Download - Pks Dinkes 2016

Transcript
Page 1: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 1/41

 

1Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

PERJANJIAN KERJASAMAANTARA

BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA MALANGDENGAN

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANGTENTANG

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : ...... /KTR/VII-05/0116Nomor : ....................................

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat danditandatangani Malang pada hari .............. tanggal ..............  Bulan.............. tahun .............. oleh dan antara :

I.  dr. GATOT SUBROTO., selaku Kepala BPJS Kesehatan CABANG

UTAMA MALANG yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Tumenggung Suryo Nomor 44 Malang, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direktur Utama BPJSKesehatan Nomor : 7882/peg-04/1013 tanggal 9 Oktober 2013karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili BPJSKesehatan, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”. 

II.  ..............,  selaku Kepala Dinas Kesehatan .............. berdasarkan Surat

Keputusan .............. tanggal .............. yang berkedudukan di.............., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama DinasKesehatan .............., selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”. 

Selanjutnya PIHAK PERTAMA  dan PIHAK KEDUA  yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK  dan masing-masing disebut PIHAK sepakat

untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagaiberikut :

PASAL 1DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1.   Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan

agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan

Page 2: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 2/41

 

2Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yangdiberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atauiurannya dibayar oleh pemerintah;

2. 

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnyadisingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untukmenyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;

3.  Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling

singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;4.  Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan

anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperolehpelayanan kesehatan sesuai denganketentuan perundang-undangan;

5.  Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas

pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya

pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratifmaupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah

Daerah, dan/atau Masyarakat;6.  Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan

perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayananrawat jalan dan rawat inap;

7.  Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)adalah pelayanan kesehatanperorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan padaFaskes tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis,pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya;

8.  Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)adalah pelayanan kesehatan

perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan padapuskesmas perawatan, untuk keperluan observasi, perawatan,diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimanapeserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1(satu) hari;

9.  Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulirbaku yang dikeluarkan oleh  PIHAK PERTAMA  yang wajib diisi olehPIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalampengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan; 

10.  Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non

operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupunpengobatan;

11. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medisbagi Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP);

12. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskestingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada PIHAKKEDUA; 

13.  Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar

dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan TingkatPertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa

Page 3: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 3/41

 

3Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yangdiberikan; 

14.  Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS

Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan; 

15. Asosiasi Faskes adalah kumpulan asosiasi dan perhimpunan yang akanmelakukan negosiasi tarif kapitasi bagi FKTP (Puskesmas, Praktik

Perorangan Dokter/Dokter Gigi, Klinik Pratama dan RS Kelas DPratama) yang terdiri dari Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES), AsosiasiKlinik Indonesia (ASKLIN) dan Perhimpunan Klinik dan FasilitasPelayanan Kesehatan Primer Indonesia (PKFI);

16. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta

dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS

Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan;17. Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan bagi penderita penyakit kronis

dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan pengobatanmaupun asuhan keperawatan dalam jangka panjang yang

dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukandari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat;

18. Home Visit   adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah pesertauntuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagipeserta dan keluarga;

19. Kontak pertama(First Contact)   adalah fungsi Faskes tingkat pertamasebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat

masalah kesehatan dan peserta mempercayakan pemenuhan kebutuhanmedis spesialistiknya berdasarkan rekomendasi dari FKTP;

20. Kontinuitas pelayanan (Continuity ) adalah hubungan Faskes tingkatpertama dengan peserta yang berlangsung secara terus menerussehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal sertamonitoring/control kesehatan oleh FKTP peserta berkelanjutan;

21. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkatpertama memberikan pelayanan secara komprehensif mencakup

promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative sesuai dengan kebutuhanpeserta untuk mengurangi angka morbiditas;

22. Koordinasi (sebagai Care Manager ) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untukmendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;

23. Rate   kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantautingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);

24. Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang membandingkan jumlah peserta yang dirujuk dengan jumlah peserta yang berkunjung keFKTP;

25. Pelayanan ambulan merupakan pelayanan transportasi peserta rujukandengan kondisi tertentu, antar Fasilitas Kesehatan, disertai dengan

Page 4: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 4/41

 

4Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi peserta dengan tujuanpenyelamatan nyawa pasien;

PASAL 2MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK  sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan

layanan kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diaturdalam Perjanjian ini. 

PASAL 3RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

(1) Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifatnon spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;

(2) Uraian Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Pesertasebagaimana tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini; 

PASAL 4HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

 Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dariPerjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajibanmasing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA a.  Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang

diberikan PIHAK KEDUA;b.  Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan

sarana prasarana PIHAK KEDUA  dan informasi lain tentang

pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untukkepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijinpeserta oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan Lampiran III;

c.  Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatanatas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai

dengan Lampiran IV untuk Laporan Pelayanan Rawat Jalan TingkatPertama (RJTP) dan Lampiran V untuk Laporan Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP);

d.  Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;Memperoleh daftar nama puskesmas selaku penanggungjawabpuskesmas dalam lingkungan kerjanya sesuai dengan Lampiran VI;

Page 5: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 5/41

 

5Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

e.  Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PIHAKKEDUA tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalammemberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta sesuai ketentuan

perundang-undangan;2. Kewajiban PIHAK PERTAMA 

a.  Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan dataPeserta secara berkala setiap bulan;

b.  Membayar biaya berdasarkan tarif kapitasi dan/atau tarif nonkapitasi atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAKKEDUA kepada peserta sesuai kesepakatan dengan Asosiasi Faskes;

c.  Membayar biaya kapitasi kepada PIHAK KEDUA paling lambattanggal 15 (lima belas) bulan berjalan;

d.  Membayar biaya atas pelayanan kesehatan non kapitasi yang

diberikan oleh PIHAK KEDUA  kepada Peserta, sesuai tagihan yangdiajukan berdasarkan ketentuan dan prosedur yang telah disepakati

PARA PIHAK;e.  Menyediakan aplikasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (P-Care )

pelayanan pasien pada Faskes tingkat pertama dan user manualnya;f.  Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih

melaksanakan pelaporan secara manual;g.  Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk

oleh PIHAK PERTAMA;h.  Memberikan informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur

pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama kepada PIHAK

KEDUA.

3. Hak PIHAK KEDUA a.  Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar danperubahan data

peserta secara berkala setiap bulan;b.  Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA  berdasarkan tarif

kapitasi dan/atau tarif non kapitasi atas pelayanan kesehatan yangdiberikan kepada peserta;

c.  Mendapatkan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskestingkat pertama dan user manualnya;

d. 

Memperoleh informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedurpelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama dari PIHAKPERTAMA;

e.  Memperoleh format pencatatan pelaporan;f.  Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk

atau bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA 

Page 6: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 6/41

 

6Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

a.  Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama (first contact) ,kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi(sebagai care manager );

b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuaiPanduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi DokterIndonesia (SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan danPanduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari Persatuan DokterGigi Indonesia (PDGI);

c.  Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta selain pesertaterdaftar dalam kondisi kegawatdaruratan medis atau peserta beradadiluar wilayah FKTP tempat peserta terdaftar;

d.  Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan

sarana prasarana PIHAK KEDUA  dan informasi lain tentang

pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untukkepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAKPERTAMA;

e.  Membuat dan menyampaikan laporan bulanan kepada PIHAKPERTAMA  yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjunganPeserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepadaPeserta dengan format terlampir selambat-lambatnya tanggal 10 tiapbulannya;

f.  Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta mendapatpersetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA apabila PIHAK KEDUAtidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu praktik

 yang disepakati;g.  Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal

terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik;h.  Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal

terjadi perubahan ketersediaan dokter dan dokter gigi yangmempengaruhi kapasitas layanan puskesmas dan apabila PIHAKKEDUA tidak memberitahukannya sehingga terjadi kelebihanataupun kekurangan pembayaran kapitasi maka akan

dikompensasikan pada bulan berikutnya (format di lampiran VII);i.  Menyediakan perangkat keras (hardware ) dan jaringan komunikasi

data; j.  Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan

kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama (P-Care ) yang

diberikan PIHAK PERTAMA;k.  Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan

kesehatan yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;

l.  Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan;m. Menyampaikan daftar nama puskesmas selaku penanggungjawab

puskesmas dalam lingkungan kerjanya;n.  Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring pelayanan

kesehatan;

Page 7: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 7/41

 

7Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

PASAL 5BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukandalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II

Perjanjian ini.

PASAL 6JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu .............. terhitung sejak

tanggal .............. dan berakhir pada tanggal ..............;(2)  Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu

Perjanjian, PARA PIHAK  sepakat untuk saling memberitahukanmaksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.

(3)  Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAKPERTAMA  akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7EVALUASI DAN PENILAIAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1)  PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian penyelenggaraanpelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA  secaraberkala melalui Utilization Review . 

(2)  Hasil penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana ayat(1)Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada  PIHAK KEDUA

dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan). (3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMA 

secara langsung dan/atau dengan akademisi, profesi, dinas kesehatan,berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraanpelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

(4) Evaluasi yang dilakukan meliputi indikator kualitas mutu (QI-9) antaralain : rate kunjungan dan rasio rujukan, fungsi /kinerja gatekeeper yangdiperoleh dari hasil walk trough audit   dan utilisasi review, angkarujukan penyakit yang termasuk dalam kompetensi level 4A serta

absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJSKesehatan;

Page 8: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 8/41

 

8Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

PASAL 8PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1)  Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian,  PIHAKPERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhakuntuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan

kesehatan yang dilakukanoleh PIHAK KEDUA. (2)  Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan,

ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan olehPIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAKKEDUA secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang

waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7

(tujuh) hari kerja.(3)  Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali

sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)Pasal ini dan tidak ada tanggapanatau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka  PIHAK PERTAMA berhakmengakhiri Perjanjian ini.

PASAL 9SANKSI

(1)  Dalam hal PIHAK KEDUA  terbukti secara nyata melakukan hal-hal

sebagai berikut:a.  tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;

b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Pesertasesuai dengan haknya;

c.  memungut biaya tambahan kepada Peserta;dan atau

d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.

(2)  Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akandisampaikan PIHAK PERTAMA  pada PIHAK KEDUA  sebanyak

maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat

peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.(3)  PIHAK PERTAMA  berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila

ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dariPIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyakmaksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.

(4)  Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenangdengan melakukan kegiatan moral hazard   atau  fraud   seperti membuat

klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim PemeriksaInternal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya,maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban

Page 9: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 9/41

 

9Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikandapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.

(5)  Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada

ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuansebagaimana tertuang pada pasal 7 Perjanjian ini dan tidakmembebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.

(6)  (Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepadaPIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalamPerjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secaratertulis;

(7)  Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6)Pasal ini akan

disampaikan PIHAK KEDUA  kepada PIHAK PERTAMA  sebanyak

maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing suratteguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;

(8)  Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7)Pasal initidak ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikanpengaduan kepada Menteri Kesehatan.

(9)  Dalam hal keterlambatan pembayaran kapitasi oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam Pasal 5 ayat (1), maka PIHAK PERTAMAmembayar ganti rugi kepada PIHAK KEDUA sebesar 1% (satu persen)dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulanketerlambatan

PASAL 10PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1)  Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak

disepakati oleh PIHAK PERTAMA;b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau

lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak

memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelahmenerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing suratperingatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimanadimaksud dalam Pasal 8 ayat (3)dan Pasal 9 ayat (3)Perjanjianini.Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal suratpemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;

c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintahatau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal

pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yangbersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;

Page 10: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 10/41

 

10Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi olehperusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggaldisahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut

oleh Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.

Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusanpailit oleh Pengadilan;

f.  Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi.Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutantelah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan danprosedur hukum yang berlaku;

g. PIHAK KEDUA  berhenti praktek yang disebabkan karena

kehendaknya sendiri.

(2) 

Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian inisecara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK

KEDUA  wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAKPERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)bulan sebelumnya.

(3)  PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunyaketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata,sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan ataupenetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/mengakhiri suatu Perjanjian.

(4)  Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban

 yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dankewajibannya tersebut.

PASAL 11MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA  atau tenaga medis maupun paramedis yangberkerja pada institusi PIHAK KEDUA  tidak melakukan kewajibansebagaimana seharusnya, yaitu :

a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruandiagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan,tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberianobat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;

b. Melakukan kelalaian berat, tidak melakukan hal-hal yang seharusnyadilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yangbaik;

sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik,psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA 

tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

Page 11: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 11/41

 

11Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

PASAL 12KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE )

(1)  Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut ForceMajeure ) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK  dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menundapelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure  tersebutmeliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidakdinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum,kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secaralangsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

(2) 

Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure , maka Pihak yangterhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut olehPihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure  wajib memberitahukanadanya peristiwa Force Majeure  tersebut kepada Pihak yang lain secaratertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat

terjadinya peristiwa Force Majeure , yang dikuatkan oleh suratketerangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanyaperistiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure  wajib

mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakankewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah

peristiwa Force Majeure  berakhir.

(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hinggamelebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akanmelebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.

(4)  Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagaiakibat terjadinya peristiwa Force Majeure   bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.

PASAL 13

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1)  Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan denganPerjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat olehPARA PIHAK.

(2)  Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melaluiPengadilan.

(3)  Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK  memilih

kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor PaniteraPengadilan Negeri Malang

Page 12: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 12/41

 

12Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

PASAL 14 PEMBERITAHUAN

(1)  Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan ataupernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib danperlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam

pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dandisampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimilidialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA: BPJS Kesehatan CABANG UTAMA MALANG

 Jl. Tumenggung Suryo No.44 MalangUp. :

 Telp. : (0341) 493026Faksimili : (0341) 493802

PIHAK KEDUA: Dinas Kesehatan .............. Jalan ..............Up. : .............. Telp. : (0341) ..............Faksimili : (0341) ..............

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan olehPARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

(2)  Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telahditerima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaanpada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabilapengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggapditerima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima)hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengirimanmelalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah

diterima kode jawabannya (answerback ) pada pengiriman telex dankonfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 15LAIN-LAIN

(1)  Pengalihan Hak dan Kewajiban

Page 13: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 13/41

 

13Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagianmaupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkanpersetujuan tertulis.

(2) Keterpisahan Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyatatidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkanhukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK  dengan ini

setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapatdilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akanterpengaruh olehnya.

(3)  PerubahanPerjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan

suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen)

 yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidakterpisahkan dari Perjanjian ini.

(4)  Batasan Tanggung JawabPIHAK PERTAMA  tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitasdan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA  kepada Peserta danterhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepadaPIHAK KEDUA  yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahandalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalammemberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan

tindakan medis.(5)  Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalamPerjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.

(6)  KesatuanSetiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan padaPerjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidakterpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyaikekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

Page 14: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 14/41

 

14Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN

CABANG UTAMA MALANG

dr. GATOT SUBROTO.

PIHAK KEDUAMERGEFIELD NAMA_HEADER DINAS

KESEHATAN.............. 

..............., 

Page 15: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 15/41

 

15Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

Lampiran I PerjanjianNomor : ..............Nomor : ..............

RUANG LINGKUP DAN PROSEDURPELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUPA. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

1.  Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

a.  administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran

peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian suratrujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat

ditangani di Faskes tingkat pertama;b.  pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan

kesehatan perorangan, imunisasi dasar, skrining kesehatan;c.  pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;d.  tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non

operatif;e.  pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil; dan

kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana;f.  pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat

pertama (pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusandarah tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit,golongan darah, laju endap darah, malaria), urin sederhana(warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), fesessederhana (benzidin test, mikroskopik cacing), gula darahsewaktu.

g.  pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan diFaskes tingkat pertama (untuk menunjang kompetensi level 4A)

h.  pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutani.  Pelaksanaan Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) dan

home visit  

2.  Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medisnon spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obatdan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjangdiagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di Faskestingkat pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK)dariStandar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.

Page 16: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 16/41

 

16Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

3. Pelayanan gigia. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran

peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan

ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani diFaskes tingkat pertama

b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medisc. premedikasi

d. kegawatdaruratan oro-dentale. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)f.  pencabutan gigi permanen tanpa penyulitg. obat pasca ekstraksih. tumpatan komposit/GIC

i.  Skeling ( max 2x/th)

 j. 

pelayanan gigi lain yang dapat dilakukan di faskes tingkatpertama sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) dari PDGI yang

berlaku

B. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)1.  Jenis pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaranpeserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukanke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani diFaskes tingkat pertama

b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan

d. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedise. persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulitf.  pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatang. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa

perawatanh. pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis

2.  Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medisnon spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat

dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjangdiagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di Faskestingkat pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK) dariStandar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.

C. Pelayanan Non Kapitasi1.  Jenis pelayanan

a.  Pelayanan Ambulanb.  Rawat Inap Tingkat Pertama

c.  Pelayanan Obat Rujuk Balik;d.  Pemeriksaan penunjang pelayanan obat rujuk balik;

Page 17: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 17/41

 

17Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

e.  Pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam bentuk paketpaling sedikit 4 (empat) kali pemeriksaan, apabila ANCdilakukan kurang dari 4 (empat) kali maka termasuk dalam

kapitasi;f.  Pelayanan pervaginam normal;g.  Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di

Puskesmas PONED;

h.  Pemeriksaan PNC/neonatus;i.  Pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED; j.  Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan

neonatal;k.  Pemasangan atau Pencabutan IUD/implan;

l.  Pelayanan suntik KB;

m. 

Penanganan komplikasi KB;n.  Pelayanan Keluarga Berencana berupa MOP/vasektomi;

o.  Pelayanan gawat darurat di Fasilitas Kesehatan yang tidakbekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

p.  pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis (darahdisediakan PMI) ;

q.  Pemeriksaan Inspeksi Visual Asetat (IVA);r.  Pelayanan terapi Krio untuk kasus pemeriksaan Inspeksi Visual

Asetat (IVA) Positif.s.  Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS)t.  Pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP)

u. 

Pemeriksaan Gula Darah Post Prandial (GDPP)v.  Pelayanan Prothesa gigi

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN 1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAKPERTAMA (proses administrasi);

b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;c. Faskes melayani peserta yang terdaftar, untuk peserta yang tidak

terdaftar dapat dilayani apabila dalam keadaan gawat darurat

ataupun sedang berada diluar kabupaten atau kota peserta, untukpeserta diluar kabupaten peserta dapat dilayani maksimal dua (2)kali pelayanan selanjutnya bila tetap meminta pelayanan makaakan disarankan untuk pindah sehingga peserta terdaftar difasilitas kesehatan primer tersebut;

d. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayananpenunjang/pemberian tindakan/obat;

e. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani buktipelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan

disediakan oleh masing-masing Faskes;

Page 18: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 18/41

 

18Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

f.  Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telahdilakukan;

g. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;

h. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinandan pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidanatau dokter umum;

i.  Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta

memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialissesuai dengan indikasi medis, maka Faskes tingkat pertama akanmemberikan surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yangbekerjasama dengan PIHAK PERTAMA  sesuai dengan sistemrujukan yang berlaku;

 j.  Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak

tanggal rujukan diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masing-masing Faskes dengan format sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA;

k. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalamaplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama.

2. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)a. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas

rawat inap;b. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang

dirujuk dari Faskes tingkat pertama lain;c. Peserta menunjukkan kartu peserta;

d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;

e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan,obat dan BMHP;

f.  Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani buktipelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanandisediakan oleh masing-masing Faskes;

g. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telahdilakukan;

h. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bilaberdasarkan indikasi medis diperlukan.

i. Fasilitas Kesehatan wajib melakukan entry data pelayanan yangtelah diberikan kepada peserta aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA 

3.  Pelayanan Persalinana. Fasilitas kesehatan dapat melayani peserta yang terdaftar maupun

peserta yang terdaftar di faskes primer lain;b. Apabila peserta membutuhkan pelayanan persalinan maka

pelayanan dapat dilakukan oleh bidan jejaring Fasilitas Kesehatan

 Tingkat Pertama;c. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;

Page 19: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 19/41

 

19Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

d. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartupeserta;

e. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian

tindakan, obat dan bahan medis habis pakai;f.  Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti

pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanandisediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan;

g. Fasilitas kesehatan melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;

h. Peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkatlanjutan bila berdasarkan indikasi medis diperlukan.

i.  Fasilitas Kesehatan wajib melakukan entry data pelayanan yang

telah diberikan kepada peserta aplikasi Faskes tingkat pertama

 yang diberikan PIHAK PERTAMA 

4.  Pelayanan Pemeriksaan ANC dan PNCa. Fasilitas kesehatan dapat melayani peserta yang terdaftar maupun

peserta yang terdaftar di faskes primer lain;b. Apabila peserta membutuhkan pelayanan pemeriksaan kehamilan

dan pemeriksaan pasca melahirkan, maka pelayanan dapatdilakukan oleh bidan jejaring Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;

c. Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya dilakukan 4 (empat) kalidengan distribusi waktu 1 (satu) kali pada trisemester pertamakehamilan, 1 (satu) kali pada trisemester kedua kehamilan, dan 2

(dua) kali pada trisemester ketiga kehamilan;d. Pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar dilaksanakan dengan

(2) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan kedua (KF1 – KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3), sebesar Rp25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah) untuk tiap kunjungan dandiberikan kepada pemberi pelayanan yang pertama dalam kurunwaktu kunjungan;

e. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;f.  Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartu

peserta;g. Pemeriksaan ANC berupa pengukuran tinggi badan dan berat

badan, pemeriksaan tekanan darah, pengukuran lingkar lenganatas, pemeriksaan tinggi fundus uteri, pemeriksaan denyut jantung janin dan posisi janin, skrining status dan pemberian imunisasitetanus toksoid, pemberian tablet darah dan asam folat serta temuwicara;

h. Pemeriksaan PNC/neonates terdiri dari pelayanan ibu nifas danpelayanan neonatal;

Page 20: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 20/41

 

20Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

i.  Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani buktipelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanandisediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan;

 j. Fasilitas kesehatan melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan di buku catatan kesehatan ibu hamil (bukuKIA);

k. Peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat

lanjutan bila berdasarkan indikasi medis diperlukan;l.  Fasilitas Kesehatan wajib melakukan entry data pelayanan yang

telah diberikan kepada peserta aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA 

5.  Pelayanan Pemeriksaan Inspeksi Visual Asetat (IVA) 

a. 

Peserta yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan IVA adalahpeserta wanita yang sudah menikah;

b. Pemeriksaan IVA bagi peserta BPJS Kesehatan dilakukan setiap 5(lima) tahun sekali.

c. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAKPERTAMA (proses administrasi);

d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;e. Peserta mengisi formulir permohonan pelayanan pemeriksaan

Inspeksi Visual Asetat (IVA)f.  Faskes melakukan pemeriksaan Inspeksi Visual Asetat (IVA)

terhadap peserta yang memenuhi kriteria pada poin a dan b

g. Setelah mendapatkan pelayanan,peserta menandatangani buktipelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanandisediakan oleh masing-masing Faskes;

h. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telahdilakukan;

i.  Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat; j.  Fasilitas Kesehatan wajib melakukan entry data pelayanan yang

telah diberikan kepada peserta aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA 

6. 

Pelayanan KBa. Fasilitas kesehatan dapat melayani peserta yang terdaftar maupun

peserta yang terdaftar di faskes primer lain;b. Apabila peserta membutuhkan pelayanan KB maka pelayanan

dapat dilakukan oleh bidan jejaring Fasilitas Kesehatan TingkatPertama;

c. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;d. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartu

peserta;

e. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberiantindakan, obat dan bahan medis habis pakai;

Page 21: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 21/41

 

21Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

f.  Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani buktipelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanandisediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan;

g. Fasilitas kesehatan melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan di kartu KB;

h. Peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkatlanjutan bila berdasarkan indikasi medis diperlukan.

i.  Fasilitas Kesehatan wajib melakukan entry data pelayanan yangtelah diberikan kepada peserta aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA 

7.  Pelayanan Terapi Krio

a. Fasilitas kesehatan dapat melayani peserta yang terdaftar maupun

peserta yang terdaftar di faskes primer lain;b. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;

c. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartupeserta;

d. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberiantindakan terapi krio, obat dan bahan medis habis pakai;

e. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani buktipelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanandisediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan;

f.  Fasilitas kesehatan melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;

g. Peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkatlanjutan bila berdasarkan indikasi medis diperlukan.

h. Fasilitas Kesehatan wajib melakukan entry data pelayanan yangtelah diberikan kepada peserta aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA 

8.  Pelayanan Pemeriksaan Gula Darah Sewaktua. Fasilitas kesehatan dapat melayani peserta yang terdaftar maupun

peserta yang terdaftar di faskes primer lain;b. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;

c. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartupeserta;

d. Pelayanan Pemeriksaan gula darah sewaktu diberikan kepadapeserta Diabetes Melitus dengan indikasi medis memerlukanpemeriksaan gula darah sewaktu.

e. Pemeriksaan gula darah sewaktu dilakukan menggunakan stik yang telah disediakan oleh Fasilitas Kesehatan.

f.  Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani buktipelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan

disediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan;

Page 22: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 22/41

 

22Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

g. Fasilitas kesehatan melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;

h. Peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat

lanjutan bila berdasarkan indikasi medis diperlukan.i.  Fasilitas Kesehatan wajib melakukan entry data pelayanan yang

telah diberikan kepada peserta aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA 

9.  Pelayanan Pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP) dan Gula DarahPost Prandial (GDPP)a. Fasilitas kesehatan dapat melayani peserta yang terdaftar maupun

peserta yang terdaftar di faskes primer lain;

b. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;

c. 

Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartupeserta;

d. Pelayanan GDP dan GDPP untuk peserta Diabetes Melitus telah dirujuk balik oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dandilakukan 1 (satu) bulan 1 (satu) kali.

e. Pemeriksaan GDP dan GDPP menggunakan fotometer.f.  PIHAK KEDUA  wajib melaporkan hasil pemantauan GDP dan

GDPP paling lambat tanggal 2 (dua) setiap bulannya dalam bentukexcel kepada PIHAK PERTAMA.

g. Pelayanan GDP dan GDPP harus dilakukan keduanya tidakdiperbolehkan salah satu.

h. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani buktipelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanandisediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan;

i.  Fasilitas kesehatan melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;

 j.  Peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkatlanjutan bila berdasarkan indikasi medis diperlukan;

k. Fasilitas Kesehatan wajib melakukan entry data pelayanan yangtelah diberikan kepada peserta aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA 

10. PELAYANAN AMBULANSa. Peserta dirujuk ke Faskes tingkat lanjutan dengan disertai

formulir rujukan yang disediakan oleh PIHAK KEDUA  sesuaidengan formulir yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA;

b. Rujukan harus didampingi tenaga kesehatanc. Surat rujukan harus di tandatangani oleh faskes penerima

rujukand. Klaim rujukan dilakukan dengan formulir yang ditentukan oleh

PIHAK PERTAMA 

Page 23: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 23/41

 

23Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

e. Fasilitas Kesehatan wajib melakukan entry data pelayanan yangtelah diberikan kepada peserta aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA dan membedakan rekap data

pelayanan Ambulans Rawat Jalan Tingkat Pertama dan pelayananAmbulan Rawat Inap Tingkat Pertama

11. Pelayanan Prothesa Gigi

a.  Fasilitas kesehatan dapat melayani peserta yang terdaftarmaupun peserta yang terdaftar di faskes primer lain;

b.  Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;c.  Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartu

peserta;

d.  Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan, menerbitkan surat

keterangan bahwa peserta memerlukan prothesa gigi (formatterlampir);

e.  Setelah mendapatkan surat keterangan, peserta melakukanlegalisasi di Kantor BPJS Kesehatan;

f.  Setelah mendapatkan legalisasi pelayanan, perserta kembali kefasilitas kesehatan untuk mendapatkan pelayanan prothesagigi.

g.  Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani buktipelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar buktipelayanan disediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan;

h.  Fasilitas kesehatan melakukan pencatatan pelayanan dan

tindakan yang telah dilakukan;i.  PIHAK KEDUA  tidak diperkenankan memungut biaya

tambahan untuk peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) ataspelayanan Prothesa Gigi terhadap Peserta yang telah memenuhisyarat dan prosedur pelayanan.

 j.  Apabila Peserta atas kehendak sendiri atau atas saran PIHAKKEDUA  dengan alasan apapun menginginkan prothesa gigidengan harga dan kualifikasi di atas standar yang ditetapkan,maka selisih harga yang timbul bukan tanggung jawab PIHAKPERTAMA. 

k. 

Apabila Peserta atas kehendak sendiri atau atas saran PIHAKKEDUA  dengan alasan apapun menginginkan prothesa gigidengan harga dan kualifikasi di bawah standar yang ditetapkan,maka selisih harga yang timbul tersebut tidak dapat diuangkandan tidak dapat diklaim kepada PIHAK PERTAMA.

Page 24: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 24/41

 

24Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

l.  Fasilitas Kesehatan wajib melakukan entry data pelayanan yangtelah diberikan kepada peserta aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA 

PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN

CABANG UTAMA MALANG

dr. GATOT SUBROTO.

PIHAK KEDUA.............. 

..............

Page 25: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 25/41

 

25Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

Lampiran II PerjanjianNomor :Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARANPELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

-  Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

-  Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah

termasuk pajak

No 

TarifKapitasi

Maksimal(Rp) 

Ketersediaan 

Dokter UmumDokter

GigiBidan/Perawat

Lab.Sederhana

Apotek

1 orangMin. 2Orang

1 6.000  V V V V V

2 5.500 V  V  V  V 

3 5.000 V  V  V  V  V 

4 4.500 V  V  V  V 

5 3.500 V V V V

6 3.000 V V V

Page 26: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 26/41

 

26Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

-   Tarif non kapitasi pada RJTP

NO. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

1Paket Rawat Inap per hari (untuk RITP

FKTP dengan 1 orang dokter)

100.000

2Paket Rawat Inap per hari (untuk RITP

FKTP dengan 2 orang dokter)

120.000

3 Paket Ambulance

Sesuai

Perda/aturan

 yg berlaku

4

Pemeriksaan ANC (minimal 4 kali

pemeriksaan, apabila diberikan kurang

dari 4 kali maka termasuk dalamkapitasi)

200.000,-

5 Persalinan per vaginam Normal 600.000,-

6

Persalinan pervaginam dengantindakan emergensi dasar diPuskesmas PONED 

750.000

7 Pemeriksaan PNC/Neonatus 25.000,-

8Pelayanan tindakan pasca

persalinan di Puskesmas PONED 175.000,-

9

Pelayanan pra rujukan pada

komplikasi kebidanan dan neonatal 125.000,-

10Pemasangan atau Pencabutan

IUD/Implant100.000,-

11 Pelayanan suntik KB 15.000,-

12Penanganan komplikasi KB paska

persalinan

125.000,-

13 Pelayanan KB MOP/Vasektomi 350.000,-

14 Pemeriksaan IVA 25.000,-

15 Pelayanan terapi Krio 150.000,-

16 Pemeriksaan Gula darah sewaktu 10.000,-

17Pemeriksaan Gula Darah Puasa(khusus untuk pasien rujuk balik)

10.000,-

18 Pemeriksaan Gula Darah Post Prandial(khusus untuk pasien rujuk balik)

10.000,-

Page 27: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 27/41

 

27Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

-  Pelayanan Prothesa gigi dibayarkan dengan rincian sebagai berikut:

NO. PROTHESA GIGI TARIF (Rp)

1.Full Rahang Atas dan Rahang

Bawah1.000.000

2. Rahang Atas :

1 –  8 Gigi 250.000

9 –  16 Gigi 500.000

3. Rahang Bawah :

1 –  8 Gigi 250.000

9 -16 Gigi 500.000

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatasmengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

II. TATA CARA PEMBAYARAN

A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar

dengan kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peserta terdaftar diPIHAK KEDUA.

2. Besaran biaya kapitasi tergantung pada jumlah tenaga kesehatan

 yang ada di masing-masing puskesmas. Laporan jumlah tenagakesehatan akhir bulan sebelumnya menjadi dasar penetapan biayakapitasi bulan berikutnya (format laporan di lampiran VII). Besaranbiaya kapitasi mengacu pada kesepakatan Asosiasi DinasKesehatan Jawa Timur dan BPJS Kesehatan Divisi Regional VII.

3. Ketentuan mutasi tambah kurang pesertaa.  Peserta lama yang melakukan pergantian Faskes tingkat

pertama- Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari Faskes

tingkat pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya padabulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada Faskestingkat pertama yang baru akan dihitung pada bulanberikutnya.

- Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidakdapat langsung mendapatkan pelayanan di Faskes tingkatpertama yang baru sampai dengan bulan berjalan selesai danberhak mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru pada bulan berikutnya.

Page 28: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 28/41

 

28Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

b. Peserta baru- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan

berjalan, dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum

dibayarkan.- Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang

masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasipada bulan berjalan tersebut akan dibayarkan dengan

menambahkan pada pembayaran kapitasi pada bulanberikutnya.

4. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA  dilaksanakan setiapbulan selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan

sesuai dengan ketentuan yang berlaku setelah PIHAK PERTAMA 

menerima laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA. Dalam halPIHAK PERTAMA belum menerima laporan kunjungan dari PIHAK

KEDUA maka pembayaran akan ditunda hingga laporan dimaksudditerima.

5. Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasidiajukan secara kolektif oleh PIHAK KEDUA  kepada PIHAKPERTAMA

B.  Pelayanan Non Kapitasi 1. Klaim Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

Pengajuan klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) diajukankepada Kantor Cabang/Kantor Layanan OperasionalKabupaten/Kota PIHAK PERTAMA  yang dilakukan oleh Faskestingkat pertama secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yangsudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya denganmenyampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut :a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya. b) FPK rangkap 3 (tiga)c) Rekapitulasi pelayanan

- Nama penderita;

-Nomor Identitas;

- Alamat dan nomor telepon pasien;- Diagnosa penyakit;- Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;- Jumlah hari rawat;- Jumlah darah per kantong (jika diperlukan)- Besaran tarif paket;- Jumlah tagihan paket Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)(besaran tarip paket dikalikan jumlah hari rawat);

- Jumlah seluruh tagihan

Page 29: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 29/41

 

29Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

d) Berkas pendukung masing-masing pasien- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAKPERTAMA;

-Surat perintah rawat inap dari Dokter;

- Surat Pernyataan peserta- Resume medis- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau

anggota keluarga

2. Klaim Pelayanan PersalinanPengajuan klaim pelayanan Persalinan diajukan kepada KantorCabang/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota PIHAK

PERTAMA  yang dilakukan oleh  PIHAK KEDUA  secara kolektif

setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada pesertapada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan

administrasi sebagai berikut :a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya. b) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)c) Rekapitulasi pelayanan rangkap 3 (tiga)- Nama penderita;- Nomor Identitas;- Alamat dan nomor telepon pasien;-  Tanggal Pelayanan;- GPA (Gravid/Partus);

- Jenis Persalinan ;

- Besaran tarif paket;- Nama bidan yang melayani;

d) Berkas pendukung masing-masing pasien- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAK

PERTAMA; - Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau

anggota keluarga;- Surat Pernyataan;- Partograf;

-Resume Medis;

- Surat Keterangan Kelahiran;e)  PIHAK KEDUA  wajib melakukan entry pelayanan yang telah

diberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkatpertama yang diberikan PIHAK PERTAMA 

3.  Klaim pelayanan ANC dan PNC.Pengajuan klaim pelayanan ANC dan PNC diajukan kepada KantorCabang/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota PIHAK

PERTAMA  yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA  secara kolektifsetiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta

Page 30: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 30/41

 

30Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapanadministrasi sebagai berikut :a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya. 

b) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)c) Rekapitulasi pelayanan ANC/PNC rangkap 3 (tiga)- Nama penderita;- Nomor Identitas;

- Alamat dan nomor telepon pasien;- Tanggal Pelayanan;- Jenis Pelayanan (ANC/PNC) ;- Besaran tarif paket;- Nama bidan yang melayani;

d) Berkas pendukung masing-masing pasien-

Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAKPERTAMA; 

- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atauanggota keluarga dan bidan atau dokter yang melayani;

- Surat Pernyataan;- Fotocopy catatan kesehatan Ibu hamil (Buku KIA);- Fotocopy Form Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) bagipelayanan neonatal.

e) PIHAK KEDUA  wajib melakukan entry pelayanan yang telahdiberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA; 

4. Klaim pelayanan Keluarga Berencana (KB)Pengajuan klaim pelayanan Keluarga Berencana (KB) diajukankepada Kantor Cabang/Kantor Layanan OperasionalKabupaten/Kota  PIHAK PERTAMA  yang dilakukan oleh  PIHAKKEDUA  secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudahdiberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya denganmenyampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut :a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya. b) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)

c) Rekapitulasi pelayanan Keluarga Berencana (KB) rangkap 3(tiga)

- Nama penderita;- Nomor Identitas;- Alamat dan nomor telepon pasien;- Tanggal Pelayanan;- Jenis Pelayanan Keluarga Berencana (KB);- Besaran tarif paket;- Nama bidan yang melayani;

Page 31: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 31/41

 

31Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

d) Berkas pendukung masing-masing pasien- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAKPERTAMA; 

-Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atauanggota keluarga dan bidan atau dokter yang melayani ;

- Surat Pernyataan;- Fotocopy kartu Keluarga Berencana (KB);

e) PIHAK KEDUA  wajib melakukan entry pelayanan yang telahdiberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkatpertama yang diberikan PIHAK PERTAMA; 

5. Klaim pemeriksaan IVA

Pengajuan klaim pemeriksaan IVA diajukan kepada Kantor

Cabang/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota PIHAKPERTAMA  yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA  secara kolektif

setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada pesertapada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapanadministrasi sebagai berikut :a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya;b) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga);c) Rekapitulasi pelayanan rangkap 3 (tiga) ;

-  Tanggal Pelayanan;- Nama peserta;- Nomor Identitas;

-Alamat dan nomor telepon peserta;

-  Jenis Kelamin;-  Jenis Kepesertaan (PISA);- Usia;- No HP;- Hasil pemeriksaan IVA;-  Total Biaya;

d) Berkas pendukung masing-masing pasien- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAK

PERTAMA 

- Formulir permohonan pelayanan pemeriksaan IVA yang sudahdi tandatangani peserta;

- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta danbidan atau dokter yang melayani ;

-Hasil pemeriksaan IVA;e) PIHAK KEDUA  wajib melakukan entry pelayanan yang telahdiberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA; 

Page 32: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 32/41

 

32Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

6. Klaim pelayanan terapi KrioPengajuan klaim pelayanan terapi Krio diajukan kepada KantorCabang/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota PIHAK

PERTAMA  yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA  secara kolektifsetiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada pesertapada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapanadministrasi sebagai berikut :

a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya;b) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga);c) Rekapitulasi pelayanan rangkap 3 (tiga) ;

-  Tanggal Pelayanan;- Nama peserta;

- Nomor Identitas;-

Alamat dan nomor telepon peserta;-  Jenis Kelamin;

-  Jenis Kepesertaan (PISA);- Usia;- No HP;-  Jenis Tindakan;-  Total Biaya;

d) Berkas pendukung masing-masing pasien-Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAKPERTAMA 

-Formulir persetujuan tindakan (inform concern ) pelayanan terapi

Krio yang sudah di tandatangani peserta;-Surat Pernyataan;-Resume Medis;-Bukti pelayanan terapi Krio yang sudah ditandatangani olehpeserta;

- Fotocopy hasil pemeriksaan IVA;e) PIHAK KEDUA  wajib melakukan entry pelayanan yang telah

diberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA; 

7. Klaim pelayanan GDP GDPPPengajuan klaim pelayanan GDP GDPP diajukan kepada KantorCabang/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota PIHAKPERTAMA  yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA  secara kolektifsetiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada pesertapada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapanadministrasi sebagai berikut :a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya;b) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga);

c) Rekapitulasi pelayanan rangkap 3 (tiga) ;-  Tanggal Pelayanan;

Page 33: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 33/41

 

33Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

- Nama peserta;- Nomor Kartu Peserta;-  Jenis Kelamin;

-No. HP ;

- Bulan mulai terdaftar ;- Hasil Laboratorium (GDP/GDPP);-  Total Biaya;

d) Berkas pendukung masing-masing pasien- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAK

PERTAMA; - Form permintaan Laboratorium GDP GDPP dari Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama;

- Hasil pemantauan kesehatan peserta PPDM;

Fotocopy hasil pemeriksaan laboratorium;- Bukti pelayanan pemeriksaan GDP GDPP yang sudah

ditandatangani oleh peserta dan dokter yang melayani;e) PIHAK KEDUA  wajib melakukan entry pelayanan yang telah

diberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA; 

8. Klaim pelayanan pemeriksaan Gula Darah SewaktuPengajuan klaim pelayanan pemeriksaan Gula Darah Sewaktudiajukan kepada Kantor Cabang/Kantor Layanan OperasionalKabupaten/Kota PIHAK PERTAMA  yang dilakukan oleh PIHAK

KEDUA  secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudahdiberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya denganmenyampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut :a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya;b) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga);c) Rekapitulasi pelayanan rangkap 3 (tiga) ;

-  Tanggal Pelayanan;- Nama peserta;- Nomor Kartu Peserta;-  Jenis Kelamin;

-No. HP ;

- Bulan mulai terdaftar ;- Hasil Gula Darah Sewaktu;-  Total Biaya;

d) Berkas pendukung masing-masing pasien-  Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAK

PERTAMA; -  Hasil pemantauan kesehatan peserta PPDM;-  Bukti pelayanan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu yang

sudah ditandatangani oleh peserta dan dokter yang melayani;

Page 34: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 34/41

 

34Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

e) PIHAK KEDUA  wajib melakukan entry pelayanan yang telahdiberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA; 

9. Klaim Pelayanan AmbulansPengajuan klaim pelayanan Ambulans diajukan kepada KantorCabang/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota PIHAK

PERTAMA  yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA  secara kolektifsetiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada pesertapada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapanadministrasi sebagai berikut :a.  Formulir Pengajuan Klaim

b.  Surat Eligibilitas Peserta (tindasan NCR atau fotokopi)

c. 

Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yangmenerangkan kondisimedis pasien pada saat akan dirujuk.

d.  Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang :

1)  Identitas pasien;2)  Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari faskes

perujuk dan jamtiba di faskes tujuan);3)   Jarak antara faskes perujuk dengan faskes penerima

rujukan4)  Nama Faskes perujuk;5)  Nama Faskes tujuan rujukan;6)   Tandatangan dan nama tenaga medis/paramedis serta cap

dari faskes perujuk dan faskes penerima rujukan;7)   Tanda tangan pasien atau anggota keluarganya.

10. Klaim Prothesa GigiPengajuan klaim pelayanan Prohtesa Gigi diajukan kepada KantorCabang/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota PIHAKPERTAMA  yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA  secara kolektifsetiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada pesertapada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapanadministrasi sebagai berikut :

a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.

b) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)c) Rekapitulasi pelayanan

- Nama penderita;- Nomor Identitas;- Alamat dan nomor telepon pasien;- Lokasi Gigi;-  Jumlah Gigi;- Biaya Total Gigi

- Biaya Dijamin BPJS Kesehatan- Selisih Biaya

Page 35: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 35/41

 

35Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

- Keterangan lain bila diperlukan;-  Jumlah seluruh tagihan

d) Berkas pendukung masing-masing pasien

-Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAKPERTAMA 

- Surat keterangan perlu prothesa gigi yg dilegalisasi BPJS- Surat Legalisasi dari BPJS Kesehatan

- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta/Peserta

e) Fasilitas Kesehatan wajib melakukan entry data pelayanan yangtelah diberikan kepada peserta aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA 

C. 

Pembayaran Pelayanan non kapitasi dilaksanakan selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari setelah berkas diterima lengkap oleh

PIHAK PERTAMA.

D.  Kadaluarsa klaim adalah 2 (dua) tahun terhitung sejak pelayanandiberikan.

E.  PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadapPeserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masihtercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;

F. 

Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasukdalam pembayaran yang diterima oleh PIHAK KEDUA;

G.  Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaringFaskes tingkat pertama disepakati antara PIHAK KEDUA  dengan Jejaringnya (apotik, laboratorium, bidan, perawat atau jejaringlainnya).

H.  Pembayaran kapitasi dari PIHAK PERTAMA  kepada PIHAK KEDUA melalui nomor rekening bank, yang ditetapkan dengan Keputusan

.............. Nomor .............. tentang Bendahara dan Rekening DanaKapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Puskesmas ...............

Page 36: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 36/41

 

36Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

I.  Pembayaran Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama dan PelayananNon kapitasi dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukanmelalui nomor rekening bank, sebagai berikut :

Atas nama : Dinas Kesehatan ..............Rekening Bank : Bank ..............Nomor Rekening : ..............

PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN

CABANG UTAMA MALANG

dr. GATOT SUBROTO.

PIHAK KEDUADINAS KESEHATAN

.............. 

..............., 

Lampiran III Perjanjian

Page 37: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 37/41

 

37Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

Nomor : ..............Nomor : ..............

PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN

CABANG UTAMA MALANG

dr. GATOT SUBROTO.

PIHAK KEDUADINAS KESEHATAN

.............. 

.............., 

F O R M U L I R P E R N Y A T A A N P E S E R T A

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………… 

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………… 

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………… 

NIK : ………………………………………………………………………………………… 

Nomor Telepon :…………………………………………………………………………………………  

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,

dengan ini menyatakan:

“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter /

Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya” 

…………………., ……………………20….. 

Yang Membuat Pernyataan

( …………………………………………….) 

Peserta

Page 38: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 38/41

 

38Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

Lampiran IV PerjanjianNomor : ..............Nomor : ..............

LAPORAN PELAYANAN 

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP) 

BULAN ......... TAHUN ...... 

Nama Faskes : 

Alamat :

NO  TANGGAL NO

KARTU

PESERTA NAMA PESERTA  DIAGNOSA 

DI

RUJUK ASAL

FASKES 

TANDA

TANGAN

PASIEN 

Total Peserta yang berkunjung = .......... Total Peserta yang dirujuk = ........... Total Peserta yang dilayani namun bukan

peserta terdaftar =

…………. 

*Asal faskes diisi apabila telah melayani

peserta yang terdaftar di faskes lain 

PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN

CABANG UTAMA MALANG

dr. GATOT SUBROTO.

PIHAK KEDUAMERGEFIELD NAMA_HEADER DINAS

KESEHATAN.............. 

..............., 

Page 39: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 39/41

 

39Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

Lampiran V PerjanjianNomor : ..............

Nomor : ..............

LAPORAN PELAYANAN 

RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP) 

BULAN ......... TAHUN ...... 

Nama Faskes : 

Alamat :

NO  TANGGAL NO KARTU

PESERTA NAMA PESERTA  DIAGNOSA  LOS 

DI

RUJUK 

TANDA

TANGAN

PASIEN 

Total Peserta yang berkunjung = .......... 

Total Peserta yang dirujuk = ........... 

PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN

CABANG UTAMA MALANG

dr. GATOT SUBROTO.

PIHAK KEDUAMERGEFIELD NAMA_HEADER DINAS

KESEHATAN

.............. 

..............., 

Page 40: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 40/41

 

40Paraf

PIHAK

PERTAMA

PIHAK

KEDUA

Lampiran VI PerjanjianNomor : ..............Nomor : ..............

DAFTAR PUSKESMAS......................……. 

1 2 4 5 6  

PENANGGUNG

 JAWAB

PUSKESMAS

 TANDA

 TANGAN

KEPALA

PUSKESMAS

NONAMA

PUSKESMAS

 TARIF

KAPITASI

 

PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN

CABANG UTAMA MALANG

dr. GATOT SUBROTO.

PIHAK KEDUAMERGEFIELD NAMA_HEADER DINAS

KESEHATAN

.............. 

..............., 

Page 41: Pks Dinkes 2016

8/17/2019 Pks Dinkes 2016

http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 41/41

Lampiran VII PerjanjianNomor : ..............Nomor : ..............

DAFTAR TENAGA MEDIS PUSKESMASDINAS KESEHATAN……….. 

Bulan…..Tahun….. 

…………..,2014

 Ttd

Kepala Dinas Kesehatan

PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN

CABANG UTAMA MALANG

dr. GATOT SUBROTO.

PIHAK KEDUAMERGEFIELD NAMA_HEADER DINAS

KESEHATAN.............. 

..............., 

No. Nama

Puskesmas 

Jenis Puskesmas  Jumlah Tenaga Medis 

BLUD/ NON

BLUD 

Non Rawat

Inap/Rawat

Inap PONED/tidak 

Dokter

Umum Dokter

Gigi Perawat  Bidan  Apoteker  Nakes lain