Bahasa
Halaman
Hukum
PERDARAHAN POST PARTUM
Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir.
Pembagian perdarahan post partum :
1. Perdarahan post partum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi
selama 24 jam setelah anak lahir.
2. Perdarahan post partum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi
setelah 24 jam anak lahir. Biasanya hari ke 5-15 post partum.
Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum :
1. Menghentikan perdarahan.
2. Mencegah timbulnya syok.
3. Mengganti darah yang hilang.
Frekuensi perdarahan post partum 4/5-15 % dari seluruh persalinan. Berdasarkan penyebabnya :
1. Atoni uteri (50-60%).
2. Retensio plasenta (16-17%).
3. Sisa plasenta (23-24%).
4. Laserasi jalan lahir (4-5%).
5. Kelainan darah (0,5-0,8%).
Etiologi perdarahan post partum :
1. Atoni uteri.
2. Sisa plasenta dan selaput ketuban.
3. Jalan lahir : robekan perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim.
4. Penyakit darah
Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia
yang sering dijumpai :
- Perdarahan yang banyak.
- Solusio plasenta.
- Kematian janin yang lama dalam kandungan.
- Pre eklampsia dan eklampsia.
- Infeksi, hepatitis dan syok septik.
Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri :
- Umur
- Paritas
- Partus lama dan partus terlantar.
- Obstetri operatif dan narkosa.
- Uterus terlalu regang dan besar misalnyaa pada gemelli, hidramnion atau janin
besar.
- Kelainan pada uterus seperti mioma uterii, uterus couvelair pada solusio plasenta.
- Faktor sosio ekonomi yaitu malnutrisi.
Cara membuat diagnosis perdarahan post partum :
1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uterus.
2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak.
3. Melakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari :
- Sisa plasenta dan ketuban.
- Robekan rahim.
- Plasenta suksenturiata.
4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada serviks, vagina dan varises yang pecah.
5. Pemeriksaan laboratorium : periksa darah, hemoglobin, clot observation test
(COT), dan lain-lain.
Perdarahan post partum adakalanya merupakan perdarahan yang hebat maupun perdarahan perlahan-lahan tetapi terus-menerus. Keduanya dapat menyebabkan perdarahan yang banyak dan dapat menjadi syok. Oleh karena itu penting sekali pada setiap ibu bersalin dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin; serta pengawasan tekanan darah, nadi dan pernapasan ibu, kontraksi uterus dan perdarahan selama 1 jam.
Beberapa menit setelah janin lahir, biasanya mulai terjadi proses pelepasan plasenta disertai sedikit perdarahan. Bila plasenta sudah lepas dan turun ke bagian bawah rahim maka uterus akan berkontraksi untuk mengeluarkan plasenta (his pengeluaran plasenta).
Penanganan Perdarahan Post Partum
__________________________________
Penanganan perdarahan post partum berupa mencegah perdarahan post partum, mengobati perdarahan kala uri dan mengobati perdarahan post partum pada atoni uteri.
Cara mencegah perdarahan post partum yaitu memeriksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar hemoglobin, golongan darah dan bila mungkin tersedia donor darah. Sambil mengawasi persalinan, dipersiapkan keperluan untuk infus dan obat-obatan penguat rahim (uterotonika). Setelah ketuban pecah, kepala janin mulai membuka vulva, infus dipasang dan sewaktu bayi lahir diberikan 1 ampul methergin atau kombinasi dengan 5 satuan sintosinon (sintometrin intravena). Hasilnya biasanya memuaskan.
Cara mengobati perdarahan kala uri :
- Memberikan oksitosin.
- Mengeluarkan plasenta menurut cara Credee (1-2 kali).
- Mengeluarkan plasenta dengan tangan.
Pengeluaran plasenta dengan tangan segera sesudah janin lahir dilakukan bila :
- Menyangka akan terjadi perdarahan post ppartum.
- Perdarahan banyak (lebih 500 cc).
- Retensio plasenta.
- Melakukan tindakan obstetri dalam narkossa.
- Riwayat perdarahan post partum pada perssalinan yang lalu.
Jika masih ada sisa-sisa plasenta yang agak melekat dan masih terdapat perdarahan segera lakukan utero-vaginal tamponade selama 24 jam, diikuti pemberian uterotonika dan antibiotika selama 3 hari berturut-turut dan pada hari ke-4 baru dilakukan kuretase untuk membersihkannya.
Jika disebabkan oleh luka-luka jalan lahir, luka segera dijahit dan perdarahan akan berhenti.
Pengobatan perdarahan post partum pada atoni uteri tergantung banyaknya perdarahan dan derajat atoni uteri yang dibagi dalam 3 tahap :
1. Tahap I : perdarahan yang tidak banyak dapat diatasi dengan memberikan
uterotonika, mengurut rahim (massage) dan memasang gurita.
2. Tahap II : bila perdarahan belum berhenti dan bertambah banyak, selanjutnya
berikan infus dan transfusi darah lalu dapat lakukan :
- Perasat (manuver) Zangemeister.
- Perasat (manuver) Fritch.
- Kompresi bimanual.
- Kompresi aorta.
- Tamponade utero-vaginal.
- Jepit arteri uterina dengan cara Henkel.
3. Tahap III : bila belum tertolong maka usaha terakhir adalah menghilangkan
sumber perdarahan dengan 2 cara yaitu meligasi arteri hipogastrika atau
histerektomi.
Retensio Plasenta
_________________
Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah bayi lahir.
Penyebab retensio plasenta :
1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih
dalam. Menurut tingkat perlekatannya :
a. Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih
dalam.
b. Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua
endometrium sampai ke miometrium.
c. Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke
serosa.
d. Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneum
dinding rahim.
2. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni
uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (akibat
kesalahan penanganan kala III) yang akan menghalangi plasenta keluar
(plasenta inkarserata).
Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya.
Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh. Oleh karena itu keduanya harus dikosongkan.
Penanganan retensio plasenta berupa pengeluaran plasenta dilakukan apabila plasenta belum lahir dalam 1/2-1 jam setelah bayi lahir terlebih lagi apabila disertai perdarahan.
Tindakan penanganan retensio plasenta :
1. Coba 1-2 kali dengan perasat Crede.
2. Mengeluarkan plasenta dengan tangan (manual plasenta).
3. Memberikan transfusi darah bila perdarahan banyak.
4. Memberikan obat-obatan misalnya uterotonika dan antibiotik.
Manual plasenta :
1. Memasang infus cairan dekstrose 5%.
2. Ibu posisi litotomi dengan narkosa dengan segala sesuatunya dalam keadaan
suci hama.
3. Teknik : tangan kiri diletakkan di fundus uteri, tangan kanan dimasukkan dalam
rongga rahim dengan menyusuri tali pusat sebagai penuntun. Tepi plasenta
dilepas - disisihkan dengan tepi jari-jari tangan - bila sudah lepas ditarik keluar.
Lakukan eksplorasi apakah ada luka-luka atau sisa-sisa plasenta dan
bersihkanlah. Manual plasenta berbahaya karena dapat terjadi robekan jalan
lahir (uterus) dan membawa infeksi.
Inversio Uteri
_______________
Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri.
Pembagian inversio uteri :
1. Inversio uteri ringan : fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri
namun belum keluar dari ruang rongga rahim.
2. Inversio uteri sedang : terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.
3. Inversio uteri berat : uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah
keluar vagina.
Penyebab inversio uteri :
1. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan
intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).
2. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta yang
dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.
Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri :
1. Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.
2. Tarikan tali pusat yang berlebihan.
3. Patulous kanalis servikalis.
Frekuensi inversio uteri : angka kejadian 1 : 20.000 persalinan.
Diagnosis dan gejala klinis inversio uteri :
1. Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat,
perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagi bila plasenta masih melekat dan
sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.
2. Pemeriksaan dalam :
- Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri
cekung ke dalam.
- Bila komplit, di atas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba
tumor lunak.
- Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).
Penanganan inversio uteri :
1. Pencegahan : hati-hati dalam memimpin persalinan, jangan terlalu mendorong
rahim atau melakukan perasat Crede berulang-ulang dan hati-hatilah dalam
menarik tali pusat serta melakukan pengeluaran plasenta dengan tajam.
2. Bila telah terjadi maka terapinya :
- Bila ada perdarahan atau syok, berikan infus dan transfusi darah serta perbaiki
keadaan umum.
- Segera itu segera lakukan reposisi kalau perlu dalam narkosa.
- Bila tidak berhasil maka lakukan tindakan operatif secara per abdominal
(operasi Haultein) atau per vaginam (operasi menurut Spinelli).
- Di luar rumah sakit dapat dibantu dengan melakukan reposisi ringan yaitu
dengan tamponade vaginal lalu berikan antibiotik untuk mencegah infeksi.
Sumber :
Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi & Obstetri Patologi. Jilid I ed. ke-2. dr. Delfi Lutan Sp.OG (editor). Jakarta : EGC. 1998. 298-306.
Diposkan oleh Fitri SM Nayla Cahya di 04:41
Perdarahan Post Partum03 Des
PERDARAHAN POST PARTUM
A. Definisi
Post Partum adalah selang waktu antara kelahiran placenta sampai dengan kembalinya organ genetik seperti pada waktu sebelum hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6-8 minggu (Mochtar, 2002)
Perdarahan post partum didefinisikan sebagai hilangnya 500 ml atau lebih darah setelah anak lahir. Kondisi dalam persalinan menyebabakan kesulitan untuk menentukan jumlah perdarahan yang terjadi karena tercampur dengan air ketuban dan serapan pakaian atau kain alas tidur.
Oleh sebab itu maka batasan operasional untuk periode pascapersalinan adalah setelah bayi lahir. Sedangkan tentang jumlah perdarahan, disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan perubahan tanda vital (pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, sistolik <90 mmHg, nadi > 100x/mnt, kadar Hb<8 g%)
Perdarahan pascapersalinan adalah sebab penting kematian ibu; ¼ kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan (perdarahan pascapersalinan, placenta previa, solutio plasenta, kehamilan ektopik, abortus, dan ruptura uteri) disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan. Selain itu, pada keadaan dimana perdarahan pascapersalinan tidak mengakibatkan kematian, kejadian ini sangat mempengaruhi morbiditas nifas karena anemia dapat menurunkan daya tahan tubuh. Perdarahan pascapersalinan lebih sering terjadi pada ibu-ibu di Indonesia dibandingkan dengan ibu-ibu di luar negeri.
B. Klasifikasi
Klasifikasi perdarahan postpartum menurut waktu terjadinya:
1. Perdarahan post partum primer / dini (early postpartum hemarrhage)
Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah atonia uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Banyaknya terjadi pada 2 jam pertama
2. Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum hemorrhage)
Perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama.—
C. Etiologi
Etiologi dari perdarahan post partum berdasarkan klasifikasi di atas, adalah :
Etiologi perdarahan postpartum dini :
a) Atonia uteri
Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah :
1) Umur yang terlalu muda / tua
2) Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara
3) Partus lama dan partus terlantar
4) Uterus terlalu regang dan besar misal pada gemelli, hidromnion / janin besar
5) Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couveloair pada solusio plasenta
6) Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi
b) Laserasi Jalan lahir : robekan perineum, vagina serviks, forniks dan rahim. Dapat menimbulkan perdarahan yang banyak apabila tidak segera di reparasi.
c) Lain-lain
Retensio plasenta, sisa plasenta atau gangguan pembekuan darah. Perlu dibedakan antara retensio plasenta dengan sisa plasenta (rest placenta). Dimana retensio plasenta adalah plasenta yang belum lahir seluruhnya dalam setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan perdarahan post partum primer atau perdarahan post partum sekunder.
Etiologi perdarahan postpartum lambat :
a) Tertinggalnya sebagian plasenta
b) Subinvolusi di daerah insersi plasenta
c) Dari luka bekas seksio sesaria
D. Tanda dan Gejala
Untuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia. Apabila hal ini dibiarkan berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. Perdarahan postpartum tidak hanya terjadi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap persalinan kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada.
1. Tanda dan gejala perdarahan post partum dini
a) Uterus tidak berkontraksi dan lembek, perdarahan segera setelah anak lahir disertai dengan penyulit seperti syok, bekuan darah pada serviks atau posisi telentang akan menghambat aliran darah ke luar. (atonia uteri)
b) Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir, uterus berkontraksi dan keras, plasenta lengkap. Hal ini disertai dengan penyulit seperti pucat, lemah, dan menggigil. (robekan jalan lahir)
c) Plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, uterus berkontraksi dan keras. Ditemukan penyulit seperti tali pusat putus akibat retraksi yang berlebihan, inversio uteri akibat tarikan dan terjadi perdarahan lanjutan. (retensio plasenta)
d) Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap, terjadi perdarahan segera. Disertai dengan penyulit seperti uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang. (tertinggalnya sebagian plasenta)
2. Tanda dan gejala perdarahan post partum lambat/sekunder
a) Perdarahan yang bersifat merembes dan berlangsung lama serta mengakibatkan kehilangan darah yang banyak.
b) Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di vagina dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan fundus uteri setelah uri keluar.
c) Sub-involusio uterus
d) Nyeri tekan perut bawah dan pada uterus.
e) Lokhia mukopuruluen dan berbau (bila disertai infeksi)
E. Penanganan
Penanganan perdarahan post partum primer
Perdarahan karena atonia uteri:
1) Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri
2) Sementara dilakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan kompresi bimanual.
3) Pastikan plasenta lahir lengkap (bila ada indikasi sebgaian plasenta masih tertinggal, lakukan evakuasi sisa plasenta) dan tidak ada laserasi jalan lahir.
4) Berikan transfusi darah bila sangat diperlukan.
5) Lakukan uji beku darah untuk konfirmasi sistem pembekuan darah.
6) Bila semua tindakan di atas telah dilakukan tetapi masih terjadi perdarahan lakukan tindakan spesifik sebagai berikut:
a) Pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar
Kompresi bimanual eksternal: menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang keluar. Bila perdarahan berkurang, kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehatan rujukan. Bila belum berhasil, coba dengan kompresi bimanual internal.
Kompresi bimanual internal: uterus ditekan anatra telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah dalam miometrium (sebagai pengganti mekanisme kontraksi). Perhatikan perdarahan yang terjadi. Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berkurang atau berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali. Apabila perdarahan tetap terjadi, cobakan kompresi aorta abdominalis.
Kompresi aorta abdominalis: raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut. Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan yang terjadi.
b) Pada rumah sakit rujukan:
Ligasi arteri uterina dan ovarika Histerektomi
1. Perdarahan karena laserasi jalan lahir
1) Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan.
2) Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik.
3) Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap.
4) Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal terhadap operator.
5) Khusus pada ruptur perineum komplit (hingga anus dan bagian rektum) dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sebagai berikut:
a) Setelah prosedur aseptik-antiseptik, pasang busi rektum hingga ujung robekan.
b) Mulai panjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul submukosa, menggunakan benang poliglikolik no 2/0 (dexon/Vicryl) hingga ke spingter ani. Jepit kedua spingter ani dengan klem dan jahit dengan benang no 2/0
c) Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan submokosa dengan benang yang sama (atau kromik 2/0) secara jelujur.
d) Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara submukosal dan subkutikuler.
e) Berikan antibiotik profilaksik (ampisilin 2g dan metronidazol 1 g peroral). Terapi penuh antibiotik hanya diberikan apabila luka tampak kotor atau dibubuhi ramuan tradisional atau terdapat tanda-tanda infeksi yang jelas.
1. Perdarahan karena retensio plasenta atau sisa plasenta
1) Retensio plasenta
a) Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil.
b) Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi palsenta tidak terjadi, cobakan traksi terkontrol tali pusat.
c) Pasang infus oksitosin 20 unit dalam 500 cc NS/RL dengan 40 tetesan permenit. Bila perlu, kombinasikan dengan misoprostol 400 mg rektal (sebaiknya tidak menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul yang dapat menyebabkan plasenta terperangkap dalam kavum uteri).
d) Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus (melepaskan plasenta yang melekat erat secara paksa dapat menyebabkan perdarahan atau perforasi).
e) Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia.
f) Lakukan transfusi darah apabila diperlukan.
g) Berikan antibiotik profilaksik (ampisilin 2 g IV/oral + metronidazol 1 g supositorial/oral)
h) Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok neurogenik.
2) Sisa plasenta
a) Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien-pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah 6-10 hari pulang ke rumah dan subinvolusi uteri.
b) Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis. Antibiotika yang dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan dengan 3 x 1 g oral dikombinasi dengan metronidazol 1 g supositoria dilanjutkan 3 x 500 mg oral.
c) Dengan dipayungi antibiotika tersebut, lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan AVM atau dilatasi dan kuretase.
d) Bila kadar Hb < 8 g% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb ≥ 8 g%, berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selam 10 hari.
3) Gangguan pembekuan darah
a) Stabilisasi
b) Transfusi dan produk darah lain (plasma, beku segar, trombosit, fibrinogen)
c) Pemberian uterotonika
1. Penanganan perdarahan pascapersalinan tertunda (sekunder) 1. Jika terjadi anemi berat (Hb< 8 g% atau hematokrit kurang dari 20%), siapkan transfusi
dan berikan tablet besi oral dan asam folat.2. Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, sekret vagina yang berbau), berikan antibiotik
untuk metritis.3. Berikan oksitosin.4. Jika serviks masih berdilatasi, lakukan eksplorasi dengan tangan untuk mengeluarkan
bekuan-bekuan besar dan sisa plasenta. Eksplorasi manual uterus menggunakan teknik yang serupa dengan teknik yang digunakan untuk mengeluarkan plasenta yang tidak keluar.
5. Jika serviks tidak berdilatasi, evakuasi uterus untuk mengeluarkan sisa plasenta.6. Pada kasus yang lebih jarang, jika perdarahan terus berlanjut, pikirkan kemungkinan
ligasi uterina dan utero-ovarika atau histerektomi.7. Lakukan pemeriksaan histologi dari jaringan hasil kuret atau histrektomi, jika
memungkinkan untuk menyingkirkan penyakit trofoblas ganas.
Sunday, June 14, 2009
BST PERDARAHAN POST PARTUM
PERDARAHAN POST PARTUM
DEFINISIPerdarahan postpartum dalam arti luas mencakup semua perdarahan yang terjadi setelah kelahiran bayi sebelum, selama atau sesudah lahirnya plasenta. Menurut definisi hilangnya darah lebih dari 500 ml selama 24 jam pertama post partum merupakan perdarahan postpartum.akut atau early post partum hemorrhage. (perdarahan post partum primer). Setelah 24 jam, keadaan ini dinamakan perdarahan postpartum lanjut atau late postpartum hemorrhage (perdarahan postpartum sekunder) insidensi perdarahan postpartum sekitar 10 persen.Klasifikasi perdarahan post partum berdasarkan waktu terjadinya perdarahan menurut Munro kerr yaitu :1.Perdarahan post partum pada kala III yaitu terjadi sebelum plasenta lahir2.True PPH yaitu terjadi segera setelah plasenta lahir3.Perdarahan post partum sekunder (Secondary PPH) yaitu terjadi setelah 10 persalinan
Kehilangan darah pada persalinanDalam keadaan normal perdarahan post partum terjadi pada sisi plasenta melekat ke uetrus (plasental site) dan dikontrol dengan adanya kontraksi otot miometrium, agregasi platelet dan adanya pembentukan trombus arteri serta vena spiralis di desisua. Efektifitas hemoestasis ini terutama ditentukan oleh kontraksi serat-serat otot miometrium yang akan menjepit arteri dan vena. Kegagalan kontraksi otot-otot ini akan menyebabkan perdarahan postpartum. Kegagalan kontraksi serat otot miometrium ini sering disebabkan oleh difungsi miometrium (myometrial dysfunctional) dan terdapatnya sisa plasenta yang masih tertahan di uterus.Kehilangan darah sebanyak 500 ml atau lebih sesudah selesainya kala III persalinan tetap dipegang sebagai definisi perdarahan post partum sampai saat ini. Namun apabila diteliti secara kuantitatif hampir separuh dari seluruh persalinan pervaginam atau seksio sesarea akan mengeluarkan darah dalam jumlah sebanyak itu atau lebih.Hal ini disebabkan oleh karena sampai batas-batas fisiologis seorang wanita hamil akan mengalami hipervolemia dimana terjadi peningkatan volume darah 30-60 % dibanding dengan keadaan sebelum hamil, yang setara dengan peningkatan volume darah 1000-2000 mL. Sebagai akibatnya wanita itu akan mampu mentolerir kehilangan darahnya akibat melahirkan yang mendekati volume darah yang bertambah selama kehamilannya, tanpa penurunan yang berarti hematokrit post partumnya.Klasifikasi PerdarahanBerdasarkan respon tubuh terhadap terjadinya perdarahan pada wanita hamil dan untuk lebih mempertajam diagnosis maka Baker membagi perdarahan menjadi 4 kelompok dengan perkiraan bahwa pada seorang wanita hamil 30 minggu dengan berat badan 60 kg volume darahnya sekitar 6000
mL. Klasifikasi tersebut seperti terlihat pada tabel dibawah.Tabel 1. Klasifikasi perdarahan menurut kriteria Baker
Klas Prakiraan jumlah darah yang hilang(mL) Persentase kehilangan darah(%)Gejala dan tanda fisik
190015tanpa gejala
2
1200-1500
20-25 • frekuensi nadi meningkat• takipneu• perubahan tekanan darah ortostatik• perfusi ekstremitas berkurang• tekanan nadi menurun
31800-210030-35 • hipotensi• takikardi (120-160x/menit)• kulit dingin dan lembab• pernapasan cepat (30-50x/menit)
4240040 • syok berat• oliguria/anuria• cardiac arrestsumber : Benedetti 1996EtiologiSebab-sebab perdarahan postpartum primer (Early postpartum hemorrhage) dibagi menjadi empat kelompok utama yaitu (1). Atonia uteri 90%, (2) Retensio hasil-hasil konsepsi 4% (3). Laserasi jalan lahir.8% (4). Kelainan pembekuan darah, inversio uteri 1%.
1. Atonia UteriPerdarahan postpartum bisa dikendalikan melalui kontraksi dan retraksi serat-serat miometrium. Kontraksi dan retraksi ini menyebabkan terjepitnya pembuluh-pembuluh darah sehingga aliran darah ke tempat placenta menjadi terhenti. Kegagalan mekanisme akibat gangguan fungsi miometrium dinamakan atonia uteri dan keadaan ini menjadi penyebab utama perdarahan postpartum. Sekalipun pada kasus perdarahan postpartum kadang-kadang sama sekali tidak disangka atonia uteri sebagai penyebabnya, namun adanya faktor predisposisi dalam banyak hal harus menimbulkan kewaspadaan dokter terhadap kemungkinan gangguan tersebut.Predisposisi dan penyebab perdarahan post partum langsung:• Trauma pada Traktus Genitails Episiotomi yang lebar temasuk tindakan melebarkanya Laserasi perineum, vagina atau serviks Ruptura uteri• Perdarahan dari tempat implantasi plasenta Miometrium yang hipotonik-atonia uteri Beberapa tindakan anestesi umum - hidrokarbon halogenasi Miometrium dengan perfusi yang jelekPerdarahanAnestesi blok Uterus yang overdistensiJanin besar , janin kembar, hidramnion Setelah persalinan lama (prolonged labor) Setelah persalinan yang berlangsung sangat cepat(partus presipitatus) Setelah persalinan yang diinduksi atau diperkuat dengan oksitosin Paritas tinggi Atonia uteri pada persalinan sebelumnya Korioamnionitis Jaringan plasenta yang tertahan :kotiledon yang lepas,. lobus suksenturiata Plasenta yang implantasinya abnormal: akreta, lnkreta, perkreta• Defek koagulasiMernperberat semua keadaan di atas
2. Trauma dan laserasiPerdarahan yang cukup. banyak dapat terjadi dari robekan yang dialami selama proses melahirkan baik yang normal maupun dengan tindakan. Jalan lahir harus diinspeksi sesudah tiap kelahiran selesai sehingga sumber perdarahan dapat dikendalikan.Tempat-tempat perdarahan mencakup:1 . EpisiotomiKehilangan darah dapat mencapai 200 ml. Kalau arteriole atau vena varikosa yang besar turut terpotong atau robek, darah yang keluar dapat berjumlah lebih banyak lagi. Karena itu pembuluh darah yang putus harus segera dijepit dengan klem untuk mencegah hilangnya darah.2. Vulva, vagina dan cervix.
3. Uterus yang ruptur.4. Inversio uteri.5. Hematorna pada masa nifas.Di samping itu, ada faktor-faktor lain yang turut menyebabkan kehilangan darah secara berlebihan kalau terdapat trauma pada jalan lahir.Faktor-faktor ini mencakup:1. Interval yang lama antara dilakukannya episiotomi dan kelahiran anak.2. Perbaikan episiotomi setelah bayi dilahirkan tanpa semestinya ditunggu terlampau lama.3. Pembuluh darah yang putus pada puncak episiotomi tidak berhasil dijahit.4. Pemeriksaan inspeksi lupa dikerjakan pada cervix dan vagina bagian atas.5. Kemungkinan terdapatnya beberapa tempat cedera tidak terpikirkan.6. Ketergantungan pada obat-obat oksitosin yang disertai penundaan terlarnpau lama dalam mengeksplorasi uterus.
3. Retensio PlasentaRetensio sebagian atau seluruh placenta dalam rahim akan mengganggu kontraksi dan retraksi, menyebabkan sinus-sinus darah tetap terbuka, dan menimbulkan perdarahan postpartum. Begitu bagian plasenta terlepas dari dinding uterus, perdarahan terjadi dari daerah itu. Bagian plasenta yang masih melekat merintangi retraksi miornetrium dan perdarahan beriangsung terus sampai sisa organ tersebut terlepas serta dikeluarkan.Retensio plasenta, seluruh atau sebagian. lobus suksenturiata, sebuah kotiledon, atau suatu fragmen plasenta dapat menyebabkan perdarahan postpartum. Tidak ada korelasi antara banyaknya plasenta yang masih melekat dan beratnya perdarahan. Hal yang perlu dipertimbangkan adalah derajat perlekatannya
4. Kelainan Pembekuan darahSetiap penyakit hemorrhagik dapat diderita oleh wanita hamil dan kadang-kadang menyebabkan perdarahan postpartum.Afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia dapat terjadi setelah solusio plasenta, retensio janin-mati yang lama di dalam rahim, dan pada emboli cairan ketuban. Salah satu teori etiologik mempostulasikan bahwa bahan thromboplastik yang timbul dari degenerasi dan autolisis desidua serta plasenta dapat memasuki sirkulasi maternal dan menimbulkan koagulasi intravaskuler serta penurunan fibrinogen yang beredar. Keadaan tersebut, yaitu suatu kegagalan pada mekanisme pembekuan, menyebabkan perdarahan yang tidak dapat dihentikan dengan tindakan yang biasanya dipakai untuk mengendalikan perdarahan.
Gambaran KlinisGambaran klinisnya berupa perdarahan terus-menerus dan keadaan pasien secara berangsur-angsur menjadi semakin jelek. Denyut nadi menjadi cepat dan lemah; tekanan darah menurun; pasien berubah pucat dan dingin; dan napasnya menjadi sesak, terengah-engah, berkeringat dan akhirnya coma serta meninggal dunia. Situasi yang berbahaya adalah kalau denyut nadi dan tekanan darah hanya memperlihatkan sedikit perubahan untuk beberapa saat karena adanya mekanisme kompensasi
vaskuler. Kemudian fungsi kompensasi ini tidak bisa dipertahankan lagi, denyut nadi meningkat dengan cepat, tekanan darah tiba-tiba turun, dan pasien dalam keadaan shock. Uterus dapat terisi darah dalam jumlah yang cukup banyak sekalipun dari luar hanya terlihat sedikit.Efek yang ditimbulkan oleh perdarahan ini sampai taraf yang cukup tinggi tergantung pada (1).besarnya volume darah darah pada saat hamil, (2).derajat hipervolemia yang diakibatkan oleh hamil dan (3) derajat anemia pada saat melahirkan.
DiagnosisDiagnosis perdarahan post partum seharusnya tampak jelas kecuali kalau penumpukan darah intra uteri serta intra vagina tersebut tidak diketahui, atau pada beberapa kasus ruptura uteri disertai dengan perdarahan intra peritoneum.Membedakan antara perdarahan akibat atonia uteri dan akibat laserasi dilakukan dengan memeriksa kondisi uetrus. Jika perdarahan terus terjadi kendati uterus teraba keras dan kontraksinya baik kemungkinan besar penyebab perdarahan tersebut adalah laserasi. Darah yang berwarna terang juga menunjukan kemungkinan adanya laserasi. Untuk memastikan laserasi sebagai penyebab perdarahan maka inspeksi yang teliti pada vagina, portio dan uterus merupakan tindakan yang penting.Data laboratorium termasuk pemeriksaan hemoglobin,hematokrit dan faal hemostatik penting dilakukan untuk menunjang diagnosis, demikian juga pengiriman sample darah untuk cross-matching bagi transfusi darah. Namun pada kasus-kasus yang berat tindakan pengobatan tidak harus menunggu hasil laboratorim dan cross-matccing. Keputusan untuk memberikan transfusi darah atau cairan pengganti darah tergantung dari observasi klinis dan tidak tergantung dari data laboratorium (Lucy 1996)
Penanganan Perdarahan Post Partum AkutTujuan utama penanganan perdarahan post partum adalah (1).Menghentikan perdarahan dan (2). Mengganti jumlah darah yang hilang. Prinsip dasarnya adalah perdarahan akan berhenti bila uterus berkontraksi baik dimana terjadi setelah isi uterus kosong dan bila setelah kosong perdarahan mesih berlangsung , laserasi jalan lahir harus dipikirkan.Apabila plasenta belum lahir ketika perdarahan terjadi, yang pertama dipikirkan adalah melakukan tindakan pengeluaran plasenta dari uterus sesegera mungkin dengan metoda Brandt Andrew,s manoeuver, bila gagal dilakukan manual plasenta.Kapan saja kecurigaan yang berlebihan dari saluran genitalia ,tanpa menghiraukan penyebabnya yang terlihat, kita harus memastikan langkah-langkah untuk mengidentifikasi adanya atonia uteri, retensio fragmen plasenta dan trauma pada saluran genitalia atau kelainan pembekuan darah.. Langkah-langkah tersebut adalah :1. Koreksi keadaan umum2. Tentukan penyebab perdarahan post partum3. Massase uterus dan uterotonikaJika perdarahan terus4. Kompresi bimanual, eksplorasi dan Tampon uterus 5. Ligasi dan Histerektomi
ILUSTRASI KASUS
Seorang pasien wanita berumur 39 tahun masuk KB IGD RSUP DR. M. Djamil Padang pada tanggal 21 September 2008 dengan :Keluhan Utama :Pasien kiriman Rumah sakit Siti Hawa dengan diagnosis HPP ec atonia uteri + riwayat hipertensiRiwayat Penyakit Sekarang :• Pasien kiriman Rumah Sakit Siti Hawa karena perdarahan menetap dari kemaluan menetap setelah anak lahir• Sebelumnya pasien melahirkan di Rumah Sakit Siti Hawa, ditolong bidan, lahir anak perempuan jam 5.45 Wib, BB 3500 gr, anak menangis setelah lahir, karena perdarahan tidak berhenti lalu pasien dirujuk ke Rumah Sakit M Djamil Padang, ini persalinan yang ke tujuhRiwayat Penyakit Dahulu :Tidak pernah mengalami perdarahan setelah persalinan sebelumnya. Ada riwayat hipertensi.Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga mempunyai penyakit keturunan, menular dan kejiwaan.Riwayat Perkawinan :Pasien menikah 1 kali pada tahun 1986.Riwayat Kehamilan/ Abortus/ Persalinan : 7/ 0/ 71. 1988, perempuan, 3500 gram, cukup bulan, spontan, bidan, hidup2. 1991, laki-laki, 3700 gram, cukup bulan , spontan, dukun, hidup3. 1993, laki-laki, 3000 gram, cukup bulan, spontan, dukun, hidup4. 1994, laki-laki, 2300 gram, kurang bulan, spontan, bidan, hidup5. 1996, perempuan, 3700 gram, cukup bulan, spontan, bidan, hidup6. 2001, perempuan, 3500 gram, cukup bulan, spontan, bidan, hidup7. Sekarang,Riwayat Kontrasepsi :Tidak ada memakai kontrasepsiPEMERIKSAAN FISIK• Keadaan umum : Sedang• Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif• Tekanan darah : 100/60 mmHg• Frekuensi nafas : 22x/menit• Frekuensi nadi : 98x/menit• Suhu : 37°C• Sianosis : ( - )• Keadaan gizi : Sedang
• Tinggi Badan : 157 cm• Berat badan : 60 kg• LILA : 30 cm• Edema : ( - )• Anemis : ( + )• Ikterus : ( - )Status Generalisata :Kulit : tidak ikterikKepala : tidak ditemukan kelainanMata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterikKGB : tidak membesarTHT : tidak ditemukan kelainanGimul : caries dentis ( - )Leher : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesarThorakParu : I : gerakan simetis kiri = kananPa : fremitus kiri = kananPr : sonorA : vesikuler, Rhonki -/-, Whezing -/-Cor : I : iktus tidak terlihatPa : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC VPr : batas jantung normalA : irama teratur, bising tidak adaPerut : Status ObstetrikusPunggung : tidak ditemukan kelainanAlat kelamin : Status ObstetrikusAnus : RT tidak dilakukanEkstremitas : edema tidak ada, reflek fisiologis +/+ , reflek patologis -/-LaboratoriumHb : 8,7 gr% Ureum : 27 mg/dlLeukosit : 21.700/mm³ Kreatinin : 0,5 mg/dlHt : 27 % Trombosit : 113.000/ mm³GDR : 103 mg/dlStatus Ginekologi :• Abdomen :- Inspeksi : Perut tampak membuncit- Palpasi : TFU teraba setinggi pusat, kontraksi baik, NT (-)- Perkusi : Timpani- Auskultasi : Bising Usus (+)• Genitalia :Inspeksi : v/u tenangInspekulo :
Vagina laserasi (-), tampak darah mengalir di forniks posteriorPorsio tampak laserasi pada arah jam 12 ukuran 1 x 1 cm dan arah jam 6 ukuran 2 x 1 cm dengan darah mengalir dari kedua luka DiagnosisP7A0H7 post partus matur spontan diluar + early HPP ec laserasi jalan lahir + anemiaSikap• Kontrol KU, vital sign, PPV• Tranfusi• Anti perdarahan• Antibiotik ceftriaxon 1 x 2 gr• Hecting jalan lahir• Uterotonika Drug
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG, Obstetrical Hemorrhage, In Williams Obstetrics 21th Ed. The Mc Graw-Hill Companies. New York, 2001; 1184-6.2. Martodohoesodo, S, Abdullah MN, Gangguan dalam Kala III Persalinan, Dalam Ilmu Kebidanan Ed Ketiga, cetakan Kelima. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 1999; 653-663.3. Smith, John R, Post Partum Hemorrhage. Diakses dari www.emedicine.com tanggal 17 September 2008. Last update 13 Juni 2006
PERDARAHAN POSTPARTUM (Post Partum Hemorrhagic)Posted on September 29, 2008 by Yayan_Akhyar | 36 Comments
14
1
Rate This
Authors : Yayan A. Israr, S.Ked. Tengku Anita, S.Ked. Lestari, S.Ked. Apriani Dewi, S.Ked. Fakultas Kedokteran Universitas Riau. RSUD Arifin Achmad Pekanbaru. 2008.
—
PENDAHULUAN
—
—Perdarahan setelah melahirkan atau post partum hemorrhagic (PPH) adalah konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya.1
—Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian tersebut terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan.2 Di Inggris (2000), separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh perdarahan post partum.1
—Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi.3
Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post partum.2
—Apabila terjadi perdarahan yang berlebihan pasca persalinan harus dicari etiologi yang spesifik. Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan variannya), sisa plasenta, dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan post partum. Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta mengalahkan atonia uteri sebagai penyebab tersering perdarahan post partum yang keparahannya mengharuskan dilakukan tindakan histerektomi.
Laserasi traktus genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab perdarahan post partum antara lain laserasi perineum, laserasi vagina, cedera levator ani da cedera pada serviks uteri.1
—
—
TINJAUAN PUSTAKA
—
I. PERDARAHAN POST PARTUM
Definisi
—Perdarahan post partum didefinisikan sebagai hilangnya 500 ml atau lebih darah setelah anak lahir. Pritchard dkk mendapatkan bahwa sekitar 5% wanita yang melahirkan pervaginam kehilangan lebih dari 1000 ml darah.
—
Epidemiologi
—Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir masa nifas.1 Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang obstetri membuat batas-batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya untuk mendefenisikan retensio plasenta shingga perdarahan akibat terlalu lambatnya pemisahan plasenta dapat dikurangi. Combs dan Laros meneliti 12.275 persalinan pervaginam tunggal dan melaporkan median durasi kala III adalah 6 menit dan 3,3% berlangsung lebih dari 30 menit. Beberapa tindakan untuk mengatasi perdarahan, termasuk kuretase atau transfusi, menigkat pada kala tiga yang mendekati 30 menit atau lebih.1
—Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah pada sebelum hamil dan derajat anemia saat kelahiran. Gambaran perdarahan post partum yang dapat mengecohkan adalah nadi dan tekanan darah yang masih dalam batas normal sampai terjadi kehilangan darah yang sangat banyak.1
—
Klasifikasi
—Klasifikasi perdarahan postpartum :1,4,9
1. Perdarahan post partum primer / dini (early postpartum hemarrhage), yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah atonia uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Banyaknya terjadi pada 2 jam pertama
2. Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum hemorrhage), yaitu-perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama.
—
Etiologi
—Etiologi dari perdarahan post partum berdasarkan klasifikasi di atas, adalah :1,9
a. Etiologi perdarahan postpartum dini :
1. Atonia uteri
—Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah :
Umur yang terlalu muda / tua Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara Partus lama dan partus terlantar Uterus terlalu regang dan besar misal pada gemelli, hidromnion / janin besar Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couveloair pada solusio plasenta Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi
2. Laserasi Jalan lahir : robekan perineum, vagina serviks, forniks dan rahim. Dapat menimbulkan perdarahan yang banyak apabila tidak segera di reparasi.
3. Hematoma
—Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum.
4. Lain-lain
—Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus, sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka, Ruptura uteri, Inversio uteri
b. Etiologi perdarahan postpartum lambat :
1. Tertinggalnya sebagian plasenta2. Subinvolusi di daerah insersi plasenta3. Dari luka bekas seksio sesaria
—
Diagnosis
—Untuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia. apabila hal ini dibiarkan berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. perdarahan postpartum tidak hanya terjadi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap persalinan kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada. 9
—Perdarahan yang terjadi dapat deras atau merembes. perdarahan yang deras biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga cepat ditangani sedangkan perdarahan yang merembes karena kurang nampak sering kali tidak mendapat perhatian. Perdarahan yang bersifat merembes bila berlangsung lama akan mengakibatkan kehilangan darah yang banyak. Untuk menentukan jumlah perdarahan, maka darah yang keluar setelah uri lahir harus ditampung dan dicatat. 9
—Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di vagina dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan fundus uteri setelah uri keluar. Untuk menentukan etiologi dari perdarahan postpartum diperlukan pemeriksaan lengkap yang meliputi anamnesis, pemeriksaan umum, pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam. 9
—Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi abdomen uterus didapatkan membesar dan lembek. Sedangkan pada laserasi jalan lahir uterus berkontraksi dengan baik sehingga pada palpasi teraba uterus yang keras. Dengan pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi vagina, uterus dan pemeriksaan inspekulo. Dengan cara ini dapat ditentukan adanya robekan dari serviks, vagina, hematoma dan adanya sisa-sisa plasenta.9
—
Pencegahan dan Penanganan
—Cara yang terbaik untuk mencegah terjadinya perdarahan post partum adalah memimpin kala II dan kala III persalinan secara lega artis. Apabila persalinan diawasi oleh seorang dokter spesialis obstetrik dan ginekologi ada yang menganjurkan untuk memberikan suntikan ergometrin secara IV setelah anak lahir, dengan tujuan untuk mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi.9
—Penanganan umum pada perdarahan post partum :10
Ketahui dengan pasti kondisi pasien sejak awal (saat masuk) Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman (termasuk upaya
pencegahan perdarahan pasca persalinan) Lakukan observasi melekat pada 2 jam pertama pasca persalinan (di ruang persalinan) dan
lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya (di ruang rawat gabung). Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat Segera lakukan penlilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan
komplikasi Atasi syok Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukam pijatan uterus, berikan
uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infus 20 IU dalam 500cc NS/RL dengan 40 tetesan permenit. Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir.
Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah. Pasang kateter tetap dan lakukan pemantauan input-output cairan Cari penyebab perdarahan dan lakukan penangan spesifik.
—
II. RETENSIO PLASENTA DAN SISA PLASENTA (PLACENTAL REST)
—Perdarahan postpartum dini dapat terjadi sebagai akibat tertinggalnya sisa plasenta atau selaput janin. bila hal tersebut terjadi, harus dikeluarkan secara manual atau di kuretase disusul dengan pemberian obat-obat uterotonika intravena.9 Perlu dibedakan antara retensio plasenta dengan sisa plasenta (rest placenta). Dimana retensio plasenta adalah plasenta yang belum lahir seluruhnya dalam setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan perdarahan post partum primer atau perdarahan post partum sekunder.5
—Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang.6
—Sebab-sebab plasenta belum lahir, bisa oleh karena:
1. Plasenta belum lepas dari dinding uterus2. Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan
—Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas sebagian terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus bisa karena: 5
1. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva)2. Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua sampai
miometrium.
—Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan tidak adanya usaha untuk melahirkan, atau salah penanganan kala tiga, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta.5
—Penanganan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta :9
Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan
Berikan antibiotika, ampisilin dosis awal 1g IV dilanjutkan dengan 3 x 1g oral dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan dengan 3 x 500mg oral.
Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan AMV atau dilatasi dan kuretase
Bila kadar Hb<8 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb>8 gr%, berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari. 5
—
III. TINDAKAN OPERATIF DALAM KALA URI
—Tindakan operatif yang dapat dilakukan dalam kala uri persalinan adalah :7,8
A. PERASAT CREDE’7
—Perasat crede’ bermaksud melahirkan plasenta yang belum terlepas dengan ekspresi :
1. Syarat : Uterus berkontraksi baik dan vesika urinaria kosong
2. Teknik pelaksanaan
Fundus uterus dipegang oleh tangan kanan sedemikian rupa, sehingga ibu jari terletak pada permukaan depan uterus sedangkan jari lainnya pada fundus dan permukaan belakang. setelah uterus dengan rangsangan tangan berkontraksi baik, maka uterus ditekan ke arah jalan lahir. gerakan jari-jari seperti meremas jeruk. perasat Crede’ tidak boleh dilakukan pada uterus yang tidak berkontraksi karena dapat menimbulkan inversion uteri
Perasat Crede’ dapat dicoba sebelum meningkat pada pelepasan plasenta secara manual.
—
B. MANUAL PLASENTA
Indikasi
—Indikasi pelepasan plasenta secara manual adalah pada keadaan perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc yang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika dan masase, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir dan tali pusat putus.7
Teknik Plasenta Manual
—Sebelum dikerjakan, penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus NaCl atau Ringer Laktat. Anestesi diperlukan kalau ada constriction ring dengan memberikan suntikan diazepam 10 mg intramuskular. Anestesi ini berguna untuk mengatasi rasa nyeri. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva dengan salah satu tangannya (tangan kiri) meregang tali pusat, tangan yang lain (tangan kanan) dengan jari-jari dikuncupkan membentuk kerucut.8
Gambar 1. Meregang tali pusat dengan jari-jari membentuk kerucut
—Dengan ujung jari menelusuri tali pusat sampai plasenta. Jika pada waktu melewati serviks dijumpai tahanan dari lingkaran kekejangan (constrition ring), ini dapat diatasi dengan mengembangkan secara perlahan-lahan jari tangan yang membentuk kerucut tadi. Sementara itu, tangan kiri diletakkan di atas fundus uteri dari luar dinding perut ibu sambil menahan atau mendorong fundus itu ke bawah. Setelah tangan yang di dalam sampai ke plasenta, telusurilah permukaan fetalnya ke arah pinggir plasenta. Pada perdarahan kala tiga, biasanya telah ada bagian pinggir plasenta yang terlepas.8
Gambar 2. Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di atas fundus
—Melalui celah tersebut, selipkan bagian ulnar dari tangan yang berada di dalam antara dinding uterus dengan bagian plasenta yang telah terlepas itu. Dengan gerakan tangan seperti mengikis air, plasenta dapat dilepaskan seluruhnya (kalau mungkin), sementara tangan yang di luar tetap menahan fundus uteri supaya jangan ikut terdorong ke atas. Dengan demikian, kejadian robekan uterus (perforasi) dapat dihindarkan.8
Gambar 3. Mengeluarkan plasenta
—Setelah plasenta berhasil dikeluarkan, lakukan eksplorasi untuk mengetahui kalau ada bagian dinding uterus yang sobek atau bagian plasenta yang tersisa. Pada waktu ekplorasi sebaiknya sarung tangan diganti yang baru. Setelah plasenta keluar, gunakan kedua tangan untuk memeriksanya, segera berikan uterotonik (oksitosin) satu ampul intramuskular, dan lakukan masase uterus. Lakukan inspeksi dengan spekulum untuk mengetahui ada tidaknya laserasi pada vagina atau serviks dan apabila ditemukan segera di jahit.8
—
C. EKSPLORASI KAVUM UTERI
Indikasi
—Persangkaan tertinggalnya jaringan plasenta (plasenta lahir tidak lengkap), setelah operasi vaginal yang sulit, dekapitasi, versi dan ekstraksi, perforasi dan lain-lain, untuk menetukan apakah ada rupture uteri. Eksplosi juga dilakukan pada pasien yang pernah mengalami seksio sesaria dan sekarang melahirkan pervaginam.7
Teknik Pelaksanaan
—Tangan masuk secara obstetric seperti pada pelepasan plasenta secara manual dan mencari sisa plasenta yang seharusnya dilepaskan atau meraba apakah ada kerusakan dinding uterus. untuk menentukan robekan dinding rahim eksplorasi dapat dilakukan sebelum plasenta lahir dan sambil melepaskan plasenta secara manual. 7
—
IV. SYOK HEMORAGIK
Etiologi
—Syok hemoragik pada pasien obstetrik/ginekologik dapat terjadi karena perdarahan akibat abortus, kehamilan ektopik terganggu, cedera pada pembedahan, perdarahan antepartum, perdarahan postpartum atau koagulopati. 11
Klasifikasi
1. Syok ringan, terjadi kalau perdarahan kurang dari 20% volume darah. timbul, penurunan perfusi jaringan dan organ non vital. Tidak terjadi perubahan kesadaran, volume urin yang keluar normal atau sedikit berkurang, dan mungkin (tidak selalu terjadi asidosis metabolik).
2. Syok sedang, sudah terjadi penurunan perfusi pada organ yang tahan terhadap iskemia waktu singkat (hati, usus, dan ginjal). Sudah timbul oliguri (urin <0,5 ml/kg BB/Jam) dan asidosis metabolik, tetapi kesadaran masih baik
3. Syok berat, perfusi dalam jaringan otak dan jantung sudah tidak adekuat. mekanisme kompensasi vasokonstriksi pada organ lainnya sudah tidak dapat mempertahankan perfusi di dalam jaringan otak dan jantung. sudah terjadi anuria, penurunan kesadaran (delirium, stupor, koma) dan sudah ada gejala hipoksia jantung. 11
Patofisiologi
—Pada syok ringan terjadi penurunan perfusi darah tepi pada organ yang dapat bertahan lama terhadap iskemia (kulit, lemak, otot, dan tulang). pH arteri normal. Pada syok sedang terjadi penurunan perfusi sentral pada organ yang hanya tahan terhadap iskemia waktu singkat (hati, usus, dan ginjal) terjadi asidosis metabolik. Pada syok berat sudah terjadi penurunan perfusi pada jantung dan otak, asidosis metabolic berat, dan mungkin terjadi pula asidosis respiratorik. 11
Gejala Klinik
1. Syok ringan, takikardi minimal, hipotensi sedikit, vasokonstriksi darah tepi ringan, kulit dingin, pucat, basah. urin normal/ sedikit berkurang. keluhan merasa dingin
2. Syok sedang, takikardi 100-120 permenit, hipotensi dengan sistolik 90-100 mmHg, oliguri/ anuria. keluhan haus
3. Syok berat, takikardi lebih dari 120 permenit, hipotensi dengan sistolik <60 mmHg, pucat, anuri, agitasi, kesadaran menurun. 11
—
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Uterine Leiomyomas. In : Williams Obstetrics. 22nd edition. Mc Graw-Hill. New York : 2005.
2. Sheris j. Out Look : Kesehatan ibu dan Bayi Baru Lahir. Edisi Khusus. PATH. Seattle : 2002.3. Winkjosastro H, Hanada . Perdarahan Pasca Persalinan. Disitasi tanggal 21 September 2008 dari :
http://www.geocities.com/Yosemite/Rapids/1744/cklobpt12 .html [update : 1 Februari 2005].
4. Setiawan Y. Perawatan perdarahan post partum. Disitasi tanggal 21 September 2008 http://www.Siaksoft.net [update : Januari 2008].
5. Alhamsyah. Retensio Plasenta. Disitasi tanggal 22 September 2008 dari : www.alhamsyah.com [update : Juli 2008].
6. Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Perdarahan Pasca Persalinan.. Disitasi tanggal 22 September 2008 dari : http://.www.Fkunsri.wordpress.com [update : Agustus 2008].
7. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Tindakan Operatif Dalam Kala Uri. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : YBP-SP. 2002.
8. WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth : Manual Removal. of Placenta. Disitasi tanggal 22 September 2008 dari :http://www.who.int/reproductivehealth/impac/Procedures/ Manual_removal_P77_P79.html. [update : 2003].
9. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Perdarahan Post Partum. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : YBP-SP. 2002.
10. Prawirohardjo S. Perdarahan Paca Persalinan. Dalam : Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP-SP. 2002.
11. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Syok Hemoragika dan Syok Septik. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : YBP-SP. 2002.
PERDARAHAN POSTPARTUM
1. Pengertian
Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam setelah persalinan
berlangsung.
2. Etiologi
Faktor-faktor yang menyebabkan perdarahan post partum adalah :
o Grandemultipara
o Jarak perasalinan pendek kurang dari 2 tahun
o Persalinan yang dilakukan dengan tindakan : pertolongan kala uri sebelum
waktunya, pertolongan persalinan oleh dukun, persalinan dengan tindakan paksa
persalinan dengan narkosa.
3. Klasifikasi
Perdarahan postpartum dibagi menjadi perdarahan postpartum primer dan sekunder :
1. Perdarahan postpartum primer
Perdarahan postpartum primer terjadi dalam 24 jam pertama, penyebab utamanya
Perdarahan postpartum primer adalah atonia uteri retensio plasenta, sisa plasenta dan
robekan jalan lahir. Terbanyak dalam 2 jam pertama.
2. Perdarahan postpartum sekunder
Perdarahan postpartum sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Penyebab utama
perdarahan postpartum sekunder adalah robekan jalan lahir dan sisa plasenta atau
membran. (Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & KB, hal. 295).
Atonia Uteri
Atonia uteri terjadi jika uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan
rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri. Perdarahan postpartum dengan penyebab uteri
tidak terlalu banyak dijumpai karena penerimaan gerakan keluarga berencana makin
meningkat (Manuaba & APN).
Penatalaksanaan perdarahan karena atonia uteri
Peranan bidan dalam menghadapi perdarahan post partum karena atonia uteri
1. Meningkatkan upaya preventif:
Meningkatkan penerimaan gerakan keluarga berencana sehingga memperkecil jumlah
grandemultipara dan memperpanjangjarak hamil
Melakukan konsultasi atau merujuk kehamilan dengan overdistensi uterus: hidramnion
dan kehamilan ganda dugaan janin besar (makrosomia)
Mengurangi peranan pertolongan persalinan oleh dukun.
2. Bidan dapat segera melakukan rujukan penderita dengan didahului tindakan ringan:
Memasang infus-memberikan cairan pengganti.
Memberikan uterotonika intramuskular, intravena atau dengan drip.
Melakukan masase uterus sehingga kontraksi otot rahim makin cepat dan makin kuat.
Penderita sebaiknya diantar.
Sikap bidan menghadapi atonia uteri
(Manuaba, Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & KB, hal, 296)
Teknik KBI
1. Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut masukkan tangan
(dengan cara menyatukan kelima ujung jari) ke intraktus dan ke dalam vagina itu.
2. Periksa vagina & serviks. Jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri
mungkin uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh.
3. Letakkan kepalan tangan pada fornik anterior tekan dinding anteror uteri sementara
telapak tangan lain pada abdomen, menekan dengan kuat dinding belakang uterus ke arah
kepalan tangan dalam.
Gambar 1. Kompresi bimanual internal
.
4. Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat. Kompresi uterus ini memberikan tekanan
langsung pada pembuluh darah di dalam dinding uterus dan juga merangsang
miometrium untuk berkontraksi.
5. Evaluasi keberhasilan:
Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan
KBl selama dua menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari
dalam vagina. Pantau kondisi ibu secara melekat selama kala empat.
Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung, periksa
perineum, vagina dari serviks apakah terjadi laserasi di bagian tersebut.
Segera lakukan si penjahitan jika ditemukan laserasi.
Jika kontraksi uterus tidak terjadi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga
untuk melakukan kompresi bimanual eksternal (KBE, Gambar 5-4)
kemudian teruskan dengan langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri
selanjutnya. Minta tolong keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan.
Alasan: Atonia uteri seringkali bisa diatasi dengan KBl, jika KBl tidak berhasil dalam
waktu 5 menit diperlukan tindakan-tindakan lain.
6. Berikan 0,2 mg ergometrin IM (jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi)
Alasan: Ergometrin yang diberikan, akan meningkatkan tekanan darah lebih tinggi dari
kondisi normal.
7. Menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18), pasang infus dan berikan
500 ml larutan Ringer Laktat yang mengandung 20 unit oksitosin.
Alasan: Jarum dengan diameter besar, memungkinkan pemberian cairan IV secara cepat,
dan dapat langsung digunakan jika ibu membutuhkan transfusi darah. Oksitosin IV akan
dengan cepat merangsang kontraksi uterus. Ringer Laktat akan membantu mengganti
volume cairan yang hiking selama perdarahan.
8. Pakai sarung tangan steril atau disinfeksi tingkat tinggi dan ulangi KBI.
Alasan: KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin dapat membantu
membuat uterus-berkontraksi
9. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu sampai 2 menit, segera lakukan rujukan
Berarti ini bukan atonia uteri sederhana. Ibu membutuhkan perawatan gawat-darurat di
fasilitas kesehatan yang dapat melakukan tindakan pembedahan dan transfusi darah.
10. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Teruskan melakukan KBI hingga ibu tiba di tempat
rujukan. Teruskan pemberian cairan IV hingga ibu tiba di fasilitas rujukan:
1. Infus 500 ml yang pertama dan habiskan dalam waktu 10 menit.
2. Kemudian berikan 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga jumlah cairan
yang diinfuskan mencapai 1,5 liter, dan kemudian berikan 125 ml/jam.
3. Jika cairan IV tidak cukup, infuskan botol kedua berisi 500 ml cairan dengan tetesan
lambat dan berikan cairan secara oral untuk asupan cairan tambahan.
Kompresi bimanual eksternal
Letakkan satu tangan pada abdomen di depan uterus, tepat di atas simfisis pubis.
Garnbar 2. Kompresi bimanual eksternal
1. Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen (dibelakang korpus uteri), usahakan
memegang bagian belakang uterus seluas mungkin.
2. Lakukan gerakan saling merapatkan kedua tangan untuk melakukan kompresi pembuluh
darah di dinding uterus dengan cara menekan uterus di antara kedua tangan tersebut.
(Pusdiknakes, Asuhan Persalinan Normal)
Retensio Plasenta
Retensio plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam setelah
persalinan bayi. Pada beberapa kasus dapat terjadi retensio plasenta berulang (habitual
retentio plasenta). Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya perdarahan,
infeksi karena sebagai benda mati, dapat terjadi plasenta inkar-serata, dapat terjadi polip
plasenta, dan terjadi degenerasi ganas korio karsinoma.
Dalam melakukan pengeluaran plasenta secara manual perlu diperhatikan tekniknya sehingga
tidak menimbulkan komplikasi seperti perforasi dinding uterus, bahaya infeksi, dan dapat
terjadi inversio uteri.
Bagaimana bidan menghadapi retensio plasenta? Bidan sebagai tenaga terlatih di lini
terdepan sistem pelayanan kesehatan dapat mengambil sikap dalam menghadapi "retensio
plasenta" sebagai berikut:
1. Sikap umum bidan.
1. Memperhatikan keadaan umum penderita.
o Apakah anemis
o Bagaimana jumlah perdarahannya
o Keadaan umum penderita: tekanan darah, nadi, dan suhu
o Keadaan fundus uteri: kontraksi dan tinggi fundus uteri.
2. Mengetahui keadaan plasenta.
o Apakah plasenta inkarserata
o Melakukan tes plasenta lepas: metode Kusnert, metode Klein, metode Strassman,
metode Manuaba.
3. Memasang infus dan memberikan cairan pengganti.
2. Sikap khusus bidan.
1. Retensio plasenta dengan perdarahan.
Langsung melakukan plasenta manual
2. Retensio plasenta tanpa perdarahan.
Setelah dapat memastikan keadaan umum penderita segera memasang
infus dan memberikan cairan
Merujuk penderita ke pusat dengan fasilitas cukup, untuk mendapatkan
penanganan yang lebih baik
Memberikan transfusi
Proteksi dengan antibiotika
Mempersiapkan plasenta manual dengan legeartis dalam keadaan
pengaruh narkosa.
3. Upaya preventif retensio plasenta oleh bidan.
1. Meningkatkan penerimaan keluarga berencana, sehingga
memperkecil terjadi retensio plasenta.
2. Meningkatkan penerimaan pertolongan persalinan oleh
tenaga kesehatan yang terlatih.
3. Pada waktu melakukan pertolongan persalinan kala III
tidak diperkenankan untuk melakukan masase dengan
tujuan mempercepat proses persalinan plasenta. Masase
yang tidak tepat waktu dapat mengacaukan kontraksi otot
rahim dan mengganggu pelepasan plasenta.
Retensio plasenta dan plasenta manual
Plasenta manual merupakan tindakan operasi kebidanan untuk melahirkan retensio plasenta.
Teknik operasi plasenta manual tidaklah sukar, tetapi harus dipikirkan bagaimana persiapan
agar tindakan tersebut dapat menyelamatkan jiwa penderita.
Kejadian retensio plasenta berkaitan dengan:
1. Grandemultipara dengan implantasi plasenta dalam bentuk plasenta
adhesive, plasenta akreta, plasenta inkreta dan plasenta perkreta.
2. Mengganggu kontraksi otot rahim dan menimbulkan perdarahan.
3. Retensio plasenta tanpa perdarahan dapat diperkirakan:
Darah penderita terlalu banyak hilang.
Keseimbangan baru berbentuk bekuan darah. sehingga perdarahan
tidak terjadi.
Kemungkinan implantasi plasenta terlalu dalam.
4. Plasenta manual dengan segera dilakukan:
Terdapat riwayat perdarahan postpartum berulang.
Terjadi perdarahan postpartum melebihi 400 cc.
Pada pertolongan persalinan dengan narkosa.
Plasenta belum lahir setelah menunggu selama setengah jam.
Plasenta manual
Persiapan plasenta manual:
Peralatan sarung tangan steril.
Desinfektan untuk genitalia eksterna.
Teknik:
Sebaiknya dengan narkosa, untuk mengurangi sakit dan
menghindari syok.
Tangan kiri melebarkan genitalia eksterna, tangan kanan
dimasukkan secara obsteris sarnpai mencapai tepi plasenta dengan
menelusuri tali pusat
Tepi palsenta dilepaskan dengan bagian luar tangan kanan
sedangkan tangan kiri menahan fundus uteri sehingga tidak
terdorong ke atas.
Setelah seluruh plasenta dapat dilepaskan, maka tangan
dikeluarkan bersama dengan plasenta.
Dilakukan eksplorasi untuk mencari sisa plasenta atau
membrannya.
Kontraksi uterus ditimbulkan dengan memberikan uterotonika.
Perdarahan diobservasi.
Bagaimana sikap bidan berhadapan dengan retensio plasenta? Bidan hanya diberikan
kesempatan untuk melakukan plasenta manual dalam keadaan darurat dengan indikasi
perdarahan di atas 400 cc dan terjadi retensio plasenta (setelah menunggu l/2 jam).
Seandainya masih terdapat kesempatan, penderita retensio plasenta dapat dikirim ke
puskesmas atau rumah sakit sehingga mendapat pertolongan yang adekuat.
Dalam melakukan rujukan penderita dilakukan persiapan dengan memasang infus dan
memberikan cairan dan dalam perjalanan diikuti oleh tenaga yang dapat memberikan
pertolongan darurat.
Komplikasi tindakan plasenta manual
Tindakan plasenta manual dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut:
Terjadi perforasi uterus.
Terjadi infeksi: terdapat sisa palsenta atau membrane dan bakteria terdorong ke dalam
rongga rahim.
Terjadi perdarahan karena atonia uteri.
Untuk memperkecil komplikasi dapat dilakukan tindakan profilaksis dengan: memberikan
uterotonika intravena atau intramuscular
memasang tamponade uterovaginal
Memberikan antibiotika
memasang infus dan persiapan transfusi darah.
Skema tatalaksana inversio uteri
Inversio Uteri
Inversio uteri merupakan keadaan dimana fundus uteri masuk ke dalam kavum uteri, dapat
secara mendadak atau terjadi perlahan. Selain dari pada itu pertolongan persalinan yang
makin banyak dilakukan tenaga terlatih maka terjadi inversio uteri pun makin berkurang.
Kejadian inversio uteri sebagian besar disebabkan kurang legeartisnya pertolongan
persalinan saat melakukan persalinan plasenta secara crede, dengan otot rahim belum
berkontraksi dengan baik.
Untuk menegakkan kemungkinan terjadi inversio uteri dapat dilakukan pemeriksaan palpasi
pada fundus uteri yang menghilang dari abdomen pada pemeriksaan dalam dapat dijumpai
fundus uteri di kanalis servikalis bahkan bersama dengan plasenta yang belum lepas.
Skema tatalaksana inverslo uteri
Perdarahan Robekan Jalan Lahir
Robekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang bervariasi banyaknya.
Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu harus dievaluasi, yaitu sumber dan jumlah.
Perdarahan sehingga dapat diatasi. Sumber perdarahan dapat berasal dari perineum, vagina,
servik, dan robekan uterus (rupture uteri). Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma dengan
robekan jalan lahir dengan perdarahan bersifat arteril atau pecahnya pembuluh darah vena.
Perdarahan karena robekan jalan lahir banyak dijumpai para pertolongan persalinan oleh
dukun karena tampa dijahit. Pertolongan persalinan dengan sesiko rendah mempunyai
komplikasi ringan sehingga dapat menurunkan angka kematian ibu maupun perinatal.
Sikap bidan menghadapi perdarahan robekan jalan lahir
Gambar Beberapa jenis episiotomi, yang menggambarkan otot lantai pelvis yang dilibat oleh masing-masing jenis. A. episiotomi median, B, episiotomi lateral, C. episiotomi mediolateral, D,
insisi Schruchardt.
Gambar Reparasi laserasi tingkat tiga (I). Sudut atas luka vagina dipegang dengan benang traksi. Tepi luka dinding rektum anterior kembali dengan jahitan submukosa. Benang yang kuat
menarik puntung otot sfingter ke arah depan dan menyatukannya di anterior deretan jahitan rektum.
Reparasi laserasi tingkat tiga (II). Jahitan dinding rektum dan sfingter diikat. Otot lantai pelvis
dibentuk dengan masing-masing jahitan
Tahap penjahitan:
Ujung tepi robekan dipegang dengan elis klamp dan diadaptasikan
Jahit robekan serviks secara simpul, sehingga perdarahan berhenti secara sempurna.
Robekan servik dapat pula dipegang dengan intestinum klamp dan selanjutnya dijahit
secara simpul.
Copyright © 2022 FDOKUMEN
