 1:320, dan se-

terusnya. Hasil titer antibodi 1:320 mengindikasikan bahwa dengan

mengencerkan 1 bagian dari spesimen yang diperiksa (plasma atau

serum) ke dalam 319 bagian dari larutan pengencer, atau dengan

kata lain pengenceran 320 kali, larutan dilusi (yang telah diencerkan)

17

18

Pro

sed

ur

pe

me

riksa

an

VN

T (k

on

ve

nsi

on

al,

kiri

da

n m

ikro

ne

utr

alis

asi

, ka

na

n)

sum

be

r: h

ttp

s://

do

i.org

/10.1

00

2/c

pm

c.1

08

tersebut adalah pelarutan maksimum dimana antibodi masih dapat

menetralisasi 50% atau 90% ikatan antara virus dan sel target. Idealnya

nAb diukur dengan kemampuan netralisasi dari antibodi langsung ter-

hadap virus, seperti yang telah dijelaskan di atas. Namun dikarenakan

pemeriksaan VNT ini cukup sulit dilakukan (tidak semua laboratorium

memiliki kapasitas kultur sel dan keamanan yang memenuhi syarat),

maka beberapa perusahaan mulai mengembangkan metode yang

disebut sebagai Surrogate Viral Neutralization Test (sVNT). Pada da-

sarnya metode ini berbasis ELISA, yang didesain untuk mensimulasi

mekanisme proteksi netralisasi antibodi untuk memblok antigen virus

(Spike-RBD) untuk berikatan dengan reseptor sel inang (ACE-2 recep-

tor). Karena menggunakan metode ELISA, maka hasil pemeriksaan

dapat selesai dalam hari yang sama, dan tidak membutuhkan BSL 3.

Pemeriksaan nAb melalui prosedur sVNT sumber: https://doi.org/10.1038/s41587-020-0631-z

19

Surrogate Viral Neutralization Test cukup menjanjikan untuk digunakan

pada praktek klinis dan d i g u n a k a n dalam skala besar. Hasil dari

pemeriksaan sVNT adalah berupa proporsi (persentase) inhibisi yang

dimiliki oleh antibodi untuk mencegah ikatan antara Spike-RBD

dengan ACE-2 receptor. Titrasi dengan pengenceran sampel dapat

pula dilakukan, untuk melihat pada pengenceran berapa sampel ini

masih dapat menghinhibisi 50% atau 90% dari ikatan tadi.

Meskipun telah banyak metode dibuat, namun metode yang paling

mendekati, seperti pVNT ataupun sVNT tidak dapat menggantikan

metode baku emas VNT, karena pada metode ini menggunakan virus

dan kultur sel yang sesungguhnya. Namun, karena VNT tidak mungkin

dikerjakan di fasilitas pelayanan, berbagai penelitian mencoba untuk

mencari korelasi antara VNT ini dengan metode lain tadi, seperti

pVNT, sVNT, ataupun metode berbasis ELISA atau CLIA. Namun hing-

ga saat ini masih sedikit publikasi yang membahas mengenai nilai

kesetaraan ini. Penelitian yang dilakukan menunjukkan kesetaraan

antara titer VNT 50% >=1: 160, dengan median sVNT sekitar 92.5%

(Meyer), dan titer PRNT 90% 1: 160 sekitar 85% (Perera et al).

Kesetaraan antara VNT dengan CLIA telah digunakan oleh US-CDC

(PVNT ≥ 1:250 setara dengan nilai IgG SARS-CoV-2 (Ortho VITROS) S/C

cut-off ≥12* (https://www.idsociety.org/covid-19- real-time-learning-

network/therapeutics-and-interventions/ convalescent-plasma/).

*Pada awal Februari US-FDA mengeluarkan surat untuk merubah

cutoff dari Ortho VITROS Anti-SARS-CoV-2 IgG test untuk titer tinggi,

dari nilai S/C≥12.0 pada penelitian sebelumnya, menjadi S/C≥9.5.

20

Sementara itu Padoan et al menemukan kesetaraan PRNT50 1:160

dan 1:320 hampir sama, yaitu dengan nilai indeks Abbott sekitar 8.

Pada TPK, Amerika Serikat dan Eropa mensyaratkan titer netralisasi

minimal 1:320 untuk plasma donor. Namun, hingga saat tulisan ini

dibuat (Maret 2021), belum ada nilai kesepakatan nilai acuan titer

antibodi plasma donor berapa yang harus digunakan, untuk

mendapatkan hasil TPK yang maksimal, Walaupun telah ada rek-

omendasi awal dari US-FDA untuk mengkategorikan plasma dengan

titer tinggi, seperti tercantum pada table berikut.

Tests Acceptable for Use in the Manufacture of

High Titer COVID-19 Convalescent Plasma

Manufacturer

(listed alphabetically)

Assay Qualifying Result

Abbott SARS-CoV-2 IgG

(ARCHITECT and Alinityi)

Index (S/C) ≥ 4.5

Beckman Coulter Access SARS-CoV-2 IgG S/CO ≥ 3.3

EUROIMMUN Anti-SARS-CoV-2 ELISA (IgG) Ratio ≥ 3.5

GenScript cPass SARS-CoV-2 Neutraliza-

tion Antibody Detection Kit

Inhibition ≥ 68%

Kantaro COVID-SeroKlir, Kantaro Semi-

Quantitative SARS-CoV-2 IgG

Antibody Kit

Spike ELISA > 47 AU/mL

Mount Sinai COVID-19 ELISA IgG Spike ELISA titer ≥ 1:2880

Ortho VITROS Anti-SARS-CoV-2 IgG S/C ≥ 9.5

Roche Elecsys Anti-SARS-CoV-2 S ≥ 132 U/mL

Siemens ADVIA Centaur

SARS-CoV-2 IgG (COV2G)

Index ≥ 4.8

Sumber : Letter from US-FDA to US Dept of Health an d Human Services, 4 February 2021

21

Bedakan antara pengukuran titer IgG atau total antibodi dengan titer ne-tralisasi.

Sebaiknya pengukuran titer antibodi dilakukan pada setiap plasma yang akan diberikan, untuk menjamin plasma donor memiliki konsentrasi antibodi yg tinggi.

Idealnya titer antibodi ditentukan melalui pemeriksaan dengan VNT assay, namun VNT tidak mudah dikerjakan, karena keterbatasan sumber daya manusia, memerlukan waktu lama, dan tidak bisa dikerjakan dalam jumlah banyak.

Surrogate Viral Neutralization Test (sVNT) cukup menjanjikan untuk digunakan pada praktek klinis dan digunakan dalam skala besar, namun hingga saat ini masih sedikit publikasi yang membahas mengenai nilai kesetaraan persen inhibisi sVNT terhadap titer netralisasi dibandingkan dengan menggunakan baku emas PRNT.

US-FDA sudah menetapkan nilai IgG SARS-CoV-2 titer tinggi yang setara dengan titer antibodi netralisasi ≥ 1:250 pada pemeriksaan PRNT. Sedangkan Eropa mensyaratkan minimal titer netralisasi 1:320.

Belum ada nilai kesepakatan nilai acuan antibodi plasma donor berapa yang harus digunakan agar terapi efektif.

Menimbang manfaat yang lebih besar akan didapatkan pada TPK

dengan konsentrasi antibodi plasma donor yang tinggi, sebaiknya

pengecekan konsentrasi antibodi dilakukan pada setiap plasma do-

nor sebelum ditransfusikan kepada pasien. Karena pemeriksaan anti-

bodi netralisasi sebelum transfusi mungkin akan sulit dilakukan pada

kondisi negara berkembang dengan fasilitas yang terbatas,

kesetaraan dengan pemeriksaan lain dapat digunakan sebagai pe-

tunjuk. Pada awal Februari US-FDA mengeluarkan nilai hasil yang

menjadi patokan nilai titer tinggi antibodi pada sejumlah merk assay

pemeriksaan antibodi kuantitatif (halaman 20).

22

Setiap terapi yang diberikan pastinya memiliki risiko. Dalam hal pem-

berian plasma konvalesen terdapat 2 jenis risiko, risiko umum yang

dapat terjadi pada transfusi darah dan risiko yang bersifat teoritis. Risi-

ko umum yang mungkin terjadi meliputi demam ringan, gatal, keme-

rahan pada kulit, Infeksi Menular Lewat Transfusi Darah (IMLTD) dan

reaksi terhadap konstituen plasma, termasuk reaksi anafilaksis dan non

-imunologi. Sedangkan risiko ‘teoritis’ yang pernah dilaporkan berkai-

tan dengan reaksi imunologi terhadap pemberian antibodi secara

pasif, yaitu Antibody Dependent Enhancement (ADE), dan risiko para-

doks yakni kerentanan terhadap infeksi berikutnya, yang mirip

dengan pemberian antibodi pasif terhadap Respiratory Syncytial Virus

(RSV) yang dilaporkan melemahkan imunitas humoral. Risiko terberat

yang dilaporkan pada resipien plasma konvalesen adalah Transfusion-

Related Acute Lung Injury (TRALI), yakni radang paru akut pada 6 jam

setelah pemberian dan berasosiasi kuat dengan antibodi terhadap

Human Leukocyte Antigen (HLA) yang terbentuk pada wanita yang

pernah hamil.

Sebuah studi observasional yang dilakukan secara luas di Amerika

Serikat dan melibatkan sekitar 5000 pasien,melaporkan seluruh Kejadi-

an Tidak Diinginkan Serius (KTDS) pada 4 jam pertama setelah pem-

berian plasma konvalesen, adalah 36 kasus (<1%), termasuk 15 ke-

matian (0.3%). Pada 36 kasus tersebut, terdapat 25 KTDS yang

dilaporkan diduga berhubungan dengan pemberian plasma konva-

Apakah Terapi Plasma Konvalesen Itu Aman?

23

lesen, yang terdiri dari 4 kategori kejadian yaitu; (1) kematian (n=4);(2)

Transfusion Associated Circulatory Overload (TACO) (N=7); (3) TRALI

(n=11), dan (4) reaksi alergi berat terkait transfusi (n=3). Namun dari 4

kategori tersebut hanya TACO dan TRALI yang diputuskan benar-

benar berhubungan dengan pemberian plasma. Studi ini juga

melakukan analisis terhadap angka kematian setelah 7 hari. Angka

yang ditemukan sebesar 14,9% (95% CI, 13.8% - 16.0%), secara statistik

dianggap tidak berbeda bermakna dengan angka kematian pada

kasus COVID-19 yang kritis. Studi ini banyak dijadikan dasar profil kea-

manan terapi plasma konvalesen yang kemudian diuji efikasinya pa-

da studi-studi lanjutan.

Pada Living Systematic Review (LSR) yang akan dijelaskan pada bagi-

an selanjutnya, profil keamanan pemberian plasma menunjukkan dari

17 studi yang diikutkan (20.622 subjek), dilaporkan 63 kematian, 13 di-

antaranya kemungkinan terkait dengan transfusi yang dilakukan. Total

sebanyak 146 KTDS dilaporkan dalam 4 jam pasca transfusi, 1.136 KTDS

dilaporkan dalam 7 hari pasca transfusi. Kejadian yang dilaporkan

didominasi oleh reaksi alergi, gejala respirasi, thrombosis/

tromboemboli atau gangguan pada kardio. Review ini menyimpulkan

bahwa pemberian terapi plasma tidak bermakna untuk mengakibat-

kan peningkatan risiko klinis berhubungan dengan KTDS.

Penggunaan plasma konvalesen secara luas dapat menimbulkan risi-

ko munculnya varian virus baru yang berhubungan dengan titer dan

kemampuan netralisasi yang rendah. Berdasarkan hasil studi kasus

pasien immunocompromised di Inggris yang diberikan terapi plasma-

24

konvalesen, menunjukkan adanya kegagalan dalam netralisasi virus

dan kemunculan varian virus disertai penurunan sensitivitas terhadap

antibodi neutralisasi, hal ini diduga terjadi akibat mutasi selektif

(escape mutation) dari terapi plasma konvalesen.

25

Seperti disebutkan sebelumnya, plasma konvelesen sebagai terapi

pada COVID-19 telah digunakan sejak awal pandemi dan telah

dilaporkan dalam beberapa artikel studi kasus atau studi observasion-

al, dengan hasil yang bervariasi. Publikasi dari berbagai RCT juga te-

lah dilakukan untuk membandingkan efektivitas terapi plasma

dengan placebo atau dengan pengobatan standar, walaupun ada

beberapa RCT yang dihentikan dini (sebelum penelitian selesai), se-

hingga ada kemungkinan under-powered (berkurangnya kemampu-

an untuk mendeteksi hasil yang bermakna secara statistik) karena

kesulitan merekrut subjek, atau dihentikan oleh DSMB setempat akibat

hasil interim menunjukkan penambahan subjek tidak akan membuat

perbedaan bermakna secara statistik. Pencarian pada database

sampai dengan buku ini selesai ditulis, belum menemukan adanya

publikasi hasil penelitian mengenai efektivitas terapi plasma konva-

lesen di Indonesia.

Hasil penelitian yang telah dipublikasikan dari berbagai negara

menunjukan secara umum terapi plasma konvalesen masih dira-

gukan efektivitasnya untuk penyakit COVID-19. Hasil penelitian yang

dilakukan oleh Simonovich et.al. (NEJM, 2021), Agarwal et.al. (BMJ,

2020), Liu et.al. (Nat. Med, 2020), Salazar et.al. (Am. J. Pathol., 2020),

Apakah terapi plasma konvalesen

efektif untuk menyembuhkan

COVID-19?

27

dan Li et.al. (JAMA, 2020), menunjukkan bahwa pemberian plasma

konvalesen pada subjek dengan kondisi COVID-19 sedang hingga

kritis, tidak didapatkan adanya perbedaan yang bermakna dalam

hal penurunan angka kematian, durasi rawat inap, ataupun per-

burukan penyakit jika dibandingkan dengan kelompok kontrol. Hasil

yang tidak efektif tersebut dimungkinkan karena titer antibodi plasma

donor yang rendah atau donor berasal dari penyintas COVID-19 usia

muda dan penyakit ringan (Agarwal et.al, BMJ, 2020), alasan lain

adalah sebagian besar resipien sudah memiliki antibodi netralisasi

bahkan sebelum diberikan terapi plasma (Gharbharan et.al.,

medRxiv, 2020), sehingga fungsi terapi plasma sebagai immunoterapi

pasif tidak membuahkan hasil yang bermakna. Beberapa penelitian

terbaru menunjukkan pemberian terapi plasma konvalesen mungkin

akan memberikan efek terapi bila plasma donor dengan titer antibodi

yang tinggi diberikan pada resipien kurang dari 72 jam dari onset

gejala, pada COVID-19 derajat ringan yang memiliki risiko progresivi-

tas penyakit menjadi berat (Libster et.al., NEJM, 2021), atau bila diberi-

kan pada kelompok pasien yang tidak menerima ventilasi mekanik

dan diberikan dalam waktu 3 hari pasca diagnosis COVID-19 dite-

gakkan (Joyner et.al., NEJM, 2021).

Selain dari studi yang disajikan pada tabel 1, terdapat sebuah Living

Systematic Review (LSR) dari Cochrane, yang masih akan terus diper-

baharui secara berkesinambungan jika ada bukti terbaru yang

ditemukan. Cochrane merupakan standar untuk systematic review,

dan dipersiapkan menggunakan metode baku dari the Cochrane

Handbook serta disupervisi oleh tim ahli, sehingga mempunyai kualitas

28

yang baik. Berkaitan dengan pemberian plasma konvalesen pada

COVID-19, Cochrane LSR (update pencarian studi yang sudah selesai

maupun berlangsung pada 19 Agustus 2020) menyebutkan belum

meyakini bahwa terapi plasma dapat menurunkan angka kematian

pasien COVID-19 yang dirawat di Rumah Sakit. Hasil review menun-

jukan risk ratio (RR) 0,55, 95%, confidence interval (CI) 0,22 - 1,34, yang

berarti angka kejadian kematian di kelompok plasma lebih rendah

45% daripada kelompok kontrol, namun hasil ini juga tidak bermakna.

Hasil lainnya juga diragukan bahwa plasma konvalesen berpengaruh

terhadap kematian (memperlambat kejadian/time to event, Hazard

Ratio (HR) 0,64, 95% CI 0,33 - 1,25). Hal ini terlihat dari angka HR 0,64

yang berarti kematian pada kelompok plasma terjadi lebih lambat

dibandingkan kelompok kontrol namun tidak bermakna menurut uji

statistik karena rentang HR mulai dari 0,33 hingga 1,25. artinya ada

kemungkinan HR>1 (rentang HR melewati angka 1,0), yang berarti ke-

matian di kelompok plasma lebih cepat dibandingkan kelompok

kontrol. Plasma konvalesen secara statistik hampir tidak bermakna ter-

hadap perbaikan klinis (misalnya kebutuhan alat bantu respirasi) sela-

ma 7 hari pertama (RR 0,98, 95% CI 0,30 - 3,19). Perbaikan mungkin

terjadi pada analisis 15 hari pertama (RR 1,34 95% CI 0,85 - 2,11), dan

30 hari pertama (RR 1,13, 95% CI 0,88 -1,43).

Hasil-hasil pokok yang disebutkan pada LSR tersebut memiliki tingkat

keyakinan (kepercayaan) yang rendah terhadap bukti ilmiah yang

diperoleh, disebabkan hanya terdapat 2 studi RCT dan kebanyakan

studi tidak menggunakan metode yang dapat diandalkan dalam

mengukur hasil-hasilnya.

29

“Belum cukup bukti ilmiah untuk menyimpulkan efektivitas TPK.

Beberapa penelitian terbaru menunjukkan pemberian terapi plas-

ma konvalesen mungkin akan memberikan efek terapi bila plas-

ma donor dengan titer antibodi yang tinggi, diberikan pada

resipien kurang dari 72 jam dari onset gejala, pada COVID-19 de-

rajat ringan yang memiliki risiko progresivitas penyakit menjadi

berat atau bila diberikan pada kelompok pasien yang tidak

menerima ventilasi mekanik dan diberikan dalam waktu 3 hari

pasca diagnosis COVID-19 ditegakkan.”

30

Hasil interim analisis dari studi RECOVERY yang berhasil merekrut 10.406

pasien COVID-19 yang dirandom dalam kelompok plasma dan terapi

standar, menunjukkan bahwa dari 1.873 kasus kematian dalam 28-hari

observasi, 18% terjadi masing-masing pada kelompok plasma dan ter-

api standar (RR 1,04; 95% CI, 0,95 – 1,14; p=0,34). Hasil analisis tersebut

dinilai oleh DSMB setempat cukup untuk menghentikan rekruitmen ke-

lompok terapi plasma. Hasil selengkapnya akan dipublikasikan

kemudian, saat ini studi RECOVERY tetap dilanjutkan untuk lengan uji

yang lain – tocilizumab, aspirin, colchicine, dan Regeneron’s antibody

cocktail. (https://www.recoverytrial.net/news/statement-from-the-recovery-trial-chief-

investigators-15-january-2021-recovery-trial-closes-recruitment-to-convalescent-plasma-

treatment-for-patients-hospitalised-with-covid-19)

Update lainnya dari National Institute of Health (NIH) adalah per 14

Januari 2021 rekomendasi untuk penggunaan terapi plasma konva-

lesen belum dapat diberikan mengingat bukti ilmiah yang belum

cukup.

31

HASIL STUDI TERKINI TERAPI PLASMA KONVALESEN

Amerika Serikat

Peneliti Joyner, et.al., NEJM, 2021

Desain Kohort restrospektif

Jumlah Subjek 3082 subjek

Karakteristik Popu-

lasi Studi

COVID-19 derajat berat / kritis (65.2%), perawatan ICU (60.6%),

terpasang ventilator (33.3%)

Intervensi Plasma Minimal 1x pemberian, kadar titer antibodi tidak diukur sebelum

pemberian plasma

Titer Plasma Donor 18.2% titer rendah, 65.1% titer sedang, 16.7% titer tinggi, alat:

VITROS

Ringkasan Hasil Terapi plasma dapat menurunkan angka kematian pada pasien

yang diberikan titer tinggi, tidak terpasang ventilator dan diberi-

kan pada waktu 3 hari pertama setelah diagnosis.

Peneliti Liu, et.al., Nat. Med, 2020

Desain Studi retrospektif, dengan matched control

Jumlah Subjek 195 subjek (39 plasma, 156 kontrol)

Karakteristik Popu-

lasi Studi

COVID-19 derajat berat/kritis

Intervensi Plasma 2x250 mL, syarat IgG Spike ≥ 1:320, alat: MSH-ELISA

Titer Plasma Donor Tidak dirinci

Ringkasan Hasil Perbaikan klinis dan peningkatan survival lebih tampak di pem-

berian plasma pada pasien non-intubasi, onset gejala dini (<8

hari) dan menerima terapi antikoagulasi

Peneliti Salazar, et. al., Am. J. Pathol., 2020


Jumlah Subjek 387 subjek (136 plasma, 251 matched control)

Karakteristik Popu-

lasi Studi


Intervensi Plasma 1-2 kali pemberian plasma.

Titer Plasma Donor 90% resipien mendapatkan inisial dengan IgG anti-RBD ≥1:1350

Ringkasan Hasil Secara umum, tidak ada perbedaan reduksi mortalitas antar

kedua kelompok, kecuali bila diberikan plasma dengan titer IgG

RBD > 1:1350 pada 72 jam pertama admisi (p=0.047).

32

Peneliti Joyner, et.al., J Clin Invest., 2020

Desain Studi Observasio-nal, Open label

Jumlah Subjek 5000 pasien diberikan plasma konvalesen

Karakteristik Popu-

lasi Studi

COVID-19 derajat berat/kritis atau memiliki resiko progresifitas

berat

Intervensi Plasma 1x200-500 mL, syarat titer antibodi plasma donor ≥ 1:160


Ringkasan Hasil Terapi plasma konvalesen memiliki profil keamanan yang baik,

dengan SAE <1% dan kematian 0.3% pada 4 jam pertama trans-

fusi. Efikasi terapi plasma tidak dinilai dalam studi.

Peneliti Libster, et.al., NEJM, 2021

Desain RCT dengan Placebo

Jumlah Subjek 160 subjek (80 plasma, 80 plasebo)

Karakteristik Popu-

lasi Studi

COVID-19 derajat ringan, onset gejala <72 jam, usia lanjut /

dengan komorbid

Intervensi Plasma 1x 250 mL, syarat titer IgG Spike > 1:1000

Titer Plasma Donor Median IgG Spike = 1:3200, alat: COVIDAR

Ringkasan Hasil Intervensi plasma dengan titer tinggi secara dini (<72 jam onset

gejala) dapat mencegah perburukan penyakit COVID-19

Argentina

Peneliti Salazar, et. al., Am. J. Pathol., 2020 (October)


Jumlah Subjek 935 subjek (341 plasma, 594 matched control)

Karakteristik Popu-

lasi Studi


Intervensi Plasma 1-2 kali pemberian plasma 300mL.

Titer Plasma Donor 91% resipien mendapatkan inisial dengan IgG anti-RBD ≥1:1350

Ringkasan Hasil Secara umum, ada beda bermakna reduksi mortalitas pada 28

dan 60 hari pertama antar kedua kelompok, bila diberikan plas-

ma pada 44 jam pertama dengan titer tinggi (Ortho VITROS as-

say cutoff 24,0), aHR = 3.26 untuk kontrol, P = 0.01 untuk 28 hari,

aHR = 2.90 untuk kontrol, P = 0.02 untuk 60 hari .

33

Peneliti Avendo-Sola, et.al., medRxiv, 2020*

Desain RCT, open label


Karakteristik Popu-

lasi Studi

COVID-19 rawat inap fase awal (onset gejala <12 hari)

Intervensi Plasma 1x250-300 mL, kadar titer antibodi tidak diukur sebelum pem-

berian plasma

Titer Plasma Donor Median titer Antibodi netralisasi 1:292, metode: VMNT-ID50

Ringkasan Hasil Tidak ada perbedaan perburukan klinis, angka kematian dan laju

kumulatif serokonversi RNA virus pada kedua kelompok uji

Peneliti Gharbharan, et.al. medRxiv, 2020*



Karakteristik Popu-

lasi Studi

COVID-19 yang dirawat inap

Intervensi Plasma Minimal 1x300 mL, dengan syarat titer antibody netralisasi PRNT50 ≥1:80

Titer Plasma Donor Median titer PRNT50 donor 1:160

Ringkasan Hasil Tidak ada perbedaan dalam mortalitas, lama rawat inap ataupun perbai-

kan klinis pada hari ke-15. 84.8% subjek sudah memiliki antibodi netralisasi

saat enrolment (medtiter 1:160)

Spanyol

Belanda

Peneliti Simonovich, et.al., NEJM, 2020

Desain RCT dengan Placebo


Karakteristik Popu-

lasi Studi

COVID-19 derajat berat

Intervensi Plasma 1x500 mL, syarat titer IgG Spike > 1:400

Titer Plasma Donor Median IgG Spike = 1:3200, alat: COVIDAR

Ringkasan Hasil Tidak ada perbedaan outcome klinis, proporsi kematian, durasi

rawat inap, dan perbaikan klinis antara 2 kelompok uji.

34

Peneliti Li, et.al., JAMA, 2020


Jumlah Subjek 103 pasien (52 plasma, 51 kontrol)

Karakteristik Popu-

lasi Studi


Intervensi Plasma 1x200 mL, syarat titer S-RBD-spesific IgG ≥1:640


Ringkasan Hasil Tidak ada perbedaan perbaikan klinis dan mortalitas secara

umum pada kedua kelompok uji. Serokonversi negatif RNA virus

lebih banyak terjadi pada kelompok plasma.

China

Peneliti Agarwal, et.al., BMJ, 2020



Karakteristik Popu-

lasi Studi

COVID-19 derajat sedang

Intervensi Plasma 2x200 mL, kadar titer antibodi tidak diukur sebelum pemberian

plasma

Titer Plasma Donor Median titer Antibodi netralisasi 1:40, metode: VMNT

Ringkasan Hasil Tidak ada perbedaan proporsi perburukan klinis, kematian dan

biomarker inflamasi. Serokonversi negative RNA virus pada hari ke

7 signifikan terjadi pada kelompok uji plasma

India

35

VMNT = Virus Micro-Neutralization Test; PRNT = Plaque Reduction Neutralization Test; ID =

Infectious Dose; SAE = Serious Adverse Event.

*Sampai dengan tulisan ini dibuat (01 Maret 2021), belum ada publikasi di jurnal peer-

reviewed dari artikel pre-print tersebut

Peneliti Janiaud, et.al., JAMA, 2021

Desain Systematic Review dan Meta-Analysis

Jumlah Subjek 11,782 total pasien dari 10 RCT (1060 pasien dari 4 RCT-peer re-

viewed, dan 10,722 pasien dari 6 RCT lainnya)

Karakteristik Popu-

lasi Studi

9 RCT pasien COVID-19 yang dirawat di RS (sakit sedang/

moderate sampai kritis), dan 1 RCT pasien COVID-19 rawat jalan

Intervensi Plasma 5 RCT transfusi tunggal (4-13 mL/kg atau 250-300 mL) dan 5 RCT

2x transfusi (200-500 mL) berjarak 24 jam

Titer Plasma Donor 4 RCT dengan Titer Antibodi Tinggi (IgG S-RBD ≥1:640 atau Anti-bodi Netralisasi ≥1:40), 1 RCT dengan Titer Antibodi Rendah, 3 RCT tidak menetapkan standar minimum titer antibodi, dan 2 RCT

tidak ada keterangan standar titer antibodi.

Ringkasan Hasil Terapi plasma konvalesen dibandingkan dengan plasebo /

Standard of Care tidak memberikan hasil yang signifikan ber-

makna dalam menurunkan angka kematian, lama rawat inap,

penggunaan ventilator mekanik, perbaikan dan perburukan

klinis. Dari 4 RCT-peer reviewed, Risk Ratio (RR) mortalitas sebesar

0.93 (95%CI, 0.63 - 1.38), dan dengan penambahan 6 RCT

lainnya, RR menjadi 1.02 (95%CI, 0.92 - 1.12); kedua analisis tidak

menunjukkan hasil yang signifikan.

META-ANALYSIS

36

Apakah ada hasil studi terapi plasma

konvalesen di Indonesia?

Hingga buku ini ditulis, belum ada hasil penelitian mengenai efektivitas

terapi plasma konvalesen di Indonesia yang sudah dipublikasikan, na-

mun berdasarkan penelusuran pada website ina-registry.org dan clin-

icaltrial.gov ditemukan 2 studi pemberian plasma pada pasien COVID

-19, masing-masing pada fase uji Klinik 2 dan 3, dan statusnya sedang

dalam perekrutan subjek. Sebuah uji klinik pada fase 1 dalam status

telah diselesaikan. Pada website ISRCTN registry terdaftar 1 studi. Infor-

masi lebih lengkap mengenai uji Klinik pemberian plasma konvalesen

di Indonesia dapat ditemukan pada halaman selanjutnya.

37

Judul Uji Klinik Uji Klinik Pemberian Plasma Konvalesen Sebagai

Terapi Tambahan COVID-19 (PlaSenTer)

Sponsor Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

(Balitbangkes)

Fase 3

Target perekrutan

subjek

364 subjek (182 kelompok plasma, 182 kelompok

kontrol)

Desain Randomized, controlled, open label, clinical trial

trial

Kelompok pem-

banding

Obat standar

Lokasi Uji Klinik RSAL Dr. Ramelan Surabaya, RSUP Dr. M. Hoesin,

RSUD Dr. Soetomo, RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro,

RS Sulianti Saroso, RSPAD Gatot Subroto, RSUP

Fatmawati, RSUP Sanglah, RS Universitas. Udayana,

RS Dr. Wahidin Sudirohusodo, RSUP Prof. Dr. R.D.

Kandou, RSUD Sidoardjo, RSUP Dr. Hasan Sadikin,

RSUD Dr. Haryoto, RS Universitas Hasanuddin, RS Dr.

Suyoto, RSUD Pasar Minggu, RSD Gunung Jati, RS

Dr. Tadjuddin Chalid

Penelitian di Indonesia

38

Judul Uji Klinik Terapi Plasma Konvalesen pada Pasien COVID-19

Sponsor Biofarma

Fase 1

Target perekrutan

subjek

10 subjek

Desain Non Randomized Trial

Kelompok pem-

banding

Tidak ada

Lokasi Uji Klinik RSPAD Gatot Soebroto

Judul Uji Klinik Efektivitas dan Keamanan Terapi Plasma Konva-

lesen pada Pasien COVID-19 dengan Acute Res-

piratory Distress Syndrome

Sponsor Universitas Indonesia

Fase 2

Target perekrutan

subjek

60 subjek

Desain Randomized, controlled, open label, clinical trial

trial

Kelompok pem-

banding

Obat standar

Lokasi Uji Klinik RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, RS St. Carolus, RS

Ciputra Citra Raya


39


Judul Uji Klinik Efektivitas dan Keamanan Terapi Plasma Konva-

lesen pada Pasien COVID-19

Sponsor Kementerian Riset dan Teknologi Republik Indone-

sia

Fase Tidak dijelaskan

Target perekrutan

subjek

5 subjek

Desain Non Randomized Trial

Kelompok pem-

banding

Tidak dijelaskan

Lokasi Uji Klinik RSUP Dr. Kariadi, Semarang

40

Bagi orang yang ingin mendonorkan plasmanya, dapat menghub-

ungi Unit Transfusi Darah (UTD)/Unit Donor Darah (UDD) Palang Merah

Indonesia (PMI) setempat. Namun perlu diketahui bahwa tidak semua

UTD/UDD PMI dapat melakukan proses pengambilan plasma darah

(plasmaferesis). Umumnya yang diperkenankan adalah UTD/UDD

yang sudah mempunyai sertifikat Cara Pembuatan Obat yang Baik

(CPOB) dari Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM). Beberapa

Rumah Sakit besar di Indonesia juga ada yang sudah menyediakan

layanan untuk mendonorkan plasma. Pendonor plasma konvalesen

untuk COVID-19 harus memenuhi persayaratan umum sebagai beri-

kut:

• Berusia 18-60 tahun dapat dibuktikan dengan membawa kartu

identitas (Paspor/KTP/SIM).

• Pernah didiagnosis COVID-19, dapat dibuktikan dengan memba-

wa hasil PCR positif COVID-19, atau konfirmasi hasil dari faskes

yang melakukan PCR atau yang pernah merawat (puskesmas, RS,

dll).

• Tidak mempunyai gejala COVID-19 (bebas gejala) selama 14 hari.

• Berat badan lebih dari 55 kg.

• Tidak menerima transfusi dalam 6 bulan terakhir.

• Lebih diutamakan laki-laki atau wanita yang belum pernah hamil

atau pernah aborsi.

Apakah persyaratan untuk menjadi Pendonor plasma konvalesen ?

41

Selanjutnya petugas akan memberikan pertanyaan untuk memasti-

kan apakah tidak ada kondisi lain yang membatalkan keikutsertaan

untuk donor plasma konvalesen seperti riwayat hipertensi, gangguan

pembekuan darah. Calon donor juga akan menjalani pemeriksaan

screening yang meliputi pemeriksaan fisik (pengukuran suhu, tekanan

darah, penimbangan berat badan, dan pemeriksaan fisik lainnya un-

tuk memastikan Kesehatan pendonor). Setelah itu dilanjutkan dengan

pengambilan darah untuk pemeriksaan screening. Darah yang diam-

bil akan digunakan untuk pemeriksaan antibodi terhadap SARS CoV-2

(minimal diperiksa dengan Rapid Test), pemeriksaan golongan darah,

rhesus dan antibody golongan darah, pemeriksaan terhadap Infeksi

IMLTD seperti HIV/AIDS Hepatitis (HBV, HCV), Sifilis dengan pemerik-

saan serologi dan Nucleic Acid Test (NAT), pemeriksaan darah

lengkap (terutama menentukan kadar Hemoglobin (Hb)), pemerik-

saan albumin dan protein total biasanya untuk pendonor rutin. Tam-

bahan pemeriksaan anti-HLA dilakukan pada donor wanita.

Karena pemeriksaan titer netralisasi masih jarang biasanya pemerik-

saan antibodi netralisasi tidak dilakukan secara bersamaan dengan

pemeriksaan lainnya. Yang biasanya dilakukan pemeriksaan pada

awal adalah antibodi non-netralisasi atau konsentrasi Ig-G maupun

total antibody. Internasional Society of Blood Transfusion (ISBT)

menyarankan beberapa poin penting termasuk inaktivasi patogen,

akan lebih baik jika dapat dilakukan untuk mengontrol terjadinya risiko

yang masih ada terkait IMLTD yang dapat memperburuk infeksi SARS

CoV-2. Setelah plasma di proses, dibekukan dengan segera (UTD/UDD

42

PMI Yang tersertifikasi membekukan plasma dengan alat shocked

freezer), dan kemudian simpan pada suhu minimal -20oC, selama be-

lum akan digunakan. Sebaiknya dilakukan pengarsipan sampel se-

rum/plasma donor pada suhu -80oC untuk kepentingan investigasi jika

diperlukan dimasa datang, termasuk pemeriksaan antibodi netralisasi.

Jika memungkinkan pemeriksaan antibodi netralisasi baik untuk dil-

akukan, PMI mensyaratkan donor mempunyai titer netralisasi minimal

1:80, angka ini dibawah rekomendasi dari US-FDA yang menyarankan

titer netralisasi 1:250 atau Eropa (titer minimal 1:320). Karena titer ne-

tralisasi ini masih sulit aksesnya, maka titer serologi antibodi dapat

digunakan sebagai alternatif. Berdasarkan sebuah studi, titer netrali-

sasi 1:160 dapat ditemukan pada titer IgG spike -RBD 1: 1.350 atau

lebih. Namun seperti dikatakan, saat ini belum cukup bukti untuk

menentukan titer berapa yang memberikan efikasi yang paling baik

pada terapi plasma konvalesen.

Setelah calon donor dinyatakan lolos, maka plasma dapat diperoleh

melalui 2 metode; diambil seluruh darah seperti prosedur pada donor

darah regular maupun dengan metode aferesis/plasmaferesis.

Aferesis adalah metode baru yang aman dalam pengkoleksian kom-

ponen darah, mudah dan lebih efektif daripada cara konvensional.

Dalam donasi darah pada metode aferesis, hanya komponen darah

tertentu yang dikoleksi (seperti trombosit, plasma atau sel darah me-

rah) sehingga komponen yang tidak diperlukan dikembalikan

kedalam tubuh pendonor. Dalam konteks TPK, sekitar 400 - 600 cc

plasma dapat diambil dari sekali proses aferesis (maksimal 600 cc ter-

43

masuk antikoagulan). Pada metode whole blood volume darah yang

diambil sebanyak 200 – 450 cc (termasuk antikoagulan).

Penyimpanan plasma cair dalam suhu 2oC s.d - 6oC dapat bertahan

selama 40 hari. Fresh frozen plasma (FFP), dapat disimpan dengan

masa penyimpanan:

• 3 bulan pada suhu penyimpanan -20oC s.d -24oC

• 6 bulan pada suhu penyimpanan -25oC s.d -29oC

• 1 tahun (pada suhu penyimpanan minimal -30oC

Bentuk FFP menjadi alternatif bila plasma konvalesen akan didistri-

busikan ke daerah yang jauh dari lokasi pengolahan plasma.

Gambaran umum Terapi Plasma Konvalesen sumber: Google Image, David H. Spach, MD

44

Gambaran proses aferesis pada donor plasma konvalesen

Sumber: http://www.asahi-kasei.co.jp/medical/en/personal/cure/cure_01.html

Mengenai penyiapan plasma konvalesen untuk terapi pada COVID-

19 di Indonesia dapat mengacu kepada Protokol Penyiapan Plasma

Konvalesen Untuk Terapi Covid-19 Di Unit Donor Darah Palang Merah

Indonesia, diterbitkan oleh PMI dan Rekomendasi tentang

Pengawasan Pemanfaatan Plasma Konvalesen dan Inunoglobuin

Konsentrat dalam Terapi COVID-19 dan Petunjuk Teknis Penjaminan

Mutu Pengolahan Plasma Konvalesen COVID-19 dari Badan

Pengawas Obat dan Makanan (BPOM).

45

KESIMPULAN&

REKOMENDASI

Berdasarkan penelitian yang sudah dipublikasi, TPK terbukti aman untuk digunakan pada pasien COVID-19, namun efektivitas dari TPK belum ter-bukti.

Mayoritas hasil studi saat ini menunjukkan penggunanan TPK tidak ber-manfaat untuk pasien COVID-19 derajat berat hingga kondisi kritis.

Penelitian terbaru menunjukkan terapi plasma mungkin bermanfaat bila plasma donor dengan titer tinggi diberikan lebih dini (awal) pada pasien COVID-19 untuk mencegah progresivitas ataup perburukan penyakit,.

Diperlukan adanya suatu kesepakatan mengenai titer yang diberikan, dan pengukuran titer antibodi yang dapat dilakukan dalam jumlah besar dan praktis digunakan dalam praktek sehari-hari.

Beberapa pertanyaan lain yang belum terjawab selain berapa tepatnya titer antibodi plasma donor yang terbukti efektif adalah mengenai dosis pemberian plasma konvalesen, serta kriteria spesifik pasien COVID-19 yang cocok atau tepat untuk diberikan terapi plasma.

Merujuk poin di atas sebaiknya plasma konvalesen digunakan dalam konteks uji Klinik sampai terbukti adanya efikasi dan safety yg jelas dari terapi plasma konvalesen, seperti halnya yang diterapkan di negara lain. Diperlukan uji klinik dengan jumlah sampel (subjek) yang memadai dan memberikan power yang cukup secara statistik untuk memberikan bukti yang valid, ini bisa didapatkan dengan melibatkan banyak RS (multicenter) di Indonesia.

47

Referensi

1. Casadevall A, Dadachova E, Pirofski L. Passive

antibody therapy for infectious diseases. Nat

Rev Microbiol. 2004 Sep;2(9):695–703.

2. Ouyang J, Isnard S, Lin J, Fombuena B, Peng

X, Routy J-P, et al. Convalescent Plasma: The

Relay Baton in the Race for Coronavirus

Disease 2019 Treatment [Internet]. Vol. 11,

Frontiers in Immunology . 2020. p. 2424.

Available from: https://www.frontiersin.org/

article/10.3389/fimmu.2020.570063

3. Mair-Jenkins J, Saavedra-Campos M, Baillie

JK, Cleary P, Khaw F-M, Lim WS, et al. The

effectiveness of convalescent plasma and

hyperimmune immunoglobulin for the treat-

ment of severe acute respiratory infections of

viral etiology: a systematic review and ex-

ploratory meta-analysis. J Infect Dis. 2015

Jan;211(1):80–90.

4. Luke TC, Kilbane EM, Jackson JL, Hoffman SL.

Meta-analysis: convalescent blood products

for Spanish influenza pneumonia: a future

H5N1 treatment? Ann Intern Med. 2006

Oct;145(8):599–609.

5. Zhang B, Liu S, Tan T, Huang W, Dong Y, Chen

L, et al. Treatment with convalescent plasma

for critically ill patients with severe acute

respiratory syndrome coronavirus 2 infection.

Chest. 2020;158(1):e9–13.

6. Chen L, Xiong J, Bao L, Shi Y. Convalescent

plasma as a potential therapy for COVID-19.

Lancet Infect Dis. 2020 Apr;20(4):398–400.

7. Ye M, Fu D, Ren Y, Wang F, Wang D, Zhang F,

et al. Treatment with convalescent plasma

for COVID‐19 patients in Wuhan, China. J

Med Virol. 2020;92(10):1890–901.

8. Duan K, Liu B, Li C, Zhang H, Yu T, Qu J, et al.

Effectiveness of convalescent plasma thera-

py in severe COVID-19 patients. Proc Natl

Acad Sci U S A. 2020;117(17):9490–6.

9. Shen C, Wang Z, Zhao F, Yang Y, Li J, Yuan J,

et al. Treatment of 5 critically ill patients with

COVID-19 with convalescent plasma. Jama.

2020;323(16):1582–9.

10. Pau AK, Aberg J, Baker J, Belperio PS, Coop-

ersmith C, Crew P, et al. Convalescent plas-

ma for the treatment of COVID-19: perspec-

tives of the National Institutes of Health

COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Ann

Intern Med. 2020;

11. Benjamin RJ, McLaughlin LS. Plasma compo-

nents: properties, differences, and uses.

Transfusion. 2012 May;52 Suppl 1:9S-19S.

12. Katz LM. (A Little) Clarity on Convalescent

Plasma for Covid-19. N Engl J Med [Internet].

2021 Jan 13; Available from: https://

doi.org/10.1056/NEJMe2035678

13. Bloch EM, Goel R, Wendel S, Burnouf T, Al-

Riyami AZ, Ang AL, et al. Guidance for the

procurement of COVID-19 convalescent

plasma: differences between high- and low-

middle-income countries. Vox Sang. 2021

Jan;116(1):18–35.

14. Hähnel V, Peterhoff D, Bäuerlein V, Brosig A-

M, Pamler I, Johnson C, et al. Manufacturing

of convalescent plasma of COVID-19 pa-

tients: Aspects of quality. PLoS One. 2020;15

(12):e0243967.

15. Rojas M, Rodríguez Y, Monsalve DM, Acosta-

Ampudia Y, Camacho B, Gallo JE, et al.

Convalescent plasma in Covid-19: Possible

mechanisms of action. Autoimmun Rev. 2020

Jul;19(7):102554.

16. Kim C, Ryu D-K, Lee J, Kim Y-I, Seo J-M, Kim Y-

G, et al. A therapeutic neutralizing antibody

targeting receptor binding domain of SARS-

CoV-2 spike protein. Nat Commun. 2021;12

(1):1–10.

17. Gheblawi M, Wang K, Viveiros A, Nguyen Q,

Zhong J-C, Turner AJ, et al. Angiotensin-

Converting Enzyme 2: SARS-CoV-2 Receptor

and Regulator of the Renin-Angiotensin

System: Celebrating the 20th Anniversary of

the Discovery of ACE2. Circ Res [Internet].

2020/04/08. 2020 May 8;126(10):1456–74.

Available from: https://

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32264791

18. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S,

Krüger N, Herrler T, Erichsen S, et al. SARS-CoV

-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2

and Is Blocked by a Clinically Proven Prote-

49

Referensi

ase Inhibitor. Cell. 2020 Apr;181(2):271-

280.e8.

19. Okba NMA, Müller MA, Li W, Wang C,

GeurtsvanKessel CH, Corman VM, et al.

Severe Acute Respiratory Syndrome Corona-

virus 2-Specific Antibody Responses in Coro-

navirus Disease Patients. Emerg Infect Dis.

2020 Jul;26(7):1478–88.

20. Zhou G, Zhao Q. Perspectives on therapeutic

neutralizing antibodies against the Novel

Coronavirus SARS-CoV-2. Int J Biol Sci

[Internet]. 2020 Mar 15;16(10):1718–23. Avail-

able from:


21. Ghaffari A, Meurant R, Ardakani A. COVID-19

Serological Tests: How Well Do They Actually

Perform? Diagnostics (Basel, Switzerland)

[Internet]. 2020 Jul 4;10(7):453. Available

from: https://


22. Galipeau Y, Greig M, Liu G, Driedger M,

Langlois M-A. Humoral Responses and Sero-

logical Assays in SARS-CoV-2 Infections

[Internet]. Vol. 11, Frontiers in Immunology .

2020. p. 3382. Available from: https://

www.frontiersin.org/article/10.3389/

fimmu.2020.610688

23. Ma H, Zeng W, He H, Zhao D, Jiang D, Zhou P,

et al. Serum IgA, IgM, and IgG responses in

COVID-19. Cell Mol Immunol. 2020 May;

24. Kontou PI, Braliou GG, Dimou NL, Nikolopou-

los G, Bagos PG. Antibody Tests in Detecting

SARS-CoV-2 Infection: A Meta-Analysis.

Diagnostics (Basel, Switzerland) [Internet].

2020 May 19;10(5):319. Available from:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32438677

25. Li Z, Yi Y, Luo X, Xiong N, Liu Y, Li S, et al.

Development and clinical application of a

rapid IgM-IgG combined antibody test for

SARS-CoV-2 infection diagnosis. J Med Virol

[Internet]. 2020; Available from: https://

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32104917

26. Lisboa Bastos M, Tavaziva G, Abidi SK,

Campbell JR, Haraoui L-P, Johnston JC, et al.

Diagnostic accuracy of serological tests for

covid-19: systematic review and meta-

analysis. BMJ [Internet]. 2020 Jul 1;370:m2516.

Available from: http://www.bmj.com/

content/370/bmj.m2516.abstract

27. Liu W, Liu L, Kou G, Zheng Y, Ding Y, Ni W, et

al. Evaluation of Nucleocapsid and Spike

Protein-Based Enzyme-Linked Immuno-

sorbent Assays for Detecting Antibodies

against SARS-CoV-2. McAdam AJ, editor. J

Clin Microbiol [Internet]. 2020 May 26;58

(6):e00461-20. Available from: http://

jcm.asm.org/content/58/6/e00461-

20.abstract

28. Infantino M, Grossi V, Lari B, Bambi R, Perri A,

Manneschi M, et al. Diagnostic accuracy of

an automated chemiluminescent immuno-

assay for anti-SARS-CoV-2 IgM and IgG

antibodies: an Italian experience. J Med Virol

[Internet]. 2020 Apr 24;n/a(n/a). Available

from: https://doi.org/10.1002/jmv.25932

29. Lau EHY, Tsang OTY, Hui DSC, Kwan MYW,

Chan W, Chiu SS, et al. Neutralizing antibody

titres in SARS-CoV-2 infections. Nat Commun

[Internet]. 2021;12(1):63. Available from:

https://doi.org/10.1038/s41467-020-20247-4

30. Amanat F, White KM, Miorin L, Strohmeier S,

McMahon M, Meade P, et al. An In Vitro

Microneutralization Assay for SARS-CoV-2

Serology and Drug Screening. Curr Protoc

Microbiol [Internet]. 2020 Sep 1;58(1):e108.

Available from: https://doi.org/10.1002/

cpmc.108

31. Nie J, Li Q, Wu J, Zhao C, Hao H, Liu H, et al.

Establishment and validation of a pseudo-

virus neutralization assay for SARS-CoV-2.

Emerg Microbes Infect. 2020 Dec;9(1):680–6.

32. Tan CW, Chia WN, Qin X, Liu P, Chen MI-C,

Tiu C, et al. A SARS-CoV-2 surrogate virus

neutralization test based on antibody-

mediated blockage of ACE2–spike protein–protein interaction. Nat Biotechnol [Internet].

2020; Available from: https://doi.org/10.1038/

s41587-020-0631-z

33. Nguyen FT, van den Akker T, Lally K, Lam H,

Lenskaya V, Liu STH, et al. Transfusion reac-

tions associated with COVID-19 convales-

50

Referensi

cent plasma therapy for SARS-CoV-2. Trans-

fusion [Internet]. 2021 Jan 1;61(1):78–93.

Available from: https://doi.org/10.1111/

trf.16177

34. Choi JY. Convalescent plasma therapy for

coronavirus disease 2019. Infect Chemother.

2020;52(3):307.

35. Joyner MJ, Wright RS, Fairweather D, Sene-

feld JW, Bruno KA, Klassen SA, et al. Early

safety indicators of COVID-19 convalescent

plasma in 5000 patients. J Clin Invest. 2020

Sep;130(9):4791–7.

36. Joyner MJ, Carter RE, Senefeld JW, Klassen

SA, Mills JR, Johnson PW, et al. Convalescent

Plasma Antibody Levels and the Risk of

Death from Covid-19. N Engl J Med

[Internet]. 2021 Jan 13; Available from:

https://doi.org/10.1056/NEJMoa2031893

37. Libster R, Pérez Marc G, Wappner D, Coviello

S, Bianchi A, Braem V, et al. Early High-Titer

Plasma Therapy to Prevent Severe Covid-19

in Older Adults. N Engl J Med [Internet]. 2021

Jan 6; Available from: https://

doi.org/10.1056/NEJMoa2033700

38. Simonovich VA, Burgos Pratx LD, Scibona P,

Beruto M V, Vallone MG, Vázquez C, et al. A

Randomized Trial of Convalescent Plasma in

Covid-19 Severe Pneumonia. N Engl J Med

[Internet]. 2020 Nov 24; Available from:

https://doi.org/10.1056/NEJMoa2031304

39. Agarwal A, Mukherjee A, Kumar G, Chatter-

jee P, Bhatnagar T, Malhotra P. Convales-

cent plasma in the management of moder-

ate covid-19 in adults in India: open label

phase II multicentre randomised controlled

trial (PLACID Trial). BMJ [Internet]. 2020 Oct

22;371:m3939. Available from: http://

www.bmj.com/content/371/

bmj.m3939.abstract

40. Avendano-Sola C, Ramos-Martinez A, Munez

-Rubio E, Ruiz-Antoran B, Malo de Molina R,

Torres F, et al. Convalescent Plasma for

COVID-19: A multicenter, randomized clinical

trial. medRxiv [Internet]. 2020 Jan

1;2020.08.26.20182444. Available from: http://

medrxiv.org/content/

ear-

ly/2020/09/29/2020.08.26.20182444.abstract

41. Liu STH, Lin H-M, Baine I, Wajnberg A, Gum-

precht JP, Rahman F, et al. Convalescent

plasma treatment of severe COVID-19: a

propensity score–matched control study. Nat

Med [Internet]. 2020;26(11):1708–13. Availa-

ble from: https://doi.org/10.1038/s41591-020-

1088-9

42. Salazar E, Perez KK, Ashraf M, Chen J, Castillo

B, Christensen PA, et al. Treatment of Coro-

navirus Disease 2019 (COVID-19) Patients

with Convalescent Plasma. Am J Pathol.

2020 Aug;190(8):1680–90.

43. Gharbharan A, Jordans CCE, Geurtsvankes-

sel C, den Hollander JG, Karim F, Mollema

FPN, et al. Convalescent Plasma for COVID-

19. A randomized clinical trial. medRxiv

[Internet]. 2020 Jan 1;2020.07.01.20139857.

Available from: http://medrxiv.org/content/

ear-

ly/2020/07/03/2020.07.01.20139857.abstract

44. Li L, Zhang W, Hu Y, Tong X, Zheng S, Yang J,

et al. Effect of Convalescent Plasma Therapy

on Time to Clinical Improvement in Patients

With Severe and Life-threatening COVID-19:

A Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet].

2020 Aug 4;324(5):460–70. Available from:

https://doi.org/10.1001/jama.2020.10044

45. Chai KL, Valk SJ, Piechotta V, Kimber C,

Monsef I, Doree C, et al. Convalescent plas-

ma or hyperimmune immunoglobulin for

people with COVID‐19: a living systematic

review. Cochrane Database Syst Rev

[Internet]. 2020;(10). Available from: https://

doi.org//10.1002/14651858.CD013600.pub3

46. Unit Donor Darah Pusat Palang Merah Indo-

nesia. Protokol Penyiapan Plasma Konva-

lesen Untuk Terapi COvid-19 di Unit Donor

Darah Palang Merah Indonesia. 2020

51