Download - Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional

Himpunan Endokrinologi-Reproduksi dan Fertilitas IndonesiaPerkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia

2007

Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional

Panduan Tata LaksanaPerdarahan Uterus Disfungsional

(PUD)

Editor :dr. Andon Hestiantoro, SpOG(K)

dr. Budi Wiweko, SpOG

Himpunan Endokrinologi-Reproduksi dan Fertilitas IndonesiaPerkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia

2007


Kontributor:Prof. dr. Djaswadi, MPH, PhD, SpOG(K)

dr. Andon Hestiantoro, SpOG(K)dr. Hendy Hendarto, SpOG(K)dr. Tono Djuwantono, SpOG(K)

dr. Muharam, SpOG(K)dr. Kanadi Sumapraja, SpOG, MSc

dr. Budi Wiweko, SpOG

Daftar Isi1. Katapengantar..........................................................................................................i

2. KatapengantarketuaHIFERI..................................................................................ii

3. Daftarsingkatan........................................................................................................iii

4. Definisi......................................................................................................................1

5. Patofisiologi...............................................................................................................1

6. PolaPUD.................................................................................................................2

7. AlgoritmapolaPUD.................................................................................................2

8. Anamnesis................................................................................................................3

9. Pemeriksaan............................................................................................................3

10. Gambarpemeriksaanfisik........................................................................................4

11. Pemeriksaanpenunjang...........................................................................................5

12. LangkahdiagnostikPUD.........................................................................................5

13. AlgoritmalangkahdiagnostikPUD...........................................................................7

14. Manajemen...............................................................................................................8

15. Perdarahanakutdanbanyak....................................................................................9

16. Algoritmaperdarahanakutdanbanyak....................................................................9

17. Perdarahanireguler..................................................................................................10

18. Algoritmaperdarahanireguler...................................................................................12

19. Menoragia.................................................................................................................13

20. Algoritmamenoragia.................................................................................................14

21. PerdarahankarenaefeksampingPKK.....................................................................15

22. AlgoritmaperdarahankarenaefeksampingPKK.....................................................16

23. Perdarahankarenaefeksampingkontrasepsiprogestin.........................................16

24. Algoritmaperdarahankarenaefeksampingkontrasepsiprogestin..........................17

25. PerdarahankarenaefeksampingAKDR..................................................................18

26. AlgoritmaperdarahankarenaefeksampingAKDR..................................................18

27. ManajemenmedisinalisnonhormonalPUD.............................................................19

28. GambarmanajemenmedisinalisnonhormonalPUD...............................................19

29. ManajemenmedisinalishormonalPUD....................................................................20

30. GambarmanajemenmedisinalishormonalPUD......................................................22

31. DaftarobatyangdigunakandalamterapiPUD........................................................23

32. Daftarbacaan..........................................................................................................24

Daftar Isi

Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional Kata PengantarKata Pengantar

PerdarahanUterusDisfungsionalmerupakankelainanpadawanitayangbisadihadapiolehtenagamedikdaribidan,dokterumum,spesialismaupunspesialiskonsultan.Penyakitinibisaringansampaiberatyangmemerlukanpenanganansegera.

Perdarahaninibisarancudenganpenyakityangdisebabkanolehneoplasma,keganasanbahkanpenyakitkelainanpembekuandarah.

Olehsebabitupenangananyangtepatperlupedoman.Denganterbitnyabukuinikitasambutgembirasupayakasus,perdarahanUterusDisfungsionaldapatditanganidengancepatdantepat.

Terimakasih.

Wassalam,

Dr.dr.SoegihartoSoebijanto,SpOG(K)KetuaBadanKoordinatorProgramPendidikanKonsultanFertilitasEndokrinologiReproduksiKolegiumObstetridanGenikologiIndonesia

i

HIFERI PO

GI

Kata Pengantar Ketua HIFERI-POGI

TerbitnyabukupanduanPerdarahanUterusDisfungsionalsangatbermafaatbaik bagi pengembangan ilmu maupun penerapannya. Manfaat utamaterbitnyabukupanduan iniadalahadanyasuatuarahdalamPengelolanPerdarahanUterusDisfungsional,mengingatkelainantersebutsampaisaatinimasihmengundangdebatdalamsetiapacara ilmiahkhususnyapadapembahasankelainansistemreproduksi.Sedangkandisisilainpenderitasindromakelainaninidapatterjadipadahampirsemuaperiodekehidupanreproduksiperempuandarisejakmasaremajasampaimenopause.

Belum jelasnya, secara pasti etiopatologis menyebabkan sering kalididapat berbagai variasi, modifikasi, penanganannya yang kadang kalamembingungkandokterpengelolanya.Melaluibukupanduaninidiharapkanadanya sistematika dalam pengelolaan sindroma perdarahan uterusdisfungsinaltersebutsehinggadapatdiperolehhasilakhiryangmaksimal,meskipunhaltersebutumumnyabersifatindividual.

SalahsatutujuanterbitnyabukuiniyangdisusunolehparaanggotaHIFERI-POGIyangberdedikasiadalahsebagaisuatusumbanganilmu,“transferofknowledge“bagiparadokterpadasemuastratayangdiharapkandapatmemanfaatkannya.

Kami menyadari bahwa dengan berjalannya waktu akan terjadi pulapenemuan ilmuyangbarukhususnyadalammasalahperdarahanuterusdisfungsional,sehinggabukuyangterbitpadasaatiniakanselaludilakukanrevisi berkala agar dapat menyesuaikan dengan perkembangan ilmutersebuttetap“update“bagiparadokter.PengurusHIFERImenyampaikanterimakasihdanpenghargaankepadaparapenulisyangtelahmenyusunbukupanduanini.Semogabersemangat.

Bandung,12Juni2007

Prof.Dr.dr.H.AchmadBiben, SpOG,KFER KetuaHIFERI

ii

Kata Pengantar


Daftar singkatan1. PUD: Perdarahanuterusdisfungsional2. PKK: Pilkontrasepsikombinasi3. AKDR: Alatkontrasepsidalamrahim4. DMPA: Depomedroksiprogesteronasetat5. IMT: Indeksmassatubuh6. SOPK: Sindromovariumpolikistik7. USG: Ultrasonografi8. TV: Transvaginal9. TR: Transrektal10. BT-CT: Bleedingtime–clottingtime11. PT: Prothrombintime12. aPTT: Activatedpartialtromboplastintime13. DHEAS: Dehidroepiandrosteronsulfat14. SIS: Salineinfusionsonography15. D&K: Dilatasidankuretase16. IVA: Inspeksivisualasamasetat17. EEK: Estrogenekuinkonyugasi18. LNG–IUS: Levonorgestrelintrauterinesystem19. GnRH: Gonadotropinreleasinghormone20. AINS: Antiinflamasinonsteroid21. TSH: Thyroidstimulatinghormone22. PG: Prostaglandin

Daftar Singkatan

iii

Panduan Tata LaksanaPerdarahan Uterus Disfungsional (PUD)DefinisiPerdarahanuterusabnormalyangterjaditanpakelainanpadasaluranreproduksi,

penyakitmedistertentuataukehamilan.Diagnosisperdarahanuterusdisfungsional

(PUD)ditegakkanperekslusionam.Manifestasiklinisdapatberupaperdarahanakut

danbanyak,perdarahanireguler,menoragiadanperdarahanakibatpenggunaan

kontrasepsi

PatofisiologiPerdarahanuterusdisfungsionaldapatterjadipadasiklusberovulasimaupunpada

siklustidakberovulasi.

Siklusberovulasi

Perdarahanteraturdanbanyakterutamapadatigaharipertamasiklus

haid.Penyebabperdarahanadalahterganggunyamekanismehemostasis

lokaldiendometrium.

Siklustidakberovulasi

Perdarahantidakteraturdansiklushaidmemanjangdisebabkanolehgangguan

padaporoshipothalamus-hipofisis-ovarium.Adanyasiklustidak

berovulasimenyebabkanefekestrogentidakterlawan(unopposedestrogen)

terhadapendometrium.Proliferasiendometriumterjadisecaraberlebihanhingga

tidakmendapatalirandarahyangcukupkemudianmengalamiiskemiadan

dilepaskandaristratumbasal.

Efeksampingpenggunaankontrasepsi

Dosisestrogenyangrendahdalamkandunganpilkontrasepsikombinasi

(PKK)menyebabkanintegritasendometriumtidakmampudipertahankan.

Progestinmenyebabkanendometriummengalamiatrofi.Keduakondisiinidapat

menyebabkanperdarahanbercak.Sedangkanpadapenggunaalatkontrasepsi

dalamrahim(AKDR)kebanyakanperdarahanterjadikarenaendometritis

•

•

•

1


PolaperdarahanuterusdisfungsionalA. Perdarahanuterusabnormalyangterjaditanpakelainanpadasaluranreproduksi,

penyakitmedistertentuataukehamilan.DiagnosisPUDditegakkanper

ekslusionam.

B. Perdarahanakutdanbanyakmerupakanperdarahanmenstruasidenganjumlah

darahhaid>1tamponperjamdanataudisertaidengangangguanhipovolemik.

C. Perdarahaniregulermeliputimetroragia,menometroragia,oligomenore,

perdarahanhaidyanglama(>12hari),perdarahanantara2siklushaiddanpola

perdarahanlainyangireguler.Pasienusiaperimenarsyangmengalamigangguan

haidtidakdimasukkandalamkelompokinikarenakelainaniniterjadiakibatbelum

matangnyaporoshipothalamus–hipofisis–ovarium.

D. Menoragiamerupakanperdarahanmenstruasidenganjumlahdarahhaid>80cc

ataulamanya>7haripadasiklusyangteratur.Bilaperdarahannyaterjadi>12

hariharusdipertimbangkantermasukdalamperdarahanireguler.

A. Perdarahan uterus disfungsional

C. Perdarahan akut dan banyak

D. Perdarahan ireguler E. Menoragia F. Perdarahan

karena efek samping kontrasepsi

F. Pil kontrasepsi kombinasi (PKK)

F. Suntikan DMPA

F. AKDR

2

E. PerdarahankarenaefeksampingkontrasepsidapatterjadipadapenggunaPKK,

suntikandepomedroksiprogesteronasetat(DMPA)atauAKDR.Perdarahanpada

penggunaPKKdansuntikanDMPAkebanyakanterjadikarenaprosesperdarahan

sela.InfeksiChlamydiaatauNeisseriajugadapatmenyebabkanperdarahanpada

penggunaPKK.SedangkanpadapenggunaAKDRkebanyakanperdarahan

terjadikarenaendometritis.

AnamnesisPadapasienyangmengalamiPUD,anamnesisperludilakukanuntukmenegakkan

diagnosisdanmenyingkirkandiagnosisbanding.

Pemeriksaan

Pemeriksaanfisikpertamakalidilakukanuntukmenilaistabilitaskeadaan

hemodinamik,selanjutnyadilakukanpemeriksaanuntuk:

Menilai: o Indeksmassatubuh(IMT>27termasukobesitas)

o Tanda-tandahiperandrogen

o Pembesarankelenjartiroidataumanifestasihipo/hipertiroid

o Galaktorea(kelainanhiperprolaktinemia)

o Gangguanlapangpandang(karenaadenomahipofisis)

•

Keluhandangejala Masalah

Nyeri pelvik Abortus, kehamilan

ektopik

Mual, peningkatan frekuensi berkemih Hamil

Peningkatan berat badan, fatigue, gangguan toleransi Hipotiroid

terhadap dingin

Penurunan berat badan, banyak keringat, palpitasi Hipertiroid

Riwayat konsumsi obat antikoagulan Koagulopati

Gangguan pembekuan darah

Riwayat hepatitis, ikterik Penyakit hati

Hirsutisme, akne, akantosis nigricans, obesitas Sindrom ovarium polikistik

(SOPK)

Perdarahan pasca koitus Displasia serviks, polip

endoserviks

Galaktorea, sakit kepala, gangguan lapang pandang Tumor hipofisis

3


o Faktorrisikokeganasanendometrium(obesitas,nulligravida,hipertensi,

diabetesmellitus,riwayatkeluarga,SOPK)

Menyingkirkan: o Kehamilan,kehamilanektopik,abortus,penyakittrofoblas

o Servisitis,endometritis

o Polipdanmiomauteri

o Keganasanserviksdanuterus

o Hiperplasiaendometrium

o Gangguanpembekuandarah

PemeriksaanginekologiPemeriksaanginekologiyangtelitiperludilakukantermasukpemeriksaanPap

smeardanharusdisingkirkankemungkinanadanyamiomauteri,polip,hiperplasia

endometriumataukeganasan.

•

4

Pemeriksaan penunjang

Keterangan:

aPTT=activated partial tromboplastin time,BT-CT=bleeding time-clotting time,

DHEAS=dehidroepiandrosteronesulfat,D&K=dilatasidankuretase,FT4=freeT4,

Hb=hemoglobin,PT=protrombin time,TSH=thyroid stimulating hormone,USG=

ultrasonografi,SIS=saline infusion sonography,IVA=inspeksivisualasamasetat

Langkahdiagnostikperdarahanuterusdisfungsional

A. Perdarahanuterusabnormaldidefinisikansebagaisetiapperubahanyang

terjadidalamfrekuensi,jumlahdanlamaperdarahanmenstruasi.Perdarahan

uterusabnormalmeliputiPUDdanperdarahanlainyangdisebabkanolehkelainan

organik.

B. Lakukananamnesisdanpemeriksaanfisikmenyeluruhuntukmenyingkirkan

diagnosisdiferensialperdarahanuterusabnormal.

C. Padawanitausiareproduksi,kehamilanmerupakankelainanpertamayangharus

disingkirkan.Perdarahanyangterjadidalamkehamilandapatdisebabkanoleh

Primer Sekunder Tersier

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

USG

Penilaian endometrium

Penilaian serviks (bila ada patologi)

HbTes kehamilan urin

IVA

Darah lengkapHemostasis (BT-CT, lainnya sesuai fasilitas)

USG transabdominalUSG transvaginalSIS

MikrokuretD&K

Pap smear

ProlaktinTiroid (TSH, FT4)DHEAS, TestosteronHemostasis (PT, aPTT, fibrinogen, D-dimer)

USG transabdominalUSG transvaginalSIS Doppler

Pap smearKolposkopi

Mikrokuret / D&KHisteroskopiEndometrial sampling (hysteroscopy guided)

5


abortus,kehamilanektopikataupenyakittrofoblasgestasional.

D. Penyebabiatrogenikyangdapatmenyebabkanperdarahanuterusabnormal

antaralainpenggunaanobat-obatangolonganantikoagulan,sitostatika,hormonal,

antipsikotik,dansuplemen.

E. Setelahkehamilandanpenyebabiatrogenikdisingkirkanlangkahselanjutnya

adalahmelakukanevaluasiterhadapkelainansistemikmeliputifungsitiroid,

fungsihemostasis,danfungsihepar.Pemeriksaanhormontiroiddan

fungsihemostasisperludilakukanbilapadaanamnesisdanpemeriksaanfisik

didapatkangejaladantandayangmendukung(rekomendasi C).Bilaterdapat galaktoreamakaperludilakukanpemeriksaanterhadaphormonprolaktinuntuk

menyingkirkankejadianhiperprolaktinemia.

F. Bilatidakterdapatkelainansistemik,makalangkahselanjutnyaadalahmelakukan

pemeriksaanuntukmenyingkirkankelainanpadasaluranreproduksi.Perlu

ditanyakanadanyariwayathasilpemeriksaanpapsmearyangabnormalatau

riwayatoperasiginekologisebelumnya.Kelainanpadasaluranreproduksi

yangharusdipikirkanadalahservisitis,endometritis,polip,miomauteri,

adenomiosis,keganasanserviksdanuterussertahiperplasiaendometrium.

G. Bilatidakterdapatkelainansistemikdansaluranreproduksimakagangguanhaid

yangterjadidigolongkandalamperdarahan uterus disfungsional (PUD).H. Bilaterdapatkelainanpadasaluranreproduksidilakukanpemeriksaandan

penangananlebihlanjutsesuaidenganfasilitas.

I. Padakelainandisplasiaserviksperludilakukanpemeriksaankolposkopiuntuk

menentukantatalaksanalebihlanjut.

J. Biladijumpaipolipendoserviksdapatdilakukanpolipektomi.

K. Biladijumpaimassadiuterusdanadneksaperludilakukanpemeriksaan

lebihlanjutdenganUSGtransvaginalatausaline infusion sonography(SIS).

Ultrasonografitransvaginalmerupakanlinipertamauntukmendeteksikelainan

padakavumuteri(rekomendasi A).SedangkantindakanSISdiperlukanbila penilaiandenganUSGtransvaginalbelumjelas(rekomendasi A).L. Biladijumpaimassadisaluranreproduksimakadilanjutkandengantatalaksana

operatif.

M. Diagnosisinfeksiditegakkanbilapadapemeriksaanbimanualuterusterabakaku

dannyeri.PadakondisiinidianjurkanuntukmelakukanpemeriksaanChlamydia

danNeisseria.Pengobatanyangdirekomendasikanadalahdoksisiklin2x100mg

selama10hari

6

Ya Tidak

Ya Tidak

YaTidak

Ya Tidak

A. Perdarahan uterus abnormal

B. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

C. Kehamilan

C. Tata laksana kehamilan

D. Penyebab iatrogenik

D. Stop penyebab iatrogenik E. Kelainan sistemik

E. Medikamentosa F. Patologi saluran reproduksi

H. Tata laksana lebih lanjut

G. PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL

I. Displasia serviks

J. Polip endoserviks

K. Massa di uterus atau adneksa

M. Servisitis atau endometritis

I. Kolposkopi J. Polipektomi K. USG TV atau SIS

M. Antibiotika

L. Kehamilan ektopik, mioma uteri, tumor ovarium atau endometrium

L. Operatif

7


Manajemen

Keterangan:

AINS=antiinflamasinonsteroid,D&K=dilatasidankuretase,EEK=estrogenekuin

konyugasi,LNG-IUS=levonorgestrel intra uterine system,PKK=pilkontrasepsi

kombinasi

Primer Sekunder Tersier

Manajemen

Emergensi (Hb < 10, hemodinamik tidak stabil)

Stop perdarahan

Follow up- regulasi haid

- ingin hamil

- risiko tinggi kanker endometrium

- gagal medikamentosa

- ingin stop haid

Pasang iv line resusitasi cairan dengan RL rujuk

Transfusi bila Hb < 7.5

EEK 4x2.5 mg(bila tidak berhenti dalam waktu 24 jam, lakukan D&K, harus ada persetujuan pada nona)

PKK 4x1 4dPKK 3x1 3dPKK 2x1 2dPKK 1x1 21d

As. traneksamat 3x1 gAINS 3x500mg

Medikamentosa- GnRH agonis- LNG IUS- Danazol

Operatif- D&K- Ablasi- Histerektomi

- PKK- Progestin siklik tata laksana infertilitas

D&K (bila dijumpai hiperplasia atipik histerektomi)hiperplasia non atipik progestin siklik

histerektomi

- LNG IUS- GnRH agonis- Danazol

tata laksana infertilitas

ablasi endometrium

ablasi endometrium

ablasi endometrium

8

Perdarahan akut dan banyak

A. Jikaperdarahanaktifdanbanyakdisertaidengangangguanhemodinamikdanatau

Hb<10g/dlperludilakukanrawatinap.

B. Jikahemodinamikstabil,cukuprawatjalan,kemudianlanjutkankeD.

C. Pasienrawatinap,berikaninfuscairankristaloid,oksigen2liter/menitdan

transfusidarahjikaHb<7,5g/dl,untukperbaikanhemodinamik.

D. StopperdarahandenganEEK2.5mgperoralsetiap4-6jam(rekomendasiB),

ditambahprometasin25mgperoralatauinjeksiIMsetiap4-6jamuntuk

mengatasimual.Asamtraneksamat3x1gramdapatdiberikanbersamaEEK.Bila

nyeriditambahkanasammefenamat3x500mg.

E. Jikaperdarahantidakberhentidalam12-24jam,lakukandilatasidankuretase

(D&K)(rekomendasi B).F. Jikaperdarahanberhentidalam24jam,lanjutkandenganPKK4kali1tablet

perhari(4hari),3kali1tabletperhari(3hari),2kali1tabletperhari(2hari)

dan1kali1tabletsehari(3minggu),kemudianstop1minggu,dilanjutkanPKK

sikliksebanyak3siklus(rekomendasi A).G. JikaterdapatkontraindikasiPKK,berikanprogestinselama14harikemudianstop

14hari.Ulangiselama3bulan.(rekomendasi A).Untukriwayatperdarahan berulangsebelumnya,injeksigonadotropin-releasinghormone(GnRH)

agonisdapatdiberikanbersamaandenganpemberianPKKuntukstopperdarahan

(rekomendasi A).GnRHagonisdiberikan2-3siklusdenganinterval4minggu.H. Ketikahemodinamikpasienstabil,perluupayadiagnostikuntukmencaripenyebab

perdarahan.LakukanpemeriksaanUSGtransvaginal/transrektal(rekomendasi B),periksadarahperiferlengkap(DPL)(rekomendasi C)danfungsihemostasis (hitungtrombosit,PT,aPTTdanTSH)(rekomendasi C).TindakanSISdapat

dilakukanpadakeadaanendometriumyangtebal,untukmelihatadanya

polipendometriumataumiomasubmukosum.Jikaperludapatdilakukan

pemeriksaanhisteroskopi“office”(rekomendasi A).I. Dapatdiberikansuplemenhematinik1x1tabletdanantioksidan.

J. Jikaterapimedikamentosatidakberhasilatauadakelainanorganik,makadapat

dilakukanterapipembedahansepertiablasiendometrium,miomektomi,polipektomi

atauhisterektomi(rekomendasi A).

9


Perdarahan iregulerA. Yangtermasukdalamperdarahanireguleradalahmetroragia,menometroragia,

oligomenore,perdarahanhaidyanglama(>12hari),perdarahanantara2siklus

Hipotensi ortostatik atau hemoglobin < 10 g / dl atau perdarahan aktif & banyak

A. Rawat inap B. Rawat jalan

J. Bila terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, lakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium, miomektomi,

polipektomi atau histerektomi

Ya Tidak

C. Infus RL dan oksigen dan transfusi darah jika Hb < 7,5 g / dlD. EEK 2.5 mg, oral setiap 6 jam, ditambah prometasin 25 mg oral atau injeksi setiap 4-6 jam.Asam traneksamat 3 x 1 gram diberikan bersamaan dengan EEK.E. D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12-24 jam.F. Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x1 tab (4 hari), 3x1 tab (3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK. PKK siklik selama 3 bulan. Dapat diberikan GnRH agonis 3 siklus bersama PKK.G. Jika terdapat kontra indikasi PKK dapat diberikan progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Ulangi 3 bulan.H. USG transvaginal/transrektal, TSH, DPL, PT, aPTT.I. Tablet hematinik 1x1 tab.

D. EEK 2.5 mg, oral setiap 6 jam, ditambah prometasin 25 mg oral. Asam traneksamat 3 x 1 gram diberikan bersamaan dengan EEK.E. D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12-24 jam.F. Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x1 tab (4 hari), 3x1 tab (3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK. PKK siklik selama 3 bulan.G. Jika terdapat kontra indikasi PKK dapat diberikan progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Ulangi 3 bulan.H. USG transvaginal / transrektal, TSH, DPL, PT, aPTT.I. Tablet hematinik 1x1 tab.

10

haiddanpolaperdarahanlainyangireguler.

B. Pemeriksaanhormontiroiddanprolaktinperludilakukanterutamapadakeadaan

oligomenorea.Biladijumpaihiperprolaktinemiayangdisebabkanolehhipotiroid

makakondisiiniharusditerapi.

C. Padawanitausia>35tahunataudenganrisikotinggikeganasanendometrium

perludilakukanpemeriksaanUSGtransvaginaldanpengambilansampel

endometrium.

D. Asamtraneksamat3x1gmerupakanpilihanlinipertamadalamtatalaksana

menoragia(rekomendasiA),jikapasienmengeluhnyeridapatditambahkanasam

traneksamat3x500mg.

E. Bilamenginginkankehamilandapatlangsungmengikutiprosedurtatalaksana

infertilitas.

F. Bilapasientidakmenginginkankehamilandapatdiberikanterapihormonaldengan

menilaiadaatautidaknyakontraindikasiterhadapPKK.

G. Bilatidakdijumpaikontraindikasi,dapatdiberikanPKKselama3bulan

(rekomendasi A).H. Biladijumpaikontraindikasidapatdiberikanpreparatprogestinselama14hari,

kemudianstop14hari.Halinidiulangsampai3bulansiklus(rekomendasi A).I. Setelah3bulandilakukanevaluasiuntukmenilaihasilpengobatan.

J. Bilakeluhanberkurangpengobatanhormonaldapatdilanjutkanataudistopsesuai

keinginanpasien.

K. Bilakeluhantidakberkurang,lakukanpemberianPKKatauprogestindosis

tinggi(naikkandosissetiap2harisampaiperdarahanberhentiataudosis

maksimal)Perhatianterhadapkemungkinanmunculnyaefeksampingseperti

sindromprahaid.LakukanpemeriksaanulangdenganUSGTVatauSIS

untukmenyingkirkankemungkinanadanyapolipendometriumataumioma

uteri(rekomendasi A).Pertimbangkantindakankuretaseuntuk

menyingkirkankeganasanendometrium.Bilapengobatanmedikamentosa

gagal,dapatdilakukanablasiendometrium,reseksimiomadenganhisteroskopi

atauhisterektomi.Tindakanablasiendometriumpadaperdarahanuterusyang

banyakdapatditawarkansetelahmemberikaninformed consent yangjelaspada

pasien.Padauterusdenganukuran<10minggutindakanablasiendometrium

merupakanpilihanyanglebihbaikdibandingkanhisterektomi(rekomendasi A).

11


A. Perdarahan ireguler

B. Periksa hormon tiroid. Bila terdapat amenore atau oligomenore lakukan pemeriksaan prolaktin. Lakukan pap smear terutama bila terdapat perdarahan pasca koitus

C. Umur > 35 tahun atau risiko tinggi kanker

endometrium

D. Asam traneksamat 3 x1 g, tambahkan asam mefenamat 3 x 500 mg, bila ada nyeri

E. Ingin hamil ?

F. Kontra indikasi PKK

C. Biopsi endometrium, USG TV

G. PKK selama 3 bulanH. Progestin selama 14 hari,

kemudian stop selama 14 hari. Diulang selama 3 bulan

I. Perdarahan berkurang C. Teruskan atau stop terapi hormonal sesuai keinginan pasien

K. Pertimbangkan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi. Pertimbangkan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan polip endometrium atau mioma uteri. Biopsi endometrium untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan

medikamentosa tidak berhasil pertimbangkan untuk melakukan ablasi endometrium, reseksi dengan histeroskopi atau

histerektomi

E. Tata laksana infertilitas

Ya

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

12

MenoragiaA. Menoragiamerupakanperdarahanmenstruasidenganjumlahdarahhaid>80cc ataulamanya>7haripadasiklusyangteratur.Bilaperdarahannyaterjadi>12hari harusdipertimbangkantermasukdalamperdarahaniregulerB. Pemeriksaanfungsitiroiddilakukanbiladidapatkangejaladantandahipotiroid atauhipertiroidpadaanamnesisdanpemeriksaanfisik(rekomendasi C). PemeriksaanUSGtransvaginalatauSISterutamadapatdilakukanuntukmenilai kavumuteri(rekomendasi A)C. JikapasienmemerlukankontrasepsilanjutkankeG,jikatidaklanjutkankeDD. Asamtraneksamat3x1gdanasammefenamat3x500mgmerupakanpilihanlini pertamadalamtatalaksanamenoragia(rekomendasi A)E. Lakukanobservasiselama3siklusmenstruasiF. Jikaresponspengobatantidakadekuat,lanjutkankeGG. NilaiapakahterdapatkontraindikasipemberianPKKH. PKKmampumengurangijumlahperdarahandenganmenekanpertumbuhan endometrium.Dapatdimulaipadahariapasaja,selanjutnyapadaharipertama siklusmenstruasi(rekomendasi A)I. JikapasienmemilikikontraindikasiterhadapPKKmakadapatdiberikanpreparat progestinsiklikselama14haridiikutidengan14haritanpaobat.(rekomendasi A) Kemudiandiulangselama3siklus.DapatditawarkanpenggunaanLNG-IUSJ. Jikasetelah3bulan,responspengobatantidakadekuatdapatdilakukanpenilaian USGtransvaginalatauSISuntukmenilaikavumuteriK. JikadenganUSGTVatauSISdidapatkanpolipataumiomasubmukosumsegera pertimbangkanuntukmelakukanreseksidenganhisteroskopi(rekomendasi B)L. JikahasilUSGTVatauSISdidapatkanketebalanendometrium>10mm,lakukan pengambilansampelendometriumuntukmenyingkirkanhiperplasia(rekomendasi B)M. JikaterdapatadenomiosisdapatdilakukanpemeriksaanMRI,terapidengan progestin,LNGIUS,GnRHaatauhisterektomiN. JikahasilpemeriksaanUSGTVdanSISmenunjukkanhasilnormalatauterdapat kelainantetapitidakdapatdilakukanterapikonservatifmakadilakukanevaluasi terhadapfungsireproduksinyaO. Jikapasiensudahtidakmenginginkanfungsireproduksidapatdilakukanablasi endometriumatauhisterektomi.Jikapasienmasihinginmempertahankanfungsi reproduksianjurkanpasienuntukmencatatsiklushaidnyadenganbaikdan

memantaukadarHb

13


A. Menorragia

B. Periksa hormon tiroid, USG TV atau SIS

Tidak

C. Memerlukan kontrasepsi

D. Asam traneksamat 3 x1 g, tambahkan asam mefenamat 3 x

500 mg, bila ada nyeri

G. Kontra indikasi PKK

E. Observasi selama 3 siklus

F. Respon tidak adekuat

H. PKK 3 siklus I. Progestinselama 14 hari, kemudian stop selama 14 hari. Ulang selama 3

siklus. Tawarkan LNG IUS

J. Respon tidak adekuat

K. USG transvaginal atau SIS

N. Normal atau abnormal dan tidak

bisa dilakukan terapi konservatif

K. Polip atau mioma

submukosum

L. Hiperplasia endometrium (tebal endometrium > 10)

mm)

M. Adenomiosis

K. Pertimbangkan reseksi dengan

histeroskopi

L. Pengambilan sampel

endometrium

M. Pertimbangkan MRI, progestin,

LNG IUS, leuprolide atau histerektomi

O. Fungsi reproduksi komplit

O. Pertimbangkan ablasi endometrium atau histerektomi

P. Catat siklus menstruasiMonitor Hb

Tidak

Tidak

Ya

Ya

Ya

14

Perdarahan karena efek samping kontrasepsi

1. Perdarahan karena efek samping PKK

A. Penangananefeksampingmenoragiadisesuaikandenganalgoritma

menoragia.

B. Perdarahansela(breakthrough bleeding)dapatterjadidalam3bulanpertama

atausetelah3bulanpenggunaanPKK.

C. Jikaperdarahanselaterjadidalam3bulanpertamamakapenggunaanPKK

dilanjutkandenganmencatatsiklushaid.

D. JikapasientidakinginmelanjutkanPKKatauperdarahanmenetap>3bulan

lanjutkankeE.

E. LakukanpemeriksaanChlamydiadanNeisseria(endometritis),bilapositif

berikandoksisiklin2x100mgselama10hari.YakinkanpasienminumPKK

secarateratur.Pertimbangkanuntukmenaikkandosisestrogen.Jikausia

pasienlebihdari35tahundilakukanbiopsiendometrium.

F. JikaperdarahanabnormalmenetaplakukanTVS,SISatauhisteroskopiuntuk

menyingkirkankelainansaluranreproduksi.

G. Jikaperdarahanselaterjadisetelah3bulanpertamapenggunaanPKK,

lanjutkankeE.

H. JikaefeksampingberupaamenorealanjutkankeI.

I. Singkirkankehamilan.

J. Jikatidakhamil,naikkandosisestrogenataulanjutkanpilyangsama.

15


A. Menoragia B. Perdarahan sela (breakthrough bleeding) H. Catat siklus

I. Singkirkan kehamilan

J. Naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama

G. Setelah 3 bulan pertama penggunaan PKKC. 3 bulan pertama

penggunaan PKK

C. Penggunaan PKK dilanjutkan, catat siklus haid

E. Cek klamidia dan gonorrhea (endometritis). Tanyakan mengenai kepatuhan. Naikkan dosis estrogen . Jika berusia lebih dari 35 tahun, lakukan biopsi endometrium

F. Perdarahan menetap, lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi

Algoritma Menoragia

D. Pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap > 3 bulan

2. Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin A. Jikaterdapatamenoreaatauperdarahanbercak,lanjutkankeB.

B. Konselingbahwakelainaninimerupakanhalbiasa.

C. Jikaefeksampingberupaperdarahanireguler,lanjutkankeD.

D. Jikausiapasien>35tahundanmemilikirisikotinggikeganasanendometrium,

lanjutkankeE,jikatidaklanjutkankeF.

E. Biopsiendometrium.

F. Jikadalam4-6bulanpertamapemakaiankontrasepsi,lanjutkankeG.Jikatidak

lanjutkankeI.

G. Berikan3alternatifsebagaiberikut:

16

C. Perdarahan ireguler A. Amenorea atau perdarahan bercak

D. Usia diatas 35 tahun atau risiko tinggi untuk karsinoma endometrium

B. Menasihati pasien bahwa hal tersebut merupakan hal yang diharapkan

E. Biopsi endometrium

F. 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi

G. - lanjutkan kontrasepsi - ganti dengan PKK - suntik DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA)

H. Perdarahan berlanjut setelah 6 bulan

I. Berikan estrogen jangka pendek (EEK 1,25 mg 4 x sehari selama 7 hari). Dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan pemilihan metoda kontrasepsi lain

Ya

Tidak

Tidak

- Lanjutkankontrasepsiprogestindengandosisyangsama

- GantikontrasepsidenganPKK(jikatidakadakontraindikasi)

- SuntikDMPAsetiap2bulan(khususakseptorDMPA).

H. Bilaperdarahantetapberlangsungsetelah6bulan,lanjutkankeI.

I. Berikanestrogenjangkapendek(EEK4x1.25mg/hariselama7hari)yang

dapatdiulangjikaperdarahanabnormalterjadikembali.Pertimbangkan

pemilihanmetodakontrasepsilain.

17


3. Perdarahan karena efek samping penggunaan AKDR A. Jikapadapemeriksaanpelvikdijumpairasanyeri,lanjutkankeB.

B. Berikandoksisiklin2x100mgsehariselama10harikarenaperdarahanpada

penggunaAKDRdapatdisebabkanolehendometritis.Jikatidakadaperbaikan,

pertimbangkanuntukmengangkatAKDR.

C. JikatidakdijumpairasanyeridanAKDRdigunakandalam4-6bulanpertama,

lanjutkankeD.Jikatidak,lanjutkankeE.

D. LanjutkanpenggunaanAKDR,jikaperludapatditambahkanAINS.Jikasetelah

6bulanperdarahantetapterjadidanpasieningindiobati,lanjutkankeE.

E. BerikanPKKuntuk1siklus.

F. JikaperdarahanabnormalmenetaplakukanpengangkatanAKDR.Bilausia

pasien>35tahunlakukanbiopsiendometrium.

A. Nyeri pada uterus

B. Doksisiklin 2x100 mg sehari 10 hari, pertimbangkan pengangkatan AKDR

C. Penggunaan 4-6 bulan pertama D. Lanjutkan penggunaan AKDR,

jika perlu dapat ditambahkan AINS

E. Berikan PKK untuk 1 siklus

D. Perdarahan abnormal berlanjut setelah 6 bulan atau pasien ingin diterapi

Ya

Tidak

F. Jika perdarahan abnormal menetap, angkat AKDR. Pada pasien berusia > 35 tahun lakukan biopsi endometrium

Ya

Tidak

18

Manajemen medisinalis PUD

NON-HORMONAL(A). Asam TraneksamatObatinibersifatinhibitorkompetitifpadaaktivasiplasminogen.Plasminogen

akandiubahmenjadiplasminyangberfungsiuntukmemecahfibrinmenjadifibrin

degradation products(FDPs).Olehkarenaituobatiniberfungsisebagaiagen

antifibrinolitik.Obatiniakanmenghambatfaktor-faktoryangmemicuterjadinya

pembekuandarah,namuntidakakanmenimbulkankejadiantrombosis.Efeksamping:

gangguanpencernaan,diaredansakitkepala.

(B). Anti inflamasi non steroid (AINS)Kadarprostaglandinpada

endometriumpenderita

gangguanhaidakanmeningkat.

AINSditujukanuntukmenekan

pembentukansiklooksigenase,

danakanmenurunkankadar

prostaglandinpadaendometrium.

AINSdapatmengurangijumlah

darahhaidhingga20-50persen.

PemberianAINSdapatdimulai

sejakhaidharipertamadan

dapatdiberikanuntuk5hari

atauhinggahaidberhenti.Efek

samping:gangguanpencernaan,

diare,perburukanasmapada

penderitayangsensitif,ulkus

peptikumhinggakemungkinan

terjadinyaperdarahandan

peritonitis.

19


HORMONAL(A). Estrogen

Sediaaninidigunakanpadakejadianperdarahanakutyangbanyak.Sediaanyang

digunakanadalahEEK,dengandosis2.5mgperoral4x1dalamwaktu48jam.

PemberianEEKdosistinggitersebutdapatdisertaidenganpemberianobatanti-emetik

sepertipromethazine25mgperoralatauintramuskularsetiap4-6jamsesuaidengan

kebutuhan.Mekanismekerjaobatinibelumjelas,kemungkinanaktivitasnyatidak

terkaitlangsungdenganendometrium.Obatinibekerjauntukmemicuvasospasme

pembuluhkapilerdengancaramempengaruhikadarfibrinogen,faktorIV,faktorX,

prosesagregasitrombositdanpermeabilitaspembuluhkapiler.Pembentukanreseptor

progesteronakanmeningkatsehinggadiharapkanpengobatanselanjutnyadengan

menggunakanprogestinakanlebihbaik.Efeksampingberupagejalaakibatefek

estrogenyangberlebihansepertiperdarahanuterus,mastodiniadanretensicairan.

(B). PKKPerdarahanhaidberkurangpadapenggunaanpilkontrasepsikombinasiakibat

endometriumyangatrofi.Dosisyangdianjurkanpadasaatperdarahanakutadalah

4x1tabletselama4hari,dilanjutkandengan3x1tabletselama3hari,dilanjutkan

dengan2x1tabletselama2hari,danselanjutnya1x1tabletselama3minggu.

Selanjutnyabebaspilselama7hari,kemudiandilanjutkandenganpemberianpil

kontrasepsikombinasipalingtidakselama3bulan.Apabilapengobatannyaditujukan

untukmenghentikanhaid,makaobattersebutdapatdiberikansecarakontinyu,namun

dianjurkansetiap3-4bulandapatdibuatperdarahanlucut.Efeksampingdapatberupa

perubahanmood,sakitkepala,mual,retensicairan,payudarategang,deep vein

thrombosis,strokedanseranganjantung.

(C). Progestin

Obatiniakanbekerjamenghambatpenambahanreseptorestrogensertaakan

mengaktifkanenzim17-hidroksisteroiddehidrogenasepadasel-selendometrium,

sehinggaestradiolakandikonversimenjadiestronyangefekbiologisnyalebihrendah

dibandingkandenganestradiol.Meskidemikianpenggunaanprogestinyanglama

dapatmemicuefekantimitotikyangmengakibatkanterjadinyaatrofiendometrium.

Progestindapatdiberikansecarasiklikmaupunkontinyu.Pemberiansiklikdiberikan

selama14harikemudianstopselama14hari,begituberulang-ulangtanpa

memperhatikanpolaperdarahannya.

20

Apabilaperdarahanterjadipadasaatsedangmengkonsumsiprogestin,makadosis

progestindapatdinaikkan.Selanjutnyahitungharipertamaperdarahantadisebagai

haripertama,danselanjutnyaprogestindiminumsampaiharike14.Pemberian

progestinsecarasiklikdapatmenggantikanpemberianpilkontrasepsikombinasi

apabilaterdapatkontra-indikasi(misalkan:hipersensitivitas,kelainanpembekuan

darah,riwayatstroke,riwayatpenyakitjantungkoroneratauinfarkmiokard,kecurigaan

keganasanpayudaraataupungenital,riwayatpenyakitkuningakibatkolestasis,kanker

hati).SediaanprogestinyangdapatdiberikanantaralainMPA1x10mg,noretisteron

asetatdengandosis2-3x5mg,didrogesteron2x5mgataunomegestrolasetat1x5

mgselama10haripersiklus.

Apabilapasienmengalamiperdarahanpadasaatkunjungan,dosisprogestindapat

dinaikkansetiap2harihinggaperdarahanberhenti.Pemberiandilanjutkanuntuk

14haridankemudianberhentiselama14hari,demikianselanjutnyaberganti-ganti.

Pemberianprogestinsecarakontinyudapatdilakukanapabilatujuannyauntuk

membuatamenorea.Terdapatbeberapapilihan,yaitu:

Pemberianprogestinoral:MPA10-20mgperhari

PemberianDMPAsetiap12minggu

PenggunaanLNGIUS

Efeksamping:peningkatanberatbadan,perdarahanbercak,rasabegah,payudara

tegang,sakitkepala,jerawatdantimbulperasaandepresi.

(D). Androgen

Danazoladalahsuatusintetikisoxazolyangberasaldariturunan17a-etiniltestosteron.

Obattersebutmemilikiefekandrogenikyangberfungsiuntukmenekanproduksi

estradioldariovarium,sertamemilikiefeklangsungterhadapreseptorestrogendi

endometriumdandiluarendometrium.Pemberiandosistinggi200mgataulebihper

haridapatdipergunakanuntukmengobatiPUD.

Efeksamping:peningkatanberatbadan,kulitberminyak,jerawat,perubahansuara.

(E). Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH) agonist ObatinibekerjadengancaramengurangikonsentrasireseptorGnRHpadahipofisis

melaluimekanismedown regulationterhadapreseptordanefekpascareseptor,

yangakanmengakibatkanhambatanpadapenglepasanhormongonadotropin.

•

•

•

21


Pemberianobatinibiasanyaditujukanuntukmembuatpenderitamenjadiamenorea.

Dapatdiberikanleuprolideacetate3.75mgintramuskularsetiap4minggu,namun

pemberiannyadianjurkantidaklebihdari6bulan.Apabilapemberiannyamelebihi6

bulan,makadapatdiberikantambahanterapiestrogendanprogestindosisrendah

(add back therapy).Efeksamping:keluhan-keluhanmiripwanitamenopause(misalkan

hotflushes,keringatyangbertambah,kekeringanvagina),osteoporosis(terutama

tulang-tulangtrabekularapabilapenggunaanGnRH agonistlebihdari6bulan).

22


24

DaftarBacaan

1. TheRoyalCollegeofObstetriciansandGynecologist.Themanagementofheavymenstrual bleeding;20072. TheRoyalCollegeofObstetriciansandGynecologist.Theinitialmanagementofmenorrhagia ;19993. BeheraM,EliaG,Price,T,QueenanJ.Dysfunctionaluterinebleeding.eMedicine,June 2006.4. VilosG,LefebvreG,AllaireC,FortierM,GillilandB,JeffreyJ,MurdockW,Fredericton. Guidelinesforthemanagementofabnormaluterinebleeding.JSocObstetGynecolCan, 2001;106:1–65. MunroM.Dysfunctionaluterinebleeding.CurrOpinObstetGynecol2001;13:475–896. ElyJ,KennedyC,ClarkE,BrowdlerC.Abnormaluterinebleeding:amanagementalgorithm. JAmBoardFamMed2006;19:590–6027. SchragerS.Abnormaluterinebleedingassociatedwithhormonalcontraception.JAmFam Physician2002;65:2073–808. AlbersJ,HullS,WesleyR.Abnormaluterinebleeding.JAmFamPhysician2004;69:1915 –269. TheRoyalCollegeofObstetriciansandGynecologist.Themanagementofmenorrhagiain secondarycare;199910.WaldenM.Primarycaremanagementofdysfunctionaluterinebleeding.JAAPA2006;19: 32–3911. SlapG.Menstrualdisordersinadolescence.BestPractRes2003;17:75–9212.IrvineG.Medicalmanagementofdysfunctionaluterinebleeding.BestPractRes1999;13: 189–20213.StricklandJ,WallJ.Abnormaluterinebleedinginadolescents.ObstetGynecolClinNAm 2003;30:321–35

25

Notes


Notes


ISBN978-979-16516-0-8