Lapisan jaringan tulangCortex: padat, kerasPeriosteum: melapisi cortex di sebelah luarMedula: trabekula tipis di dalam ruang sumsumEndosteum: lapisan dalam cortex, lapisan luar medula

Jenis sel penyusun tulangOsteoblasmononuklear, sitoplasma biruSintesis kolagen dan substansi dasar, mengangkut mineral untuk kalsifikasiOsteositOsteoblas yg telah menyatu dlm matriks osteoidMembentuk dan meresorbsi tulangOsteoklassel raksasa berinti banyakBersama hormon paratiroid meresorpsi tulang melepaskan P dan Ca digesti matriks lakuna resorpsi (Howship)

Osteoblas pada jaringan tulang fetusPembentukan matriks oleh osteoblas

Pertumbuhan tulangTulang panjang osifikasi endokhondralPermukaan kartilaginosa diganti tulang sebagian ditinggalkan untuk melapisi permukaan sendi dan epifisisTulang pipih osifikasi enkhondralSel mesenkhimal berubah menjadi tulang, tanpa fasa tulang rawan

Active growth plate yang mengalami osifikasi enkhondral : 1. zona cadangan, 2. zona proliferasi, 3. zona hipertrofi, 4. zona mineralisasi, 5. spongiosa primer

Hormon pengendali metabolisme P dan CaHormon paratiroid (parathormon, PTH)Calcitonin Metabolit vit.D (25-hydroxyvitamin D3 & 1,25-dihydroxyvitamin D3)

Vitamin D dan metabolisme Calcium

KELAINAN BAWAAN

Osteogenesis imperfectaGangguan perkembangan kolagen I tulang mudah patahOsteogenesis imperfecta kongenitaFetus fraktur multipel lahir cacatOsteogenesis imperfecta tardaDiturunkan otosomal dominanManifes saat perinatal: ekstremitas bengkok, sclera biruMudah patah sembuh normalOsteopenia dengan cortex porousPada pubertas lebih ringan

MUTASI GENA KOLAGENTIPE IABNORMAL KOLAGENDALAM OSTEOIDJARINGAN TULANG FRAGILRadiologis bayi penderita Osteogenesis imperfecta

KELAINAN BAWAAN

OsteopetrosisGangguan bawaan- tulang sangat padatKlinis:benigna: dominan otosom, dekade 3, fraktur multipel, komplikasi osteomielitismaligna: resesif, pertumbuhan fisik lambat, retardasi mental, tuli, sebelum dekade 2Patologis:Ruang sumsum mengecil, tulang menebal dan mengeras kecuali kraniumUjung tulang panjang membesar Ro: radiolusen-radiopak berselang-selingOsteoklas banyak tak bisa absorpsi tulang ok. tidak bisa melepaskan fosfatase asam

PENYAKIT METABOLIK: KELAINAN REMODELLING (FORMASI &RESORPSI)Osteopenia & osteoporosisPengurangan masa tulang (jml jar tulang/unit tulang)osteoporosis = osteopenia + gejala klinisPatofisiologi:osteopenia senilis resorpsi internal tulang makin tipis (trabekular & korteks)Osteopenia induksi steroid efek katabolik resorpsi Ca intestinal dan renal menurunKlinis:Osteoporosis pascamenopauseGangguan remodeling deposisi tulang oleh osteoblas turunFrakturTx: suplemen Ca, latihan fisik, estrogenOsteoporosis imobilisasi> 6 bulan resorpsi tulang meningkat, pembentukan menurunPatologi:Densitas tulang rendah trabekula melonggar ketidak seimbangan antara pembentukan dan resorpsi tulang dalam sekwen remodelling

Resorpsi dan formasi tulang merupakan proses yang berpasangan, yang dikontrol oleh faktor-faktor sistemik dan cytokine lokal, yang beberapa di antaranya dideposisi di matriks tulang. Cytokine merupakan kunci komunikasi antara osteoblas dan osteoklas

Makroskopis tulang vertebra normalMikroskopis tulang vertebra normal

AC2C1BGambar A. pembentukan (formasi) matriks oleh osteoblas, B. proses resorbsi tulang oleh osteoklas, C. gambar tiga dimensi scanning tulang normal (C1) dan tulang yang mengalami osteoporosis (C2)

Mikroskopis tulang vertebra osteoporosisMakroskopis tulang vertebra osteporosis disertai fraktur kompresi

GANGGUAN HORMONALHiperparatiroidisme primerPatogenesis:PTH berlebihan (adenoma paratiroid) merangsang fasa aktif sekwen remodellingKlinis:Nyeri (tu tungkai bawah), fraktur patologis, deformitasHistologis:Jumlah osteoklas meningkat resorpsi tulang diganti jaringan ikat fibrusOsteoklas mengandung pigmen hemosiderin brown tumor (> mandibula)

Hiperparatiroidisme sekunderGagal ginjal (dll) hipokalsemia/hiperfosfatemia PTH meningkat kompensasi Histologis = Hiperparatiroidisme primer

Hiperparatiroidisme pasca operatifHiperkalsemia dominan kalsifikasi & osifikasi jar lunak, gigi abnormal, otosklerosisHistologis: osteoblas aktif, osteoklas (-)

Brown tumor. Tampak osteoklas yang banyak di antara jaringan ikat fibrus yang selular. Sebagian osteoklas mengandung pigmen hemosiderin (warna coklat)

GANGGUAN NUTRISIDEFISIENSI VIT DRachitis (anak) dan osteomalacia (dewasa)Histologis: Kartilago tanpa osteoid tanpa kalsifikasi dan pengurangan jaringan tulangDEFISIENSI VIT CFragilitas kapilar meningkat hemoragi (periosteum, gingiva, kulit)Histologis:Trabekula mengurang, osteoblas normalGANGGUAN VIT AHipervitaminosis vit A: mineralisasi periosteum meningkat. Anak: penutupan epifises prematur deformitas tulang permanenDefisiensi vit A: remodelling berhenti, aktifitas osteoklastik menghilang tulang pendek dan tebal

INFEKSI : OSTEOMYELITISRadang pada medula dan korteks (+ periosteum)Anak (tulang panjang), dewasa (vertebra)PATOGENESIS:Penyebaran hematogen fokus infeksi jauhPerluasan infeksi di dekatnyaTrauma tembusKomplikasi frakturKomplikasi operasiEtiologi: Staphylococcus AureusRisiko meningkat: anemia sel sabit, hemodialisis, protese, penyalahgunaan obat injeksi intravenaKerusakan tulang reparasi dan remodelling tulang baru

Osteomyelitis supuratifAnak-anak, dewasa mudaFemur, tibia, humerus, radiusStaphylococcus AureusOsteomyelitis kronisLanjutan akut tanpa pengobatan adekuatOsteomyelitis tuberkulosaAnak dan dewasaDeseminasi hematogen dari paruVertebra (Penyakit Pott), panggul, pergelangan kaki dan tangan, PATOLOGI:TBC: radang granulomatusSupuratif: lekosit pmn., seluruh bagian tulangKronis: jaringan granulasi, sebukan limfosit, sel plasma, histiosit

KELAINAN IDIOPATIK

PENYAKIT PAGET (OSTEITIS DEFORMANS)3-4% populasi, > 40th, laki-lakiPoliostotik, predileksi: cranium, pelvis, tibia, femur~ osteosarkomaHistologis:Osteblas dan osteoklas banyak dan berinti banyakMasa tulang bertambah, disorganisasi pola trabekulaTurn over tinggi pola mosaik bahan spt semen membatasi daerah aktifitas remodeling dg tulang normal/asli

Penyakit Paget tulangTiga fase evolusi kejadian penyakit Paget tulangGambar histologis yang menunjukkan pola garis mosaik antara area-area tulang baru

KELAINAN IDIOPATIK

NEKROSIS AVASKULARLaki-laki, caput femoris~ alkoholisme, kortikosteroid, hiperurikemia, penyakit Gaucher, SLE, trauma

PENYAKIT LEGG-CALVE-PERTHESAnak 5-9 thSerangan pincang intermiten, sakitMirip dengan nekrosis avaskular pada caput femoris

KISTA TULANGKISTA TULANG SOLITER (SOLITARY BONE-CYST)Jinak, etiologi tidak diketahuiLaki-laki muda, ujung distal humerus dan femurMultilokular, disekat jaringan ikat fibrus, isi cairan jernih/berdarah

KISTA TULANG ANEURISMAL (ANEURYSMAL BONE CYST)Epifisis tulang panjang atau vertebraWanita dekade 2 3Pembengkakan sakit, nyeriRo: daerah kurang padat, batas tegas, perluasan ke jaringan lemak

Gambar makroskopis maupun histologis kista tulang aneurysmal. Makroskopis: tulang tampak spongius atau mengandung ruang-ruang kistik berbagai ukuran berisi darah. Histologis: ruangan kavernus tanpa batas endotel normal; pada area fibrus solid didapatkan osteoid dan tulang dewasa dan sel-sel raksasa

KELAINAN JINAKDisplasia fibrosaDapat mengenai semua tulang, tu costa, femur, tibia, maxillaMonostotikDapat poliostotik: 20% sindroma Albright (pubertas prekoks, pigmentasi kulit)Histologis: proliferasi fibroblas dalam matriks kolagen tebal

Khondroma (enkhondroma)Tumor jinak tulang rawan, pada tulang kecil tangan/kakiDekade 2-5Asal: sarang sel cartilago dalam medulaMakro: masa cartilago kebiruan dan lobularHistologis: sel cartilagi proliferasi sedang, kadang dengan inti ganda, tidak dijumpai mitosis

KELAINAN JINAKOsteokhondromaTumor jinak tulang, < 21 thSingle/multipel pada metafisis tulang panjangMakro: tonjolan ukuran 1-beberapa cm, lobular, permukaan mengkilatHistologis: tulang dilapisi tulang rawan mirip epifisis

KhondroblastomaTumor jinak, jarang, mengenai epifisisLaki-laki dekade 2Makro: bulat/oval dengan daerah kistik dan perdarahanHistologis: proliferasi khondroblas bercampur stroma jaringan ikat fibrus dan masa khondroid; kalsifikasi, sel raksasa, mitosis tidak dijumpai

Fibroma khondromiksoidMetafisis, laki-laki dekade 1-2Makros: masa solid seperti tulang rawan, batas tegas, mendesak korteks, dibatasi periosteumHistologis: campuran jaringan ikat fibrus, miksimatus, khondroid, sel raksasa, makrofag berisi pigmen hemosiderin

Gambar makroskopis dan mikroskopis osteokhondroma. Tampak jaringan tulang rawan melapisi jaringan tulang di bawahnya, seperi epifisis normal.

KELAINAN JINAKOsteomaTumor jinak tulang, tu tengkorak dan wajah (sinus fronatalis)Soliter, semua umur, laki-laki > perempuanMultipel sindroma Gardner (poliposis usus dan tumor jar lunak)AsimtomatikHistologis: tulang matur, padat normal, asal periosteum, aktifitas osteoblastik sedikit

Osteoma osteoidUsia muda, laki-lakiSakitRo: daerah radiolusen (nidus) dikelilingi daerah padat (sklerotik)Makro: masa bulat/oval berisi daerah rapuh, merah-kecoklatan (nidus) mengandung banyak osteoblas, kalsifikasi dan sel raksasa multinuklear

Gambar radiologis nidus osteoma osteoid pada tulang jari Gambar mikroskopis nidus yang terdiri atas trabekula iregular, jaringan fibrus dan vasa darah. Bagian tengah nidus banyak osteoblas, kalsifikasi dan sel raksasa multinukleat

KELAINAN JINAKOsteoblastomaTu vertebra dan tulang panjang, laki-laki dekade 1-3Makro: ukuran sampai beberapa cmHistologis: proliferasi osteoblas dan peningkatan produksi osteoid, kadang banyak osteoklas dan sel raksasa di daerah ekstravasasi darah

TUMOR GANASOsteosarkoma (sarkoma osteogenik)Tumor ganas primer terbanyak (16% keganasan tulang), predominan laki-laki10 20 tahunMetafisis tulang panjang (femur, humerus, tibia)Faktor etiologi: radiasi dan penyakit Paget ?Klinis: sakit dan pembengkakan di daerah tumorRadiologik: destruksi tulang, penetrasi korteks, elevasi subperiosteal (Codmans triangle), dan infiltrasi ke jaringan sekitarMakros: masa nekrotik dan hemoragik luas, lesi biasanya berhenti di kartilago epifisis -- jarang menembus sampai ruang sendiHistologis: terpenting -- pembentukan osteoid oleh sel mesenkhim maligna (stroma) -- sel pleomorfik bizarre dengan nuklei hiperkromatik iregular, banyak mitosis. Ditemukan sel raksasa di daerah nekrosis dan kalsifikasi.

Gambar radiologis dan makroskopis osteosarkoma. Area nekrotik dan mengenai sumsum tulang dan meluas ke korteks tulang

Mikroskopis osteosarkoma: tampak sel-sel stroma ganas di antara jaringan tulang dan osteoid. Sel-sel stroma merupakan sel-sel yang atipi, sangat polimorfi, dengan inti hiperkromatik dan iregular; mitosis banyak dijumpai. Beberapa sel raksasa multinuklear ditemukan.

TUMOR GANASKhondrosarkomaTumor ganas jaringan tulang rawan, umur 30 60 th, frekwensi 7 15 %, pria 3 X wanitaLokas: vertebra, pelvis, ujung atas femur dan humerusTimbul de novo (primer) atau dari lesi jinak kartilago (sekunder)Makros: penampang mengkilat biru keabuan, lobularMikros: kartilago imatur dengan sel anaplastik, kadang berinti ganda

Makroskopisk hondro-sarkoma. Tumor tampak sebagai masa putih abu-abu mengkilat, menginfiltrasi sumsum dan korteksHistologis khondrosarkoma. Tumor ter susun atas sel sel chondroblas atipi, di antaranya dengan multinuklear

TUMOR LAIN-LAINGiant cell tumor (osteoclastoma)Jarang ganas, asal: Sel mesenkimal jaringan ikatPredominan wanita >19 tahun, puncak dekade 3Lokasi: bagian distal tulang panjang (femur atau humerus), 50% di daerah lututMakros: daerah kistik hemoragik multipel, merusak jaringan tulang sekitarnya, dikelilingi lapisan bentukan tulang tipisHistologis: stroma vaskular -- sel fusiform (spindle), banyak sel raksasa berinti banyak, berseling dengan daerah hemoragik, radang, dan deposit hemosiderin, kadang ada mitosisPerangai: sulit ditebak -- gambaran mikroskopiknya jinak -- kadang terjadi metastasis

Makroskopik tumor giant cell tampak sebagai area berwarna coklat tua karena kaya pembuluh darah.Histologis tumor giant cell terdiri atas sel-sel raksasa multinuklear menyerupai osteoklas, dan sel-sel neoplastik mononuklear fusiform

TUMOR LAIN-LAINSarkoma EwingTumor ganas tulang primer, jarang, berasal dari medula tulang panjangInsiden: < 2% keganasan tulang, pria 10 30 thHistologis: sel bulat kecil undifferentiated tersusun dalam lembaran atau kolom dengan latar belakang vaskular dan jaringan ikat fibrosa. Sel tumor lebih besar daripada limfosit dengan inti jelas, sitoplasma sedikit.

Mieloma multipel

Limfoma

Tumor metastatik

Makroskopis sarkoma Ewing. Tumor dari sumsum tulang menginfiltrasi korteksHistologis sarkoma Ewing: tumor tersusun atas sel-sel primitif dengan inti bulat, kecil, uniform, dan sitoplasma sedikit.

RADANGARTRITIS INFEKSIArtritis bakterial (septik, piogenik)Akut, dapat mengenai semua sendi (tu lutut, panggul, pergelangan kaki) Monoartikular -- anak: dapat terjadi poliartikularEtiologi: gonokok, stafilokok, streptokok, juga H.influenzae; menyebar dari sumber primer misalnya pneumonia, otitis media, endokarditis, infeksi GoKlinisBiasanya umur 20 30 th suseptibel terhadap infeksiSendi nyeri, bengkak dan merah, kadang dengan gejala sistemik, dan ada timbunan cairan yang pada proses kronik menjadi fibrosis (ronsen)Patologi: mula-mula kongesti dan edema selaput sendi (membran sinovia) sembuh lengkap. Bila melanjut radang purulen tidak sembuh lengkap fibrosis dan kalsifikasi ankilosis

Histologis artritis bakterial dijumpai gambaran peradangan purulen yang ditandai dengan sebukan sel radang terutama lekosit polimorfonuklear

RADANGARTRITIS INFEKSIArtritis tuberkulosaRadang kronik granulomatus spesifik, lanjutan tbc paru (tbc miliar)Klinis: sama, muncul setelah destruksi sendiHistologis:Radang granulomatus, tuberkel epiteloid, sel raksasa Langhans, nekrosis perkejuanErosi sendi & tulang ankilosis

RADANGARTRITIS INFEKSIArtritis rematoid4% populasi (Amerika)Perempuan 3X laki-lakiEtiologi: penyakit otoimunKlinis:Lokal: bilateral, simetris sendi interfalangeal, kaki dan tangan: metakarpofalangeal morning stiffness, bengkak, sakit tekan/lepas, hangat, merah angkilosis deformitasSistemik: mesodermal terkena perikarditis, pleuritis, amiloidosis (15% kasus)Patologi:Radang sinovia menebal rata, hiperplasia pannus merusak permukaan sendi dan tulang hemoragi dan jaringan granulasi fibrosis

Gambar makroskopis artritis rheumatoid, nodul rheumatoid dan gambar histologis synovitis rheumatoid

PENYAKIT DEGENERATIF DAN METABOLIKOsteoatritisPaling sering pada sendi bergerak, progresif, dekade 5Etiologi:Proses penuaan (paling penting)Obesitas, trauma, penggunaan berlebihan, penyakit synovialKlinis:Insidious paling sering: sendi panggul, lutut, distal jari, vertebraTanda radang (-), penurunan fungsi/mobilitas, sakit, krepitasi, efusiNodul rhematoid: subkutanPatologi:Makros: sendi mengecil, deformitas kartilago mengkerut erosi permukaan sendi berlubang ruang sendi sempitHistologis: hipertrofi synovia + sebukan padat limfosit subsynovia dan pembentukan villi

Perbandingan gambaran morfologis antara rhematoid artritis dengan osteoartritis

PENYAKIT DEGENERATIF DAN METABOLIKGoutJarang (2-5% penyakit sendi), laki-laki umur pertengahan ke atasPatogenesis:Diturunkan, resesif otosom inborn error metabolisme purin hiperurikemia deposit tophus dalam sendiKlinis:Serangan akut artritis pada sendi metatarsofalangeal ibu jari kaki bengkak dan sakit disertai hiperurikemiaKristal urat dapat tertimbun di ginjalHistologis:Timbunan tophus di sendi di kelilingi sel raksasa berinti banyak

Patogenesis artritis akut gout

Gambar makroskopis dan radiologis sendi pangkal ibu jari yang menderita artritis gout.

Gambar mikroskopis kristal urat Histologis tophus. Masa tophus (timbunan kristal urat) berupa masa amorf eosinofil, dikelilingi fibroblas reaktif, sel radang mononuklear dan sel-sel raksasa

TUMOR GANASSYNOVIAL SARCOMABiasa pada seni besar: lutut, kaki, pergelangan kakiHistologis: Bisanya bifasik: kelompok sel pseudoglandular + sel mirip sarkoma sel fusiform. Kadang monofasik: hanya kelompok pseudoglandular

EPITHELOID SARCOMAPredominan: daerah tangan, jari, lengan atasSering salah diagnosis radang granulomatus

ATROFI OTOTAtrofi neurogenOk gangguan inervasi, mis penyakit yg menyerang neuron motorik pada medula spinalis atau aksonHistologis:serabut otot angular dan mengecil, kadang dalam cluster kecil atrofi kelompok kecilKlinis: kelemahan otot bervariasi lokal ringan sampai general dan berat: spinal muscular atrophy hipotonia umum pada neonatus floppy infant syndrome

Atrofi miofiber tipe IISalah satu kelainan paling sering ditemukan pada ototTerjadi pada:Disuse atrophy (imobilisasi lama)Pengobatan glukokortikoidHiperkortikolisme endogen ok berbagai sebab: mis sindroma CushingHistologis: sulit dibedakan dg atrofi neurogen (perlu pulasan khusus thd fastwitch fiber imunohistokimia)

MIASTENIA GRAVISGangguan otoimun dapatan thd transmisi neuromuskular ditandai kelemahan ototSemua umur, wanita>laki-laki. Tua: laki-laki>Ok kelainan imunologik: antibodi reseptor thd acethylcholin (AchR) pada serabut otot (90% pdrt)Histologis:Minimal, kadang atrofi miofiber tipe II ringanKelompok limfosit tersebarKlinis:Kelemahan otot umum semakin berat, mula-2 palpebra dan otot penggerak bola mata ptosis dan diplopiaKesulitan menelan, menegakkan kepala, berbicara makin berat otot respirasiTimektomi memperbaiki keadaan

Antibodi berikatan dengan reseptor acethylcholine, sehingga reseptor tidak bisa berikatan dengan acethylcholine

MIOPATI INFLAMATORIKPenyakit otoimunPolimiositis, dermatomiositis, inclusion body myositisBerdiri sendiri atau bersama penyakit otoimun lain, mis: lupus erythematosus (SLE)

InfeksiParasit: toxoplasma, cysticercus, trichinella spiralisVirus: virus influenza, coxsackie, HIV

DISTROFIA MUSKULORUM PROGRESIVAKelompok penyakit heterogen diturunkan, ditandai degenerasi progresif serabut ototTipe Duchenne (Duchenne Muscular Dystrophy DMD)Penyakit keturunan terangkai-X, disebabkan tidak adanya protein struktural = dystrophin

Tipe BeckerDystrophin ditemukan tetapi abnormal

Distrofia muskulorum. Ukuran dan bentuk serabut otot sangat bervariasi, jaringan ikat interstisial bertambah

Dengan pulasan immunohistokimia, pada otot normal (A) dystrophin terpulas positif dan terdistribusi merata pada membran sel otot seranlintang, sebaliknya pada distrofia muskulorum jenis Becker (B) distribusi dystrophin iregular dan tidak merata. Pada Duchene dystrophin terpulas negatif

TUMORS OF STRIATED MUSCLE

RhabdomyomaRhabdomyosarcomaPleomorphic rhabdomyosarcomaEmbryonal rhabdomyosarcomaAlveolar rhabdomyosarcoma

TUMORS OF SMOOTH MUSCLE

LeiomyomaCutaneous leiomyomaGenital leiomyomaVascular leiomyomaDeep leiomyomaLeiomyosarcomaClear cell (epithelioid) rhabdomyosarcoma

iNDONESIA