Download - PERBEDAAN MANIFESTASI KLINIS DAN LABORATORIUM …...perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user PERBEDAAN MANIFESTASI KLINIS DAN LABORATORIUM BERDASARKAN JENIS IMUNOGLOBULIN

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

PERBEDAAN MANIFESTASI KLINIS DAN LABORATORIUM BERDASARKAN JENIS IMUNOGLOBULIN

PADA PENDERITA DEMAM

BERDARAH DENGUE

Oleh :

Dr. Sudaryono

S.9607019

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I PROGRAM PASCA SARJANA

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2011


commit to user

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Demam berdarah (DB) dan demam berdarah dengue (DBD) hingga kini

masih merupakan masalah serius bagi pemerintah maupun masyarakat di

Indonesia. Sejak penyakit ini ditemukan di Surabaya dan Jakarta pada tahun 1968,

penyakit ini meluas ke seantero wilayah Indonesia dan sering terjadi kejadian luar

biasa. Pada tahun 2006,tercatat 113.640 kasus DBD di Indonesia dengan jumlah

kematian 1184 (Kusriarti, 2007). Di Surakarta, jumlah kasus DBD pada anak-anak

yang dirawat di RS Dr.Moewardi pada tahun 2007 sebanyak 216 dan yang

meninggal adalah 8 orang , sedangkan pada orang dewasa jumlah penderita 112

orang dan yang meninggal 1 orang. Dari bulan januari sampai maret 2008 jumlah

kasus DBD pada anak-anak sebanyak 89 kasus, meninggal 2 orang dan pada

orang dewasa jumlah kasus DBD sebanyak 57 orang (Guntur, 2008).

Demam berdarah dengue masih menjadi perhatian besar oleh karena

morbiditasnya yang masih tinggi, penyebarannya yang luas, dan pengetahuan

masyarakat terhadap penyakit ini yang masih rendah. Beberapa masalah klinis

timbul pada pasien rawat jalan oleh karena sulitnya memprediksi apakah akan

menjadi dengue klasik, DBD atau DBD dengan syok. Adanya keterbatasan

pemeriksaan diagnostik untuk menentukan adanya kebocoran plasma yang

berkaitan dengan tidak adanya biaya lebih menyulitkan untuk menegakkan

diagnosis, dilain pihak juga tidak ada data tentang nilai hematokrit yang normal

untuk masing-masing populasi berdasarkan usia dan jenis kelamin atau masing-


commit to user

2

masing individu sehat dan pasien yang keluar rumah sakit sebelum fase yang

normal (Guntur, 2008). Beberapa hal memerlukan perhatian serius. Pertama,

penyakit ini semula terjadi di seputar musim penghujan tetapi kini hampir pada

setiap situasi di berbagai daerah masih terjadi kasus demam berdarah dengue.

Kedua, adanya potensi pergeseran umur penderita demam berdarah dengue dari

anak ke dewasa. Ketiga, tingkat keseriusan penderita demam berdarah dewasa

yang juga semakin tinggi sehingga tidak sedikit yang mengancam jiwa

(Nasronudin, 2007).

Manifestasi klinis infeksi virus dengue sangat bervariasi. Spektrum

variasinya sedemikian luas mulai dari asimtomatis, demam ringan yang tidak

spesifik, demam dengue, demam berdarah dengue, hingga sindrom syok dengue,

serta ensefalopati dengue. Dalam penatalaksanaan sehari-hari juga dihadapkan

berbagai problem, selain diagnostik klinis saat penderita masuk rumah sakit, juga

problem untuk meramalkan atau menentukan perjalanan penyakit DBD, akankah

bermanifestasi ringan yang cepat sembuh dan segera berobat jalan, atau justru

memberat dan terjadi komplikasi-komplikasi yang berakibat fatal, atau terdapat

problem lain yaitu terjadi koinsiden dengan penyakit lain seperti hepatitis virus,

malaria, pneumonia, terutama pada penderita-penderita dengan kondisi

imunokompromais,misalnya pada pasien usia lanjut, gagal ginjal kronis, diabetes

melitus, dan sirosis hepatik (Hadi, 2007).

Berbagai faktor terlibat sehubungan masih tingginya angka kejadian dan

kematian akibat DBD. Pertama, faktor virus dengue yang akhir-akhir ini potensial

mengalami mutasi genetik ke arah lebih virulen yang menyebabkan tingkat


commit to user

3

keseriusan penderita DBD dewasa semakin berat. Kedua, vektor nyamuk aedes

aegypti potensial mengalami perubahan gaya hidup yang cenderung menjadi lebih

ramah lingkungan. Ketiga, bagaimana respons imun host, apakah ada perubahan

dalam sistem kekebalan alamiah dan kekebalan didapat dalam memberikan

respons terhadap virus dengue (Nasronudin, 2007)

Walaupun sudah beberapa dekade dilakukan penelitian, patogenesis infeksi

virus dengue masih belum dipahami dengan baik. Beberapa hipotesis telah

dirumuskan untuk menjelaskan terjadinya DBD dan syok pada DBD. Teori

antibody-dependent enhancement (ADE) pada infeksi dengue merupakan hipotesis

yang paling diterima secara luas. Meskipun demikian,telah dibuat spekulasi juga

bahwa viremia memainkan peranan penting dalam patogenesis infeksi dengue

berat (Koraka dkk.,2001). Pada penelitian yang dilakukan terhadap pasien DBD

yang dirawat di Rumah Sakit Siti Hajar Mataram pada tahun 2005, didapatkan

pasien dengan infeksi primer yang mengalami syok sebesar 6 %, sedangkan pada

pasien dengan infeksi sekunder syok terjadi pada 20 % pasien (Taufik dkk.,

2007).

Teori antibody-dependent enhancement memprediksikan bahwa individu

yang sebelumnya secara imunologis telah tersensitisasi terhadap satu serotipe

virus dengue akan membentuk antibodi non netralisasi yang akan memperhebat

masuknya virus dengue dengan serotipe yang berbeda (pada infeksi dengue yang

kedua) pada fagosit mononuklear, meningkatkan aktifasi komplemen dan kinin,

dan pelepasan berbagai mediator yang menyebabkan peningkatan permeabilitas

vaskular. Teori ini didukung oleh investigasi laboratorium dan beberapa penelitian


commit to user

4

yang menunjukkan bahwa pada wabah sebagian besar penderita DBD

menunjukkan gambaran respon imun sekunder (Halstead,1989). Meskipun

demikian, kasus DBD juga dilaporkan pada penderita dengan infeksi dengue

primer (Gubler,1992). Semua jenis virus dapat ditemukan pada kasus fatal.

Pertanyaan yang muncul adalah mengapa di suatu daerah lebih banyak virus

dengue 3, di daerah lain virus dengue 2, sedangkan virus dengue 1 dan virus

dengue 4 lebih jarang (Sutaryo, 2005).

Kami ingin meneliti perbedaan manifestasi klinis penderita DBD dengan IgM

positif dan IgG negatif antidengue, IgM negatif dan IgG positif antidengue, dan

IgM dan IgG positif antidengue pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit

Dr.Moewardi Surakarta.

1.2. Perumusan Masalah

Apakah terdapat perbedaan manifestasi klinis dan laboratorium

antara penderita DBD dengan IgM positif dan IgG negatif antidengue, IgM

negatif dan IgG positif antidengue, dan IgM dan IgG positif antidengue pada

pasien yang dirawat di Rumah Sakit Dr.Moewardi Surakarta.

1.3. Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat

perbedaan manifestasi klinis dan laboratorium antara penderita DBD

DBD dengan IgM positif dan IgG negatif antidengue, IgM negatif dan IgG positif

antidengue, dan IgM dan IgG positif antidengue pada pasien yang dirawat di

Rumah Sakit Dr.Moewardi Surakarta.


commit to user

5

1.4. Manfaat Penelitian

Teoritis : Mengetahui hubungan antara respon imunopatologi pada

DBD dengan manifestasi klinis dan laboratorium.

Praktis : Dapat memberikan kontribusi terhadap pengelolaan pasien DBD

yang dirawat di Rumah Sakit Dr.Moewardi Surakarta untuk

menurunkan angka kematian pasien DBD.


commit to user

6

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Patofisiologi Demam Berdarah Dengue

2.1.1. Karakteristik Virus Dengue

Virus dengue termasuk virus RNA, genus flavivirus, termasuk famili

flaviridae. Sampai saat ini dikenal ada 4 serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3

dan DEN-4. Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi

protektif seumur hidup untuk serotipe yang bersangkutan, tetapi tidak untuk

serotipe yang lain. Keempat serotipe virus tersebut ditemukan di berbagai daerah

di Indonesia. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan di Indonesia dan

ada hubungannya dengan kasus-kasus berat pada saat terjadi kejadian luar biasa

(Monath, 1991; Hadi, 2007)

Virus dengue mempunyai diameter envelope 40-60 nm dan mengandung

RNA untai tunggal (ssRNA). Ukuran genom 10,7 kb. Virion matur mengumpul di

dalam cisternae retikulum endoplasma. Genom untai tunggal, tidak bersegmen.

Klasifikasi famili virus terutama tergantung pada jenis untaian maupun ukuran

asam nukleat (Noisakran dkk., 2007). Virus dengue termasuk dalam kelompok

virus yang relatif labil terhadap suhu dan faktor kimiawi lain serta masa viremia

yang pendek, sehingga keberhasilan isolasi dan identifikasi virus sangat

bergantung kepada kecepatan dan ketepatan pengambilan (Soegijanto, 2006)


commit to user

7

Gambar 2.1 Virus dengue matur dengan pemeriksaan cryoelectron microscopy

(Kuhn dkk., 2002)

Pada virus dengue terdapat sekitar 10.700 basa di dalam genomnya. Di

dalam genom terdapat sebuah single open reading frame (SORF) yang mengkode

2 macam protein yaitu protein struktural dan nonstruktural. Protein struktural

terdiri atas protein C (core), M (membrane), Prm (premembrane) dan E

(envelope). Protein nonstruktural terdiri atas 7 macam yaitu NS1, NS2a, NS2b,

NS3, NS4a, NS4b, NS5. Struktur protein virus dengue mempunyai beberapa

fungsi penting. Fungsi utama adalah mempermudah perpindahan asam nukleat

virus dari sel host satu ke sel host yang lain. Protein ini juga berperan melindungi

gen virus terhadap inaktivasi oleh nukleus dan melengkapi partikel virus untuk

intervensi sel yang rentan. Respons imunitas host secara langsung akan melawan

faktor antigen protein atau glikoprotein virus yang tidak terlindungi di permukaan

partikel virus (Aryati, 2007).


commit to user

8

Gambar 2.2 Struktur genom virus dengue. Protein struktural terdiri dari C, prM,

dan E. Protein non struktural terdiri dari 1,2A, 2B, 3, 4A, 4B, dan 5

(Noisakarn dan Perng, 2008)

Protein NS1 bukan bagian dari struktur virion, tapi diekspresikan pada

permukaan sel yang terinfeksi. NS1 adalah protein nonstruktur berupa glikoprotein

yang fungsinya belum jelas diketahui. Meskipun demikian, beberapa penelitian

menunjukkan bahwa glikoparotein non struktural ini berperan dalam replikasi

RNA virus (Sekaran dkk., 2007; Utama, 2007). NS2 memiliki 2 protein (NS2A

dan NS2B) yang berperan pada proses proses poliprotein sedangkan NS3 berperan

sebagai serine proteinase. Gen NS4 memiliki 2 protein hidrofob yang berperan

pada kompleks replikasi membran RNA. NS5 memiliki berat molekul 105.000 dan

merupakan petanda protein Flavivirus (Utama, 2007)

Virus dengue ditularkan lewat gigitan nyamuk aedes. Ada bebreapa spesies

yang dapat berlaku sebagai vektor yaitu a.aegypti, a.albopictus, a.polynesiensis

dan a.ascutellaris. Nyamuk Aedes dapat menularkan virus dengue kepada

manusia, baik secara langsung (setelah menggigit orang yang sedang dalam fase


commit to user

9

viremia), maupun secara tidak langsung, setelah melewati masa inkubasi dalam

tubuhnya selama 8-10 hari (extrinsic incubation period). Manusia bersifat infektif

hanya pada saat viremia saja (5-7 hari), tetapi nyamuk dapat infektif selama

hidupnya. Masa inkubasi penyakit infeksi ini 3-15 hari (rata-rata 7-10 hari)

(Monath, 1991; Sanford,2006; Hadi, 2007).

2.1.2. Patogenesis Demam Berdarah Dengue

Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue sampai saat ini masih

diperdebatkan. Beberapa hipotesa telah diajukan untuk menjelaskan mengapa

DBD terjadi pada sebagian individu yang terinfeksi virus dengue. Beberapa

hipotesa tersebut adalah (Gubler, 1992):

1. Perubahan atau perbedaan virulensi antara keempat serotipe virus dengue, atau

antara strain dari serotipe virus yang sama.

2. Interaksi antara virus dengue dengan lingkungan atau agen infeksius

lainnya.

3. Perbedaan kerentanan genetik atau faktor lain yang terdapat pada individu

yang terinfeksi.

4. Immunologic enchancement infeksi virus dengue oleh antibodi yang terbentuk

dari infeksi sebelumnya oleh serotipe dengue yang berbeda.

Teori virulensi virus didasarkan pada pemikiran bahwa seseorang akan

terkena virus dengue dan menjadi sakit kalau jumlah dan virulensi virus cukup

kuat untuk mengalahkan pertahanan tubuh. Hal ini berdasarkan fakta yang ada

bahwa semua jenis virus dapat ditemukan pada kasus fatal. Artinya semua virus

dapat saja membuat kematian (Sutaryo, 2005).


commit to user

10

Polimorfisme genetik juga berperan dalam mekanisme imunopatologi pada

patogenesis DBD (Sierra dkk.,2007). Adanya transmisi endemik beberapa serotipe

virus dengue di Haiti namun tidak ditemukan kasus DBD dan dengue syock

sindrome (DSS), selain berdasarkan pengamatan bahwa orang kulit hitam lebih

jarang dirawat di rumah sakit dengan DBD dan DSS daripada orang kulit putih

selama epidemi di Kuba,memunculkan hipotesis bahwa faktor genetik manusia

turut berperan terhadap kerentanan individu terhadap DBD dan DSS. Beberapa

polimorfisme genetik tersebut dapat melindungi atau sebaliknya menyebabkan

individu menderita DBD dan DSS (Wagenaar dkk.,2004).

Sejumlah penelitian menemukan variasi pada gen human leukocyte antigen

(HLA) dan beberapa gen lainnya berhubungan dengan beratnya infeksi virus

dengue. Beberapa produk gen HLA kelas I dan II berperan penting. Pada

penelitian di Thailand, HLA-A2 berkaitan dengan manifestasi infeksi dengue

yang lebih berat, sedangkan HLA-A0203 berkaitan dengan manifestasi yang lebih

ringan. Human leukocyte antigen yang terletak pada kromosom 6, mengkode

major histocompatability complex (MHC) yang akan membawa protein antigen

pada reseptor antigen limfosit T untuk mengaktifkan respon imun seluler. Dua

polimorfisme alel non-HLA yaitu reseptor Fc γ receptor II (Fc γ RII) dan vitamin

D receptor (VDR) juga berperan (Wagenaar dkk.,2004). Monosit dan sel-sel

sistem imun lainnya yang mengekspresikan Fc γ RII merupakan target penting

infeksi virus dengue. Oleh karena itu, polimorfisme gen Fc γ receptor ikut

menentukan beratnya manifestasi infeksi virus dengue (Sierra dkk.,2007)


commit to user

11

Sedangkan menurut teori imunopatologi, kalau seseorang mendapat infeksi

primer dengan satu jenis virus, kemudian lain kali mendapat infeksi sekunder

dengan jenis serotipe virus yang lain maka mempunyai risiko lebih besar besar

akan terjadi infeksi yang berat. Halstead mengajukan hipotesis secondary

heterologous infection yang menyatakan bahwa DBD terjadi bila seseorang

terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe yang berbeda. Reinfeksi menyebabkan

reaksi anamnestik antibodi sehingga menyebabkan konsentrasi kompleks imun

yang tinggi (Suhendro dkk., 2006).

Gambar 2.3 Hipotesis secondary heterologous infection (Dikutip dari Suhendro

dkk., 2006)

Teori yang kini dianut luas adalah teori immunologic enchancement atau

antibody dependent enhancement (ADE). Berdasarkan teori ini, bila ada antibodi

yang spesifik untuk satu jenis virus maka antibodi tersebut dapat mencegah


commit to user

12

penyakit oleh virus tersebut, tetapi kalau didalam tubuh seseorang terdapat

antibodi yang tidak mampu menetralisir virus tersebut justru dapat menimbulkan

manifestasi penyakit yang berat. Pada infeksi dengue didapatkan kedua tipe

antibodi tersebut. Yang pertama antibodi yang dapat menetralisir virus secara

spesifik, sedang yang kedua antibodi non neutralisasi yang memacu replikasi

virus. Teori infection enhancing antibody berdasar pada peran sel fagosit

mononuklear merangsang terbentuknya antibodi nonnetralisasi

(Soegijanto, 2006). Virus mempunyai target serangan yaitu pada sel fagosit

seperti makrofag, monosit, dan sel kupfer. Antigen virus dengue lebih banyak

terdapat pada sel makrofag yang beredar dibanding dengan sel makrofag yang

tinggal menetap di jaringan. Pada makrofag yang dilingkupi oleh antibodi non

neutralisasi, antibodi tersebut akan bersifat opsonisasi, internalisasi dan akhirnya

sel mudah terinfeksi. Lebih banyak sel yang terinfeksi akan menjadi aktif dan

mengeluarkan pelbagai substansi sitokin proinflamasi dan tromboplastin yang

akan meningkatkan permeabilitas kapiler dan akan mengaktivasi faktor koagulasi

(Sutaryo, 2005).

Virus dengue masuk ke dalam tubuh manusia melalui perantaraan gigitan

nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Masa inkubasi 3-15 hari (rerata 7-10

hari). Begitu memasuki tubuh, virus dengue ikut dalam sirkulasi sistemik dan

berusaha menemukan sel target. Makrofag merupakan sel target utama infeksi

virus dengue. Sebelum mencapai makrofag, virus dengue akan dihadang oleh

respons imun. Masuknya virus dengue akan direspons melalui mekanisme

pertahanan nonspesifik dan spesifik. Sistem imun nonspesifik akan melibatkan


commit to user

13

pertahanan humoral dan seluler. Imunitas spesifik melalui respons limfosit timbul

lebih lambat (Nasronudin, 2007a).

Respons imun berusaha membatasi virus dengue mencapai sel target.

Salah satu upaya tubuh untuk menghadapi kehadiran virus dengue dilakukan oleh

komplemen. Dampak hiperaktivitas komplemen selain berpengaruh terhadap

endotel dan permeabilitas veskuler juga meningkatkan produksi dan sekresi

histamin, sehingga tidak jarang penderita DBD disertai keluhan gatal-gatal. Selain

komplemen, upaya mencegah internalisasi virus ke sel target juga dilakukan oleh

interferon-α (IFN-α) dan interferon-β (IFN-β) sehingga repiklasi virus dengue

dapat ditekan. Meskipun demikian bila kinerja komplemen, IFN-α dan IFN-β

serta berbagai sistem imun lain tidak efektif, maka virus dengue juga akan

berhasil mencapai makrofag (Nasronudin, 2007a).

Makrofag yang terpapar virus dengue mengalami aktivasi sehingga

meningkatkan produksi dan sekresi sitokin proinflamasi. Sekitar satu jam sejak

internalisasi virus dengue dalam makrofag terjadi aktivasi gen NFκB sehingga

terjadi peningkatan produksi dan sekresi interleukin-1β (IL-1β), kemudian diikuti

dengan peningkatan produksi dan sekresi tumor nekrosis factor-α (TNF-α) dan

interleukin-6 (IL-6) pada satu jam berikutnya. Melalui perantaraan reseptor Fc,

akan terjadi interaksi dan komunikasi lebih efektif antara makrofag dan limfosit T.

Sel T juga memproduksi dan mensekresi sitokin proinflamasi sehingga semakin

banyak mediator dan sitokin yang terlibat. Interleukin-1β akan menyebabkan

malfungsi endotel dan TNF-α akan menyebabkan destruksi endotel. Keadaan ini


commit to user

14

dapat meningkatkan permeabilitas vaskuler dan mendorong perpindahan plasma

dari intravaskuler ke ekstravaskuler (Halstead, 2004; Sutaryo, 2005).

Hiperaktivitas makrofag yang dipicu oleh virus dengue juga menyebabkan

peningkatan produksi dan sekresi enzim PLA2. Enzim PLA2 dalam sirkulasi

darah akan memicu metabolisme asam arakhidonat, melalui jalur siklooksigenase,

sehingga terjadi peningkatan sintesis prostasiklin (PGI2), PGE2, tromboksan A2,

dan leukotrien. Sejalan dengan dampak metabolik akibat intervensi virus dengue

tersebut, terjadi tuntutan terhadap mitokondria untuk meningkatkan produksi

ATP guna memenuhi kebutuhan tubuh yang berada dalam kondisi hipermetabolik.

Efek samping dari produksi ATP berlebih tersebut adalah terbentuknya radikal

bebas. Radikal bebas dengan kadar berlebih juga berkontribusi terhadap terjadinya

kerusakan endotel. Radikal bebas yang berlebih tersebut juga bertindak sebagai

induktor terjadinya pembukaan mitochondrial permeability transition pore

(MPTP). Melebarnya celah MPTP memungkinkan radikal bebas masuk melalui

membran dalam (inner membrane) mitokondria dengan diikuti peningkatan

mobilitas kalsium ke intraseluler dan mendorong terjadinya peningkatan aktivitas

enzim proteolitik dan caspase 8,9, dan 3 sehingga terjadi fragmentasi DNA inti

dan kematian sel melalui apoptosis. Akhirnya secara bertubi-tubi endotel

mendapat terpaan sitokin proinflamasi, PLA2 dan radikal bebas yang secara

simultan akan menyebabkan malfungsi, disfungsi, dan destruksi endotel. Dalam

situasi seperti ini permeabilitas vaskuler terbuka lebar sehinnga terjadi terjadi

perpindahan plasma, selain juga terjadi gangguan elastisitas dinding vaskuler.

Malfungsi, disfungsi, dan destruksi endotel serta menurunnya kelenturan vaskuler


commit to user

15

akan menentukan kondisi klinis penderita dengan berbagai gradasi beratnya

penyakit DBD yaitu derajat I, II, III, dan IV (Nasronudin, 2007a).

Respons imun humoral terhadap infeksi dengue terjadi dengan terbentuknya

antibodi. Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM. Antibodi

terhadap virus dengue dapat ditemukan di dalam darah sekitar demam hari ke-5

meningkat pada minggu pertama sampai dengan ketiga, dan menghilang setelah

60-90 hari. Kinetik kadar IgG berbeda dengan kinetik kadar antibodi IgM, oleh

karena itu kinetik antibodi IgG harus dibedakan antara infeksi primer dan

sekunder. Pada infeksi primer antibodi IgG meningkat sekitar demam hari ke-14

sedang pada infeksi sekunder antibodi IgG meningkat pada demam hari kedua.

Oleh karena itu, diagnosis dini infeksi primer hanya dapat ditegakkan dengan

mendeteksi antibodi IgM setelah hari sakit kelima, diagnosis infeksi sekunder

dapat ditegakkan lebih dini dengan adanya peningkatan antibodi IgG yang cepat

(Sathish dkk., 2003; Roche dkk., 2005; Mulyono, 2007; Anonim, 2009)

Gambar 2.4 Profil serologi infeksi dengue (Anonim, 2009)


commit to user

16

Antibodi terhadap virus dengue dapat dibagi menjadi dua :

1. Antibodi netralisasi (neutralizing antibodies), bersifat serotipe spesifik yang

dapat mencegah infeksi virus yang sama berikutnya.

2. Antibodi non-netralisasi, yang dapat meningkatkan beratnya infeksi

berikutnya dengan serotipe yang berlainan, yang berperan dalam patogenesis

DBD dan syok.

Pada infeksi primer terjadi antibodi yang memiliki aktivitas netralisasi yang

mengenali protein E dan monoklonal antibody terhadap NSI, Pre-M dan NS3 dari

virus penyebab infeksi akibatnya terjadi lisis sel yang telah terinfeksi virus

tersebut melalui netralisasi atau aktivasi komplemen. Akhirnya virus dilenyapkan

dan penderita mengalami penyembuhan, selanjutnya terjadilah kekebalan seumur

hidup terhadap serotipe virus yang sama tersebut (Soegijanto, 2006).

Pada infeksi yang kedua oleh virus dengue dengan serotipe yang berbeda

terjadi proses sebagai berikut (Halstead, 2004; Soegijanto, 2006) :

1. Virus dengue tersebut berperan sebagai super antigen setelah difagosit oleh

monosit atau makrofag. Makrofag ini menampilkan antigen presenting cell

(APC). Antigen ini membawa muatan polipeptida spesifik yang berasal dari

mayor histocompatibility complex (MHC II) A.

2. Antigen yang bermuatan peptide MHC II akan berikatan dengan CD4 (TH-1

dan TH-2) dengan perantaraan T Cell Receptor (TCR). Sebagai usaha tubuh

untuk bereaksi terhadap infeksi tersebut, maka limfosit T akan mengeluarkan

substansi dari TH-1 yang berfungsi sebagai imunomodulator yaitu IFN-γ, II-2

dan colony stimulating factor (CSF). Interferon-γ akan merangsang makrofag


commit to user

17

untuk mengeluarkan IL-I dan TNF-α. Sedangkan CSF akan merangsang

neutrofil untuk beradesi dengan endotel dan mengeluarkan lisosim yang akan

menyebabkan endotel lisis. Neutrofil juga membawa superoksid yang

termasuk dalam radikal bebas yang akan mempengaruhi oksigenasi pada

mitokondria dan siklus GMPs. Akibatnya endotel menjadi nekrosis, sehingga

terjadi kerusakan endotel pembuluh darah yang mengakibatkan terjadi

gangguan vaskuler.

3. Antigen yang bermuatan MHC I akan diekspresikan di permukaan virus

sehingga dikenali oleh limfosit T CD8+. Limfosit akan teraktivasi yang

bersifat sitolitik, sehingga sel yang mengandung virus dihancurkan.

4. Akibat adanya infeksi sekunder oleh virus yang heterolog (virus dengan

serotipe lain atau virus lain) karena adanya antibodi non-netralisasi maka

partikel virus dengue dan molekul antibodi IgG membentuk kompleks virus-

antibodi dan ikatan antara kompleks tersebut dengan reseptor Fc-γ pada sel

makrofag melalui bagian Fc dari IgG menimbulkan peningkatan

(enhancement) infeksi virus dengue.

5. Tumor necrosis factor-α akan menyebabkan kebocoran dinding pembuluh

darah dan merembesnya cairan plasma ke dalam jaringan tubuh yang

disebabkan kerusakan endotel pembuluh darah, yang dapat mengakibatkan

syok.

6. Kompleks virus-antibodi (kompleks imun) yang terbentuk juga akan

merangsang komplemen, yang kemudian akan mengeluarkan bahan mediator


commit to user

18

C3a dan C5a. Bahan ini bersifat vasoaktif dan prokoagulan sehingga

menyebabkan kebocoran plasma dan perdarahan.

Mekanisme imunopatologi tersebut dapat lebih dijelaskan sesuai gambar

berikut:

LPS bp

CD 14

IL 6

TNF ‐

IL ‐1

IL 8

APC

CD 4+ TCR

IFN ‐

SUPER ANTIGEN

IL ‐ 10 IL ‐ 4IL ‐ 5IL ‐ 6

Ig

NO ICAM ‐1

α

γ

IMUNOPATOGENESIS

TH ‐ 2TH ‐ 1B cell

CD 8+

LPS

IL‐2

CSF

Compl.

N ∅

NK

(Guntur, 2000)

C3a, C5a

PGE 2

TLR 4

TLR2

C7a MHC II

PAI‐1

Gambar 2.5 Imunopatologi (Guntur,2001)

Profil sekresi sitokin membedakan aktivasi sel T helper (Th) 1 atau sel T

helper (Th) 2. Sel Th1 mensekresikan IFN-γ, IL-2 dan TNF-β. Sel Th2

mensekresikan IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, dan IL-13 dan merangsang produksi

antibodi sel B. Pengaturan silang Th1 dan Th2 terutama diperantarai oleh IL-10

dan IFN- γ. Pada penyakit demam berdarah terjadi pergeseran dari respons sel

Th1 yang dominan pada kasus-kasus DF ke sel Th2 yang dominan pada kasus-

kasus DBD yang berat. Peningkatan kadar IL-4, IL-6 dan IL-10 diamati terutama


commit to user

19

dalam kasus-kasus DBD kelas III dan IV. Sebaliknya, kadar IFN- γ dan IL-2

tertinggi pada kasus DF dan rendah pada DBD grade IV. Profil sitokin pada

pasien dengan DF menunjukkan peningkatan kadar IFN- γ danIL-2 dan kadar IL-

4, IL-6 dan IL-10 yang rendah, khas untuk tipe respons oleh sel Th1. Sedangkan

DBD derajad IV menunjukkan peningkatan kadarIL 4, IL-6 dan IL-10 dan kadar

IL-2 dan IFN- γ yang rendah, khas untuk tipe respons oleh sel Th2. Kadar IL-13

serum yang merupakan sitokin tipikal dari sel Th2, tidak ada pada pasien dengan

DF dan didapatkan tertinggi pada kasus-kasus DBD grade IV (Chaturvedi dkk.,

1999; Chaturvedi dkk.,2000; Chaturvedi dan Nagar, 2008)

Gambar 2.6 Kaskade sitokin yang diinduksi oleh virus dengue. Virus bereplikasi di makrofag dan dipresentasikan oleh makrofag tersebut untuk merekrut sel T CD4 (Chaturvedi dkk.,2000). Makrofag adalah sel utama tempat virus dengue bereplikasi dan

mempresentasikan antigen virus tersebut ke sel CD4. Sel CD4 menghasilkan


commit to user

20

sitokin khas yaitu cytotoxic factor (CF), pada tikus disebut mice cytotoxic factor

(CF) dan pada manusia disebut human cytotoxic factor (hCF). Bila hCF dari

serum penderita DBD diinokulasikan ke tikus menyebabkan peningkatan

permeabilitas kapiler dan kerusakan sawar darah-otak, menunjukkan peran dalam

patogenisitasnya. Human cytotoxic factor menginduksi makrofag memproduksi

radikal bebas, nitrit, oksigen reaktif dan peroxynitrite. Radikal bebas, selain

membunuh sel-sel target dengan apoptosis, juga langsung meningkatkan produksi

sitokin proinflamasi (IL-1β, TNF-α, IL-8), dan peroksida hidrogen oleh makrofag.

Peningkatan permeabilitas vaskuler disebabkan oleh efek kombinasi dari histamin,

radikal bebas, sitokin proinflamasi, produk dari jalur komplemen, dan lain- lain

(Chaturvedi dkk.,2000)

Pengaturan produksi hCF belum diketahui, apakah oleh jumlah virus, faktor

humoral / sitokin, atau predisposisi genetik. Selain itu juga belum diketahui pasti

apakah sel yang menghasilkan hCF adalah sel Th1, sel Th2, atau subset sel T

CD4 yang lain (Chaturvedi dkk.,2000).

2.1.3. Trombositopenia Pada Demam Berdarah Dengue

Trombositopenia pada penderita DBD diduga terjadi akibat peningkatan

destruksi trombosit oleh sistem retikuloendotelial, agregasi trombosit akibat

endotel vaskuler yang rusak serta penurunan produksi trombosit oleh sumsum

tulang (Sugianto,1994).

Perdarahan pada DBD disebabkan oleh tiga kelainan hemostasis utama,

yaitu vaskulopati, kelainan trombosit, dan penurunan kadar faktor pembekuan.

Pada fase awal demam, perdarahan disebabkan oleh vaskulopati dan


commit to user

21

trombositopenia, sedangkan pada fase syok dan syok lama, perdarahan disebabkan

oleh trombositopenia, kemudian diikuti oleh koagulopati, terutama sebagai akibat

koagulasi intravaskuler diseminata (KID) dan peningkatan fibrinolisis. Secara

klinis, vaskulopati bermanifestasi sebagai petekie, uji bendung positif,

perembesan plasma, dan elektrolit serta protein ke dalam rongga ekstravaskuler.

Penyebab utama dari vaskulopati adalah dikeluarkannya zat anafilotoksin C3a dan

C5a (Nasiruddin, 2006).

Penurunan produksi trombosit pada fase awal penyakit (hari sakit ke-1

sampai dengan ke-4) merupakan penyebab trombositopenia. Pada saat itu sumsum

tulang tampak hiposeluler ringan dan megakariosit meningkat dalam berbagai

bentuk fase maturasi. Tampaknya,virus secara langsung menyerang mieloid dan

megakariosit. Pada hari sakit ke-5 sampai dengan ke-8, terjadinya trombositopenia

terutama disebabkan oleh penghancuran trombosit dalam sirkulasi. Kompleks

imun yang melekat pada permukaan trombosit mempermudah penghancuran

trombosit oleh sistem retikuloendotelial dalam hati dan limpa, mengakibatkan

trombositopenia . Tetapi, penghancuran trombosit ini dapat pula disebabkan oleh

kerusakan endotel, , antibodi trombosit spesifik, atau koagulasi intravaskular

diseminata (Suhendro, 2006; Nasiruddin, 2006).

Pada pemeriksaan sumsum tulang penderita DBD pada awal demam

terdapat hipoplasia sumsum tulang dengan hambatan pematangan dari semua

sistem hemopoesis, terutama megakariosit. Setelah hari ke-5 sampai ke-8

perjalanan penyakit, terjadi peningkatan cepat eritropoesis dan megakariosit

muda. Pada fase konvalesen pada sumsum tulang terjadi hiperseluler dan terutama


commit to user

22

diisi oleh eritropoesis dengan pembentukan trombosis yang sangat aktif

(Djajadiman,1999)

Terbentuknya kompleks antigen-antibodi antara antigen virus Dengue

dengan antibodi selain menyebabkan proses terjadinya trombositopenia juga akan

mengaktifkan sistem koagulasi. Proses ini dimulai dari aktivasi faktor XIIa

(hegemen) menjadi bentuk XIIa yang aktif, selanjutnya faktor XIIa akan

mengaktifkan faktor koagulasi lainnya secara berurutan mengikuti suatu kaskade

sehingga terbentuk fibrin. Di samping itu aktivasi faktor XII akan menggiatkan

sistem kinin yang berperan meningkatkan permeabilitas kapiler. Faktor XIIa juga

akan mengaktifkan sistem fibrinolisis melalui proses enzimatis sehingga terjadi

perubahan plasminogen menjadi plasmin, di mana plasmin mempunyai sifat

proteolik dengan sasaran khusus adalah fibrin. Aktivasi sistem koagulasi dan

fibrinolisis yang berkepanjangan berakibat menurunnya berbagai faktor koagulasi

seperti fibrinogen II, V, VII, VIII, IX, dan X, serta plasminogen. Secara klinis

dapat dijumpai gejala perdarahan berat sebagai akibat trombositopenia berat, masa

perdarahan dan masa protombin yang memanjang, penurunan kadar faktor

pembekuan II, V, VII, VIII, IX, dan X bersama dengan hipofibrinogenemia dan

peningkatan produk pemecahan fibrin (Djajadiman,1999).

2.1.4. Gangguan Hepar Pada Demam Berdarah Dengue

Hepar merupakan salah satu organ target infeksi virus dengue.

Hepatomegali terjadi pada 90 % kasus DBD anak dan pada 60 % kasus DBD

dewasa, umumnya timbul pada demam hari ke- 3 – 4. Besarnya hepatomegali

tidak berkorelasi dengan derajat penyakit. Pada 30-90 % kasus terjadi peningkatan


commit to user

23

SGOT dan SGPT, dengan peningkatan SGOT lebih tinggi daripada SGPT dan

akan kembali normal setelah 2 minggu (Mulyono,2007).

Virus dengue mampu bereplikasi dalam sel hepar menyebabkan jejas

hepatoselular. Dampak virus Dengue terhadap hepatosit dan sel kupffer melalui

beberapa mekanisme yaitu efek langsung, efek sitokin proinflamasi, dan efek

radikal bebas atau ROS terhadap hepatosit dan sel kupfer. Virus dengue

menginduksi disfungsi mitokondria dan kematian sel. Hal ini mungkin disebabkan

oleh protein virus atau produknya beinteraksi dengan membran mitokondria,

mengakibatkan peningkatan permeabilitas membran mitokondria, perubahan

fisiologi mitokondria, dan produksi reactiv oxygen species (ROS) yang berlebihan.

Akibatnya sel mengalami gangguan fungsi. Terbentuk councilman bodies,

kemudian terjadi fragmentasi DNA dan apoptosis hepatosit, sehingga kadar

SGOT serum meningkat lebih tinggi. Proses kematian sel hepatosit dan kupffer

akibat DBD selain melalui apoptosis juga melalui nekrosis. Terjadi inflamasi,

nekrosis hepatoseluler yaitu nekrosis pada zona tengah dan perifer hati. Nekrosis

tersebut terjadi akibat insufisiensi sirkulasi mikro yang menyebabkan

hepatoseluler mengalami iskhemia, inflamasi akut akibat pengaruh sitokin

proinflamasi dan berbagai mediator; serta dampak negatif oksidan dan kholestasis.

Kelainan tersebut tidak terlepas dari keterlibatan sistem retikuloendotelial,

kompleks imun, aktivasi komplemen, kompleks antigen-antibodi, agregasi

trombosit, perubahan endotel, dan berbagai komponen lain selama

berlangsungnya infeksi. Nekrosis ditandai oleh kerusakan membran plasma,

disfungsi mitokondria dan lisis sel, disertai proses inflamasi dan


commit to user

24

akumulasi sel fagosit. Proses nekrosis dapat terjadi pada sentrolobuler hepar.

Kelainan berupa hepatitis tersebut yang menyebabkan penderita sering mengeluh

nyeri pada hipokhondrium kanan, hepatomegali, dan peningkatan kadar

transaminase (Nasronudin,2007c; Osorio dkk.,2007; Higa dkk.,2008) .

2.2. Diagnosis Demam Berdarah Dengue

2.2.1. Manifestasi Klinis Infeksi Dengue

Rentang variasi klinis infeksi virus dengue sedemikian luas, mulai

asimtomatis, demam tidak spesifik, demam dengue, demam berdarah dengue, dan

sindrom syok dengue. Demam dengue adalah penyakit demam akut selama 2-7

hari dengan dua atau lebih manifestasi sebagai berikut : nyeri kepala, nyeri

retroorbital, mialgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan dan leukopenia

(Schroeder dkk., 1992; Halstead, 2004; Hadinegoro dkk., 2005).

Gambar 2.7 Manifestasi infeksi virus dengue (WHO, 1997)

Infeksi virus dengue

Simtomatis Asimtomatis

DBD dengan syok

Demam berdarah dengue Demam dengue

Dengan perdarahan

Demam tidak spesifik

Tanpa perdarahan

DBD tanpa syok


commit to user

25

Pada demam berdarah dengue, perjalanan penyakit dapat menyerupai

kasus demam dengue dengan kecenderungan perdarahan dengan satu manifestasi

klinis atau lebih, yaitu (Hadinegoro dkk, 2005) :

1. Uji tourniquet positif

2. Petekie, ekimosis atau purpura

3. Perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi)

4. Hematemesis atau melena

5. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/mm3)

6. Hemokonsentrasi sebagai akibat dari peningkatan permeabilitas kapiler

dengan manifestasi satu atau lebih, yaitu:

1. Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis

kelamin.

2. Penurunan hematokrit > 20% setelah mendapat cairan.

7. Tanda perembesan plasma, yaitu efusi pleura , asites atau proteinemia.

Kriteria sindrom syok dengue sama dengan yang telah disebutkan diatas,

ditambah dengan manifestasi kegagalan sirkulasi yaitu nadi menurun (< 20

mmHg), hipotensi (sesuai umur), kulit dingin dan lembab, dan pasien tampak

gelisah (Hadinegoro dkk, 2005).

Demam berdarah dengue mempunyai perjalanan penyakit yang sulit

diramalkan. Pada umumnya semua pasien mengalami fase demam selama 2-7hari,

kemudian diikuti fase kritis selama 2-3 hari. Pada fase kritis ini suhu turun, dan

risiko terjadinya SSD meningkat yang kadang-kadang dapat bersifat fatal bila

tidak mendapat pengobatan yang adekuat. Dengan memperhatikan perjalanan


commit to user

26

penyakit dan memberikan pengobatan yang adekuat dapat menurunkan angka

kematian. Patofisiologi penting yang membedakan DBD dengan DD dan penyakit

lain adalah adanya gangguan hemostasis dan peningkatan permeabilitas vaskular

yang menyebabkan terjadinya perembesan plasma (Hadinegoro dkk, 2005).

Prognosis DBD tergantung dari saat diagnosis perembesan plasma

ditegakkan, yaitu saat terjadi penurunan trombosit disertai peningkatan

hematokrit. Fase kritis adalah saat suhu turun yaitu setelah dari sakit ketiga.

Penurunan junmlah trombosit menjadi kurang dari 100.000 /mm3 atau kurang dari

1-2 trombosit/lapangan pandangan besar (lpb) dengan rata-rata pemeriksaan

dilakukan pada 10 lpb, pada umumnya terjadi sebelum terdapat peningkatan

hematokrit yaitu sebelum suhu turun. Peningkatan hematokrit lebih dari 20%

(misalnya dari 35% menjadi 42 %) menggambarkan perembesan plasma sehingga

diperlukan terapi cairan intravena. (Hadinegoro dkk, 2005).

Penyakit ini ditandai oleh demam tinggi yang mendadak, terus menerus,

berlangsung 2-7 hari. Kadang-kadang suhu tubuh sangat tinggi sampai 40oC dan

dapat dijumpai kejang demam. Akhir fase demam merupakan fase kritis pada

DBD, oleh karena fase tersebut dapat merupakan awal penyembuhan tetapi dapat

pula sebagai awal fase syok.Penyebab perdarahan pada pasien penyakit DBD

ialah vaskulopati, trombositopeni dan gangguan fungsi trombosit, serta koagulasi

intravaskular yang menyeluruh. Jenis perdarahan yang terbanyak adalah

perdarahan kulit seperti uji tourquet (uji Rumple Leede) positif, petekie, purpura,

ekimosis dan perdarahan konjungtiva. Petekie merupakan tanda perdarahan yang

sering ditemukan. Perdarahan lain yaitu epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis


commit to user

27

dan melena. Perdarahan gastrointestinal biasanya terjadi menyertai syok. Kadang-

kadang dijumpai pula perdarahan subkonjungtiva (Hadinegoro dkk.,2005).

Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit,

bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba (just palpable) sampai 2-4 cm di bawah

lengkung iga kanan. Derajat pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya

penyakit. Untuk menemukan pembesaran hati, harus dilakukan perabaan setiap

hari. Nyeri tekan di daerah hati tampak jelas pada anak besar dan ini berhubungan

dengan adanya perdarahan.Syok ditandai dengan denyut nadi cepat dan lemah,

tekanan nadi menurun (menjadi 20 mmHg atau kurang), hipotensi, kulit dingin

dan lembab. Syok merupakan tanda kegawatan yang harus mendapat perhatian

serius, oleh karena bila tidak diatasi secepatnya dapat menyebabkan kematian

(Hadinegoro dkk., 2005).

2.2.3. Pemeriksaan Laboratorium Demam Berdarah Dengue

Pemeriksaan darah rutin yang dilakukan untuk menapis pasien tersangka

demam dengue adalah pemeriksaan kadar hemoglobin,hematokrit,jumlah

trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif

disertai gambaran limfosit plasma biru. Jumlah leukosit dapat normal, tetapi

biasanya menurun dengan dominasi sel neutrofil. Selanjutnya pada akhir fase

demam, jumlah leukosit dan sel neutrofil bersama-sama menurun sehingga jumlah

sel limfosit secara relatif meningkat. Peningkatan jumlah sel limfosit atipikal atau

limfosit plasma biru >15% dapat dijumpai pada hari sakit ketiga, sebelum suhu

tubuh turun atau sebelum syok terjadi (Hadinegoro dkk., 2005).


commit to user

28

Terjadi penurunan jumlah trombosit menjadi kurang dari 100.000/mm3 atau

kurang dari 1-2 trombosit/lapangan pandangan besar (lpb) dengan rata-rata

pemeriksaan dilakukan pada 10 lpb. Pada umumnya trombositopenia terjadi

sebelum ada peningkatan hematokrit dan terjadi sebelum suhu turun. Penurunan

jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3 biasanya ditemukan antara hari sakit

ketiga sampai ketujuh. Pemeriksaan dilakukan pertama pada aat pasien diduga

menderita DBD, bila normal maka diulang pada hari sakit ketiga, tetapi bila perlu

diulangi setiap hari sampai suhu turun(Hadinegoro dkk., 2005; Batra dkk., 2006)

Peningkatan nilai hematokrit atau hemokonsenstrasi selalu dijumpai pada

DBD, merupakan indikator yang peka akan terjadinya perembesan plasma,

sehingga perlu dilakukan pemeriksaan secara berkala. Hemokonsentrasi umumnya

dimulai pada hari ketiga demam. Pada umumnya penurunan trombosit

mendahului peningkatan hematokrit. Hemokonsentrasi dengan peningkatan

hematokrit 20% atau lebih (misalnya dari 35% menjadi 42%), mencerminkan

peningkatan permeabilitas kapiler dan perembesan plasma. Perlu mendapat

perhatian, bahwa nilai hematokrit dipengaruhi oleh penggantian cairan atau

perdarahan (Hadinegoro dkk., 2005; Batra dkk., 2006).

Kompleks virus antibodi atau mediator dari fagosit yang terinfeksi virus

pada DBD ternyata dapat mengaktifkan sistem koagulasi. Aktivasi sistem

koagulasi dan fibrinolisis yang berkepanjangan berakibat menurunnya berbagai

faktor koagulasi seperti fibrinogen II,V, VII, VIII, IX dan X serta plasminogen.

Keadaan ini menyebabkan dan memperberat perdarahan pada pasien DBD,

ditambah lagi dengan adanya trombositopenia (Hadinegoro dkk,2005).


commit to user

29

Pada penderita DBD SGOT dan SGPT dapat meningkat. Disfungsi hati

dapat disebabkan efek langsung virus terhadap sel hati atau karena respon imun

tubuh melawan virus. Virus dengue dapat bereplikasi di hepatosit maupun di sel

Kupffer (Seneviratnea dkk., 2006). Pada infeksi virus dengue proses inflamasi

berasal dari lesi parenkim hati yang mengeluarkan marker ke darah. Pada fase

akut infeksi dengue terjadi peningkatan kadar aminotransferase, diikuti penurunan

kadar enzim hati setelah fase penyembuhan. Pada infeksi dengue diketahui kadar

SGOT lebih tinggi dibandingkan SGPT dengan rasio antara 1-1,5 (Tahono,2006).

Marker SGOT dan SGPT penting dan dapat digunakan sebagai parameter untuk

mengevaluasi derajat keparahan hati (Souza dkk.,2007). Peningkatan rata-rata

SGPT lebih tinggi untuk DENV-2, diikuti DENV-3, sedangkan aktifitas enzim

hati SGOT pada serum pasien yang terinfeksi DENV-2, 1 dan 3 secara statistik

lebih tinggi daripada aktivitas enzim pada kelompok kontrol. Pada infeksi dengue

perlu dideteksi adanya peningkatan enzim hati untuk mencegah terjadinya

ensefalopati hepatik yang tidak diinginkan (Pichardo dkk., 2006).

Pemeriksaan ureum dan kreatinin dilakukan bila didapatkan gangguan

fungsiginjal. Hipoproteinemia dapat terjadi akibat kebocoran plasma.Pemeriksaan

golongan darah dan cross match dilakukan bila akan diberikan tranfusi

(Suhendro dkk., 2006)

Pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis infeksi dengue

memainkan peranan penting pada perawatan pasien, surveilans epidemiologi,

pemahaman patogenesis infeksi dengue, dan riset formulasi vaksin.Saat ini,

pemeriksaan laboratorium infeksi dengue meliputi isolasi virus, deteksi genom


commit to user

30

virus, deteksi antigen virus, dan pemeriksaan serologi(Shu dan Huang, 2004;

Dutra dkk., 2009).

1. Isolasi virus

Masa viremra virus dengue berlangsung singkat, biasanya terdeteksi dua atau

tiga hari sebelum onset demam sampai lima hari setelah demam. Diagnosis

spesifik infeksi dengue dibuat dengan isolasi virus dari darah pasien. Sampel

serum akut diinokulasikan ke dalam kultur jaringan sel nyamuk atau secara

langsung ke dalam nyamuk toxorhynchites, aedes aegypti atau aedes

albopictus hidup. Serotipe dengue dapat diidentifikasi dengan

indirect fluorecent antibody test, dengan teknik immunofluoresensi

menggunakan antibodi monoklonal spesifik serotipe (Gubler, 1992;

Guzman dan Kouri,1996; Shu dan Huang, 2004; Dutra dkk., 2009)

2. Deteksi antigen virus

Pemeriksaan antigen virus dengue dapat dilakukan dengan ELISA

streptavidin biotin system. Antigen virus dengue lebih sering terdeteksi

pada sel monosit darah perifer dibandingkan pada serum. Teknik pemeriksaan

yang lain adalah dengan teknik imunohistokimia(Dutra dkk.,2009).

3. Deteksi genom virus

Polymerase chain reaction (PCR) memainkan peranan penting untuk diagnosa

infeksi dengue, surveilans epidemiologi, penelitian vaksin dengue dan obat-

obat antiviral (Dutra dkk.,2009).

4. Pemeriksaan NS1 virus dengue. Pemeriksaan dengan capture ELISA dapat

mendeteksi antigen NS1 baik pada infeksi primer maupun sekunder. NS1


commit to user

31

terdeteksi pada hampir semua infeksi dengue antara hari 0-9 post infeksi. Hal

ini disebabkan karena antigen NS1 disekresikan dengan kadar yang lebih

tinggi selama infeksi, sehingga NS1 dapat tetap terdeteksi meskipun partikel

virus dengue telah dimusnahkan oleh sistem imun. Kadar antigen NS1 yang

tinggi pada hari ke 5 disebabkan karena lebih banyak pasien yang terinfeksi

virus dengue serotipe 1 dan 2 yang diketahui lebih banyak memproduksi NS1.

Sedangkan penurunana NS1 setelah hari ke 5 disebabkan oleh pembentukan

kompleks imun antara antigen NS1 dan antibodi spesifik NS1 (Shu dkk.,2003;

Alcon-Lepoder dkk., 2006).

5. Pemeriksaan serologi. Terdapat beberapa macam uji serologi yang biasa

dipakai untuk menentukan adanya infeksi virus dengue , yaitu:

1. Uji hambatan hemaglutinasi

Diantara uji serologis yang tersebut diatas, uji HI adalah uji serologis yang

paling sering dipakai dan dipergunakan sebagai baku emas pada

pemeriksaan serologis. Terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan

pada uji HI ini.Uji HI ini sensitive tetapi tidak spesifik, artinya dengan uji

serologis ini tidak dapat menunjukkan tipe virus yang menginfeksi.

Antibodi HI bertahan di dalam tubuh sampai lama sekali (>48 tahun),

maka uji ini baik dipergunakan pada studi seroepidemiologi.Untuk

diagnosis pasien, kenaikan titer konvaselen empat kali lipat dari titer

serum akut atau titer tinggi (>1280) baik pada serum akut atau konvaselen

dianggap sebagai presumptive positif, atau diduga keras positif infeksi


commit to user

32

dengue yang baru terjadi (recent dengue infection)

(Hadinegoro dkk,2005).

2. Uji komplemen fiksasi

Uji komplemen fiksasi jarang dipergunakan sebagai uji diagnostik secara

rutin, oleh karena selain rumit juga memerlukan tenaga pemeriksa

yang berpengalaman (Hadinegoro dkk,2005).

3. Uji netralisasi

Uji netralisasi rumit dan memerlukan waktu yang cukup lama sehingga

tidak dipakai secara rutin (Hadinegoro dkk,2005).

4. IgM Elisa (IgM captured Elisa / Mac .Elisa)

Infeksi virus dengue pertama kali akan menyebabkan terjadinya respon

primer dengan ciri kenaikan titer antibodi yang lambat. Pada infeksi

primer IgM antidengue muncul pada hari ke 5 setelah timbulnya gejala

sampai 30-90 hari. IgG muncul kemudian dan bertahan seumur hidup.Pada

infeksi sekunder, kadar IgM lebih rendah dan pada sebagian kasus

tidak terdeteksi adanya IgM. Sebaliknya kadar IgG naik secara

cepat, dengan kadar yang jauh lebih tinggi dibanding pada infeksi primer

(Sanford, 1991; Roche, 2005;). Mac Elisa pada tahun terakhir ini

merupakan uji serologi yang banyak sekali dipakai. Pada perjalanan

penyakit infeksi virus dengue, akan timbul IgM yang kemudian diikuti

dengan IgG. Dengan mendeteksi IgM pada serum pasien, secara cepat

dapat ditentukan diagnosis yang tepat.Ada kalanya hasil uji terhadap IgM

masih negatif, dalam hal seperti ini perlu diulang. Imunoglobuli M dapat


commit to user

33

bertahan didalam darah sampai 2-3 bulan setelah adanya infeksi. Untuk

memperjelas hasil uji IgM dapat pula dilakukan uji terhadap IgG.

Mengingat alasan tersebut diatas maka uji IgM tidak boleh dipakai sebagai

satu-satunya uji diagnostik untuk pengelolaan kasus. Uji Mac Elisa

mempunyai sensitifitas sedikit dibawah uji HI, dengan kelebihan uji Mac

Elisa hanya memerlukan satu serum akut saja (Hadinegoro dkk,2005). Saat

ini tersedia uji cepat (rapid test) dalam bentuk kit yang mudah

penggunaannya ( Hadinegoro dkk, 2005 ). Klasifikasi yang lain

adalah berdasarkan rasio IgM/IgG. Bila rasio IgM/IgG lebih

besar dari 1,78 disimpulkan sebagai infeksi primer, sedangkan

bila kurang dari 1,78 disimpulkan sebagai infeksi sekunder (Vaughn

dkk.,1999; Neeraja dkk., 2006; Dutra dkk.,2009).

2.2.3. Pemeriksaan Penunjang Lain

Pada pemeriksaan radiologi bisa didapatkan efusi pleura terutama pada

hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura

dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya

dlam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada posisi badan sebelah

kanan). Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG

(Suhendro dkk.,2006).

2.2.4. Kriteria Diagnosis dan Derajad Demam Berdarah Dengue

Karena luasnya variasi dari manifestasi klinis DBD, kriteria diagnosis DBD

berdasarkan kriteria sebagai berikut (WHO, 1997) :


commit to user

34

1. Demam tinggi mendadak berlangsung 2-7 hari, pola demam seperti

punggung pelana kuda.

2. Kecenderungan perdarahan, dibuktikan sedikitnya dengan satu hal berikut :

1. Uji bendungan positif

2. Terdapat petekie, ekimosis, atau purpura pada kulit

3. Perdarahan spontan sedang seperti mimisan atau perdarahan gusi

4. Terdapat perdarahan spontan berat yaitu hematemesis dan atau melena.

3. Jumlah trombosit turun hingga kurang dari 100.000 sel/mm3

4. Terdapat minimal satu dari tanda-tanda perpindahan plasma akibat

peningkatan permeabilitas pembuluh darah kapiler :

1. hematokrit meningkat > 20 % dibandingkan hematokrit rata-rata pada

usia, jenis kelamin, dan populasi yang sama.

2. hematokrit turun hingga > 20 % dari hematokrit awal setelah pemberian

cairan.

3. terdapat tanda-tanda perembesan plasma seperti efusi cairan di rongga

pleura, asites, hiponatremia, dan hipoalbuminemia.

Sedangkan beratnya penyakit DBD dibagi menjadi 4 derajat yaitu

(WHO, 1997). :

Derajad I : Demam mendadak tinggi dengan gejala lain yang tidak khas disertai

perdarahan pada uji bendungan.

Derajat II : Derajat I disertai dengan perdarahan spontan biasanya pada bentuk

perdarahan kulit atau perdarahan lain.


commit to user

35

Derajat III : Kegagalan sirkulasi ditandai denyut nadi cepat dan lemah, hipotensi,

kulit terabadingin dan lembab serta gelisah.

Derajat IV : Syok berat, ditandai dengan nadi dan tekanan darah tidak terdeteksi.

Sebelum mencapai kepastian diagnosis sering didapatkan problem yang

antara lain disebabkan manifestasi klinis DBD belum terlalu jelas pada fase awal,

seperti manifestasi perdarahan, demikian juga pada pemeriksaan darah tepi

mungkin masih dalam batas normal, sehingga masih sulit dibedakan dengan

penyakit infeksi akut lainnya.Demikian juga trombositopenia, demam,

hepatomegali yang terjadi pada penderita penyakit infeksi lain, misalnya malaria,

leukemia, demam tifoid, dan sepsis. Untuk itu pada kasus yang meragukan dalam

penentuan penatalaksanaan diperlukan pemantauan dan pemeriksaan lebih lanjut

sehingga diperoleh kepastian diagnosis (Hadi, 2007)


commit to user

36

BAB 3

KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS

3.1 Kerangka konsep

Gambar 3.1 Kerangka konsep penelitian.

Keterangan: : menurunkan : menaikkan

3.2 Hipotesis

Penderita DBD dengan IgG (+) / IgM (+) antidengue mempunyai manifestasi

klinis dan laboratorium yang lebih berat dibanding penderita dengan

IgG (+) / IgM (-) dan IgG (-) / IgM (+) antidengue.

Infeksi dengue primer

Infeksi dengue sekunder ( serotype lain )

Antibodi anti dengue serotipe terkait ( antibodi netralisasi dan non netralisasi)

IgM (- )/IgG (+) anti dengue

IgM (+ )/IgG (+) anti dengue

Trombosit SGOT SGPT Derajad DBD Lama perawatan

IgM (+)/IgG(- ) anti dengue


commit to user

37

BAB 4

METODOLOGI PENELITIAN

4.1. Jenis penelitian

Jenis penelitian observasional analitik prospektif dengan pendekatan kohor.

4.2 Populasi, kriteria inklusi dan eksklusi, ukuran sampel dan teknik

pengambilan sampel

4.2.1 Populasi

1. Populasi Sasaran : pasien demam berdarah dengue usia dewasa

2. Populasi Sumber : pasien demam berdarah dengue yang dirawat di RSUD

Dr.Moewardi Surakarta.

3. Populasi Studi : pasien demam berdarah dengue yang dirawat di bangsal

Penyakit Dalam, bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Moewardi

Surakarta.

4.2.2 Kriteria inklusi

1. Pasien demam berdarah dengue dengan usia 14 tahun ke atas.

2. Bersedia ikut dalam penelitian ini.

4.2.3 Kriteria eksklusi

Pasien dengan imunokompromis (diabetes melitus, sirosis hepatis, gagal

ginjal kronik, HIV AIDS, keganasan)


commit to user

38

4.2.2 Ukuran sampel

Dengan analisis bivariat,diperlukan 60 subyek penelitian

4.2.3 Teknik pengambilan sampel

Teknik pengambilan sampel adalah exhaustive sampling. Setiap pasien yang

dirawat di bangsal rawat inap penyakit dalam RS Dr. Moewardi Surakarta yang

memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi diikutkan dalam penelitian.

4.3 Variabel Penelitian

4.3.1 Identifikasi Variabel

1. Variabel Bebas

1. IgM (+) dan IgG (-) antidengue

2. IgM (-) dan IgG (+) antidengue

3. IgM (+) dan IgG(+) antidengue

2. Variabel tergantung

1. Jumlah trombosit

2. SGOT

3. SGPT

4. Derajat DBD

5. Lama perawatan

4.3.2 Definisi Operasional


commit to user

39

1. Respons antibodi pada penderita terhadap antigen virus dengue,

dibagi menjadi tiga (Mulyono, 2007) :

1. IgM (+) dan IgG (-) antidengue : Infeksi dengue primer.

2. IgM (-) dan IgG (+) antidengue : Infeksi dengue sekunder.

3. IgM (+) dan IgG (+) antidengue : Infeksi dengue sekunder.

Imunoglobulin M dan imunoglobulin G diukur pada hari ke-5 demam dengan

alat diagnostik On sight dengue Combo (WB). Alat ini memiliki 3

pre-coated line, yaitu garis kontrol, garis tes IgG, dan garis tes IgM. Garis

kontrol digunakan sebagai kontrol prosedur. Garis kontrol akan tampak jika

prosedur tes berjalan dengan baik. Garis IgG dan atau IgM akan tampak jika

terdapat cukup antibodi IgG dan atau IgM terhadap virus dengue pada sampel.

Jika tidak terdapat antibodi IgG dan atau IgM terhadap virus dengue, tidak

akan muncul garis IgG dan atau IgM. Prinsip kerja Onsight dengue Combo

(WB) adalah ketika sampel melewati membran pada alat, akan terjadi komplek

konjugasi antara dengue specific recombinant antigen colloidal gold dengan

antibodi spesifik IgM dan atau IgG terhadap virus dengue (bila terdapat pada

sampel). Kompleks ini kemudian akan bergerak dari membran menuju tempat

dimana komplek tersebut akan diimobilisasi oleh specific human IgM antibody

dan atau human IgG antibody, membentuk formasi yang tampak sebagai pita

atau garis berwarna sebagai penunjuk hasil tes positif. Cara kerja Onsight

dengue Combo (WB) adalah sebagai berikut :

1. Satu tetes whole blood diteteskan pada kaset bagian A.


commit to user

40

2. Empat tetes larutan buffer diteteskan pada kaset bagian B.

3. Hasil dibaca 15 menit kemudian.

4. Hasil test tidak boleh dibaca setelah 20 menit.

Interpretasi hasil test adalah sebagai berikut :

1. Hanya ada 1 garis yaitu pada kontrol (C), menunjukkan hasil test negatif

2. Terdapat 2 garis, yaitu pada garis control dan garis IgM, menunjukkan

adanya antibodi IgM terhadap virus dengue. Hal ini menunjukkan

adanya infeksi dengue primer akut.

3. Terdapat 3 garis, yaitu pada garis kontrol, garis IgM, dan garis IgG.

Hal ini menunjukkan terdapat antibodi IgM dan IgG terhadap virus

dengue. Hal ini menunjukkan adanya infeksi dengue sekunder.

4. Terdapat 2 garis yaitu pada garis kontrol dan garis IgG. Ini

menunjukkan terdapat antibodi IgG terhadap virus dengue. Hal

ini menunjukkan adanya infeksi dengue sekunder atau infeksi dengue

yang sudah lama terjadi.

2. Manifestasi klinis dan laboratorium penderita DBD, yang pada penelitian

ini diperiksa adalah jumlah trombosit, SGOT, SGPT, Derajat DBD dan

lama perawatan.

1. Jumlah trombosit diukur dengan metode flowcytometri dengan alat

advia 1200. Diukur setiap hari sampai pasien dipulangkan.

2. SGOT diukur dengan alat hitachi 912. Diukur pada hari kelima demam.

3. SGPT diukur dengan alat hitachi 912. Diukur pada hari kelima demam.

4. Derajat beratnya DBD diukur setiap hari mulai hari kelima demam sampai


commit to user

41

pasien dipulangkan. Derajat beratnya DBD dibagi 4 yaitu (WHO, 1997) :

Derajat I : Demam mendadak tinggi dengan gejala lain yang tidak

khas disertai perdarahan pada uji bendungan.

Derajat II: Derajat I disertai dengan perdarahan spontan biasanya

pada bentuk perdarahan kulit , atau perdarahan lain.

Derajat III : Kegagalan sirkulasi ditandai denyut nadi cepat dan lemah,

hipotensi, kulit teraba dingin dan lembab serta gelisah.

Derajat IV : Syok berat, ditandai dengan nadi dan tekanan darah tidak

terdeteksi

5. Lama perawatan : lama penderita dirawat dihitung mulai emam hari ke-5

sampai dipulangkan. Kriteria dipulangkan yaitu (Hadinegoro dkk., 2005) :

1. Pasien tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

2. Nafsu makan membaik

3. Klinis tampak perbaikan

4. Hematokrit stabil

5. Tiga hari setelah syok teratasi

6. Jumlahtrombosit lebih dari 50.000/ul

7. Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau

asidosis )

4.4 Lokasi dan Waktu Penelitian


commit to user

42

Penelitian ini dilakukan di bangsal Penyakit Dalam RSUD Dr. Moewardi

Surakarta, mulai bulan desember 2009 sampai juni 2010.

4.5 Prosedur Pengumpulan Data

Pengumpulan data dilakukan pada pasien DBD hari ke-5 demam sampai

pasien dipulangkan.

Prosedur pengumpulan data terdiri dari :

4.5.1 Wawancara

Dilakukan wawancara baik pada pasien langsung (autoanamnesis) bila

pasien sadar dan /atau dengan keluarganya (alloanamnesis) bila pasien tidak

sadar/kesadaran menurun, sehingga didapat karakteristik responden mencakup

identitas, perjalanan penyakit, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat pengobatan

sebelumnya serta adanya penyakit penyerta. Wawancara dilakukan untuk

memenuhi kriteria DBD menurut WHO tahun 1997.

4.5.2 Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pemeriksaan fisik meliputi tanda vital, tingkat kesadaran,

pemeriksaan sistem tubuh,dan Rumple leed test.

4.5.3 Pemeriksaan Penunjang

Dilakukan pemeriksaan laboratorium meliputi IgG dan Ig M antidengue,

hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, kreatinin, albumin, gula darah

sewaktu, SGOT,dan SGPT

4.6 Cara Pengolahan dan Analisis Data


commit to user

43

Data yang diperoleh kemudian dilakukan analisis statistik

dengan menggunakan program SPSS.13 for windows. Uji hipotesis menggunakan

uji anova untuk jumlah trombosit, SGOT, SGPT, dan lama perawatan, dan uji X2

untuk derajat DBD.

4.7 Alur Penelitian

Gambar 4.1 Alur Penelitian

Hasil

Pasien masuk dengan diagnosis DBD

Demam hari ke-5 : Pemeriksaan fisik dan laboratorium (IgG dan

IgM antidengue, darah rutin, albumin,kreatinin, SGOT,SGPT)

Pemeriksaan fisik, trombosit setiap hari sampai

pasien dipulangkan


commit to user

44

BAB 5

HASIL PENELITIAN

5.1. Karakteristik Subyek Penelitian

Selama masa studi didapatkan 44 subyek penelitian, yang terdiri dari 3

kelompok:

Kelompok 1: penderita DBD dengan IgM (+) dan IgG (-) antidengue ,

didapatkan 1 orang penderita.

Kelompok 2 : penderita DBD dengan IgM (-) dan IgG (+) antidengue,


Kelompok 3 : penderita DBD dengan IgM (+) dan IgG (+) antidengue,


Seluruh pasien secara lengkap diikuti sampai pasien dipulangkan setelah

memenuhi kriteria untuk dipulangkan.

Penderita DBD kelompok 1 berjumlah 1 orang. Penderita tersebut adalah

seorang perempuan umur 18 tahun, dengan keluhan utama demam. Demam sudah

3 hari, dirasakan terus menerus. Penderita juga merasakan nyeri kepala dan nafsu

makan menurun. Tidak ada muntah, nyeri perut atau sesak nafas. Buang air besar

dan buang air kecil normal. Hasil pemeriksaan pada demam hari kelima adalah:

1. Keadaan umum baik, gizi cukup, compos mentis.

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 72 kali permenit

Suhu : 36,8 C

Respirasi : 20 kali permenit


commit to user

45

2. Pemeriksaan jantung, paru, dan abdomen dalam batas normal. Tidak didapatkan

hepatomegali. Rumple leede positif.

Tabel 5.1 Hasil laboratorium penderita kelompok 1 pada demam hari kelima.

Penderita mengalami DBD derajad I dengan lama perawatan 3 hari. Karena

jumlah sampel hanya 1 orang, kelompok ini secara statistik tidak dapat

dibandingkan dengan kelompok lain.

Sedangkan perbandingan karakteristik antara kelompok 2 dan 3 adalah

sebagai berikut:

Tabel 5.2 Perbandingan karakteristik menurut jenis kelamin

VARIABEL Klp.2(IgM-/IgG+) Klp.3(IgM+/IgG+) ANALISIS N % n % X2 P

JENIS KELAMIN 18 100 25 100 Laki-laki 8 44,4 13 50 0,03 0.857 Perempuan 10 55,6 12 50

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 12,7 g/dl 12 – 16 Hematokrit 38 % 40 – 54

Jml lekosit 4,1 103 /mmk 4,5-12 Albumin 4,1 g/dl 3,5 - 5,0

Creatinin 0,6 mg/dl 0,6 – 1,1

Jml Trombosit(demam hari ke-5) 51 103 /mmk 150 - 450



SGOT 25 U/L 0,0 – 38

SGPT 13 U/L 0,0 – 41


commit to user

46

Tabel 5.3 Perbandingan karakteristik menurut rerata umur, tanda vital, dan

laboratorium.

VARIABEL Klp.2(IgM-/IgG+) Klp.3(IgM+/IgG+) ANALISIS Rerata SD Rerata SD t p

Umur (th) 29,00 9,49 22,46 6,69 -2,72 0.007 TDS (mmHg) 112,78 9,43 107,80 133,74 -1,02 0,308 TDD (mmHg) 73,89 6,31 72,20 9,02 -0,38 0,702 Nadi (x/mnt) 83,89 7.49 86.08 17,92 -0,04 0.970 Suhu (C) 36,66 0,36 36,73 0,51 -0,09 0,928 RR (x/mnt) 18,78 1,21 20,00 2,23 -2,24 0,025 Hb (g/dl) 14,06 1,97 15,56 1,87 -2,54 0.015 Hct (%) 42,51 7,04 46,76 5,75 -2,18 0,035 Lekosit (103 /mmk) 4,98 2,65 4,09 1,98 1,18 0.237 Albumin (g/dl) 3,73 0,48 3,72 0,37 -0,74 0,456 Creatinin (mg/dl) 0,80 0,23 0,87 0,24 -0,92 0,362

Pada tabel 5.2 tampak bahwa tidak didapatkan berbedaan yang secara

statistik bermakna untuk jenis kelamin kedua kelompok (p = 0,857). Pada tabel

5.3 tampak bahwa rata-rata umur pada kelompok IgM antidengue (-) dan IgG

antidengue (+) adalah 29,00 ± 9,49 , sedangkan pada kelompok IgM antidengue

(+)dan IgG antidengue (+)adalah 22,46 ± 6,69 dengan hasil uji statistik

didapatkan p = 0,007. Hal ini berarti terdapat perbedaan yang bermakna untuk

umur pada kedua kelompok penelitian tersebut. Pada demam hari ke-5 tidak

didapatkan berbedaan yang secara statistik bermakna pada rerata variabel

tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik, nadi, suhu, kadar albumin,

kreatinin, dan jumlah lekosit. Sedangkan kadar hemoglobin dan hematokrit

pada kelompok 3 secara statistik lebih tinggi secara bermakna (p=0,015 dan

p= 0,035) dibandingkan kelompok 2.


commit to user

47

5.2 Hasil pemeriksaan jumlah trombosit, SGOT, SGPT, Derajad DBD, dan lama

perawatan kelompok 2 dan 3.

5.2.1 Jumlah trombosit.

Tabel 5.4 Perbedaan rerata jumlah trombosit hari ke 5, 6 dan 7.


Jml trombosit h-5 (x 103 /mmk) 43,67 23,74 29,72 19,92 -2,18 0.029 Jml Trombosit h-6(x 103 /mmk) 53,06 33,88 36,04 23,22 -1,96 0,050 Jml Trombosit h-7(x 103 /mmk) 85,72 38,49 53,24 25,89 -2,99 0,003

0

20

40

60

80

100

120

hari ke 5 hari ke 6 hari ke 7

klmp 1klmp 2klmp 3

Gambar 5.1 Grafik jumlah trombosit pasien DBD kelompok 1 dan jumlah

trombosit rata- rata pasien DBD kelompok 2 dan 3.

Jumlah trombosit rata-rata kelompok 2 dibandingkan dengan kelompok 3

menunjukkan perbedaan yang bermakna untuk jumlah trombosit pada demam hari

ke 5, 6, dan 7, dengan p= 0,029 untuk jumlah trombosit hari ke-5, p= 0,05 untuk

jumlah trombosit hari ke-6, dan p= 0,003 untuk jumlah trombosit hari ke-7.


commit to user

48

Tabel 5.5 Perubahan rerata jumlah trombosit pada setiap hari pengukuran.

KelompokSubjek Jumlah Trombosit Analisis

Hari -5

SD Hari-6

SD Hari-7 SD F p

Klp 2(IgM - /IgG (+) 43,67 23,74 53,06 31,73 85,72 38,49 26,33 0,000* Klp3(Ig M + / IgG +) 29,72 19,92 36,04 23,22 53,24 25,89 25,04 0,000*

Tabel 5.6 Analisis pos hoc perubahan rerata jumlah trombosit setiap hari

pengukuran pada kelompok 2.

No Hari Pengukuran Jumlah Trombosit Analisis Rerata SD Rerata SD t p

1 Hari ke 5 & 6 43,67 23,74 53,06 31,73 -2,75 0,017* 2 Hari ke 5 & 7 43,67 23,74 85,72 38,49 -2,57 0,000* 3 Hari ke 6 & 7 53,06 31,73 85,72 38,49 -0,61 0,000*

Terdapat perbedaan jumlah trombosit (peningkatan) secara bermakna pada

setiap setiap hari pengukuran (p<0,05).

Tabel 5.7 Analisis pos hoc perubahan rerata jumlah trombosit setiap hari

pengukuran pada kelompok 3.

No Hari Pengukuran Jumlah Trombosit Analisis

Rerata SD Rerata SD t p

1 Hari ke 5 & 6 29,72 19,92 36,04 23,22 -2,75 0,006* 2 Hari ke 5 & 7 29,72 19,92 53,24 25,89 -2,57 0,000* 3 Hari ke 6 & 7 36,04 23,22 53,24 25,89 -0,61 0,000*

Terdapat perbedaan jumlah trombosit (peningkatan) secara bermakna pada setiap

setiap hari pengukuran (p<0,05).


commit to user

49

5.2.2 Kadar SGOT dan SGPT.

Tabel 5.8 Perbedaan rerata SGOT dan SGPT.


SGOT 126,39 93,04 214,44 133,74 -2,81 0.005 SGPT 100,28 78,81 114,20 67,27 -1,09 0,273

Tampak pada tabel 5.5 terjadi peningkatan kadar SGOT pada kedua

kelompok penderita. Peningkatan kadar SGOT pada kelompok 3 dibandingkan

dengan kelompok 2 menunjukkan perbedaan yang bermakna dengan p = 0.005.

Kadar SGPT juga meningkat pada kedua kelompok. Peningkatan kadar SGPT

pada kedua kelompok penderita tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna

dengan p = 0.273.

5.2.3 Derajad DBD Tabel 5.9 Perbedaan derajad DBD.

VARIABEL Klp.2(IgM-/IgG+) Klp.3(IgM+/IgG+) ANALISIS

OR

n % n % X2 p (95% CI)

DERAJAT

DBD 18 100 25 100 8,00

I 17 94,4 17 68,0 2,96 0.038 (0,90-71,11) ≥II 1 5,6 8 32,0

Terdapat perbedaan proporsi derajat DBD yang bermakna pada kedua

kelompok penderita dengan p = 0,038. Dibandingkan kelompok 2, kelompok 3

mempunyai resiko delapan kali mengalami DBD derajat II atau lebih.


commit to user

50

5.2.4 Lama perawatan di Rumah Sakit. Tabel 5.10 Perbedaan rerata lama perawatan.


Lama rawat (hari) 3,94 0,64 4,60 0,50 -3,21 0.001

Penderita DBD kelompok 3 menjalani perawatan di rumah sakit lebih lama

secara bermakna ( p = 0,001) dibandingkan kelompok 2.


commit to user

51

BAB 6

PEMBAHASAN

Penelitian ini dilakukan dengan maksud untuk mengetahui hubungan

imunopatologi demam berdarah dengue dengan manifestasi klinis yang

ditimbulkannya. Pada penelitian ini dilakukan pemeriksaan jenis immunoglobulin

anti dengue yang ada pada penderita DBD, beberapa manifestasi klinis dan

laboratorium, proporsi derajad DBD, serta lama perawatan di rumah sakit.

Pada penelitian ini pasien DBD yang masuk ke bangsal Penyakit Dalam RS

Dr Moewardi Surakarta dibagi menjadi 3 kelompok. Kelompok 1 yaitu pasien

infeksi dengue primer yang ditandai dengan IgM (+) dan IgG (-) antidengue pada

demam hari kelima. Kelompok 2 yaitu pasien infeksi dengue sekunder dengan

IgM (-) dan IgG (+) antidengue dan kelompok 3 yaitu pasien infeksi dengue

sekunder dengan IgM (+) dan IgG (+) antidengue. Kami lakukan pemeriksaan

fisik dan penunjang mulai saat pasien masuk rumah sakit sampai pasien

dipulangkan. Penilaian untuk penelitian ini kami lakukan mulai demam hari

kelima sampai pasien dipulangkan.

Kelompok 1 berjumlah 1 orang sehingga secara statistik tidak dapat

dibandingkan dengan kelompok lain. Kelompok 2 berjumlah 18 orang dan

kelompok 3 berjumlah 25 orang. Pada tabel 5.2 tampak bahwa pada kedua

kelompok tersebut tidak didapatkan perbedaan yang secara statistik bermakna

pada perbandingan karakteristik jenis kelamin penderita (p = 0,857). Pada tabel

5.3 tampak bahwa rata-rata umur pada kelompok 2 adalah 29,00 ± 9,49 tahun,


commit to user

52

sedangkan pada kelompok 3 adalah 22,46 ± 6,69 tahun. Terdapat perbedaan yang

bermakna untuk rerata umur pada kedua kelompok (p = 0,007). Penderita DBD

pada penelitian ini terjadi sebagian besar pada usia dewasa muda dapat

dikarenakan orang pada usia muda memiliki aktifitas dan mobilitas yang tinggi

sehingga lebih beresiko tertular penyakit DBD. Sedangkan rerata usia kelompok 3

lebih muda dibanding kelompok 2, dimungkinkan karena pada usia lebih muda

memiliki respon imun yang lebih kuat, sehingga saat terinfeksi virus dengue

proses imunopatologi yang terjadi juga lebih hebat sehingga memiliki manifestasi

klnis yang lebih berat. Hematokrit pada kelompok 3 juga lebih tinggi secara

bermakna dibandingkan kelompok 2 (p=0,035), menunjukkan terjadinya

kebocoran plasma yang lebih berat pada kelompok 3.

Tabel 5.4 menunjukkan penurunan jumlah trombosit pada kelompok 2 dan 3

pada hari ke-5, ke-6 maupun ke-7, dengan jumlah terendah pada hari ke-5. Jumlah

trombosit pada kelompok 3 lebih rendah secara bermakna dibandingkan dengan

kelompok 2 baik untuk jumlah trombosit pada demam hari ke 5 (p= 0,029), hari

ke-6 (p= 0,029), maupun hari ke-7 (p= 0,003). Sedangkan pada kasus dengan

infeksi dengue primer (1 orang), penderita mengalami penurunan jumlah

trombosit yang lebih ringan. Penurunan jumlah trombosit pada penelitian ini

sesuau dengan penelitian Chairulfatah dan kawan-kawan yang menemukan

trombositopenia pada demam hari ke-3 sampai hari ke-7 (Chairulfatah dkk, 2005)

Trombositopenia pada penderita DBD terjadi akibat peningkatan destruksi

trombosit oleh sistem retikuloendotelial, agregasi trombosit akibat endotel

vaskuler yang rusak serta penurunan produksi trombosit oleh sumsum tulang


commit to user

53

(Sugianto,1994;Halstead,2007). Penurunan produksi trombosit pada fase awal

penyakit (hari sakit ke-1 sampai dengan ke-4) merupakan penyebab

trombositopenia. Pada saat itu sumsum tulang tampak hiposeluler ringan dan

megakariosit dalam berbagai bentuk fase maturasi. Pada hari sakit ke-5 sampai

dengan ke-8, terjadinya trombositopenia terutama disebabkan oleh penghancuran

trombosit dalam sirkulasi. Kompleks imun yang melekat pada permukaan

trombosit mempermudah penghancuran trombosit oleh sistem retikuloendotelial

dalam hati dan limpa, mengakibatkan trombositopenia. Tetapi, penghancuran

trombosit ini dapat pula disebabkan oleh kerusakan endotel atau disseminated

intravascular coagulation ( DIC ) ( Suhendro, 2006; Nasiruddin, 2006). Infeksi

dengue juga menginduksi terjadinya proses autoimun karena molecular mimicry.

Antibodi terhadap NS1 atau prM dapat bereaksi silang dengan trombosit dan sel

endotel. Ikatan dengan trombosit dengan perantaraan aktivasi komplemen akan

menyebabkan lisis trombosit sehingga terjadi trombositopenia (Lei dkk., 2008).

Pada tabel 5.8 tampak bahwa terjadi peningkatan kadar SGOT dan SGPT

pada kedua kelompok penderita dengan infeksi dengue sekunder. Peningkatan

kadar SGOT pada kelompok 3 lebih tinggi secara bermakna ( p = 0.005)

dibandingkan dengan kelompok 2, sedangkan peningkatan kadar SGPT pada

kedua kelompok tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna (p = 0.273).

Menurut Tahono, pada fase akut infeksi dengue terjadi peningkatan kadar

aminotransferase, diikuti penurunan kadar enzim hati setelah fase penyembuhan.

Kadar SGOT lebih tinggi dibandingkan SGPT dengan rasio antara 1-1,5

(Tahono,2006).


commit to user

54

Dampak virus dengue terhadap hepatosit dan sel kupffer melalui beberapa

mekanisme yaitu efek langsung, efek sitokin proinflamasi, dan efek radikal bebas

atau ROS (Nasronudin,2007c). Virus dengue menginduksi disfungsi mitokondria

dan kematian sel. Hal ini mungkin disebabkan oleh protein virus atau produknya

berinteraksi dengan membran mitokondria, mengakibatkan peningkatan

permeabilitas membran mitokondria, perubahan fisiologi mitokondria, dan

produksi reactiv oxygen species (ROS) yang berlebihan. Akibatnya sel

mengalami gangguan fungsi. Terbentuk councilman bodies, kemudian terjadi

fragmentasi DNA dan apoptosis hepatosit, sehingga kadar SGOT serum

meningkat lebih tinggi (Higa dkk.,2008). Proses kematian sel hepatosit dan

kupffer selain melalui apoptosis juga melalui nekrosis. Terjadi inflamasi dan

nekrosis hepatoseluler pada zona tengah dan perifer hati. Nekrosis tersebut terjadi

akibat insufisiensi sirkulasi mikro yang menyebabkan iskemia, inflamasi akut

akibat pengaruh sitokin proinflamasi dan berbagai mediator, serta dampak negatif

oksidan. Kelainan tersebut tidak terlepas dari keterlibatan sistem

retikuloendotelial, kompleks imun, aktivasi komplemen, kompleks antigen-

antibodi, agregasi trombosit, perubahan endotel, dan berbagai komponen lain

selama berlangsungnya infeksi. Kelainan berupa hepatitis tersebut yang

menyebabkan penderita sering mengeluh nyeri pada hipokhondrium kanan,

hepatomegali, dan peningkatan kadar transaminase(Nasronudin,2007c; Osorio

dkk.,2007; Higa dkk.,2008) .

Tabel 5.6 menunjukkan terdapat perbedaan proporsi derajat DBD derajad I

dan derajad II atau lebih yang bermakna pada penderita DBD kelompok 3


commit to user

55

dibandingkan dengan kelompok 2 ( p= 0,038 dengan Odd ratio 8,00). Hal ini

berarti dibandingkan dengan kelompok 2, kelompok 3 mempunyai risiko delapan

kali mengalami DBD derajat II atau lebih. Dua kasus (8 %) penderita DBD

kelompok 3 mengalami DBD derajad III, sedangkan pada kelompok 2 tidak ada

penderita yang mengalami DBD derajad III.

Beratnya derajad DBD disebabkan oleh beberapa faktor antara lain

kebocoran plasma, trombositopenia dan aktivasi sistem koagulasi. Perdarahan

pada DBD disebabkan oleh vaskulopati, penurunan jumlah trombosit, dan

penurunan kadar faktor pembekuan. Pada fase awal demam perdarahan

disebabkan oleh vaskulopati dan trombositopenia, sedangkan pada fase syok

perdarahan disebabkan oleh trombositopenia dan koagulopati, terutama sebagai

akibat koagulasi intravaskuler diseminata (KID) dan peningkatan fibrinolisis.

(Halstead,2007, Nasronudin, 2007b).

Tabel 5.7 menunjukkan kelompok 3 menjalani perawatan di rumah sakit

lebih lama (rata-rata 4,6 hari), berbeda secara bermakna (p = 0,001) dibandingkan

dengan kelompok 2 (rata-rata 3,9 hari). Lama perawatan tegantung pada jumlah

trombosit, perbaikan klinis, nafsu makan, lama demam, dan komplikasi yang

terjadi.

Pada penelitian kami pasien DBD karena infeksi dengue primer hanya

berjumlah 1 orang, sedangkan pasien DBD karena infeksi sekunder mencapai 43

orang. Pasien infeksi dengue primer pada penelitian ini mempunyai

manifestasi klinis dan laboratorium yang lebih ringan apabila dibandingkan

dengan manifestasi klinis dan laboratorium rata- rata pasien dengan infeksi


commit to user

56

dengue sekunder. Hasil penelitian kami konsisten dengan beberapa penelitian

sebelumnya yang melaporkan bahwa infeksi dengue sekunder sebagai faktor

risiko untuk terjadinya manifestasi infeksi dengue yang berat (Nisalak dkk,2003;

Anantapreecha dkk.,2005). Hasil penelitian ini mendukung teori immunologic

enhancement/ antibody dependent enhancement (ADE).

Meskipun demikian, pasien dengan infeksi dengue primer juga dapat

bermanifestasi berat meskipun lebih jarang karena virulensi dan jumlah virus juga

turut berperan tehadap beratnya manifestasi yang terjadi. Penelitian yang

dilakukan di Thailand oleh Anantapreecha dkk melaporkan bahwa hampir semua

DBD yang disebabkan oleh virus DEN-2 dan DEN-4 merupakan infeksi dengue

sekunder, sedangkan seperlima DBD yang disebabkan oleh DEN-1 dan DEN-3

merupakan infeksi dengue primer. Hasil ini menunjukkan bahwa di Thailand

virus DEN-1 dan DEN-3 lebih virulen, dapat menyebabkan DBD baik pada

infeksi primer maupun sekunder, sedangkan virus DEN-2 dan DEN-4 di Thailand

jarang menyebabkan DBD pada infeksi primer (Anantapreecha dkk, 2005).

Pada infeksi dengue sekunder, berdasarkan teori immunologic enhancement/

antibody dependent enhancement, kalau di dalam tubuh seseorang terdapat

antibodi yang tidak mampu menetralisir virus tersebut, keadaan ini dapat

menimbulkan manifestasi klinis yang berat. ( Guzman dan Kouri,1996, Sugianto,

2006). Sel T helper merangsang aktivitas sel B memproduksi antibodi spesifik

yang protektif dan juga antibodi non netralisasi yang berperan pada terjadinya

DBD. Pada infeksi dengue sekunder sel T memori berperan dominan

dibandingkan dengan sel T naive. Antibodi IgG yang terbentuk pada infeksi


commit to user

57

dengue terdiri atas antibodi yang berfungsi menghambat replikasi virus

(neutralizing antibody) dan antibodi yang berfungsi memacu replikasi virus dalam

makrofag (infection enhancing antibody). Pada infeksi sekunder, antibodi non

netralisasi yang dibentuk pada infeksi primer menyebabkan kompleks antigen-

antibodi yang akan melekat pada membran sel makrofag (Halstead,2007;

Nasronudin, 2007a, Chaturvedi dan Nagar, 2008). Perlekatan itu mengakibatkan

makrofag akan memfagositosis virus yang berakibat makrofag terinfeksi virus

Dengue. Karena antibodi yang heterolog, virus tidak dapat dinetralisir dan bebas

bereplikasi di dalam makrofag. Selanjutnya infeksi virus ini akan mengaktivasi

makrofag (Gubler,1998). Makrofag yang terinfeksi virus akan mengekspresikan

dua macam MHC yaitu MHC kelas 1 dan MHC kelas 2 yang berisi protein virus.

Selanjutnya MHC kelas 2 akan direspons oleh TCR sel efektor CD4 atau sel T

Helper, yang akan mensekresi interferon gamma yang berakibat aktivasi lebih

lanjut dari makrofag. Aktivasi makrofag akan menyebabkan sel tersebut

mensekresi sitokin antara lain IL-1, IL-6, IL-12, IL-8 , TNF alfa dan pratelet

activating factor (PAF). TNF alfa, IL 1 dan IL 6 dikenal sebagai pro-inflamasi

sitokin, menyebabkan demam karena rangsangan di hipothalamus serta

merangsang hepatosit mensekresi protein fase akut, apoptosis endotel,

meningkatkan permeabilitas pada endotel kapiler dan ekspresi ICAM sehingga

terjadi kebocoran plasma dan perdarahan (Nasronudin, 2007a).

Pada penelitian ini, pasien kelompok 3, dibandingkan dengan kelompok 2,

mempunyai manifestasi klinis dan laboratorium yang lebih berat secara bermakna

(penurunan jumlah trombosit, kadar SGOT, derajad DBD, dan lama perawatan).


commit to user

58

Menurut Chaturvedi dan kawan-kawan, pada penyakit demam berdarah terjadi

pergeseran dari respons sel Th1 yang dominan pada kasus-kasus DF ke sel Th2

yang dominan pada kasus-kasus DBD yang berat. Analisis kasus menunjukkan

66% kasus DF dengan tipe respon sel Th1, sedangkan 71% kasus DBD kelas IV

dengan tipe respon sel Th2. Kadar IL-13 serum yang merupakan sitokin tipikal

dari sel Th2, tidak ada pada pasien dengan DF dan didapatkan tertinggi

pada kasus-kasus DBD grade IV (Chaturvedi dkk., 1999, Chaturvedi dkk.,2000,

Chaturvedi dan Nagar, 2008)

Sel CD4 pada infeksi dengue pada manusia menghasilkan sitokin khas

yaitu human cytotoxic factor (hCF). Selama epidemi DBD di India utara selama

tahun 1996, hCF didapatkan pada 90% dari 333 kasus dengan kadar tertinggi

pada kasus DBD grade IV (Chaturvedi dkk., 2000). Human cytotoxic factor

menginduksi makrofag memproduksi radikal bebas, nitrit, oksigen reaktif dan

peroxynitrite. Radikal bebas, selain membunuh sel-sel target dengan apoptosis,

juga langsung meningkatkan produksi sitokin proinflamasi (IL-1β, TNF-α, IL-8),

dan peroksida hidrogen oleh makrofag. Peningkatan permeabilitas vaskuler

disebabkan oleh efek kombinasi dari histamin, radikal bebas, sitokin proinflamasi,

produk dari jalur komplemen, dan lain- lain (Chaturvedi dkk., 2000).

Di sisi lain, infeksi virus dengue menginduksi terjadinya autoimun karena

molecular mimicry. Antibodi terhadap NS1 atau prM dapat bereaksi silang dengan

trombosit dan sel endotel. Ikatan dengan trombosit dengan perantaraan aktivasi

komplemen akan menyebabkan lisis trombosit sehinnga terjadi trombositopenia.

Ikatan ini juga akan menghambat agregasi trombosit. Sedangkan ikatan antibodi


commit to user

59

ini dengan sel endotel akan menyebabkan aktivasi signalling pathway yang

terlibat dalam ekspresi iNOS dan produksi NO, yang akan merangsang pelepasan

cytochrome c dan kemudian aktivasi caspase-3 sehingga terjadi apoptosis sel

endotel. Apoptosis sel endotel ini akan menyebabkan peningkatan permeabilitas

vaskular sehingga terjadi kebocoran plasma (Lei dkk, 2008).

Berdasarkan hal tersebut di atas, pada penelitian ini kelompok 3 memiliki

manifestasi klinis dan laboratorium yang lebih berat dapat terjadi karena dominasi

sel Th2 yang akan lebih memacu sel limfosit B sehingga produksi

imunoglobulin lebih tinggi, baik IgM maupun IgG antidengue. Komplek

antigen antibodi yang terbentuk juga lebih tinggi sehingga proses

imunupatologi yang terjadi juga lebih berat.

Penelitian ini memiliki keterbatasan dalam hal waktu mulainya

pengambilan data dikaitkan dengan perawatan pasien. Pengambilan data dimulai

pada demam hari kelima, sedangkan penderita datang dan mulai dirawat di rumah

sakit dengan lamanya demam yang telah diderita bervariasi. Sehingga pada saat

pengambilan data pada hari kelima demam, sebagian belum mendapatkan

perawatan dan pengobatan, sedangkan sebagian yang lain telah mendapatkan

perawatan dan pengobatan baik di RSUD Dr Moewardi maupun di tempat

pelayanan kesehatan sebelumnya. Hal ini dapat mempengaruhi hasil penelitian.


commit to user

60

BAB 7

PENUTUP

7.1 Kesimpulan

Penderita DBD dengan IgG (+) / IgM (+) antidengue mempunyai

manifestasi klinis dan laboratorium yang lebih berat dibanding penderita

dengan IgG (+) / IgM (-) dan IgG (-) / IgM (+) antidengue.

7.2 Saran

1. Perlu pemeriksaan IgG dan IgM anti dengue terhadap pasien DBD yang

dirawat di rumah sakit sebagai salah satu prediktor beratnya DBD.

2 . Perlu dilakukan penelitian lanjutan dengan pemeriksaan IgG dan IgM

anti dengue kuantitatif dan hCF untuk lebih memahami imunopatologi pada

demam berdarah dengue .