HEMORRHOID
I. Pendahuluan
Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan
keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit
sehingga diperlukan tindakan. Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides
(Yunani) yang berarti aliran darah (haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan
sebagai darah yang mengalir keluar.
Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan
keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit
sehingga diperlukan tindakan.
Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang
memegang peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun,
kehamilan, dan obesitas.
II. Anatomi
Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang dari
ampulla recti ke anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi oleh
m.levator ani dan sphincter ani.
Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale, yang
merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis. Di
lateral di batasi oleh fossa ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior
dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea, dan
bulbus penis. Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma
urogenitalis dan bagian bawah vagina.
Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum
distal Untuk fungsi kehidupan bersosial yang normal dapat berfungsi sebagai Fungsi
kontinens yaitu menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses padat Fungsi
lainnya adalah efektif sebagai katup kenyal yang “watertight”
1
Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot polos. Bantalan
hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos dibawahnya.
Hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea dentate
Jaringan hemorrhoid mengandung struktur arterio-venous fistula yang dindingnya
tidak mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah sinusoid, bukan vena
Gambar 1.Bantalan hemorrhoid (dari www.hemorrhoid.net)
Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut).
Gambaran anatomi yang penting adalah :
1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.
2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan
satu sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan
valvula analis (sisa membran proctedeum.
3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom
pleksus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.
2
4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri
rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah
vena terutama oleh vena rectalis superior, suatu cabang v. Mesenterica
inerior.
5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju
nodi lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici mesenterica
inferior.
Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan
struktur sebagai berikut :
1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus
dengan epidermis perianal.
2. Tidak mempunyai collum analis
3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka
terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekan.
4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda
interna. Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna,
yang mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna.
5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis superficialis
medialis.
Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi
menjadi lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular pada
ujung atas canalis ani menebal membentuk spincter ani internus involunter. Sphincter
internus diliputi oleh lapisan otot bercorak yang membentuk sphincter ani ekstenus
volunter.
3
Gambar 2.Skema Penampang Memanjang Anus (dari www.hemorrhoid.net)
Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan spincter ani
internus dengan pars profunda sphincter ani eksternus dan m. Puborectalis
memebentuk cincin yang nyata yan teraba pada pemeriksaaan rectum, dinamakan
cincin anorectal.
Gambar 3 :Anal Kanal dan organ di anterion
4
Secara skematis, gambaran anatomis dapat terlihat pada gambar berikut.
Gambar 5. Anal Kanal
III. Patofisiologi
Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu
risiko untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu
beristirahat akan menurunkan venous return sehingga vena membesar dan merusak
jar. ikat penunjang Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan faktor endokrin
dan usia.
Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami konstipasi,
feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang menyebabkan vena-
vena dilatasi hubungannya dengan kejadian hemmorhoid masih belum jelas
hubungannya.
Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis
superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada
colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi litotomi
mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan
kongenital dinding vena karena sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama.
Vena rectalis superior merupakan bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan
5
tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar pada vena yang terletak
pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar submukosa sedikit memberi
penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah vena dihambat oleh
kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang
dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroid
kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid.
Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan
kanker rectum juga menghambat vena rectalis superior.
Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis
(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus.
Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang
sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v.
rectalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah
kecil pada jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini
dinamakan hematoma perianal.
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara
longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum
sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroid
superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan
darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke daerah v.
Iliaka
6
IV. Tipe Hemorrhoid
Hemoroid dibedakan atas hemorrhoid interna dan eksterna.
Gambar 6
Derajat Pada Hemorrhoid Interna
Klasifikasi : Tingkat Penyakit Hemoroid (IH=Internal Hemoroid, EH=External Hemoroid, AC=Anal Canal, AT=Anchoring Tisue, PL=Pecten Ligamen. Hemoroid Tingkat III dan IV, Pleksus Hemoroid berada diluar anal kanal.
Tabel I
Klasifikasi Hemorrhoid Interna5
Classification Treatment Options
1st Degree – No rectal prolapse Diet
Local & general drugs
Sclerotherapy
Infrared coagulation
2nd Degree – Rectal prolapse is
spontaneously reducible
Sclerotherapy
Infrared coagulation
Banding [recurring banding may
require Procedure for Prolapse
and Hemorrhoids (PPH)]
7
Tingkat I I
Tingkat II I
Tingkat III Tingkat IV
3rd Degree – Rectal prolapse is manually
reducible
Banding
Hemorrhoidectomy
Procedure for Prolapse and
Hemorrhoids (PPH)
4th Degree – Rectal prolapse irreducible Hemorrhoidectomy
Procedure for Prolapse and
Hemorrhoids (PPH)
Dikutip dari : ethicon-endo surgery , www.pph.com 2007
V. Gejala Klinis
Banyak kasus anorectal , termasuk fissura, fistulae, abses, atau iritasi dan gatal
(pruritus ani), memiliki gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah diagnosa
hemorrhoid yang keliru. Hemorrhoids biasanya tidak berbahaya.Tetapi pada
kenyataanya pasien dapat megalami perdarahan yang terus menerus sehingga dapat
menimbulkan anemia bahkan kematian.
A. Hemorrhoid Eksterna
Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya
berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul sebagai
akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan
sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan
berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan.
Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat
mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin
tag . Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.
8
B.Hemorrhoid Interna
Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus.
Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya.
Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata.
Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah
segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah defekasi.
Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:
1. Perdarahan
Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal dari
penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi
apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat,
hal ini disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh
spincter ani.
2. Prolaps
Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali
secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.
3. Nyeri dan rasa tidak nyaman
Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll)
hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini
dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter
ani (strangulasi).
4. Keluarnya Sekret
9
Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab sehingga
rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu kenyamanan penderita
dan menjadikan suasana di daerah anus.
VI. Diagnosa
A. Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah
jaringan / tonjolan yang muncul.
B. Palpasi
Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri
dalam anal kanal. Dinilai juga tonus dari spicter ani.. Bisanya hemorrhoid
sulit untuk diraba, kecuali jika ukurannya besar. Pemeriksaan colok dubur
diperlukan menyingkirkan adanya karsinoma rectum. Jika sering terjadi
prolaps, maka selaput lendir akan menebal, bila sudah terjadi jejas akan
timbul nyeri yang hebat pada perabaan.
C. Anoskopi
Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan
memasukan alat untuk membuka lapang pandang. Telusuri dari dalam keluar
di seluruh lingkaran anus. Tentukan ukuran, warna dan lokasinya.
D. Proktosigmoidoskopi
Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh
proses radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid
merupakan keadaan yang fisiologis saja ataukan ada tanda yang menyertai
E. Pemeriksaan Feses
Dilakukan untuk negetahui adanya darah samar.
Diagnosa Banding
10
Jika terjadi rasa nyeri akut di daerah anus, harus dipikirkan adanya fisura ani,
rasa nyeri pada hemorrhoid jarang terjadi kecuali sudah timbul trombosis atau
prolaps. Fisura ani dapat dilihat di daerah anterior atau posterior dan anses
perianal tampak sebagai masa lunak yang berfluktuasi.
VII. Terapi
1. Hemorrhoid externa
Trombosis akut pada hemorrhoid eksterna merupakan penyebab nyeri yang
konstan pada anus. Penderita umumnya pederita berobat kedokter pada fase akut ( 2-
3 hari pertama). Jika keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi dengan local
anestesi.Kemudian dilanjutkan dengan pengobatan non operatif. Eksisi dianjurkan
karena trombosis biasanya meliputi satu pleksus pembuluh darah. Insisi mungkin
tidak sepenuhnya mengevakuasi bekuan darah dan mungkin menimbulkan
pembengkakan lebih lanjut dan perdarahan dari laserasi pembuluh darah subkutan .
Incisi tampaknya lebih sering menimbulkan skin tag daripada eksisi.
2. Hemorrhoid Interna
A. Non InvasiveTreatment
Diperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal.Yang disampaikan meliputi
a. nasehat
- jangan mengedan terlalu lama
- mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi
- membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda
- minum sekira 8 gelas sehari5
b. Obat-obatan vasostopik
Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi
edema dan inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang
bekerja pada vascular dan mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan
desensibilitas dan stasis pada vena dan memperbaiki permeabilitas kapiler.7
11
Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan
selanjutnya1x1tab.
B. Ambulatory Treatment
1. Skleroterapi
Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya Fenol 5 % dalam
minyak nabati, atau larutan quinine dan urea 5% yang disuntikan ke sub mukosa
dalam jaringan areolar longgar di bawah jaringan hemorrhoid. Sclerotheraphy
dilakukan untuk menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik
dan meninggalkan parut pada hemorrhoid. Secara teoritis, teknik ini bekerja dengan
cara mengoblitersi pembuluh darah dan memfiksasinya ke lapisan mukosa anorektal
untuk mencegah prolaps. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid interna grade I yang
disertai perdarahan> Kontra indikasi teknik ini adalah pada keadaan inflammatory
bowel desease, hipertensi portal, kondisi immunocomprommise, infeksi anorectal,
atau trombosis hemorrhoid yang prolaps. Komplikasi sklerotherapy biasanya akibat
penyuntikan cairan yang tidak tepat atau kelebihan dosis pada satu tempat.
Komplikasi yang paling sering adalah pengelupasan mukosa, kadang bisa
menimbulkan abses.
2. Infrared Coagulation
Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan lampu
tungsten-halogen yang difokuskan ke jaringan hemorrhoid dari reflector plate emas
melalui tabung polymer khusus. Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus
jaringan ke submukosa dan dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi, destruksi
jaringan di daerah tersebut. Daerah yang akan dikoagulasi diberi local anestesi
terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang terjadi, umumnya berupa koagulasi pada
daerah yang tidak tepat.
3. Bipolar Diatheraphy
12
Teknik ini menggunakan listrik untuk menghasikan jaringan koagulasi pada ujung
cauter. Cara ini efektif untuk hemorrhoid derajat III atau dibawahnya.
4. Cryotheraphy
Teknik ini didasarkan pada pemebekuan dan pencairan jaringan yang secara teori
menimbulkan analgesia dan perusakan jaringan hingga terbentuk jaringan parut.
5.Rubber Band Ligation
Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak
menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada
hemorrhoid derajat III. Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat
diatasi dengan ligasi menurut Baron ini.
Dengan bantuan anoskop, mukossa diatas hemorrhoid yang menonjol dijepit
dan ditarik atau dihisap kedalam lubang ligator khusus. Rubber band didorong dan
ligator ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis.
Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama rubber band
akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkalnya. Komplikasi yang
sering terjadi berupa edema dan trombosis.
Untuk pasien dengan terapi laser dengan prolaps, Rubber Band Ligation
adalah cara terpilih di AS untuk terpi hemorrhoid internal. Prosedur ini , jaringan
hemorrhoid ditarik ke dalam double-sleeved cylinder untuk menempatkan karet
disekeliling jaringan. Seiring dengan jalannya waktu, jaringan dibawahnya akan
mengecil.
13
Gambar 7.Rubber Band Ligation (dari www.pph.com )
C. Surgical Approach
Hemorrhoidectomy
Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada
penderita yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh dengan
cara lain.Penderita yang mengalami hemorrhoid derajat IV yang mengalami
trombosis dan nyeri yang hebat dapat segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip
yang harus diperhatikan pada hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya dilakukan
pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dengan tidak mengganggu spincter
ani.
Langkah-langkahnya adalah, pertama, anoderm harus dijaga selama operasi dan
hemorrhoidectomy tidak pernah dilakukan sebagai ekstirpasi radikal. Jaringan
yang patologis diangkat. Spincter dengan hati-hati diekspos dan ditinggalkan
selama pengankatan hemorrhoid. Kepastian hemostasis harus benar-benar
diperhatikan.
Di Amerika, teknik tertutup yang digambarkan oleh Ferguson dan Heaton lebih
dikenal karena
- mengambil jaringan patologis
- perbaikan jaringan cepat
14
- lebih nyaman
- gangguan defekasi minimal
Hemorrhoidectomy terbuka dipopulerkan oleh Milligan-Morgan, tahun1973.
Ada 2 variasi daras tindakan bedah hemorrhoidectomy, yaitu:
1. Open hemorrhoidectomy
2. Closed hemorrhoidectomy
Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal ditutup
atau tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi
Open Hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat hemorrhoid
yang telah mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran ataupun bila
terlalu sempit untuk masuk retractor.
Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)
1. Posisi lithotomy
2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline = 1 :
300.000
3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri dan
ditarik
4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.
5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 – 3 cm
dari anal verge.
6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 – 2 cm
7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis
8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal
hemorrhoid.
9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal hemorrhoid2
15
Closed Hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu:
1. Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa mengorbankan
anoderm.
2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses penyembuhan
dengan cara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis gepeng
(anoderm)
3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas
yang diisi jaringan granulasi.
Indikasi :
1. Perdarahan berlebihan
2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.
3. Prolaps hebat disertai nyeri.
4. Adanya penyakit anorectal lain.
Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy
Ferguson Hemorrhoidectomy
- Posisi LLD
- Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem
- Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan
hemorrhoid
- Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian
subcutan spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.
- Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining
mukosa.
- Ligasi dengan cat gut 2 – 0 atau 3 – 0, bias dengan dexon 4-0 atau 5 –
0 dengan vicril.
16
-
(Gambar 8. Ferguson Hemorrhoidectomy dari www.pph.com)
Operasi Hemoroid Tanpa Rasa Sakit
Pada saat ini telah banyak kemajuan pada teknik operasi dalam mengurangkan
rasa sakit pasca operasi, malahan pada akhir-akhir ini telah dikembangkan cara
operasi tanpa rasa sakit. Tenik operasi itu pertama kali dikembangkan oleh Longo,
seorang spesialis bedah bangsa Italia.
17
Tindakan bedah hemoroid umumnya menyebabkan rasa sakit hebat, apabila
muko-kutan yakni bagian kulit tipis yang meliputi lubang anus terpaksa dilukai.
Bagian yang sangat sensitif Ano-Cutan, mempunyai sensor syaraf rasa raba dan rasa
sakit yang sangat rapat sebagaimana perabaan ujung jari tangan yang sangat nyeri
apabila terluka pada teknik operasi tanpa rasa sakit, bagian muko-kutan sengaja tidak
dilukai, dan pleksus hemoroid yang melipat keluar yang tidak mempunyai sensor rasa
sakit, dipotong dan difiksasi kembali kearah proksimal.5
d
18
Gambar 9 : Teknik Operasi ; a) Hemoroid Prolap, b) Prosedur Penjahitan sebelum
Stappler dipasang, c) Pemasangan Stappler, d) Selesai Pemasangan Stappler
gambar diambil dari www.hemorrhoid.net
a) b) c) d)
Daftar Pustaka
1. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of
Surgery, Saunders Company, Phyladelphia 2001
2. Skandalakis ,John E. , Colon and Anorectum, in Surgical Anatomy and
Technique,Second edition, Atlanta, 1999.
3. Diagnosing Hemorrhoid Types and Rectal Prolaps, http:\\ www.pph.com Ethicon
Endo-Surgery, Inc. 2003-2005. This site is published by Ethicon Endo-Surgery,
Inc. and is intended for U.S. audiences only.
4. Haemorrhoid treatment-Rectal Bleeding, http:\\ www.pph.com Ethicon Endo-
Surgery, Inc. 2003-2005.
5. What are Hemorrhoid., www.hemorrhoid.net.
6. Hemorrhoidectomy Procedure for Prolaps and Hemorrhoids., www.pphinfo.com
7. Haemorrhoids, www.hcd2.bupa.co.uk/ fact_sheet/html/haemorrhoids.html
19
Top Related