Download - PBL Blok 13- Geriatri

Transcript

Tinjauan Pustaka

Inkontinensia Urin, Osteoarthritis dan Depresi pada Wanita Berusia 70 Tahun

Theresia102012165 / E615 Desember 2013Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana

Jl. Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

Email : [email protected]

Inkontinensia urin merupakan penyakit saluran berkemih pada wanita maupun pria yang sudah lanjut usia. Hal ini disebabkan karena adanya disfungsional dari saluran berkemih tersebut. Osteoarthritis merupakan penyakit sendi yang sering terjadi pada usia lanjut yang menyebabkan seseorang sulit berjalan karena nyeri sendinya. Depresi merupakan faktor seseorang dima seseorang menjauh dari kehidupan sosialnya. Penulisan tinjauan pustaka makalah ini memiliki tujuan yaitu untuk mengetahu lebih dalam mengenai inkontinensia uri, depresi dan osteoarthritis yang dibahas dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis kerja, diagnosis pembanding, etiologi, pathogenesis, epidemiologi, serta prognosis dari masing masing penyakit. Kesimpulan yang dapat diambil dari tinjauan pustaka ini yaitu inkontinensia urin merupakan penyakit yang umumnya diderita oleh kaum usia lanjut dan dapat menyebabkan depresi sehingga tidak ingin keluar ruma dan osteoarthritis mendukung penyakit ini karena pasien tidak dapat berjalan seperti yang biasanya ia lakukan.Katakunci : Inkontinensia Urin, Depresi , OsteoarthritisPendahuluan

Pembahasan tentang proses menua semakin sering muncul seiring dengan semakin bertambahnya populasi usia lanjut di berbagai belahan dunia. Penelitian penelitian mengenai perubahan yang terkait usia merupakan area yang menarik dan penting belakangan ini, berbagai aspek mengenai proses menua banyak dibahas seperti aspek sosial, psikologi, ekonomi, atau fisik.1

Proses menua sweyogianya dianggap sebagai suatu proses normal dan tidka selalu menyebabkan gangguan fungsi organ atau penyakit. Berbagai faktor seperti faktor genetic, gaya hidup, dan lingkungan, mungkin lebih besar mengakibatkan ganguan fungsi, daripada penambahan usis itu sendiri. Di sisi lain , hubungan antara usia dan penyakit amatlah erat. Laju kematian untuk banyak penyakit meningkat seiring dengan menuanya seseorang, terutama disebabkan menurunnya kemampuan usia lanjut berespons terhadap stress, baik stress fisik maupun psikologik.1Anamnesis

Dari hasil anamnesa yang dilakukan, kita bisa mendapatkan beberapa informasi penting, yaitu :Nama : Nyonya A\

Usia : 70 tahun

Keluhan utama : tidak dapat menahan kencing sehingga sering ngompol

: sendi lutut sakit untuk berjalan

Keluhan Penyerta : tidak berani keluar rumah karena malu/segan

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik pada pasien meliputi :

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Frekuensi Nadi: 85x per menit

Berat Badan

: 60 kg

Tinggi

: 150 cm

Suhu

: 37o C

Respiratory rate: 20x per menit

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang untuk inkontenesia urin adalah :Kultur urin untuk menyingkirkan infeksi, IVU untuk menilai saluran bagian atas dan obtruksi atau fistula, urodinamik meliputi uroflowmetri untuk mengukur kecepatan aliran, sistometri untuk menggambarkan kontraktur detrusor, sistometri video untuk menunjukkan kebocoran urin saat mengedan pada pasien dengan inkoninensia stress dan kandung kemih saat istirahat dan Selma berkemih. Sistokopi jika dicurigai terdapat batu atau neoplasma kandung kemih. Pemeriksaan speculum vagina sistogram jika dicurigai terdapat fistula vesikovagina.2Working Diagnosis

Inkontinensia Stress

Kelainan ini, yang menempati urutan nomor dua di antara penyebab inkontinensia permanen yang paling sering ditemukan pada perempuan lanjut-usia (inkontinensia stress jarang dijumpai pada laki laki lanjut-usia), ditandai dengan gejala dan peristiwa yang membuktikkan adanya kebocoran urin yang langsung terjadi begitu dapat tekanan (stress). Kebocoran tampak paling parah atau terjadi pada siang hari kecuali bila terdapat pula abnormalities lainnya (misalnya, aktivitas otot detrusor yang berlebihan). Pada pemeriksaan, dalam keadaan kandung kemih penuh dan perineum yang melemas (relaksasi), gejala kebocoran seketika pada saat batuk sangat sugestif ke arah kemungkinan inkontinensia stress, khususnya jika keadaan tersebut menimbulkan gejala itu kembali atau bila kemungkinan retensi urin dapat disingkirkan dengan pengukuran sisa urin setelah urinasi : kelambatan pengosongan kandung kemih selama waktu beberapa detik menunjukkan kebocoran urin lebih disebabkan oleh kontraksi kandung kemih tanpa hambatan yang terjadi akibat batuk. 3

Pembedahan merupakan terapi yang paling efektif dengan angka kesembuhan kurang lebih 85%. Untuk pasien perempuan yang dapat mematuhi instruksi dokter, latihan otot otot panggul merupakan terapi pilihan untuk mengatasi inkontinensia stress yang ringan hingga sedang; jika tidak terdapat kontraindikasi, preparat agonis alfaadrenergik (misalnya fenilpropanolamin) juga membantu dalam menanggulangi kasus semacam itu, khususnya bila pemberian preparat tersebut dikombinasikan dengan estrogen. Kadang kadang, pemasangan pesarium atau bahkan tampon (bagi perempuan yang menderita stenosis vagina) dapat memberikan kesembuhan.3Inkontinensia Kombinasi

Orang sering kali mengeluh gejala kombinasi stress dan urgensi, yang disebut inkontinensia kombinasi. Inkontinensia kombinasi terutama sering dialami oleh wanita pascamenopause. Aspek terpentung pada jenis inkontinensia ini adalah mengindentifikasi gejala yang paling mengganggu, yang selanjutnya dijadikan target pengobatan.3Osteoatritis

Osteoatritis (OA) didefinisikan sebagai berbagai kelompok yang menyebabkan gejala dan tanda sendi yang berhubungan dengan kerusakan integritas kartilago articular selain perubahan pada tulang yang mendasarinya. Osteoatritis primer bersifat idiopatik dan dapat bersifat general atau local. Osteoatritis sekunder terjadi akibat adanya faktor risiko yang teridentifikasi atau adanya penyebab seperti trauma sendi, abnormalitas anatomis, infeksi, neuropati, perubahan metabolic pada kartilago (hemokromatosis), atau perubahan tulang subkondral (akromegali, penyakit pagel). 4

Osteoarthritis adalah suatu gangguan persendian dimana terjadi perubahan berkurangnya tulang rawan sendi dan terjadi hipertropi tulang hingga terbentuk tonjolan tulang pada permukaan sendi (osteopit). Keluhan sakit sendi biasanya hilang hilang timbul dan menyerang hanya beberapa persendian. Pada tahap awal, nyeri sendi timbul bila selesai latihan fisik yang berat kemudian hilang setelah istirahat. Keluhan kemudian berlanjut menjadi kekakuan sendi sewaktu bangun pagi yang hilang dalam waktu 15 30 menit dan makin berkurang setelah digerakkan.5

Osteoarthritis biasanya terjadi pada usia di atas 50 tahun. Di Amerika, dialporkan bahwa terdapat lebih dari 60.000.000 penderita osteoarthritis, sampai penyakit ini disebut sebagai penyakit pasca pensiun. Sekitar 300.000 penderita menjalani operasi tulang panggul, terutama karena menderita osteoarthritis. Sebagian besar penderita osteoarthritis kelihatannya menderita obesitas, perempuan lebih banyak menderita osteoarthritis daripada lelaki dan terutama pada usia lanut. Sendi yang sering dikenai osteoarthritis adalah : sendi lutut, panggul dan beberapa sendi kecil di tangan dan kaki.5

Penderita osteoarthritis panggul biasanya menderita kelainan kongenital yang disebut kongenital dysplasia atau mengalami pergeseran sendi pangkal paha atau pengakit Legg Calve Perthes )peradangan tulang dan tulang rawan = ostochondrosis). Penderita osteoarthritis kelihatannya dipengaruhi oleh faktor keluarga. Sendi yang seing menderita adalah ujung ujung jari terutama jempol, persendian tulang leher, pinggang, lutut, dan pinggul. Beberapa faktor lainnya yang mempengaruhi terjadinya osteoarthritis , antara lain proses ketuaan, trauma pada sendi, stress sendi (karena terlalu banyak dipakai atau beban terlalu berat) dan aktivitas olahraga yang berlebihan.5Depresi

Depresi merupakan penyakit mental yang paling sering pada pasien berusia di atas 60 tahun dan merupakan contoh penyakit yang paling umum dengan tampilan gejala yang tidak spesifik/ tidak khas pada populasi geriatri. 1

Terdapat beberapa faktor biologis, fisis, psikologis, dan sosial yang membuat seorang berusia lanjut rentan terhadap depresi. Perubahan pada sistem saraf pusat seperti meningkatnya aktivitas monoamine oksidase dan berkurangnya konsentrasi neurotransmitter (terutama neurotransmitter katekolaminergik) dapat berperan dalam terjadinya depresi pada usia lanjut. Pasien geriatric yang menderita depresi juga sering memiliki komorbid penyakit vascular dengan lesi di daerah ganglia basalis dan prefrontal otak. Pasien pasien ini sering memperlihatkan kemunduran fungsi motoric, kurangnya kemampuan penilaian (judgement), dan terganggunya fungsi eksekusi.1

Faktor faktor psikososial juga berperan sebagai faktor predisposisi depresi. Orang tua seringkali mengalami periode kehilangan orang orang yang dikasihinya, faktor kehilangan fisik juga meningkatkan kerentanan terhadap depresi dengan berkurangnya kemauan merawat diri serta hilangnya kemandirian. Berkurangnya kapasitas sensoris (terutama penglihatan dan pendengaran) akan mengakibatkan penderita terisolasi dan berujung pada sepresi. Berkurangnya kemampuan daya ingat dan fungsi intelektual sering dikaitkan dengan depresi. Kehilangan pekerjaan, penghasilan, dan dukungan sosial sejalan dengan bertambahnya usia turut menjadi faktor predisposisi seorang berusia lanjut untuk menderita depresi.1

Depresi pada pasien geriatri adalah masalah besar yang mempunyai konsekuensi medis, sosial, dan ekonomi penting. Hal ini menyebabkan penderitaan bagi pasien dan keluarganya, memperburuk kondisi medis dan membutuhkan sistem pendukung yang mahal.1

Depresi geriatri sulit diidentifikasi sehingga tidak/terlambat diterapi, mungkin karena perbedaan pola gejala tiap kelompok umur. Selain itu, depresi pada geriatri sering tidak diakui pasien dan tidak dikenali dokter karena gejala yang tumpang tindih, sering kormobiditas dengan penyakit medis lain sehingga lebih menonjolkan gejala somatic daripada gejala depresinya.1Differential DiagnosisInkontenensia Urgensi

Kandung kemih overaktif adalah diagnosis simtomatik yang meliputi gejala sering berkemih (lebih dari delapan kali dalam 24 jam) dan keinginan berkemih dengan atau tanpa inkontenensia urgensi terjadi baik tunggal maupun dalam kombinasi, kandung kemih overaktif adalah kondisi kronik yang diketahui melalui pemeriksaan urosinamika sebagai aktivitas berlebihan dari detrusor dan ditandai oleh kontraksi kandung kemih involunter selama fase pengisian siklus berkemih. Kontraksi tersebut merupakan penyebab tersering inkontinensia urin pada lansia.6Inkontinensia OverflowIstilah ini digunakan untuk mendeskripsikan pengeluaran urin involunter akibat detensi berlebihan kandung kemih. Kondisi ini dapat disebabkan berbagai kondisi termasuk obstruksi saluran keluar kandung kemih atau obstruksi uretra yang paling sering terjadi pada pria yang mengalami hyperplasia prostat. Jenis inkontinensia ini lebih jarang terjadi pada wanita, tetapi dapat terjadi sebagai komplikasi setelah pembedahan untuk mengoreksi inkontinensia atau prolapse organ panggul berat. Otot detrusos yang tidak aktif atau tidak kontraktil juga dapat menyebabkan distensi dan alira berlebihan. Penyebabnya meliputi gangguan neurologis, seperti stroke atau sclerosis multiple, diabetes, dan efek samping pengobatan. Kondisi ini idiopatik pada beberapa individu.6Inefisiensi Berkemih

Inenfisiensi berkemih berarti kegagalan pengosongan kandung kemih secara sempurna, yang menyebabkan pengeluaran urine involunter akibat distensu berlebihan. Inefisiensi berkemih adalah masalah umum pada individu yang mengalami masalah neurologis, seperti sclerosis multiple atau penyakit Parkinson, atau individu yang pernah mengalami serangan stroke. Penyandang diabetes juga dapat mengalami inefisiensi berkemih akibat neuropati otonom. Hyperplasia prostat jinak pada pria dapat menyebabkan obstruksi yang dapat menyebabkan inefisiensi berkemih, dan wanita dapat mengalami obstruksi yang disebabkan oleh prolapse organ panggul.6

Nokturia dan Enuresis Nokturna

Individu yang bangun satu kali atau lebih pada malam hari untuk berkemih menujukka bahwa ia mengalami nokturia. Enuresis nokturna terjadi jika mengompol pada malam hari. Nokturia dapat merupakan peristiwa normal pada lansia karena kapasitas kandung kemih yang kecil dan penurunan eskresi hormone antidiuretic di malam hari. Selain itu, gagal jantung juga dapat menyebabkan peningkatan diuresis di malam hari karena cairan di dalam jaringan kembali ke sirkulasi data cairan tersebut meningkat dan dikeluarkan di malam hari. Enuresis nokturna terjadi paling sering pada anak anak, namun kadang kala kebiasaan ini berlanjut hingga dewasa. Selain itu, individu yang memiliki kandung kemih overaktif dapat mengompol di malam hari jika mereka pergi tidur saat keinginan berkemih muncul.6Inkontinensia AlviDampak inkontinensia alvi merefleksikan dan memperkuat dampak inkontinensia urine yang dideskripsikan sebelumnya. Prevalensi inkontinensia alvi sering diremehkan karena pasien enggan mengakui gejala ini. Pasien cenderung merasa bahwa inkontinensia alvi merupakan topic yang tidak disukai untuk didiskusikan kondisi ini merupakan topic yang tabu untuk dibicarakan sehingga sering kali disembunyikan oleh pasien.6

Inkontinensia alvi lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. Selain itu, kondisi ini lebih sering terjadi pada orang dewaasa akhir. Akan tetapi, kondisi ini bukan bagian normal proses penuaan. Inkontinensia alvi dapat disebabkan oleh banyak faktor, seperti kerusakan otot sfingter anus, kerusakan saraf otot sfingter anus atau rectum, kehilangan kemampuan penyimpanan di dalam rectum, disfungsi dasar panggul dan konstipasi.6GoutSuatu pengumpulan Kristal di jaringan bawah kulit sejak mula terlihat pada pemeriksaan rontgen sendi, yang kemudian berbentuk benjolan di bawah kulit. Pada pH urine, Kristal asam urat bisa berkumpul membentuk piringan, atau batu yang menyumbat saluran urine. Hiperuricaemia biasanya disokong oleh penurunan klirens asam urat, terutama pada penderita yang mendapat pengobatan diuretic. Misalnya pada penderita penyakit ginjal yang terjadi penurunan fungsi glomerulus.5Pada gejala gout akut, timbul gejala tanpa ada tanda/keluhan peringatan sebelumnya. Gejala yang timbul mungkin berawal dari trauma kecil dan terlalu banyak makan kesukaan, makanan yang mengandung banyak asam urat, minum alcohol, operasi, kecapaian, stress, infeksi dan sumbatan pembuluh darah, tiba tiba timbul keluhan sakit pada satu persendian biasanya awal sakitterjadi malam hari. Penyakit ini makin hari makin berat dan menyiksa penderitanya. Sendi antara jari kaki dan telapak kaki sering diserang sakit Gout dan podagra. Tetapi bisa saja sendi yang diserang lutut, tumit, pergelangan tangan, dan siku. Sakit sendi tersebut disertai gejala antara lain demam, menggigil, denyut jantung cepat, badan lemah, jumlah sel darah putih meningkat (leukositosis).5

Pada minggu pertama serangan biasanya mengenai satu sendi, dan berakhir dalam beberapa hari. Tetapi lama kelamaan menyerang beberapa sendi bersamaan. Mungkin serangan ini bisa berlalu dalam beberapa minggu dengan gejala local berkurang dan sendi mulat tidak sakit serta bisa digerakkan kembali, meskipun tanpa pengobatan.5Etiologi dan PatofisiologisEtiologi dan Patofisiologis Depresi

Berbagai teori mengenai etiologi dan pathogenesis diajukan para ahli tentang gangguan usia lanjut namun pada banyak kasus jelas berhubungan dengan polifarmasi yang berkaitan erat dengan multipatologi. Beberapa penyebab lain adalah kondisi medik seperti stroke dan hipotiroidisme.1

Faktor faktor lain yang memperberat depresi perlu pula diperhatikan, antara lain kehilangan (pasangan hidup, perpisahan teman dekat dan anggota keluarga, taraf kesehatan yang menurun, kehilangan rasa aman, kekuasaan/jabatan dan kebebasan), serta pemiskinan sosial dan lingkungan.1

Beberapa teori tentang etiologi depresi antara lain teori neurobiology yang menyebutkan bahwa faktor genetic berperan. Kemungkinan terjadinya depresi pada saudara kembar monozigot adalah 60-80% sedangkan pada saudata heterozigot adalah 25-35%.1Menurut teori Erikson , kepribadian terus berkembang dan terus tumbuh dengan perjalanan kehidupan. Perkembangan ini melalui beberapa tahapan psikososial seperti melalu konflik konflik yang terselesaikan oleh individu teresebut yang dipengaruhi oleh maturitas kepribadian pada fase perkembangan sebelumnya, dukungan lingkungan terdekatnya dan tekanan hidup yang dihadapinya, erikson menyebutkan adalah krisis integrity versus despair yaitu individu yang sukses melampaui tahapan tadi akan dapat beradaptasi dengan baik, menerima segala perubahan yang terjadi dengan tulus dan memandang kehidupan dengan rasa damai dan bijaksana. Contoh resolusi yang berhasil dari krisis dicirikan dengan perasaan individu tersebut yang hidup dengan baik dan nyaman. Sebaiknya resolusi yang kurang berhasil akan dicirikan dengan perasaan bahwa hidup ini terlalu pendek, dengan perasaan tidak memiliki, pemberontakan, rasa marah, putus asa dan juga dengan kegetiran bahwa ia tidak akan mau hdiup lagi jika diberi kesempatan. Kondisi ini akan menyebabkan orang usia lanjut rentan terhadap depresi.1

Penelitian akhir akhir ini juga mengatakan bahwa integritas versus despair berhasil baik pada usia lanjut yang lebih muda dibanding usia lanjut yang lebih tua.Teori Heinz Kohut menekankan pada aspek hilangnya rasa kecintaan pada diri sendiri akibat proses penuaan ditambah dengan rasa harga diri dan kepuasan diri yang kurang, juga dukungan sosial yang tidak terpenuhi akan menyebabkan usia lanjut tidak mampu lagi memelihara dan mempertahankan harga diri. Mereka sering merasa tegang dan tut, cemas, murung, kecewa, dan tidak merasa sejahtera di usia senja.1Patofisiologi Osteoarthritis

Komponen kartilago mengalami disorganisasi dan degradasi pada OA. Faktor mekanis yang menyebabkan pelepasan enzim (kolagenase dan stromelysin) menyebabkan pemecahan proteoglikan dan gangguan kolagen tipe II. Terdapat kehilangan matriks kartilago, terutama pada permukaan medial kartilago. Sitokin inflamasi (interleukin 1 [IL-1], prostaglandin [PGE 2], faktor nekrosis tumor [TNF ], interleukin-6 [IL-6], oksida nitrat) meningkatkan inflamasi sendi dan degradasi kartilago. Kondrosit menjadi tidak responsive terhadap faktor pertumbuhan, seperti transforming growth faktor- dan insulin-like growth factor, dan tidak mampu sepenuhnya mengompensasi kehilangan matriks. Ketidakseimbangan antara sintesis dan degradasi kartilago terjadi dengan abrasi, cekungan dan fisura pada permukaan articular. Kartilago articular menjadi overdehidrasi dan membengkak. Degradasi matriks dan overdehidrasi mengakibatkan kehilangan kakakuan dan elastisitas kompresif pada transmisi yang memberikan tekanan mekanis besar ke tulang subkondral. Tulang trabekular subkondral rusak dan kehilangan peredaman benturan hidraulitik normalnya; kista tulang dapat terbentuk akibat tekanan tulang subkondral yang berlebihan ini. Mekanisme perbaikan pada tepi permukaan articular (interfase tulang kartilago) mengakibatkan peningkatan sintesis kartilago dan pembentukkan tulang berlebihan yang dinamakan osteofit.4

Beberapa pasien ditemukan memiliki berbagai Kristal kalsium yang terkonsentrasi dalam kartilago articular yang rusak. Pathogenesis deposisi Kristal belum jelas, tetapi berhubungan dengan lebih cepatnya progresi penyakit pada pasien tersebut. Kartilago articular memerlukan beban berat fisiologis dan gerakan untuk memungkinkan penetrasi nutrient yang memadai dari cairan synovial ke dalam kartilago; beban non fisiologis (baik berlebihan maupun kurangh) mengakibatkan buruknya nutrisi kartilago. Sendi manusia memerlukan mobilitas maksimal saat menghindari cedera jaringan articular. Terdapat hipotesis bahwa terdapat reflex muscular protektif yang mencegah sendi mendapatkan beban yang lebih besar dari kisaran eksrusi normalnya. Dipostulasikan bahwa gangguan aktivitas muscular mungkin berperan dalam pathogenesis OA. Instabilitas sendi berhubungan dengan resiko tinggi OA. Meningkatkan kekuatan otot yang menjembatani melintasi sebuah sendi dapat memperbaiki stabilitas sendi, mengurangi beban sendi, dan mengurangi tekanan mekanis. Jadi olahraga dapat mengurangi gejala dan memperbaiki fungsi sendi, meskipun hanya terjadi sedikit perbaikan dari pemeriksaan radiologis. Nyeri OA dipercaya diakibatkan oleh tiga penyebab mayor : nyeri akibat gerakan dari faktor mekanis, nyeri saat istirahat akibat inflamasi synovial, dan nyeri malam hari akibat hipertensi intraoseus.4Inkontinensia Urin

Patofisologi Berkemih Secara normal proses berkemih merupakan proses dinamik yang memerlukan rangkaian koordinasi proses fisiologik yang berurutan. Secara umum terdapat 2 fase yaitu fase penyimpanan dan fase pengosongan. Diperlukan keutuhan struktur dan fungsi komponen saluran kemih bawah, kognitif, fisik, motivasi dan lingkungan.Proses berkemih normal melibatkan mekanisme dikendalikan dan tanpa kendali. Sfingter uretra eksternal dan otot dasar panggul berada di bawah kontrol volunteer dan disuplai oleh saraf pudendal, sedangkan otot detrusor kandung kemih dan sfingter uretra internal berada di bawah kontrol sistem saraf otonom, yang mungkin dimodulasi oleh korteks otak.

Vesika urinaria terdiri atas 4 lapisan, yaitu lapisan serosa, lapisan otot detrusor, lapisan submukosa dan lapisan mukosa. Saat otot detrusor berelaksasi terjadi pengisian kandung kemih, dan bila otot ini mengalami kontraksi maka urine yang telah tertampung didalamnya akan dikeluarkan. Proses kontraksi ini berlangsung akibat kerja saraf parasimpatis, sedangkan penutupan sfingter vesika urinaria agar dapat menampung urin dikerjakan oleh saraf simpatis yang dipicu oleh noradrenalin.Otot detrusor adalah otot kontraktil yang terdiri atas beberapa lapisan kandung kemih. Mekanisme kerja pada otot detrusor melibatkan kerja otot itu sendiri, saraf pelvis, medula spinalis dan sistem saraf pusat yang mengontrol jalannya proses berkemih. Ketika kandung kemih seseorang mulai terisi urin, rangsang saraf diteruskan melalui saraf pelvis dan medulla spinalis ke pusat saraf kortikal dam subkortikal. Pusat subkortikal (pada ganglia basal dan serebelum) menyebabkan kandung kemih berelaksasi sehingga dapat mengisi tanpa menyebabkan seseorang mengalami desakan untuk berkemih. Ketika pengisian ini berlanjut, rasa penggembungan kandung kemih disadari dan pusat kortikal (pada lobus frontal), bekerja menghambat pengeluaran urin. Gangguan pada pusat kortikal dan subkortikal karena obat atau penyakit dapat mengurangi kemampuan untuk menunda pengeluaran urin. Sehingga dapat disimpulkan bahwa aktivitas relaksasi yang menyebabkan pengisian urin ditimbulkan oleh pusat yang lebih tinggi yaitu korteks serebri atau dengan kata lain bersifat menghambat proses miksi. Sedangkan pusat yang lebih rendah yaitu batang otak dan saraf supra spinal memfasilitasi proses miksi dengan mendukung proses kontraksi otot yang terjadi. Gangguan yang mungkin terjadi pada kedua bagian otak ini yang dapat menyebabkan pengurangan kemampuan penundaan pengeluaran urin.Ketika terjadi desakan untuk berkemih, maka rangsang saraf dari daerah korteks akan disalurkan melalui medula spinalis ke saraf pelvis. Aksi kolinergik dari saraf pelvis kemudian menyebabkan otot detrusor berkontraksi sehingga terjadi pengosongan kandung kemih. Interferensi aktivitas kolinergik saraf pelvis menyebabkan pengurangan kontraktilitas otot. Namun kontraksi ini tidak hanya semata-mata hanya tergantung kepada aktivitas saraf yang bersifat kolinergik. Otot detrusor juga memiliki reseptor prostaglandin. Obat-obat yang menyebabkan inhibisi pada prostaglandin tentu saja akan mempengaruhi kontraksi otot detrusor. Selain itu kontaksi otot detrusor juga bergantung pada calcium-channel. Oleh karena itu bila pemberian calcium channel blocker seperti pada pasien hipertensi dapat menyebabkan terjadinya gangguan kontraksi kandung kemih.Selain faktor dari kandung kemih, juga harus diperhatikan sfingter uretra baik yang interna dan eksterna. Proses kontraksi pada sfingter uretra dipengaruhi oleh aktivitas dari adrenergik -alfa. Pengobatan yang sifatnya agonis terhadap adrenergik alfa (pseudoefedrin) dapat memperkuat kontraksi dari sfingter sehingga menahan urin secara berkelanjutan. Sedangkan obat alpha-blocking dapat mengganggu penutupan sfingter. Persarafan adrenergik beta dapat menyebabkan relaksasi pada sfingter uretra. Obat yang bersifat beta-adrenergic blocking dapat mengganggu karena menyebabkan relaksasi uretra dan melepaskan aktivitas kontraktil adrenergik alfa.Komponen penting lainnya dalam mekanisme sfingter adalah hubungan uretra dengan kandung kemih dan rongga perut. Mekanisme sfingter berkemih memerlukan angulasi yang tepat antara uretra dan kandung kemih. Fungsi sfingter uretra normal juga tergantung pada posisi yang tepat dari uretra sehingga dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen secara efektif ditransmisikan ke uretra. Bila uretra pada posisi yang tepat, urin tidak akan keluar pada saat terdapat tekanan atau batuk yang meningkatkan tekanan intra-abdomen.

Mekanisme dasar proses berkemih diatur oleh refleks-refleks yang berpusat di medulla spinalis segmen sacral yang dikenal sebagai pusat berkemih. Pada fase pengisian (penyimpanan) kandung kemih, tejadi peningkatan aktivitas saraf otonom simpatis yang mengakibatkan penutupan leher kandung kemih, relaksasi dinding kandung kemih, serta penghambatan aktivitas parasimpatis dan mempertahankan inervasi somatic pada otot dasar panggul. Pada fase pengosongan, aktivitas simpatik dan somatic menurun, sedangkan parasimpatis meningkat sehingga terjadi kontraksi otot detrusor dan pembukaan leher kandung kemih. Proses refleks ini dipengaruhi oleh sistem saraf yang lebih tinggi yaitu batang otak, korteks serebri, dan serebelum.

Perlu diperhatikan bahwa meskipun inkontinensia urin kebanyakan dialami pada lansia, sindrom ini bukanlah kondisi yang normal pada usia lanjut. Namun dapat dikatakan bahwa usia lanjut dapat menjadi faktor predesposisi (faktor pendukung) terjadinya inkontinensia urin. Proses menua akan menyebabkan perubahan anatomis dan fisiologis pada sistem urogenital bagian bawah. Perubahan ini memiliki kaitan erat dengan menurunnya kadar estrogen pada wanita dan kadar androgen pada laki-laki. Perubahan yang terjadi meliputi penumpukan fibrosis dan kolagen pada dinding kandung kemih sehingga menyebabkan penurunan efektivitas fungsi kontraksi dan memudahkan terbentuknya trabekula maupun divertikula.Atrofi pada mukosa, perubahan vaskularisasi pada daerah submukosa dan menipisnya lapisan otot uretra menyebabkan penurunan pada tekanan penutupan uretra dan tekanan outflow. Selain itu pada laki-laki terjadi pembesaran prostat dan pengecilan testis sedangkan pada wanita terjadi penipisan dinding vagina dengan timbulnya eritema atau ptekie, pemendekan dan penyempitan ruang vagina serta peningkatan pH lingkungan vagina akibatnya kurangnya lubrikasi.

Melemahnya fungsi otot dasar panggul yang disebabkan oleh berbagai macam operasi, denervasi dan gangguan neurologik dapat menyebabkan prolaps pada kandung kemih sehingga melemahkan tekanan akhir kemih keluar. Hal ini dapat memicu terjadinya inkontinensia.1,2,8,9,10Etiologi Inkontinensia Urin

Pengetahuannya yang tepat akan penyebab inkontinensia sangat diperlukan agar dapat memberikan penatalaksanaan yang tepat pula. Secara umum ada 4 penyebab pokok, yaitu:2 gangguan urologik: misalnya radang, batu, tumor dan divertikel.

gangguan neurologik: misalnya stroke, trauma pada medula spinalis dan dementia.

gangguan fungsional: misalnya hambatan pada mobilitas penderita.

gangguan lingkungan: misalnya tidak tersedianya situasi berkemih yang memadai/sarana yang terlalu jauh.

EpidemiologiOsteoarthritis

OA adalah bentuk penyakit sendi tersering di dunia. Mengenai sekitar 7% populasi Amerika Serikat, mengenai 60% sampai 70% orang berusia lebih dari 65 tahun. Terdapat peningkatan risiko seiring dengan pertambahan usia; prevalensi meningkat dengan cepat pada populasi lansia. Pola penurunan autosomal dominan telah teridentifikasi pada kelompok osteoarthritis tertentu. OA general primer berhubungan dengan antigen limfosit manusia (human lymphocyte antigen, HLA) A1 B8 tipe haploid. Kondrikalsinosis familial (deposisi Kristal pada sendi) dan kondrodisplasia. Beberapa gen dikatikan dengan berbagai perubahan dalam komponen kartilago (mis, mutasi pada kromosom 12 [COL2A] terkait dengan abnormalitas kolagen tipe II). Faktor risiko OA primer meliputi peningkatan usia, obesitas, penggunaan sendi yang berlebihan berulang kali, imobilisasi, dan peningkatan densitas tulang (kurang peredaman benturan).4Inkontinensia Urin

Kasus inkontinensia urin cenderung tidak dilaporkan, karena penderita merasa malu dan menganggap tidak ada yang dapat dilakukan untuk menolongnya. Penderita juga mendapat benturan sosial yaitu kondisi masyarakat sekitar yang akan menjauhinya bila ia diketahui menderita penyakit ini. Penelitian epidemiologi terhadap penyakit ini pun sulit untuk dilakukan karena beragamnya subjek penelitian, metode kuisioner dan definisi inkontinensia yang digunakan. Namun secara umum prevalensinya meningkat sesuai dengan pertambahan umur. Sekitar 50% lansia di instalasi perawatan kronis dan 11-30% di masyarakat mengalami inkontinensia urin. Sedangkan berdasarkan gender, penyakit ini cenderung lebih sering dialami oleh wanita dengan perbandingan 1,5 : 1 terhadap pria.Berdasarkan survei oleh Divisi Geriatri Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSCM tahun 2002 pada 208 orang usia lanjut di lingkungan Pusat Santunan Keluarga di Jakarta, didapati bahwa angka inkontinensia stress mencapai 32,2%. Sedangkan survei yang dilakukan oleh Poliklinik Geriatri RSCM pada tahun 2003 terhadap 179 pasien didapati angka kejadian inkontinensia urin stress pada laki-laki sebesar 20,5% dan pada perempuan sebesar 32,5%.

Pada penelitian yang dilakukan di Australia, didapatkan 7% pria dan 12% wanita diatas usia 70 tahun mengalami inkontinensia. Sedangkan mereka yang dirawat, terutama di unit psiko-geriatri, 15-50% diantaranya menderita inkontinensia. Sedangkan melalui penelitiannya, seorang ahli bernama Fonda mendapatkan 10% pria dan 15% wanita diatas 65 tahun di Australia menderita inkontinensia.Pada penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat oleh National Overactive Bladder Evaluation (NOBLE) dengan 5204 orang sebagainya sampelnya, menyimpulkan suatu perkiraan bahwa 14,8 juta perempuan dewasa di Amerika Serikat menderita inkontinensia urin dengan sepertiganya (34,4%) merupakan inkontinensia urin tipe campuran. Seorang ahli bernama Dioko serta timnya melakukan penelitian pada 1150 orang secara acak dan mendapati 434 orang diantaranya menderita inkontinensia urin. Dari mereka yang mengalami inkontinensia urin, didapati bahwa 55,5% diantaranya merupakan tipe campuran, 26,7% merupakan tipe stress saja, 9% tipe urgensi saja dan 8,8% memiliki komplikasi lain.Seringkali penderita inkontinensia berpikir dengan mengurangi asupan cairan berupa minuman akan mengurangi frekuensi miksi. Namun hal ini akan berbahaya karena menganggu keseimbangan cairan dan elektrolit. Kapasitas kandung kemih pun semakin lama akan semakin menurun yang justru akan memperberat keluhan inkontinensianya. Sebenarnya bila penyakit ini diobati secara tepat maka inkontinensianya dapat diupayakan menjadi lebih ringan sehingga penderita menjadi lebih nyaman dan memudahkan juga bagi yang merawat serta mengurangi kemungkinan komplikasi serta biaya perawatan.1,8PenatalaksanaanDepresiTujuan utama terapi adalah untuk mencegah relaps, rekurens dan kronisitas. Depresi pada geriatric dapat lebih efektif diobati dengan kombinasi terapi psikologis dan farmakologis disertai pendekatan interdisiplin yang menyeluruh. Terapi harus diberikan dengan memperhatikan secara individual harapan harapan pasien, martabat (dignity) dan otonomi /kemandirian pasien. Problem problem fisis yang ada bersama sama dengan penyakit mental harus diobati. Semua teknik psikoterapi (psikodinamik,kognitif, perilaku,dll) dapat dipergunakan. Intervensi terapeutik untuk memacu kemandirian seperti melatih keterampilan sehari hari dan peningkatan keamanan di rumah, tetapi okupasi dan berbagai program rehabilitasi yang p-raktis serta pemberian informasi jangan dilupakan.1

Penanganan depresi pada usia lanjut memerlukan perhatian ekstra, segala kesulitan dan keluhan perlu didengarkan dengan sabar. Karena ketidaksabaran terapis dianggap sebagai penolakan (empati terapis sangat diperlukan karena penghormatan dan perhatian dapat mengembalikan harga diri pasien). Startegi praktis pada terapi individu adalah menyusun jawal pertemuan untuk menjaga kepatuhan dan komitmen, mengetengahkan topic pembicaraan rentang kehidupan sosial yang umum untuk membangun hubungan dokter pasien yang baik. Secara terfokus membicarakan masalah dan menetapkan saran realistis yang dapat dicapai untuk memberikan arah yang pasti bagi pasien, mendorong pasien terlibat dalam kegiatan yang berarti dan berguna untuk meningkatkan kemampuan menikmati yang menyenangkan, menujukkan kepedulian melalui sentuhan fisi yang wajar, meninjau kembali apa yang telah dicapai masa lalu untuk membangkitkan rasa mampu dan harga diri. Pendekatan aspek sosial dalam penanganan pasiem sepresi meliputi antara lain diikutkan dalam lembaga sosial kemasyarakatan yang berperan dalam mendukung sosialisasi dan mengatasi beberapa masalah sosial ekonomi.1

Faktor faktor yang memperberat depresi perlu diperhatikan, antara lain oenyakit fisis, penyakit neurologis (didapat sekitar 50% depresi pasca strok yang timbulnya dapat tertunda sampa 12 bulan, 30-50% penderita Alzheimer menderita depresi), obat obatan, kehilangan keluarga, taraf kesehatan yang menurun, kehilangan rasa aman, kekuasaan/jabatan, dan kebebasan), serta kemiskinan sosial dan lingkungan.1

Antidepresi generasi baru bekerja pada reseptor susunan saraf otak, bersifat lebih selektif dan spesifik sehingga profil efek sampingnya lebih baik. Termasuk dalam kelompok ini adalah Serotonin Selective Reuptake Inhibitor(SSRI) (fluoxetine. Setralin, paroksetin, fluvoksamin, sitalopram), Serotonin Enhancer (tianeptin), Reversible MAOIs (mocobemide). Antidepresi lainnya (tradozone, nefazodone, mirtazepin, venlafaksin). Profil efek samping yang baik akan mengurangi risiko komplikasi dan memperbaiki kepatuhan pasien. Oleh sebab itu saat ini pemilihan antidepresi ini pertama untuk pasien geriatri mulai bergeser ke generasi baru.1

Dalam mengelola pasien depresi perlu diingat beberapa hal berkaitan dengan edukasi, yakni pasien jangan menghentikan obat tanpa instruksi dokter, ada jarak waktu untuk sembuh (membutuhkan waktu) sekitar 1-2 minggu sesudah obat diminum, terangkan tentang efek samping yang mungkin terjadi, dan olahraga dan psikoterapi adalah hal yang sangat menunjang kesembuhan.1

Pelayanan kesehatan asuhan rumah bagi usia lanjut adalah salah satu unsur pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk kesehatan perorangan atau kesehatan keluarga di tempat tinggal mereka dalam segi promotif, rehabilitative, kuratif, dalam upaya mempertahankan kemampuan individu untuk mandiri secara optimal selama mungkin. Asuhan rumah bagi para usia lanjut merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perawatan dalam menghadapi kondisi tubuh yang makin rapuh atau sakit kronik. Upaya penyelenggaraan asuhan rumah yang dikoordinasikan oleh rumah sakit merupakan upaya yang secara ekonomis layak sebagai alternative land an perawatan di RS sejauh pertimbangan pertimbangan medis, lingkunagn sosial dan aspek aspek psikologik dapat terjaga secara cocok dan serasi. Kunjungan rumah oleh seorang dokter dan atau paramedic sebagai satu tim amat bermanfaat bagi penderita karena dapat meningkatkan pemahaman menyeluruh penderita dan akan dapat memberikan pilihan terbaik untuk penderita yang dirawat, selain dapat meningkatkan kepuasan penderita yang akhirnya akan mempercepat proses perbaikan.1Inkontinensia Urin

Telah dikenal beberapa modalitas terapi dalam penatalaksanaan pasien dengan inkontinensia urin. Umumnya berupa tatalaksana non farmakologis, farmakologis, maupun pembedahan. Tidak ada satu modalitas terapi yang dapat mengatasi semua jenis inkontinensia urin, sebaliknya satu tipe inkontinensia urin diatasi dengan beberapa modalitas terapi bersama sama. Spectrum modalitas terapi meliputi : terapi non farmakologis meliputi terapi suportif non spesifik (edukasi, manipulasi lingkungan, pakaian dan pads tertentu); intervensi tingkah laku (latihan otot dasar panggul, latihan kandung kemih, penjadwalan berkemih, latihan kebiasaan), terapi medikamentosa; operasi dan pemakaian kateter. Keberhasilan penanganan pasien tergantung pada keberhasilan proses diagnosis dalam menentukan tipe inkontinensia, faktor faktor konstribusi reversible, dan problem medic akut. 1

Bladder training merupakan salah satu terapi yang efektif diantara terapi non farmakologik lainnya, terapi ini bertujuan memperpanjang interval berkemih yang normal dengan tekhik relaksasi sehingga frekuensi berkemih hanya 6-7 kali perhari atau 3-4 jam sekali. Pasien diharapkan dapat menahan sensai untuk berkemih. Pasien siintrusikkan untuk berkemih pada interval waktu tertentu, mula mulau setiap jam, selanjutnya interval berkemih diperpanjang secara bertahap hingga pasien ingin berkemih setiap 2-3 jam. Teknik ini terbukti bermanfaat pada inkontinensia urgensi dan stress, namun untuk itu diperlukan motivasi yang kuat dari pasien untuk berlatih menahan keluarnya urin dan hanya berkemih pada interval waktu tertentu saja.1

Latihan otot dasar panggul merupakan terapi yang efektif untuk inkontinensia urin tipe stress atau campuran dan tipe urgensi. Latihan dilakukan tiga sampai lima kali sehari dengan 15 kontraksi dan menahan hingga 10 detik. Penelitian uji klinik menujukkan bahwa 56-77% pasien mengalami perbaikan dalam jangka pendek dengan latihan tersebut. Terdapat pula penelitian yang menunjukka bahwa peningkatan perbaikan akan timbul selama paling 10 tahun. Latihan dilakukan dengan membuat kontraksi berulang ulang pada otot dasar panggul. Dengan memperkuat otot tersebut, latihan ini diharapkan dapat meningkatkan kekuatan uretra untuk menutup secara sempurna. Sebelum pasien menjalani latihan, harus dilakukan lebih dahulu pemeriksaan vagina atau rectum untuk menetapka apakah mereka dapat mengkontraksikan otot dasar panggulnya.1

Terapi farmakologis atau medikamentosa telah dibuktikkan mempunyai efek yang baik terhadap inkontinensia urin tiper urge dan stress. Obat obat yang dipergunakan dapat digolongkan menjadi : antikolinergik-sntispasmodik, agonis adrenergik , estrogen topical dan antagonis sdrenergik . Pada semua obat yang digunakan untuk terapi inkontinensia urin, efek samping harus diperhatikan apabula dipergunakan pada pasien geriatri, seperti mulut kering, mata kabur, peningkatan bola mata, konstipasi, dan delirium. Sementara obat obat yang lain dapat menimbulkan hipotensi postural, bradikardia, sakit kepala dan lain lain.1

Pseudoefedrin dapat digunakan untuk tatalaksana inkontinensia urin tipe stress karena meningkatkan tekanan sfingter uretra, sehingga menghambat pengeluaran urin. Pseudoefedrin memiliki efek samping seperti insomnia, skait kepala, dan gugup/gelisah. Penggunaannya harus amat hati hati pada pasien dengan hipertensi, aritmia jantung, dan angina. Dengan demikian penggunaannya jarang ditemui pada orang usia lanjut.1OsteoarthritisPengelolaan OA berdasarkan atas distribusinya (sendi mana yang terkena) dan berat ringannya sendi yang terkena. Pengelolaannya terdiri dari 3 hal :71. Terapi non farmakologis :

Edukasi atau penerangan

Terapi fisik dan rehabilitasi

Penurunan berat badan

2. Terapi farmakologis :

Analgesic obat non opiate

Analgesic topical

OAINS (obat anti inflamasi non steroid)

Chondroprotective

Steroid intra-artikuler

3. Terapi bedah

Malaligment, deformitas lutus valgus valrus dsb

Arthroscopic debridement dan joint lavage Osteotomi

Artroplasti sendi total

Prognosis

Depresi

Depresi pada geriatric sering berlanjut kronis dan kambuh kambuhan, ini berhubungan dengan komorbiditas medis, kemunduran kognitif dan faktor faktor psikososial. Kemungkinan kambuh cukup tinggi pada pasien dengan riwayat episode berulang, awitan pada usia lebih tua, riwayat distimia, sakit medis yang sedang terjadi, kian beratnya depresi dan kronisitas depresi. Komplikasi yang dapat terjadi adalah malnutrisi dan pneumonia (akibat imobilitas atau berbaring terus menerus) serta akibat sampingan dari pemberian obat antidepresi. Pasien yang depresi mempunyai risiko lebih tinggi untuk bunuh diri dari populasi lain. Sepertiga pasien usia lanjut melaporkan kesepian sebagai alasan utama untuk bunuh diri, sepuluh persen karena masalah keluarga. Kira kira 60% yang melakukan biunuh diri dalah laki laki dan 75% yang mencoba bunuh diri adalah perempuan.1Kesimpulan

Inkontinensia urin merupakan penyakit yang jamak dijumpai pada usia lanjut yang dicirikan dengan ketidakmampuan menahan sensasi untuk berkemih. Umumnya penyakit ini dapat ditegakkan diagnosanya melalui anamnesis. Inkontinensia urin dapat bersifat akut maupun kronik. Inkontinensia akut yang tidak ditangani secara baik dapat menjadi inkontinensia kronik. Inkontinensia kronik terbagi atas inkontinensia tipe urgensi, stress, overflow, dan fungsional.Data yang ada menunjukkan bahwa wanita lebih rentan terhadap inkontinensia urin dibandingkan pria. Hal ini dikarenakan berbagai resiko yang dialami wanita seperti melemahnya otot dasar panggul akibat terlalu sering melahirkan. Penatalaksanaan penderita inkontinensia urin meliputi terapi non-farmakologis, terapi farmakologis dan pembedahan. Ketiganya harus dilakukan secara berurutan. Langkah pembedahan melalui kateterisasi menetap umumnya sebagai jalan terakhir namun tetap memiliki resiko terjadinya komplikasi.Ada berbagai cara untuk mencegah terjadinya inkontinensia urin seperti senam kegel bagi wanita dan menjaga fungsi dan kesehatan prostat pada pria. Prognosis inkontinensia urin juga cukup baik bila ditekahui secara cepat dan tepat penyebabnya sehingga dapat diberikan terapi yang baik. Jarang ada kasus inkontinensia urin yang berujung pada komplikasi seperti gagal ginjal yang dapat menyebabkan kematian.Daftar Pustaka

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi L, Simadribata M, Setiati S, penyunting. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 1. Edisi ke-5. Jakarta: Internapublishing, 2009.h. 845-75.2. Grace PA, Borley NR. At a glance ilmu bedah. Jakarta : Erlangga, 2006.h. 181.

3. Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci, Kasper. Prinsip prinsip ilmu penyakit dalam. Jilid 1. Edisi ke 13. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC,2005.h.43.

4. Brashers VL. Aplikasi klinis patofisiologi. Edisi ke 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2008.h.351-2.5. Yatim F. Penyakit tulang dan persendian. Edisi ke 1. Jakarta : Pustaka Populer Obor, 2006.h. 34 40.

6. Brooker C. Ensiklopedia keperawatan. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2005.h.224-8.

7. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi L, Simadribata M, Setiati S, penyunting. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 3. Edisi ke-5. Jakarta: Internapublishing, 2009.h. 2538-48.

8. Martono HH, Pranaka K. Geriatri (ilmu kesehatan usia lanjut). Edisi ke-4 . Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2009.

9. Abrams WB, Berkow R. The merck manual of geriatrics. Jilid 1. Jakarta : Binarupa Aksara, 1997.h.137-62.

10. Graber MA, Toth PP, Herting RL. Buku saku dokter keluarga. Edisi ke-3. Jakarta : EGC, 2006.h. 549-52.

1