Download - Pengumuman CPNS 2010 Kab. Trenggalek

.

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEKTIM PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI

SIPIL JALUR UMUM FORMASI TAHUN 2010Sekretariat : JL. Brigjend Soetran No. 11 Telp. (0355) 797184

TRENGGALEK

PENGUMUMANNomor : 810/ 03 /CPNS/2010

TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL ( CPNS )

KABUPATEN TRENGGALEK DARI PELAMAR UMUM FORMASI TAHUN 2010

Berdasarkan Surat Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi

Birokrasi Republik Indonesia tanggal 29 Oktober 2010 Nomor : B/2954/M.PAN-RB/10/2010

perihal Persetujuan Rincian Formasi CPNS Daerah Tahun 2010 dan Keputusan Bupati

Trenggalek Nomor 810/226/406.073/2010 tanggal 18 Nopember 2010 tentang Penetapan

Formasi Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS ) Kabupaten Trenggalek dari Pelamar Umum Formasi

Tahun 2010 serta Surat Gubernur Jawa Timur tanggal 9 Nopember 2010 Nomor : 810/11133/212/2010

perihal Jadwal Pengadaan CPNSD Tahun 2010.

Pemerintah Kabupaten Trenggalek akan menyelenggarakan Penerimaan Calon

Pegawai Negeri Sipil ( CPNS ) sejumlah 310 (tiga ratus sepuluh) orang, yang terdiri dari :

1. Tenaga Kependidikan (Guru) sebanyak : 91 orang

2. Tenaga Kesehatan sebanyak : 81 orang

3. Tenaga Teknis sebanyak : 138 orang

dengan rincian formasi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Pengumuman ini.

Adapun ketentuan penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Tahun 2010

sebagai berikut :

I. PERSYARATAN

1. Warga Negara Republik Indonesia;

2. Usia paling rendah 18 ( delapan belas ) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima )

tahun pada 01 Januari 2011,

3. Berusia lebih dari 35 (tiga puluh lima) tahun sampai dengan 40 (empat puluh) tahun

pada 01 Januari 2011 bagi yang bekerja pada instansi pemerintah atau lembaga

swasta yang berbadan hukum yang menunjang kepentingan nasional dengan masa

kerja sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun secara terus menerus pada tanggal 17 April

2002 ( berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002 ). Dalam hal ini

pelamar mulai bekerja minimal Terhitung Mulai Tanggal 17 April 1997 secara

terus menerus sampai saat ini.

/tt/file_convert/5571f8b049795991698de4cc/document.docx - -

1

. Catatan : usia pelamar ditentukan berdasarkan tanggal kelahiran yang tercantum pada

STTB/Ijazah.

4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang

telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana

kejahatan;

5. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan / gerakan yang menentang Pancasila,

UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;

6. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri atau diberhentikan

tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

7. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain

yang ditentukan oleh Pemerintah;

9. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;

10.Berkelakuan baik; yang dinyatakan dengan Surat Keterangan dari Kepolisian

(POLRES) setempat ; (dilengkapi apabila telah dinyatakan Lulus Seleksi Tulis)

11.Sehat jasmani, rohani dan tidak mengkonsumsi narkoba atau zat additif lainnya ; yang

dinyatakan dengan surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah; ( dilengkapi

apabila telah dinyatakan Lulus Seleksi Tulis)

12.Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang sesuai dengan

formasi jabatan yang dibutuhkan ;

13.Khusus bagi perempuan, tidak boleh menjadi istri kedua, ketiga, keempat dan

seterusnya. Dan tidak sedang hamil diluar nikah (tanpa nikah resmi dari KUA /

Pemerintah); (PP Nomor 10 Tahun 1983 jo. PP Nomor 45 Tahun 1990)

14.Khusus bagi laki-laki tidak boleh mempunyai istri lebih dari 1 (satu) orang;

15.Bersedia bekerja di wilayah pegunungan lingkup Pemerintah Kabupaten Trenggalek

minimal selama 5 (lima) tahun dibuktikan dengan surat pernyataan;

16.Bersedia tidak menuntut tugas belajar, ijin belajar serta tidak akan menuntut

penyesuaian ijazah selama menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (dilengkapi dengan

Surat Pernyataan apabila telah dinyatakan Lulus Seleksi Tulis)

17.Sanggup memenuhi kelengkapan persyaratan sesuai dengan ketentuan pendaftaran

penerimaan CPNS dan sanggup memenuhi kelengkapan persyaratan peraturan

kepegawaian setelah dinyatakan Lulus Seleksi Tulis.

II. KETENTUAN PENDAFTARAN

1. KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN / BERKAS LAMARAN

a. Surat Lamaran, sebanyak 1 (satu) lembar, dengan menyebutkan jenis

formasi/nama jabatan yang dilamar, ditulis tangan sendiri dengan huruf latin diatas


2

.kertas folio bergaris, menggunakan tinta hitam, tanpa materai dan ditandatangani

sendiri oleh pelamar (contoh pada lampiran 1 );

b. Foto copy Surat Tanda Tamat Belajar / Ijasah (Bukan ijazah sementara /

keterangan lulus / bukti yudisium ) dan foto copy Transkrip Nilai (bagi

Perguruan Tinggi yang mengeluarkan transkrip nilai) sesuai dengan formasi/

jabatan yang dilamar dan harus dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

sebanyak 1 (satu) lembar, dengan ketentuan sebagai berikut :

1) Ijazah yang diakui adalah ijasah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan

Tinggi Negeri dan/atau Ijasah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan

Tinggi Swasta yang telah diakreditasi dan/atau telah mendapat ijin

penyelenggaraan dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang

pendidikan nasional, atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan

perundang-undangan berwenang menyelenggarakan pendidikan;

2) Ijazah yang diperolah dari perguruan tinggi swasta setelah berlakunya

Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 184/U/2001 tanggal

23 Nopember 2001 tentang Pedoman Pengawasan Pengendalian dan

Pembinaan Program Diploma, Sarjana dan Pasca Sarjana di Perguruan

Tinggi, yang belum tercantum ijin penyelenggaraan dari Departemen

Pendidikan Nasional, harus melampirkan surat keterangan/pernyataan

dari pimpinan perguruan tinggi yang menyatakan ijin

penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional, dengan

menyebutkan nomor dan tanggal keputusannya;

3. Ijazah yang diperoleh dari sekolah/perguruan tinggi luar negeri harus

mendapatkan penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijasah Luar

Negeri Kementerian Pendidikan Nasional.

c. Lembar pendaftaran pelamar, diketik dan ditandatangani oleh pelamar (diketik

sesuai contoh lampiran 2 );

d. Khusus bagi pelamar formasi guru, harus melampirkan foto copy AKTA mengajar

sesuai formasi / jabatan yang dilamar (bagi Ijasah kependidikan yang Akta

mengajarnya melekat dengan ijasah tidak perlu melampirkan akta mengajar) yang

telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

e. Pas Foto terbaru (kurun waktu 3 bulan terakhir) hitam putih ukuran 3 X 4 cm

sebanyak 4 (empat) lembar, dibelakang foto ditulisi nama dan tanggal lahir serta

dibungkus plastik;

f. Surat Pernyataan (diketik sesuai contoh lampiran 3) diatas kertas bermaterai

Rp. 6.000,- yang menyatakan bahwa :

1. semua persyaratan / keterangan / data yang saya berikan untuk

kelengkapan berkas pendaftaran Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah


3

.Kabupaten Trenggalek Formasi Tahun 2010 adalah benar dan sah / tidak

ada pemalsuan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri

atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;

4. bersedia dan sanggup untuk memenuhi kelengkapan persyaratan Seleksi

Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Trenggalek Formasi Tahun 2010

sesuai ketentuan yang berlaku apabila saya dinyatakan Lulus Ujian Tulis;

5. bersedia menerima semua hasil keputusan Panitia apabila saya tidak lulus /

tidak memenuhi persyaratan seleksi kelengkapan berkas pendaftaran

penerimaan CPNS dan tidak akan menuntut kepada Panitia Pengadaan

CPNS;

6. Apabila ada keterlambatan pengiriman surat balasan baik yang Tidak

Memenuhi Syarat atau Memenuhi Syarat dari Panitia ke Alamat Pelamar

melalui Kantor Pos, saya tidak akan menuntut kepada Panitia Pengadaan

CPNS Kabupaten Trenggalek Formasi Tahun 2010 atas keterlambatan surat

tersebut;

7. saya tidak mempunyai istri lebih dari 1 (satu) orang. Tidak berstatus nikah

siri (tanpa nikah resmi dari KUA / Pemerintah). Tidak menjadi istri kedua,

ketiga, keempat dan seterusnya. Serta tidak sedang hamil diluar nikah resmi

(tanpa nikah resmi dari KUA / Pemerintah) *) .

Keterangan : tanda *) coret yang tidak perlu

g. Surat Pernyataan (diketik sesuai contoh lampiran 4) diatas kertas bermaterai

Rp. 6.000,- yang menyatakan bahwa bersedia bekerja di wilayah pegunungan

lingkup Pemerintah Kabupaten Trenggalek minimal selama 5 (lima) tahun;

j. Amplop warna coklat ukuran kabinet ( 11 X 23 cm ) yang akan digunakan untuk surat

balasan, ditulisi nama,alamat yang jelas lengkap dan nomor telepon/HP yang bisa

dihubungi dengan kode posnya dan diberi perangko balasan secukupnya/sesuai

aturan Kantor Pos.

Contoh : Pelamar dari Trenggalek dengan alamat Trenggalek

Nomor Telepon/HP yang bisa dihubungi : 0873453200 Perangko balasan

Kepada

Yth. Sdr. JOKO WASESO , S.Sos (nama pelamar)

JL. PATIMURA NO. 07 (alamat yang jelas)

TRENGGALEK 66311 (kode pos)


4

.Contoh : Apabila pelamar dari luar Trenggalek dengan memakai alamat

Trenggalek supaya mencantum nama pemilik dari alamat yang

dipakai.

Nomor Telepon/HP yang bisa dihubungi : 0813453341 Perangko balasan

Kepada :

Yth. Sdr. YENI MAYA d/a Bpk. AGUS HARTONO (nama pelamar dan nama pemilik

JL. PATIMURA NO. 80 alamat yang dipakai)

TRENGGALEK 66311 (kode pos)

k. Khusus bagi yang berusia lebih dari 35 tahun sampai dengan 40 tahun harus

melampirkan:

1) Foto Copy Surat Keputusan bukti pengangkatan pertama sampai dengan

terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang saat ini pada

instansi pemerintah atau lembaga swasta berbadan hukum, sebanyak 1

(satu) lembar;

2) Foto Copy Akta Badan Hukum (lembaga swasta) yang telah dilegalisir oleh

pejabat yang berwenang atau yang mengeluarkan sebanyak 1 (satu)

lembar;

3) Surat Pernyataan (diketik sesuai contoh lampiran 5 ) diatas kertas

bermaterai Rp. 6.000 dari pejabat yang berwenang saat ini pada instansi

pemerintah atau lembaga swasta berbadan hukum, yang menyatakan

bahwa selama bekerja memiliki disiplin dan integritas yang tinggi dan sampai

dengan saat ini masih bekerja secara terus menerus, sebanyak 1 (satu)

lembar;

2. PROSEDUR PENDAFTARAN

a. Kelengkapan Berkas Lamaran dimasukkan ke dalam amplop warna coklat ukuran

25 X 35 cm. Pada pojok kiri atas amplop dicantumkan kalimat ”LAMARAN CPNS

PEMKAB TRENGGALEK” serta nama dan alamat jelas pelamar. Pada pojok

kanan atas ditulis NAMA JABATAN dan KODE JABATAN yang dilamar;

b. Surat lamaran ditujukan kepada BUPATI TRENGGALEK dengan alamat Jalan

Pemuda Nomor 1 Trenggalek dikirim melalui kantor pos. (diharapkan berkas

lamaran dikirim melalui Kantor Pos dalam wilayah Kabupaten Trenggalek). Pada

AMPLOP BALASAN ditempeli prangko secukupnya;

c. Berkas Lamaran diterima di kantor Pos – kantor Pos wilayah Kabupaten

Trenggalek paling lambat tanggal 03 Desember 2010 pukul 12.00 WIB;


5

.d. Berkas lamaran yang diterima oleh Panitia Pengadaan CPNS setelah

melampaui batas waktu yang telah ditentukan pada huruf c diatas, diangggap

Tidak Memenuhi Syarat (TMS);

e. Berkas lamaran menjadi milik panitia dan tidak dikembalikan;

f. Pelamar (baik yang memenuhi syarat maupun yang tidak memenuhi syarat) akan

mendapatkan jawaban tertulis yang akan dikirim melalui Kantor Pos sesuai dengan

alamat amplop balasan nama pelamar (alamat tidak jelas menjadi tanggungjawab

pelamar);

g. Peserta tidak boleh melamar lebih dari 1 (satu) formasi/jabatan;

Contoh Amplop Lamaran :

LAMARAN CPNS PEMKAB. TRENGGALEK

NAMA : JOKO WASESO , S.Sos

JL. PATIMURA NO. 07

TRENGGALEK 66311

JABATAN : GURU SDN PENJASKES

KODE JABATAN : 102202

KEPADA :

YTH. BAPAK BUPATI TRENGGALEK

JALAN PEMUDA NO. 1

TRENGGALEK

3. WAKTU PENDAFTARAN

Pengumuman pendaftaran dan penerimaan berkas lamaran mulai tanggal

19 Nopember 2010 s/d tanggal 03 Desember 2010.

III. UJIAN TULIS/TES AKADEMIS

Bagi yang lulus seleksi administrasi selanjutnya akan dipanggil untuk mengikuti ujian

tulis/tes akademis, dengan penjelasan sebagai berikut :

A. MATERI UJIAN, terdiri dari :

1. Tes Pengetahuan Umum (TPU), terdiri dari :

a. Ideologi ( Pancasila, UUD 1945);

b. Politik (Sistem Administrasi Negara RI, Sistem Pemerintahan Pusat dan Daerah,

Politik Dalam Negeri, Politik Luar Negeri);

c. Ekonomi ( Sistem Perekonomian Nasional, Kebijakan Fiskal dan Moneter);

d. Sosial dan Budaya (Sejarah Kebangsaan, Masyarakat Madani);

e. HANKAM (Wawasan Nusantara, Sistem Pertahanan Keamanan)

f. Hukum (Teori Hukum, HAM, Pengaturan Demokrasi).

2. Tes Bakat Skolastik ( TBS ) :

a. Kemampuan Verbal (Padanan Kata/Sinonim, Lawan Kata/Antonim, Analogi,

Pemahaman Wacana);

b. Kemampuan Kuantitatif (Deret Angka, Aritmatika, Geometrika);


6

.c. Kemampuan Penalaran (Penalaran logis, Penalaran Analitis)

3. Tes Skala Kematangan ( TSK ) :

a. Kemampuan Beradaptasi (Berupaya memahami perubahan, Memahami

kebenaran pendapat orang lain );

b. Pengendalian diri (Pengendalian Emosi, Bersikap Tenang);

c. Semangat Berprestasi (Fokus pada tugas, Kemampuan meningkatkan kinerja);

d. Integritas (Kejujuran, Konsistensi);

e. Inisiatif (Melakukan sesuatu tanpa menunggu perintah, Mengantisipasi

masalah).

B. WAKTU DAN TEMPAT UJIAN

Waktu dan tempat ujian serta nomor / tanda peserta dan peralatan yang diperlukan

akan disampaikan melalui surat panggilan yang akan dikirim melalui Kantor Pos dan

dapat dilihat Website : www.bkdtrenggalek.blogspot.com dan Website Bagian

Humas Sekretariat Daerah Kabupaten Trenggalek:www.humas.blogspot.com.

IV. LAIN-LAIN

1. Pendaftaran tidak dipungut biaya;

2. Sekretariat Tim Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Jalur Umum Formasi 2010

Kabupaten Trenggalek di Badan Kepegawaian Daerah Jl. Brigjend Soetran Nomor 11

Trenggalek Telp. 0355-797184;

3. 3. Pengumuman Hasil Ujian Tulis akan diumumkan di Media Masa, Papan Pengumuman,

dan www.bkdtrenggalek.blogspot.com dan Website Bagian Humas Sekretariat

Daerah Kabupaten Trenggalek:www.humas.blogspot.com.

4. Keputusan Tim Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Jalur Umum Formasi 2010

Kabupaten Trenggalek bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

Ditetapkan di : Trenggalek

Pada tanggal : 18 Nopember 2010

TIM PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPILJALUR UMUM FORMASI TAHUN 2010

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEKKETUA,

TTDIr. CIPTO WIYONO, M.Si

Pembina Utama MudaNIP.19620331199003 1 003


7

http://www.humas.blogspot.com/

http://www.Bkdtrenggalek.blogspot.com/


http://www.bkdtrenggalek.blogspot.com/

.LAMPIRAN 1 : CONTOH FORMAT SURAT LAMARAN

Trenggalek, 2010

Kepada Yth. Bapak Bupati Trenggalek

di T R E N G G A L E K

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a :b. Tempat, tanggal lahir :c. Jenis Kelamin :d. Status Perkawinan :e. A g a m a :f. . Jurusan Pendidikan /Program Studi :g. A l a m a t :h. No. TLP./HP :

menyampaikan dengan hormat permohonan kepada Bapak untuk dapat mengikuti seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) lingkup Pemerintah Kabupaten Trenggalek Formasi Tahun 2010 sebagai ........…(nama jabatan; misalnya : Guru SD Penjaskes ) kode jabatan ….. (kode jabatan ; misalnya :102202 ) .

2. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :

a. Foto copy Surat Tanda Tamat Belajar / Ijasah yang dilegalisir

b. Surat keterangan/pernyataan dari pimpinan perguruan tinggi yang menyatakan ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional, dengan menyebutkan nomor dan tanggal keputusannya; (khusus lulusan sebelum tanggal 23 Nopember 2001)

c. Foto copy Transkrip Nilai (bagi perguruan tinggi yang mengeluarkan) yang dilegalisir.

d. Foto Copy Akta mengajar yang dilegalisir; (khusus pelamar formasi guru)

e. ............dst.....................

(ditulis sesuai dengan syarat/ ketentuan pendaftaran )

3. Besar harapan saya agar dapatnya Bapak mempertimbangkan lamaran ini, dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pelamar,

(Nama terang)

Keterangan :1. Harus ditulis tangan sendiri oleh pelamar di atas kertas folio bergaris, dengan huruf latin memakai

tinta hitam dan ditandatangani. 2. Tidak bermaterai.


8

.LAMPIRAN 2 : CONTOH FORMAT LEMBAR PENDAFTARAN

LEMBAR PENDAFTARAN PELAMAR CPNS JALUR UMUM FORMASI TAHUN 2010

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

MOHON DITULIS KOMPUTER DENGAN FORMAT ( FONT : ARIAL NARROW - 12 - KERTAS FOLIO (8,5' X13') )

Nomor agenda Amplop :(diisi o (diisi oleh panitia Nama :

Tempat /Tgl. Lahir :

Usia s/d tgl 01 Januari 2011 : ……. Thn. …….. Bln. ……..

Agama : Islam / Kristen / Katholik / Budha / Hindu *)

Alamat Rumah :

No. Telp./ HP yang bisa dihubungi :

Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)

Kelompok formasi : 1. Bidang Guru 2.Bidang Kesehatan 3.Bidang Teknis ( Diisi Sesuai Yang Dilamar)

Kode Jabatan yang dilamar :Nama Jabatan yang dilamar :

Pendidikan yang dilamar : SMK/D.2/D.3/S.1/Dokter/Dokter spesialis ( Diisi Sesuai Yang Dilamar)

Jurusan Pendidikan / Progam Studi :

Kelulusan : Lulus Tahun ………………. Tanggal Lulus …………

Status Perkawinan : Kawin / Janda / Duda / Belum Kawin *) Kolom dibawah ini diisi oleh Panitia :

NO BERKAS Ada Tidak ada KETERANGAN

1 Pas photo hitam putih ukuran 3 X 4 cm terbaru (kurun waktu 3 bulan terakhir) sebanyak 4 ( empat ) lembar

2 Lembar pendaftaran pelamar, dibuat dan ditandatangani oleh pelamar 3 Surat Lamaran dan ditandatangani (contoh lampiran 1 ) 4 Foto copy Surat Tanda Tamat Belajar / Ijasah yang dilegalisir oleh Pejabat Yang

Berwenang ;

5 Surat keterangan/pernyataan dari pimpinan perguruan tinggi yang menyatakan ijin penyelenggaraan dari Kementrian Pendidikan Nasional, dengan menyebutkan nomor dan tanggal keputusannya; (khusus lulusan sebelum tanggal 23 Nopember 2001

6 Foto copy Transkrip Nilai (bagi Perguruan Tinggi yang mengeluarkan) yang

dilegalisir oleh Pejabat Yang Berwenang ;

7 Foto Copi Akta Mengajar ( khusus bagi Guru ) yang dilegalisir oleh Pejabat

Yang Berwenang ;8 Surat Pernyataan (contoh lampiran 3 ) diatas kertas bermaterai Rp. 6000,-

yang menyatakan bahwa: 1.semua persyaratan / keterangan / data yang saya berikan adalah benar dan

sah / tidak ada pemalsuan;2.Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

sebagai CPNS/PNS/Pegawai Swasta;3.tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;4.bersedia dan sanggup untuk memenuhi kelengkapan persyaratan apabila

Lulus Ujian Tulis;5.bersedia menerima hasil keputusan Panitia .6. tidak akan menuntut kepada Panitia atas keterlambatan surat ;7. tidak mempunyai istri lebih dari 1 (satu) orang / tidak menjadi istri kedua;

9. Surat Pernyataan (contoh lampiran 4) .................

Lanjutan dari : Nomor 8. Surat Pernyataan (contoh lampiran 3)


9

.Nama : ..................................................

Tempat/Tanggal lahir : .................................................

Formasi Jabatan yang dilamar : .................................................

Kode Jabatan yang dilamar : ................................................

NO BERKAS Ada Tidak ada KETERANGAN

9 Surat Pernyataan (contoh lampiran 4) diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,- yang menyatakan bahwa bersedia bekerja di wilayah pegunungan lingkup Pemerintah Kabupaten Trenggalek minimal selama 5 tahun.

10 Amplop Balasan dari Pelamar ditempeli perangko secukupnya KHUSUS USIA 35 TAHUN SAMPAI DENGAN 40 TAHUN HARUS MELAMPIRKAN :

11 Foto Copi SK Bukti Pengangkatan pertama s/d terakhir bekerja di lembaga pemerintah/swasta yang berbadan hukum dan dilegalisir pejabat yang berwenang

12 Surat Pernyataan dari Pejabat yang berwenang (contoh lampiran 5)

yang menyatakan bahwa : - bekerja secara nyata dan sah terus-menerus di lembaga pemerintah/swasta yang yang berbadan hukum sejak ……………..

- yang bersangkutan sampai dengan saat ini masih bekerja dengan

disiplin dan integritas yang tinggi 13. Foto Copy Akta Badan Hukum yang telah dilegalisir oleh pejabat

yang berwenang atau yang mengeluarkan.

KETERANGAN :1. tanda *) = ditulis sesuai dengan keadaan sekarang2. berkas disusun sesuai dengan urutan pada Biodata

VERIFIKATOR

-----------------------------

Trenggalek, ........................... 2010Pelamar

Nama lengkap dan tanda tangan

KOORDINATOR BIDANG

-------------------------------


10

. LAMPIRAN 3 : CONTOH SURAT PERNYATAAN ( SEMUA PELAMAR )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :a. N a m a :b. Tempat, tanggal lahir :c. Jenis Kelamin :d. Status Perkawinan :e. A g a m a :f. Jurusan Pendidikan /Program Studi :g. Nama Jabatan Yang dilamar :h. Kode Jabatan Yang dilamar :i. A l a m a t :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. semua persyaratan / keterangan / data yang saya berikan untuk kelengkapan berkas pendaftaran Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Trenggalek Formasi Tahun 2010 adalah benar dan sah / tidak ada pemalsuan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;4. bersedia dan sanggup untuk memenuhi kelengkapan persyaratan Seleksi Calon Pegawai

Negeri Sipil Kabupaten Trenggalek Formasi Tahun 2010 sesuai ketentuan yang berlaku apabila saya dinyatakan Lulus Ujian Tulis;

5. bersedia menerima semua hasil keputusan Panitia apabila saya tidak lulus / tidak memenuhi persyaratan seleksi kelengkapan berkas pendaftaran penerimaan CPNS dan tidak akan menuntut kepada Panitia Pengadaan CPNS;

6. Apabila ada keterlambatan pengiriman surat balasan baik yang Tidak Memenuhi Syarat atau Memenuhi Syarat dari Panitia ke Alamat Pelamar melalui Kantor Pos, saya tidak akan menuntut kepada Panitia Pengadaan CPNS Kabupaten Trenggalek Formasi Tahun 2010 atas keterlambatan surat tersebut;

7. saya tidak mempunyai istri lebih dari 1 (satu) orang. Tidak berstatus nikah siri (tanpa nikah resmi dari KUA / Pemerintah). Tidak menjadi istri kedua, ketiga, keempat dan seterusnya. Serta tidak sedang hamil diluar nikah resmi (tanpa nikah resmi dari KUA / Pemerintah) *) .Keterangan : tanda *) coret yang tidak perlu

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini saya tidak benar / dilanggar / ingkari / tidak ditepati, saya bersedia menerima akibat hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kemauan sendiri saya pribadi tanpa adanya tekanan / paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

..............................,........................... Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

( Nama terang dan tanda tangan )


11

.LAMPIRAN 4 : CONTOH SURAT PERNYATAAN (SEMUA PELAMAR)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a :b. Tempat, tanggal lahir :c. Jenis Kelamin :d. Status Perkawinan :e. A g a m a :f. Jurusan Pendidikan /Program Studi :g. Nama Jabatan Yang dilamar :h. Kode Jabatan Yang dilamar :i. A l a m a t :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia bekerja di wilayah

pegunungan lingkup Pemerintah Kabupaten Trenggalek minimal selama 5 (lima) tahun apabila

saya lulus ujian dalam seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Trenggalek

Formasi Tahun 2010 .

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia

menerima akibat hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kemauan

sendiri saya pribadi tanpa adanya tekanan / paksaan dari pihak manapun untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya .

..............................,........................... Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

( Nama terang dan tanda tangan )


12

.LAMPIRAN 5: CONTOH SURAT PERNYATAAN KHUSUS USIA 35 S/D 40 TAHUN DARI

INSTNASI

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :NIP/NIK :Jabatan :Unit Organisasi / Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :Tempat/Tgl. lahir :Jenis Kelamin :Status Perkawinan :Pendidikan/Jurusan :Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai Pegawai mulai tanggal ................ sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus berdasarkan :a. Nomor SK ……… …….… tanggal ………………….. TMT……….. … ;b. Nomor SK ……… …….… tanggal ………………….. TMT……….. … ;c. Nomor SK ……… …….… tanggal ………………….. TMT……….. … ;d. dan seterusnya ( sesuai yang dimiliki s/d sekarang )

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Pegawai telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan kelengkapan seleksi administrasi pendaftaran / berkas lamaran Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Trenggalek Formasi Tahun 2010 dan bukan sebagai jaminan untuk diangkat menjadi CPNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut di sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

………………….., …………………2010

Materai Rp.6.000,-

( nama dan tanda tangan Serta distempel instansi )


13

. ANAK LAMPIRAN I-a KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 JUNI 2002

PEJABAT YANG BERWENANGMENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB

NO JENJANG PENDIDIKAN

YANG

MENGELUARKAN MENANDATANGANI

IJAZAH ASLI

YANG MENGESAHKAN

MELEGALISIR FOTO COPY

1.SDSLTPSMUSMKDAN YANG SETINGKAT

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN KEPALA/KABAG/KABID/ KASUBDIN ATAU YANGSETINGKAT DANBERKOMPETEN PADADINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB/KOTA

2. UNIVERSITAS / INSTITUT REKTOR DAN DEKANREKTOR/DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANGAKADEMIK

3. SEKOLAH TINGGIKETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANGAKADEMIK

KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANGAKADEMIK

4. AKADEMI DAN POLITEKNIK

DIREKTUR DANPEMBANTU DIREKTURBIDANG AKADEMIK

DIREKTUR / PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

5. PT. AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTAISPEJABAT YANGBERWENANG DANBERKOPENTEN PADAKOPERTAIS

6. PTS AGAMAHINDU/BUDHA/KRISTEN/KHATOLIK

KETUA/DIREKTURURUSAN DAN DIREKTURBIMAS URUSAN AGAMAYANG BERSANGKUTAN

KABID BIMAS AGAMA YANGBERSANGKUTAN PADAKANWIL AGAMA/KAKANDEPAGAMA KAB/KOTA DANDIREKTUR , SEKRETARISDITJEN BIMAS YANGBERSANGKUTAN

7. SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN

PIMPINAN SEKOLAHAKADEMI/PT KEDINASANYANG BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH /KETUA/DIREKTUR AKADEMI ATAUPT YANG BERSANGKUTANKAPUSDIKLAT/KABID YANGBERKOPETEN.

CATATAN :1. NOMOR 2, 3 DAN 4 TERSEBUT DIATAS BERLAKU BAGI PERGURUAN TINGGI NEGERI MAUPUN SWASTA;2. BERDASARKAN SURAT DARI KOORDINATOR PERGURUAN TINGGI SWASTA WILAYAH VII

NOMOR : 1248/007/UN/2004 TANGGAL 27 OKTOBER 2004 DISEBUTKAN BAHWA LEGALISASI FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP LULUSAN PTS, DITANDATANGANI OLEH PIMPINAN PTS YANG BERSANGKUTAN.

3. BAGI SEKOLAH YANG BERADA DIBAWAH NAUNGAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL YANG TIDAK BEROPERASIONAL LEGALISIR IJAZAH OLEH KEPALA DINAS PENDIDIKAN.

4. BAGI SEKOLAH MADRASAH SWASTA YANG BERADA DIBAWAH NAUNGAN KEMENTERIAN AGAMA YANG TIDAK BEROPERASIONAL DILEGALISIR OLEH KANTOR DEPARTEMEN AGAMA KAB./KOTA;

5. BAGI SEKOLAH MADRASAH SWASTA YANG BERADA DIBAWAH NAUNGAN KEMENTERIAN AGAMA DILEGALISIR OLEH KANTOR DEPARTEMEN AGAMA KAB./KOTA;

6. BAGI SEKOLAH SWASTA YANG BERADA DIBAWAH NAUNGAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL DILEGALISIR OLEH DINAS PENDIDIKAN KAB./KOTA;


14

.PROSEDUR PENDAFTARAN

e. Daftar nominatif sementara (baik yang memenuhi syarat maupun yang tidak memenuhi

syarat) dapat dilihat di Website Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Trenggalek:

www.bkdtrenggalek.blogspot.com dan Website Bagian Humas Sekretariat Daerah

Kabupaten Trenggalek:www.humas.blogspot.com.


15


http://www.bkdtrenggalek.blogspot.com/