Download - pbl blok 5

Transcript

Nyeri Sendi Lutut pada Usia LanjutBlok 5 Givela Harsono J 10.2011.244 / B2 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana [email protected]

PendahuluanOtot dan tulang merupakan kesatuan sistem gerak pada tubuh. Otot merupakan bagian tubuh yang melekat pada tulang dan berfungsi sebagai penyokong tubuh. Otot juga sebagai alat gerak yang menggerakan bagian tubuh dengan cara kontraksi. Otot pada umumnya terbagi atas 3 jenis yaitu otot jantung, otot polos dan otot lurik (skelet). Sementara tulang adalah bagian tubuh yang berfungsi untuk menyokong tubuh dan melekat pada otot. Tulang terbagi menjadi tulang rawan dan tulang keras. Lutut adalah sebuah sendi yang menghubungkan tulang tibia dan femur. Lutut juga menyokong hampir seluruh berat badan tubuh. Pada usia lanjut sering ditemui sakit dan nyeri pada lutut, kedua bagian ini tidak berfungsi secara optimal seperti pada usia muda. Nyeri pada daerah lutut dapat berasal dari lutut itu sendiri atau dari tempat lain (seperti pinggang, pergelangan kaki atau punggung bagian bawah) karena saling berhubungan. Struktur dari lutut terdiri dari tulang dan tulang rawang serta ligamen. Kelainan atau gangguan pada struktur tersebut dapat menimbulkan nyeri. Penyebab nyeri lutut yang paling sering antara lain infeksi,

1

peradangan (rheumatoid arthitis, osteoarthitis) atau cedera. Dengan makalah ini diharapkan para pembaca dapat memahami pengaruh otot dan tulang terhadap orang yang berusia lanjut.

Struktur Lutut Lutut terdiri dari beberapa bagian diantaranya adalah otot, tulang dan bagian-bagian lain seperti ligamentum, cairan sinofial dan sebagainya. 1. Tulang Pada sendi lutut terdiri dari 3 tulang utama yaitu tulang femur, Tibia dan patella. a. Tulang Femur Tulang femur merupakan tulang panjang yang bersendi keatas dengan pelvis dan kebawah dengan tulang tibia. Tulang femur terdiri dari epiphysis proksimal, diaphysis dan epiphysis distalis. Pada tulang femur ini yang berfungsi dalam persendian lutut adalah epiphysis distalis. Epiphysis distalis merupakan bulatan sepanjangGambar 1.1 Tulang Femur

yang

disebut

condylous

femoralis lateralis dan medialis.

Dibagian proksimal tonjolan tersebut terdapat sebuah bulatan kecil yang disebut epicondilus lateralis dan medialis. Bila dilihat dari depan, terdapat dataran sendi yang melebar ke lateral yang disebut facies patelaris yang nantinya bersendi dengan tulang patella. Dan bila dilihat dari belakang, diantara condylus lateralis dan medialis terdapat cekungan yang disebut fossa intercondyloideal. Tulang ini dapat dilihat pada gambar 1.1. Tulang femur juga merupakan tulang terpanjang, tulang terkuat dan tulang terberat dari semua tulang yang menyusun rangka tubuh.12

b. Tulang Tibia Tulang Tibia adalah salah satu tulang tungkai bawah selain tulang fibula. Tulang ini merupakan tulang kuat satu-satunya yang menghubungkan femur dan tumit kaki. Seperti tulang femur, tulang tibia dibagi tiga bagian, bagian ujung proksimal, corpus dan ujung distal bagian dari tulang tibia yang membentuk sendi lutut adalah bagian proksimal, dimana pada bagian ujung proksimal terdapat condillus medialis dan tubercullum inter condiloseum lateral. Didepan dan dibelakang eminentiaGambar 1.2 Tulang Tibia

terdapat

fossa

intercondilodea

anterior dan posterior.

Tulang tibia juga merupakan tulang medial yang besar. Tulang ini membagi berat tubuh dari arah femur kearah kaki. Dapat dilihat pada gambar 1.2.1 c. Tulang Patella Tulang Patella merupakan tulang sesamoid terbesar dalam tubuh manusia dengan bentuk segitiga dan gepeng dengan aspex menghadap kearah distal. Pada permukaan depan atau anterior tulang patella kasar sedangkan permukaan dalam atau dorsal memiliki permukaan sendi yang lebih besar dan facies medial yang lebih kecil. Dapat dilihat pada gambar 1.3.Gambar 1.3 Tulang Patella

3

Struktur Mikroskopik Tulang Tulang terbagi menjadi dua yaitu tulang rawan dan tulang kompak (tulang). Tulang rawan Tulang rawan adalah bentuk khusus jaringan ikat yang berasal dari mesenkim. Seperti jaringan ikat, tulang rawan terdiri atas sel dan matriks ekstraselular yang terdiri dari serat jaringan ikat dan substansia. Berbeda dari jaringan ikat, tulang lawar bersifat avascular (tidak dilewati pembuluh darah) dan menerima makanan secara difusi melalui matriks ekstraselular.2 Tulang rawan memperlihatkan kekuatan regang, membentuk penyokong struktural yang kuat bagi jaringan lunak, memberikan kelenturan tanpa distorsi dan tahan terhadap tekanan.Gambar 2.1 Tulang Rawan Lutut

Tulang rawan terdiri dari sel yang disebut kondrosit dan kondroblas. Untuk tulang rawan pada lutut dapat dilihat pada gambar 2.1. Tulang rawan terdiri dari 3 jenis yaitu ulang rawan hialin, tulang rawan elastic dan fibrokartilago.2 Tulang rawan hialin Tulang rawan hialin adalah jenis yang paling banyak ditemukan. Pada embrio, tulang rawan ini be rfungsi sebagai model kerangka bagi kebanyakan tulang. Seiring dengan pertumbuhan, model tulang rawan secara bertahap diganti dengan tulang melalui proses endokondral. Dapat dilihat pada gambar 2.2.Gambar 2.2 Tulang Rawan Hialin

4

Pada orang dewasa tulang rawan hialin pada umumnya sudah diganti menjadi tulang. Kecuali tulang rawan permukaan sendi, ujung iga, hidung, laring, trakea serta di bronki. Tulang rawan hialin tersebut menetap seumur hidup dan tidak mengalami penulangan. Tulang rawan elastik Tulang rawan elastik serupa dengan tulang rawan hialin,namun memiliki lebih banyak serat elastik yang bercabang di dalam matriksnya. Tulang rawan elastic bersifat sangat lentur. Tulang ini terdapat di telinga luar,dinding tuba auditorus, epiglottis dan laring. Dapat dilihat pada gambar 2.3.2Gambar 2.3 Tulang Rawan Elastik

Fibrokartilago Fibrokartilago ditandai oleh adanya berkas-berkas serat kolagen kasar yang padat dan tidak teratur dalam jumlah besar. Berbeda dari tulang rawan hialin dan elastikm fibrokartilago terdiri dari lapisan matriks tulang rawan diselingi oleh lapisan serat kolagen tipe I padat. Serat kolagen ini berorientasi sesuai arah tegangan fungsional. Distribusi fibrokartilago di tubuh terbatas dan ditemukan di diskus intervertebalis, simfisis pubis dan sendi tertentu. Dapat dilihat pada gambar 2.4.2Gambar 2.4 Fibrokartilago

5

Sel-sel tulang rawan terdiri atas :

-

Kondroblas Kondrobras adalah sel bakal yang berbentuk oval terletak di pinggir dari kartilago. Kondrosit Kondrosit mempunyai inti yang khas berbentuk bundar dengan sebuah nucleus atau dua buah nucleous. Kondrosit terletak di dalam laKuna ( celah ) berbentuk bulat. Ia disebut juga sel kartilago. Letak kondrosit di dalam jaringan tulang rawan lebih ke dalam dibandingkan dengan letak kondroblast. Perikondrium Perikondrium merupakan jaringan pengikat yang membungkus kartilago, terdiri dari sel fibrosit yang gepeng dan diantaranya terdapat serat kolagen.

-

-

Kerusakan pada Tulang Rawan Tulang rawan adalah jaringan elastis yang 95 persen terdiri dari air dan matrik ekstra selular, 5 persen sel kondrosit. Fungsinya sebagai penyangga atau shock breaker, juga sebagai pelumas, sehingga tidak menimbulkan nyeri pada saat pergerakan sendi apabila kerusakan jaringan rawan sendi lebih cepat dari kemampuannya untuk memperbaiki diri, maka terjadi penipisan dan kehilangan pelumas sehingga kedua tulang akan bersentuhan dan menyebabkan rasa nyeri pada sendi lutut. Dapat dilihat pada gambar 2.5.Gambar 2.5 Kerusakan Tulang Rawan

Setelah terjadi kerusakan tulang rawan, sendi dan tulang ikut berubah. Pada permukaan sendi yang sudah aus terjadilah pengapuran. Yaitu tumbuhnya tulang baru yang merupakan mekanisme pertahanan tubuh untuk menjadikan sendi kembali stabil, tapi hal ini justru membuat sendi kaku.6

Sendi yang sering menjadi sasaran penyakit ini adalah sendi yang sering digunakan sebagai penopang tubuh seperti lutut, tulang belakang, panggul, dan juga pada sendi tangan/kaki. Jika tidak diobati sakit akan bertambah dan tidak bisa berjalan. Selain itu, tulang bisa mengalami perubahan bentuk atau deformity bersifat permanen. Bengkok pada kaki bisa ke dalam maupun keluar. Dampak kelainan ini muncul perlahan 10 tahun kemudian untuk itu perlu waspada. Kelainan pada kartilago dapat menyebabkan tulang bergesekan satu sama lain, yang menyebabkan kekakuan, nyeri dan pembatasan gerakan pada sendi. Di dalam sendi juga terdapat cairan yang disebut cairan synovial, yang berfungsi sebagai dan mencegah terjadinya gesekan ujung-ujung tulang tersebut yang dapat menyebabkan terkikisnya tulang tersebut. Pada keadaan kekurangan cairan synovial akibat suatu proses degenerasi maka akan terjadi gesekan-gesekan antar tulang rawan tersebut sehingga tulang rawan menjadi terkikis habis, maka akan timbul rasa nyeri. Tulang Kompak Sebagai unsur pokok kerangka orang dewasa, jaringan tulang menyangga struktur berdaging, melindungi organ-organ vital seperti yang terdapat di dalam tengkorak dan rongga dada, dan menampung sumsum tulang, tempat sel-sel darah dibentuk. Tulang juga berfungsi sebagai cadangan kalsium, fosfat, dan ion lain, yang dapat dielepaskan atau disimpan dengan cara terkendali untuk mempertahankan konsentrasi ion-ion penting ini di dalam cairan tubuh. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada gambar 3.1.3

Gambar 3.1 Tulang Kompak

Selain itu, tulang membentuk suatu sistem pengungkit yang melipatgandakan kekuatan yang dibangkitkan selama otot rangka berkontraksi dan mengubahnya menjadi gerakan tubuh.

7

Jaringan bermineral ini memberi fungsi mekanik dan metabolik kepada kerangka. Tulang adalah jaringan ikat khusus yang terdiri atas materi antarsel berkapur, yaitu matriks tulang, dan 3 jenis sel: osteosit, yang menyintesis unsur organik matriks, dan osteoklas, yang merupakan sel raksasa multinuklear yang terlibat dalam resorpsi dan remodelling jaringan tulang. Karena metabolit tidak dapat berdifusi melalui matriks tulang yang telah mengapur, pertukaran zat antara osteosit dan kapiler darah bergantung pada komunikasi melalui kanalikuli, yang merupakan celah-celah silindris halus, yang menerobos matriks. Permukaan bagian luar dan dalam semua tulang dilapisi lapisan-lapisan jaringan yang mengandung sel-sel osteogenik-endosteum pada permukaan dalam dan periosteum pada permukaan luar.3 Sel Tulang: Osteoblas Osteoblas bertanggung jawab atas sintesis komponen organik matriks tulang (kolagen tipe I, proteoglikan, dan glikoprotein). Deposisi komponen anorganik dari tulang juga bergantung pada adanya osteoblas aktif. Osteoblas hanya terdapat pada permukaan tulang, dan letaknya bersebelahan, mirip epitel selapis. Bila osteoblas aktif menyintesis matriks, osteoblas memiliki bentuk kuboid sampai silindris dengan sitoplasma basofilik. Bila aktivitas sintesisnya menurun, sel tersebut menjadi gepeng dan sifat basofilik pada sitoplasmanya akan berkurang.3 Beberapa osteoblas secara berangsur dikelilingi oleh matriks yang baru terbentuk dan menjadi osteosit. Selama proses ini, terbentuk rongga yang disebut lakuna. Lakuna dihuni osteosit beserta juluran-julurannya, bersama sedikit matriks ekstrasel yang tidak mengapur. Selama sintesis matriks berlangsung, osteoblas memiliki struktur ultra sel yang secara aktif menyintesis protein untuk dikeluarkan. Osteoblas merupakan sel yang terpolarisasi. Komponen matriks disekresi pada permukaan sel, yang berkontak dengan matriks tulang yang lebih tua, dan menghasilkan lapisan matriks baru (namun belum berkapur), yang disebut osteoid, di antara lapisan osteoblas dan tulang yang baru dibentuk. Proses ini, yaitu aposisi tulang, dituntaskan dengan pengendapan garam-garam kalsium ke dalam matriks yang baru dibentuk.3

Sel Tulang: Osteosit8

Osteosit, yang berasal dari osteoblas, terletak di dalam lakuna yang terletak di antara lamelalamela matriks. Hanya ada satu osteosit di dalam satu lakuna. Kanalikuli matriks silindris yang tipis, mengandung tonjolan-tonjolan sitoplasma osteosit. Tonjolan dari sel-sel yang berdekatan saling berkontak melalui taut rekah (gap junction) dan molekul-molekul berjalan melalui struktur tempat dari osteosit dan pembuluh darah melalui sejumlah kecil substansi ekstrasel yang terletak di antara osteosit (dengan tonjolan-tonjolannya) dan matriks tulang. Pertukaran ini menyediakan nutrien kira-kira untuk 15 sel yang sederet.3 Bila dibandingkan dengan osteoblas, osteosit yang gepeng dan berbentuk-kenari tersebut memiliki sedikit retikulum endoplasma kasar dan kompleks Golgi serta kromatin inti yang lebih padat. Sel-sel ini secara aktif terlibat untuk mempertahankan matriks tulang, dan kematiannya diikuti oleh resorpsi matriks tersebut.3 Sel Tulang: Osteoklas Osteoklas adalah sel motil bercabang yang sangat besar. Bagian badan sel yang melebar mengandung 5 sampai 50 inti (atau lebih). Pada daerah terjadinya resorpsi tulang, osteoklas terdapat di dalam lekukan yang terbentuk akibat kerja enzim pada matriks, yang dikenal sebgagai lakuna Howship. Osteoklas berasal dari penggabungan sel-sel sumsum tulang. Pada osteoklas yang aktif, matriks tulang yang menghadap permukaan terlipat secara tak teratur, seringkali berupa tonjolan yang terbagi lagi, dan membentuk batas bergelombang. Batas bergelombang ini dikelilingi oleh zona sitoplasma, zona terang yang tidak mengandung organel, namun kaya akan filamen aktin. Zona ini adalah tempat adhesi osteoklas pada matriks tulang dan menciptakan lingkungan mikro tempat terjadinya resorpsi tulang.3Gambar 3.2 Sel Tulang Kompak

Osteoklas menyekresi kolagenase dan enzim lain dan memompa proton ke dalam kantung subselular (lingkungan mikro yang disebut sebelumnya), yang memudahkan pencernaan kolagen9

setempat dan melarutkan kristal garam kalsium. Aktivitas osteoklas dikendalikan oleh sitokin (protein pemberi sinyal kecil yang bekerja sebagai mediator setempat) dan hormon. Osteoklas memiliki reseptor untuk kalsitonin, yakni suatu hormon tiroid, namun bukan untuk hormon paratiroid. Akan tetapi osteoklas memiliki reseptor untuk hormon paratiroid dan begitu teraktivasi oleh hormon ini, osteoklas akan memproduksi suatu sitokin yang disebut faktor perangsang osteoklas. Batas bergelombang berhubungan dengan aktivitas osteoklas.3 Matriks Tulang Bahan organik dalam matriks tulang adalah kolagen tipe I dan substansi dasar, yang mengandung agregat proteoglikan dan beberapa glikoprotein struktural spesifik. Glikoprotein tulang mungkin bertanggung jawab atas kelancaran kalsifikasi matriks tulang. Jaringan lain yang mengandung kolagen tipe I biasanya tidak mengapur dan tidak mengandung glikoprotein tersebut. Karena kandungan kolagennya yang tinggi, matriks tulang yang terdekalsifikasi terikat kuat dengan pewarna serat kolagen.3 Gabungan mineral dengan serat kolagen memberikan sifat keras dan ketahanan pada jaringan tulang. Setelah tulang mengalami dekalsifikasi, bentuknya tetap terjaga, namun lebih fleksibel mirip tendon. Dengan menghilangkan bagian organik dari matriks, yang terutama berupa kolagen, bentuk tulang juga masih terjaga, namun kini menjadi rapuh, mudah patah dan hancur bila dipegang.3 2. Otot Untuk kestabilannya, sendi lutut bergantung kepada otot yang mengelilinginnya. Otot-otot utama yang berkerja pada sendi lutut adalah :4 a. Kuadrisep femoris Otot kuadrisep femoris terdiri dari m.rectus femoris, m.vastus lateraris, m.vastus medialis, dan m.vastus intermedius. Otot-otot tersebut merupakan otot yang kuat,terletak pada sisi anterior dari femur. Otot ini merupakan satu-satunya ekstensor pada sendi lutut dan stabilisator utama untuk berjalan.5

10

Otot ini merupakan empat otot dengan insersi menyeluruh ke dalam tulang patella dan melalui ligament patella , kuardrisep bergabung dengan tibia. Otot ini jauh dengan pembuluh darah, saraf dan limfatik ekstremitas. Otot kuadrisep femoris dapat dilihat pada gambar 4.1.6

Gambar 4.1 Otot Kuardisrep Femoris

b. Otot Hamstring Otot-otot hamstring terletak di sisi posterior dari femur. Otot ini merupakan flexor utama pada lutut dan membantu ekstensi panggul. Otot ini juga memberikan stabilisasi saat berjalan.5 Otot ini disebut hamstring karena adanya kekuatan tendon atau benang yang dibentuk di kedua sisi polipeptal,di belakang sendi lutut. Otot ini dapat dilihat pada gambar 4.2. Otot ini antara lain :Gambar 4.2 Otot Hamstring

o bisep femoris otot ini berada di luar belakang femur dan di insersi ke dalam fibula. Otot ini berpengaruh pada eksorotasi sendi lutut. o semitendinosa

11

otot ini memiliki tendon yang panjang dan di insersi ke dalam tibia. Otot ini muncul dari tuberositas iskium bersama otot bisep dan berada di bagian tengah belakang femur. o semimembranosa otot ini di insersikan ke dalam tibia dan berada di bagian belakang paha.6 c. Satorius satorius disebut juga dengan otot penjahit yang membentang dari bagian anterior superior tulang belakang sampai dengan bagian depan paha ke bagian dalam lutut yang disilanginnya. Otot ini di insersi ke dalam tibia dan membantu penggerakan sendi yang terjadi ketika duduk, memfleksi panggul dan lutut serta merotasi femur. Tabel 4.1 Nama Otot dan Fungsinya No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama otot m.rectus femoris m.vastus lateraris m.vastus medialis m.vastus intermedius m.bisep femoris m.semi tendinosus m.semi membranosus m. satorius Fungsi Ekstensi sendi lutut Ekstensi sendi lutut Ekstensi sendi lutut Ekstensi sendi lutut Eksorotasi sendi lutut Flexi dan endorotasi sendi lutut Flexi dan endorotasi sendi lutut Flexi dan rotasi sendi lutut

Persendian Lutut Persendian atau artikulasio adalah suatu hubungan antara dua buah tulang atau lebih yang dihubungkan melalui pembungkus jaringan ikat pada bagian luar dan pada bagian dalam terdapat rongga sendi dengan permukaan tulang yang dilapisi oleh tulang rawan. Fungsi dari sendi secara umum adalah untuk melakukan gerakan pada tubuh.12

Sendi lutut ini termasuk dalam jenis sendi engsel , yaitu pergerakan dua condylus femoris diatas condylus tibiae. Gerakan yang dapat dilakukan oleh sendi ini yaitu gerakan fleksi , ekstensi dan sedikit rotatio. Jika terjadi gerakan yang melebihi kapasitas sendi maka akan dapat menimbulkan cedera yang antara lain terjadi robekan pada capsul dan ligamentum di sekitar sendi. Sendi lutut merupakan sendi yang terbesar pada tubuh manusia. Sendi ini terletak pada kaki yaitu antara tungkai atas dan tungkai bawah. Pada dasarnya sendi lutut ini terdiri dari dua articulatio condylaris diantara condylus femoris medialis, lateralis dan condylus tibiae yang terkait dalam sebuah sendi pelana , diantara patella dan fascies patellaris femoris. Dapat dilihat pada gambar 5.1.

Gambar 5.1 Sendi Lutut

Persendian pada sendi lutut termasuk dalam jenis sendi synovial (synovial joint ), yaitu sendi yang mempunyai cairan sinovial yang berfungsi untuk membantu pergerakan antara dua buah tulang yang bersendi agar lebih leluasa. Secara anatomis persendian ini lebih kompleks daripada jenis sendi fibrous dan sendi cartilaginosa. Permukaan tulang yang bersendi pada synovial joint ini ditutupi oleh lapisan hyaline cartilage yang tipis yang disebut articular cartilage , yang merupakan bantalan pada persambungan tulang. Pada daerah ini terdapat rongga yang dikelilingi oleh kapsul sendi. Dalam hal ini kapsul sendi merupakan pengikat kedua tulang yang bersendi agar tulang tetap berada pada tempatnya pada waktu terjadi gerakan. Persendian lutut mempunyai gerak yang cukup luas seperti sendi siku, luas gerak fleksinya cukup besar. Osteokinematika yang memungkinkan terjadi pada sendi lutut adalah gerak flexi dan extensi pada bidang segitiga dengan lingkup gerak sendi untuk gerak fleksi sebesar + 140 hingga 150 dengan posisi ekstensi 0 atau 5 dan gerak putaran keluar 40 hingga 45 dari awal mid posisi, 20.

13

Fleksi sendi lutut adalah gerakan permukaan posterior ke bawah menjauhi permukaan posterior tungkai bawah. Putaran ke dalam adalah gerakan yang membawa jari-jari ke arah sisi dalam tungkai (medial). Putaran keluar adalah gerakan membawa jari-jari ke arah luar (lateral) tungkai. Untuk putaran (rotasi) dapat terjadi posisi lutut fleksi 90, R (