Zulharman,S.Ked
1
Peritonitis adalah keadaan akut abdomen
akibat peradangan sebagian atau seluruh
selaput peritoneum parietale ataupun viserale
pada rongga abdomen.
2
Perforasi gaster merupakan perforasi gastroduodenal
umum, yang sering disebabkan oleh karena
komplikasi ulkus peptikum (ulkus gaster dan ulkus
duodenum)
Pada tahun 1799 gejala klinik ulkus perforasi dikenali
untuk pertama kali.
3
Pada tahun 1892, Ludwig Hensner pertama kali
melakukan tindakan bedah pada ulkus peptik
lambung.
Pada tahun 1894, Henry Percy Dean melakukan
tindakan bedah pada ulkus perforasi usus kecil
duodenum
4
Lambung merupakan bagian sistem gastrointestinal yang terletak di antara esofagus dan duodenum.
Cardia. Fundus Body Pyloric part
5
Tiga perempat proksimal yang terdiri dari fundus dan
korpus, berfungsi sebagai penampung makanan yang
ditelan serta tempat produksi asam lambung dan
pepsin.
Lapisan dinding gaster, mulai dari mukosa,
submukosa, muskularis dan serosa
6
Peredaran darah sangat kaya dan berasal dari empat jurusan dengan pembuluh darah besar di pinggir kurvatura mayor dan minor serta dalam dinding lambung.
Di belakang dan tepi madial duodenumditemukan arteri besar (a.gastroduodenalis)Perdarahan hebat bisa terjadi karena erosi dinding arteri itu pada tukak peptik lambung atau duodenum.
7
Vena dari lambung duodenum bermuara ke vena porta. Saluran limf dari lambung semuanya akan berakhir di kelenjar
paraaorta Impuls nyeri dihantarkan melalui serabut eferen saraf
simpatis. Serabut parasimpatis berasal dari n.vagus dan mengurus sel
parietal di fundus dan korpus lambung8
Fungsi utama lambung
- Penerima makanan dan minuman fundus dan
korpus -Penghancur dikerjakan oleh antrum
Motilitas Fungsi ini diatur oleh n.vagus
Cairan lambung 500-1500 ml/hari ( lendir, pepsinogen,
faktor intrinsik dan elektrolit, terutama larutan HCl.)
9
Produksi asam merupakan hal yang kompleks,
dibagi atas tiga fase perangsangan:
- fase sefalik
- fase gastrik
- fase intestinal
10
Pada orang dewasa, perforasi ulkus peptik adalah penyebab
umum dari morbiditas dan mortalitas akut abdomen.
Ulkus duodenum 2-3 kali lebih sering dari perforasi ulkus
gaster.
Satu pertiga perforasi gaster berkaitan dengan karsinoma
gaster
11
Type I gastric ulcer biasanya sekresi asam normal/ menurun.
Type II gastric ulcer dihubungkan dengan ulkus deodenum
Type III gastric ulcer prepyloric ulcer disease. (type II and type III gastric ulcers sekresi asam normal/meningkat).
Type IV gastric ulcers terjadi pada GE junction (sekresi asam normal/ menurun )
Type V gastric ulcersdi akibatkan oleh pemakaian obat dan dapat terjadi di semua bagian dari gaster
12
13
14
Perforasi non-trauma:- akibat volvulus gaster karena overdistensi dan
iskemia- spontan pasa bayi baru lahir yang
terimplikasi syok dan stress ulcer.- Ingesti aspirin, anti inflamasi non steroid, dan steroid - Adanya faktor predisposisi : termasuk
ulkus peptik- Perforasi oleh malignansi intraabdomen
atau limfoma
15
- infeksi intraabdomen, peritonitis, dan sepsis.
• Perforasi trauma (tajam atau tumpul)- trauma iatrogenik setelah pemasangan pipa nasogastrik saat endoskopi.- Luka penetrasi ke dada bagian bawah atau abdomen (misalnya tusukan pisau)- Trauma tumpul pada gaster- Benda asing (misalnya jarum pentul)
16
Dalam keadaan normal, lambung relatif bersih dari bakteri dan mikroorganisme lain karena kadar asam intraluminalnya yang tinggi.
Kebanyakan orang yang mengalami trauma abdominal memiliki fungsi gaster normal dan tidak berada dalam resiko kontaminasi bakteri setelah perforasi gaster.
17
Sebelumnya sudah memiliki masalah gaster beresiko terhadap kontaminasi peritoneal dengan perforasi gaster.
Kebocoran cairan asam lambung ke rongga peritoneal sering berakibat peritonitis kimia yang berat.
18
Jika kebocoran tidak ditutup dan partikel makanan mencapai rongga peritoneal peritonitis kimia peritonitis bakterial.
Pasien mungkin bebas gejala untuk beberapa jam antara peritonitis kimia awal sampai peritonitis bakterial kemudian.
19
Adanya bakteri di rongga peritoneal merangsang influks sel-sel inflamasi akut.
Omentum dan organ dalam cenderung untuk melokalisasi tempat inflamasi, membentuk flegmon (ini biasanya terjadi pada perforasi usus besar).
20
Hipoksia memfasilitasi pertumbuhan bakteri anaerob dan menyebabkan pelemahan aktivitas bakterisid dari granulosit peningkatan aktivitas fagosit granulosit, degradasi sel, hipertonisitas cairan membentuk abses.
Jika tidak diterapi bakteremia, sepsis , kegagalan multi organ, dan syok.
21
22
Perforasi gaster akan menyebabkan peritonitis akut.
Nyeri ini timbul mendadak, terutama dirasakan di daerah epigastrium karena
rangsang peritoneum oleh asam lambung.
Cairan lambung akan mengalir ke parakolika kanan, menimbulkan nyeri perut
kanan bawah, kemudian menyebar ke seluruh perut menimbulkan nyeri seluruh
perut.
23
Pada awal perforasi, belum ada infeksi bakteria, fase ini disebut fase peritonitis kimia.
Adanya nyeri di bahu menunjukkan adanya rangsangan peritoneum di permukaan bawah diafragma
Reaksi peritoneum pengenceran zat asam yang merangsang mengurangi keluhan untuk sementara sampai kemudian terjadi peritonitis bakteria
24
Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri tekan dan defans muskuler.
Pekak hati bisa hilang karena adanya udara bebas di bawah diafragma.
Peristaltis usus menurun sampai menghilang akibat kelumpuhan sementara usus.
25
Bila telah terjadi peritonitis bakteria, suhu badan penderita akan naik dan terjadi takikardia, hipotensi, dan penderita tampak letargik karena syok toksik
Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran peritoneum dengan peritoneum.
26
Nyeri subjektif dirasakan waktu penderita bergerak, seperti berjalan, bernapas, menggerakkan badan, batuk, dan mengejan.
Nyeri objektif berupa nyeri ketika digerakkan seperti pada saat palpasi, tekanan dilepaskan, colok dubur, tes psoas, dan tes obturator.
27
Inspeksi:Adakah jaringan parut, perut membuncit, perut yang tegang
Auskultasi: apakah terjadi penurunan suara bising usus. Pasien dengan peritonitis umum, bising usus akan melemah atau menghilang sama sekali
Palpasi: Nyeri tekan dan defans muskular (rigidity) menunjukkan adanya proses inflamasi yang mengenai peritoneum parietale
Perkusi: Nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya udara bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui pemeriksaan pekak hati dan shifting dullness
28
Pada pemeriksaan laboratorium, leukositosis baru dijumpai
apabila telah terjadi peritonitis bakterial, dan kadang tidak
dijumpai pada pasien usia lanjut.
Pemeriksaan kimia darah seperti fungsi hati dan ginjal,
serum elektrolit dan asam basa adanya komplikasi
sistemik seperti gangguan keseimbangan cairan, elektrolit
dan asam basa serta gangguan fungsi organ (MOF)
29
Pemeriksaan penunjang radiologis antara lain foto
polos abdomen tiga posisi ( BOF, LLD, setengah
duduk), USG dan CT scan abdomen.
Pada foto polos abdomen akan memperlihatkan
gambaran udara bebas subdiafragma (namun pada
30% kasus tidak dijumpai gambaran free-air);
30
Udara bebas atau pneumoperitoneum terbentuk jika
udara keluar dari sistem gastrointestinal.
Hal ini terjadi setelah perforasi gaster, bagian oral
duodenum, dan usus besar.
Pada kasus perforasi usus kecil, yang dalam keadaan
normal tidak mengandung udara, jumlah udara yang
sangat kecil dilepaskan.
Udara bebas terjadi di rongga peritoneum 20 menit
setelah perforasi.31
Untuk melihat udara bebas dan membuat interpretasi
radiologi dapat dipercaya, kualitas film pajanan dan posisi
yang benar sangat penting.
Setiap pasien harus mengambil posisi adekuat 10 menit
sebelum pengambilan foto, maka, pada saat pengambilan
udara bebas dapat mencapai titik tertinggi di abdomen.
Banyak peneliti menunjukkan kehadiran udara bebas dapat
terlihat pada 75-80% kasus.
Udara bebas tampak pada posisi berdiri atau posisi
decubitus lateral kiri.
32
Pada kasus perforasi karena trauma, perforasi dapat
tersembunyi dan tertutup oleh kondisi bedah patologis
lain.
Posisi supine menunjukkan pneumoperitoneum pada
hanya 56% kasus. Sekitar 50% pasien menunjukkan
kumpulan udara di abdomen atas kanan, lainnya adalah
subhepatika atau di ruang hepatorenal.
33
Di sini dapat terlihat gambaran oval kecil atau linear.
Gambaran udara bentuk segitiga kecil juga dapat
tampak di antara lekukan usus. Meskipun, paling
sering terlihat dalam bentuk seperti kubah atau
bentuk bulan setengah di bawah diafragma pada
posisi berdiri.
Football sign menggambarkan adanya udara bebas di
atas kumpulan cairan di bagian tengah abdomen.
34
Sebuah x-ray abdomen menunjukkan bayangan bulat yang abnormal di garis tengah epigastrium dan tampak padat yang diinterpretsi sebagai gas intramural
35
Sebuah USG abdomen menunjukkan area echogenik yang berbentuk bola dan berbatas tegas yang terletak di peritoneum
36
37
ultrasonografi dapat mendeteksi lokasi perforasi dan
pengumpulan gas di dalam rongga peritoneum
CT scan abdomen secara lebih detail memperlihatkan
lokasi organ yang terkena dan jenis kelainan yang
terjadi
38
Manajemen utama pada perforasi gaster adalah pembedahan
yang bersifat urgensi.
Sebelum tindakan pembedahan dilakukan beberapa hal yang
harus diperhatikan untuk memperbaiki keadaan umum
penderita antara lain :
Koreksi gangguan kesembangan cairan dan elektrolit untuk
mengurangi resiko sepsis.
39
Pemberian antibiotika sistemik spektrum luas (bakteri aerob, anaerob dan gram-negatif) untuk eradikasi kuman dan mengurangi komplikasi postoperatif.
Dekompresi intestinal dengan pemasangan nasogastric tube (pengosongan lambung dan mencegah muntah) dan urine kateter (pengosongan buli-buli dan monitoring produksi urine).
Pemasangan dan monitoring central venous pressure (CVP) selama resusitasi cairan.
Pemberian analgetika.
Puasa.
40
Tujuan pembedahan pada perforasi gaster : ◦ mengatasi masalah anatomi (lubang perforasi)◦ menghilangkan penyebab peritonitis dan membersihkan
rongga peritoneum dari cairan atau eksudat yang berasal dari saluran cerna.
Tehnik pembedahan yang sering dilakukan eksisi lubang perforasi, primer hecting dan memperkuat jahitan dengan penutupan omentum (omental patch atau Graham-Steele Closure).
41
Apabila tindakan operasi dan pemberian antibiotik
berspektrum luas cepat dilakukan maka prognosisnya dubia ad
bonam.
Sedangkan bila diagnosis, tindakan, dan pemberian antibiotik
terlambat dilakukan maka prognosisnya menjadi dubia ad
malam.
Hasil terapi meningkat dengan diagnosis dan penatalaksanaan
dini.
42
TERIMA KASIH
43
Top Related