PATOFISIOLOGI &PENATALAKSANAAN SERANGAN ASMA

ARIEF BAKHTIARDEPARTEMEN PULMONOLOGI

DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FK UNAIR/RS AIRLANGGA/RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

PENDAHULUAN

EKSASERBASI/SERANGAN ASMA

salah satu penyebab utama kasus kegawatdaruratan dan rawat inap

alasan utama pasien untuk mencari pertolongan

Pemahaman patofisiologi,

terapi meningkat

Kaplan AG, Balter MS, 2009

Kanada22 juta Dollar untuk kasus gawat darurat

84 juta Dollar untuk kasus rawat inap*

RSUD Dr. SoetomoAngka rata2 rawat inap 9- 10% asma.**

* Kaplan AG, Balter MS, 2009

** PDPI,2003

Penyakit inflamasi kronik saluran napas dengan banyak sel yang berperan terutama sel mast, sel epitel, eosinofil, limfosit T, makrofag, dan

neutrofil. Pada individu rentan proses tersebut menyebabkan wheezing berulang, sesak napas, dada terasa penuh (chest tightness), dan batuk

terutama malam dan atau menjelang pagi

DEFINISI

ASMA

Expert Panel report NHLBI 2007

EKSASERBASI ASMAepisode peningkatan sesak napas, batuk, mengi, rasa berat di dada, atau kombinasi gejala-gejala tersebut

STATUS ASMATIKUSkeadaan kegagalan atau tidak respons pada serangan asma yang telah diterapi secara adekuat baik di unit

rawat jalan maupun di unit gawat darurat

Gina 2010

Kotaru, Mc Fadden. Acute exaserbation of asthma 2008

PATOFISIOLOGI

BRONKOKONSTRIKSI

EDEMASAL. NAPAS

HIPERRESPONSIFSAL.NAPAS HIPER

SEKRESI MUKUS

AIRWAY REMODEL-

LING

HAMBATAN ALIRAN UDARA

VIRUS RESPIRASI/HRV

OBAT, Krisis emosi Alergen,polutan

BAKTERI (M.pneumonie,C.pneumonia

e

EKSASERBASIPDPI,2003: Gilbert TW, Denlinger LC. Role of Infection in The development and Exacerbation of Asthma. NIH Public Acces.Expert Rev Respir Med. 4. 71-83.2010

AIRWAY REMODELLING

MUCOUS CAST BRONCHIAL

PERBEDAAN KAPASITAS PERTAHANAN ANTIVIRUS SEL EPITEL BRONKIAL NORMAL DGN SEL EPITEL BRONKIAL ASMATIK

Holgate ST, Robert G. The Role of Airway Epithellium and its interaction with Environmental Factor in Asthma Pathogenesis. Proc Am Thorac Soc Vol 6 pp 665-659. 2009

Risk factorFatal acute asthma

KONTROL ASMA YANG JELEK

Riwayat rawat inap akibat asma

Disfungsi psikologis ( psikosis, kecemasan, depresi)

Riwayat pemakaian kortikosteroid oral sebagai pengontrol

Pemakaian bronkodilator dgn dosis yg makin meningkat

Disfungsi psikologis ( psikosis, kecemasan, depresi)

Hodder R, Lougheed D. Management of acute asthma in adults in the emergency department : nonventilatory management. In Canadian Medical Association Journal, 2010.

Sosio-ekonomi rendah Penyakit Kardiovaskular dan penyakitParu kronis

Subyektif Obyektif

DyspneuBatukWheezingRasa berat di dada ( chest tightness)DiaphoresisProduksi sputumPayah ( exhaustion)

Takipnea ( berat, > 30x/mnt)Takikardi ( berat, > 120x/mnt)Upright positioningPulsus paradoksus ( berat, > 12mmhg)Retraksi sternokleidomastoidPerubahan derajat kesadaranTelegraphic speech

Tabel 1. Gejala dan tanda umum asma akut/eksaserbasi(dikutip dari: Hospital Physician,2006)

GEJALA DAN TANDA EKSASERBASI ASMA

(dikutip dari: Hospital Physician,2006)

MANIFESTASI KLINIS

MANIFESTASI KLINIS

Suatu penelitian pernah menyebutkan bahwa 10% penderita asma akut tidak merasakan sesak napas,

tetapi hanya merasakan batuk dan didapatkan wheezing.

Penderita biasanya menyadari timbulnya serangan asma ini apabila FEV1 sudah mencapai 50% atau lebih dari nilai normal atau saat residual volume mencapai

hingga 200% normal

Suatu fakta dalam penelitian, didapatkan hasil, 90 % penderita yang merasa dirinya asimtomatik, ternyata

40% dari mereka didapatkan wheezing.

1.Young DJ, Salzman GA. Status Asmaticus in adult Patients.Clinical Review Article in Hospital Physician. 20062.Kotaru C,McFadden ER. Acute exacerbations of asthma. In Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary diseases. Basic Mechanism and Clinical Management. Edited by Peter Barnes, Jefrfrey Dazen.2008

Obstruksi berat Wheezing

1

1

1

2

PENILAIAN DAN EVALUASI

TATALAKSANA EKSASERBASI ASMA DIMULAI DGN PENILAIAN DERAJAT BERAT SERANGAN DAN EVALUASI YG MELIPUTI RISK

FACTOR FATAL ASTHMA*

KECUALI SERANGAN BERAT OKSIGENASI & BRONKODILATOR DAHULUKAN*

DIAGNOSIS BANDING EKSASERBASI ASMA**

1. Obstruksi jalan napas atas2. Aspirasi benda asing3. Sindroma disfungsi korda vokalis4. Edema paru5. PPOK eksaserbasi akut6. Reaksi Konversi hysterik

*Jain DG, Singal SK, Clark RK. Understanding and managing Acute Severe and Difficult Asthma. In Clinical Medicine. Journal Indian Academy of Clinical Medicine. Vol.7.2006

**Hodder R, Lougheed D. Management of acute asthma in adults in the emergency department : nonventilatory management. In Canadian Medical Association Journal, 2010.

EVALUASI SAAT EKSASERBASI• Onset, penyebab potensial, keparahan gejala,

respon terhadap pengobatan sebelum masuk IGD, riwayat penyakit dan hospitalisasi asma, serta penyakit penyerta.

anamnesis

• Menilai tingkat keparahan eksaserbasi dan status pasien secara keseluruhan, termasuk kesadaran, status cairan, sianosis, distres napas dan mengi

• Identifikasi kemungkinan komplikasi yang timbul, seperti pneumonia, pneumotoraks, dan pneumomediastinum

Pem. fisik• Pengukuran serial fungsi paru yang dilakukan saat

datang, dan diulangi 30 dan 60 menit setelah terapi awal, sangat penting dalam penilaian tingkat keparahan eksaserbasi.

• Pada asma eksaserbasi berat dan mengancam jiwa, tes fungsi paru di triase tidak dianjurkan.

Fx paru• Umumnya pasien dengan eksaserbasi asma tidak

memerlukan pemeriksaan laboratoium• Diindikasikan untuk mendeteksi gagal napas,

toksisitas teofilin, atau konsisi yang mempersulit pengobatan asma (penyakit kardiovaskuler, pneumonia, atau diabetes)

Lab14

Camargo CA, Rachelefsky G. Managing Asthma Exacerbations in the Emergency Departement. Summary of the National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel. Proc Am Thorac Soc. Vol.6.357-366. 2009

PDPI,2003

PEMBAGIAN DERAJAT BERAT SERANGAN ASMA

PEAKFLOW METER

Tujuan Penatalaksanaan Eksaserbasi Asma

BEBASKAN AIRWAY SECEPATNYA KURANGI HIPOKSIA

SECEPATNYA

Catatan: makin cepat pengobatan dimulai, makin mudah mengatasi serangan

CEGAH KEKAMBUHAN

MEDIKASI

Inhalasi β2 agonis kerja singkat 2-4 puff tiap 20 mnt pd 1 jam pertama. Setelah satu jam pertama,

dosis β2 agonist tergantung pada derajat berat eksaserbasi. Pada eksaserbasi ringan dilanjutkan 2-4

puff tiap 3 hingga 4 jam. Eksaserbasi sedang memerlukan 6-10 puff dalam 1 sampai 2 jam.

Glukokortikoid oral sebaiknya diberikan

Pra-rumah sakit

Penanganan di RS

Saturasi dipertahankan minimal 92%

OKSIGENASI

Obat utama, per inhalasi sangat dianjurkan,kontinyu pd 1 jam pertama

Pemberian dg antikolinergik, memberikan perbaikan fungsi paru dan menurunkan angka rawat inap

Β2 AGONIS KERJA SINGKAT

GINA 2010

Beta 2-Agonis

TERAPI FUNDAMENTAL PD SERANGAN ASMA

RELAKSASI OTOT POLOS BRONKUS

PENINGKATAN KLIRENS MUKOSILIER

MENGURANGI PELEPASAN

MEDIATOR SEL MASTPENURUNAN PERMEABILITAS

VASKULAR

• HARUS DIBERIKAN PADA SEMUA DERAJAT EKSASERBASI,KECUALI DERAJAT RINGAN• DERAJAT RINGAN DIBERI KORTIKOSTEROID SISTEMIK BILA: TDK RESPONS β2 agonist DAN ATAU RIWAYAT KORTIKOSTEROID ORAL SEBELUMNYA (Evidence A)

KORTIKOSTEROID SISTEMIK

TERAPI LAIN• Direkomendasikan pd serangan berat yg

tdk respons pd β2 agonist dan Kortikosteroid sistemik

• Pertimbangan efiksasi, aman, murahMgSO4

• Dipertimbangkan bila curiga ada infeksi bakterialAntibiotik

Xantin ???

• LEBIH AMAN DARI STEROID SISTEMIK• ICS memberikan efek yang lebih cepat (1-2jam) ketika diberikan dalam dosis multipel dengan interval waktu <30 menit selama 90-120 menit.

KORTIKOSTEROID INHALASI (Evidence B)

0

50

100

150

200

250

Time (minute)

PE

FR

NebulesIV

Nebules 80,3 129 148 161 174 183 194 208 213

IV 71,6 111 134 147 166 174 182 185 192

0 20 40 60 120 180 240 300 360

Perubahan nilai PEFR sebelum dan sesudah pemberian steroid

Atika Sari, Faisal Yunus, dkk. RS Persahabatan 2003

FP Nebules vs prednisolon pada eksaserbasi asma

Rat

a-ra

t a A

PE

pag

i (L

/min

)

p=0.034

1 2 3 4 5 6 7Hari setelah eksaserbasi

FP 2000 g/hari

Prednisolon2 mg/kg - 4 hari,1 mg/kg - 3 hari

260250

240230

220210200

190180

170160

150

Manjra et al. Respir Med 2000

PERHATIAN

Hidrasi agresif tidak dianjurkan untuk orang dewasa, namun mungkin cocok untuk bayi dan anak-anak

yang mengalami dehidrasi akibat dari laju napas yang meningkat dan penurunan asupan oral.**

• Kombinasi helium-oksigen, BreathableHeliox

• Msh sedikit data perannya pada serangan asma*

Leukotrien modifier

TERAPI LAIN

SEDATIF = LARANGAN*

* GINA,2010**Camargo CA, Rachelefsky G. Managing Asthma Exacerbations in the Emergency Departement. Summary of the National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel. Proc Am Thorac Soc. Vol.6.357-366. 2009

Gagal napas intubasi

INTUBASIindikasi: pasien dengan presentasi apnea atau koma, hiperkapnia persisten atau meningkat,

kelelahan, depresi status mental.

• Konsultasi dan kerja sama dengan anestesi dalam manajemen ventilator

• Pada saat intubasi, volume intravaskular harus dipertahankan atau diganti karena hipotensi umumnya menyertai inisiasi ventilasi tekanan positif.

• Ventilator tekanan tinggi harus dihindari, karena resiko barotrauma.

PENILAIAN ULANG & PEMULANGAN

• sebaiknya diobservasi selama 30-60 menit untuk memastikan stabilitas respons

RESPONS BAIK

• Bila APE (PEFR) minimal 70% Prediksi atau nilai terbaik

PEMULANGAN

• Diberikan sistemik(oral) antara 3-10 hari pasca pemulangan.

• Kepatuhan rendah depo intramuskuler lebih baik

KORTIKOSTEROID

- GINA,2010-Camargo CA, Rachelefsky G. Managing Asthma Exacerbations in the Emergency Departement. Summary of the National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel. Proc Am Thorac Soc. Vol.6.357-366. 2009

EDUKASI

Edukasi umum: untuk membantu pasien mengenali dan merespon gejala asma.

• Tinjauan terhadap teknik penggunaan inhaler

• Rencana terapi saat pemulangan

• Rujukan untuk tindak lanjut

Camargo CA, Rachelefsky G. Managing Asthma Exacerbations in the Emergency Departement. Summary of the National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel. Proc Am Thorac Soc. Vol.6.357-366. 2009

Eksaserbasi asma memerlukan suatu penanganan yang bersifat segera dan pengawasan secara

ketat untuk mengurangi timbulnya perburukan

Penderita dengan faktor risiko asma fatal, perlu pengawasan

lebih ketat

Penanganan eksaserbasi asma dimulai dengan penentuan derajat beratnya serangan.

Terapi utama pada eksaserbasi meliputi pemberian oksigen,

inhalasi β2 agonist kerja singkat, kortikosteroid, & oksigenasi

KESIMPULAN

Dr. Cipto Mangunkusumo

30

Pencapaian optimal terjadi ketika kita mau bekerja keras

USA, 2010

31

The 1st generation of tablet computer

Madiun,Th 1962

32

TERIMA KASIH

Dosis salbutamol subkutan 10 – 20 mcg/kg/dosis. Terbutalin subkutan 5 – 10 mcg/kg/dosis.Dosis salbutamol bisa diberikan dengan nebuliser dengan dosis 0,1 – 0,15 mg/kg BB dengan interval 20 menit dengan dosis maksimum 5 mg/dosis atau nebulasi terus– menerus 0,3 – 0,5 mg/kg BB/jam maksimum 15 mg/jam4,5. Pasien yang tidak respon dengan 2 kali inhalasi ( MDI dan spacer ) atau nebuliser dikatagorikan sebagai “non responder” dan pada inhalasi ke 3 bisa ditambahkan ipratoprium bromide2