LAMPIRAN IAPeraturan Direktur Jenderal PajakNomor : PER-48/PJ/2011Tanggal : 30 Desember 2011

LEMBAR INFORMASI AMPLOP SPT TAHUNAN

5 9 3 2 8 6 7 8 4 2 1 5 0 0 0NPWP :

Nama Wajib Pajak : MAULUB

2 0 1 1Tahun Pajak :

XStatus SPT* : Nihil Kurang Bayar Lebih Bayar

XJenis SPT* : SPT Tahunan SPT Tahunan Pembetulan Ke- …

XPerubahan Data* : Ada Tidak Ada

No. Telp/HP : 081372625510

Pernyataan :

Tanda Tangan :

Catatan:a. *) isilah tanda silang (X) pada kotak yang sesuai.b. Jika merupakan SPT Tahunan Pembetulan maka isi pembetulan yang ke berapa kalinya.

Jika ada perubahan data Wajib Pajak, maka tempelkan formulir perubahan data pada amplop SPT Tahunan

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa informasi pada amplop ini sesuai dengan SPT Tahunan yang terdapat dalam amplop ini.

c. SPT Tahunan dengan status Lebih Bayar harus disampaikan ke TPT KPP Tempat Wajib Pajak Terdaftar.d. SPT Tahunan Pembetulan harus disampaikan ke TPT KPP Tempat Wajib Pajak Terdaftar.