Download - Od Kalazion, Ods Hipermiopi, Ods Ambliopia

7/27/2019 Od Kalazion, Ods Hipermiopi, Ods Ambliopia

1/60

OD PALPEBRA

SUPERIOR KALAZION,

ODS HIPERMIOPI, ODSAMBLIOPIA

SARTIKA SABHINAYA

1120221174


2/60

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. C M

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 17 tahun

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Grabag

No RM : 091498


3/60

Anamnesis (19 Agustus 2013 di poli mata RST

dr.Soedjono)

KU : adanya benjolan di kelopak mata kananatas

RPS :

Pada kelopak mata kanan terdapat benjolan sejakpasien berusia kurang lebih 12 tahun, benjolantersebut teraba keras, tidak nyeri, tidak merah, tidakpanas, dan benjolan tersebut tidak semakinmembesar sejak dulu. Pasien mengeluh bahwa mata

kanannya menjadi terasa seperti ada yangmengganjal. Pasien mengaku bahwa matanya tidakmerah, tidak sakit, tidak gatal, tidak terasa perih, tidakberair (nyorocos) dan tidak keluar kotoran (belekan),tidak terasa seperti kelilipan.


4/60


5/60

RPD

Memiliki riwayat bintilan pada mata kiri,

sudah diambil dan sembuh

Riwayat matanya minus sebelumnya diakui,

yaitu mata kanan S -2 D dan mata kiri S -

3.5 D, namun pasien tidak memakai

kacamata Menyangkal memiliki penyakit kencing

manis


6/60

RPK

Pada anggota keluarga Ayah, Ibu, dan keduakakaknya memakai kacamata minus yangdipakai sehari-hari

Menyangkal pada anggota keluarga memilikiriwayat kencing manis

Riw SosEkPasien adalah seorang pelajar. Biaya pengobatanditanggung oleh ASKES. Kesan sosial ekonomicukup.


7/60

Pemeriksaan

Status Generalis (Tanggal 19 Agustus 2013)

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital : TD : 120/70 mmHg Suhu :

36,80

C Nadi : 76x/menit RR : 20x/menit

Pemeriksaan fisik : Kepala/leher : tidak ada kelainan

Thoraks : Cor : tidak adakelainan

Paru : tidak ada kelainanAbdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas : tidak ada kelainan


8/60


9/60

Status Oftalmologi (Tanggal 19

Agustus 2013)

Oculus Dexter PEMERIKSAAN Oculus Sinister

2/60 Visus 1/60

S - 6 .00 D 6/15

NBC

Koreksi S8.00 D 6/20

NBC

Gerak bola mata baik ke

segala arah

Enoftalmus (-)

Eksoftalmus (-)

Strabismus (-)

Bulbus Oculi Gerak bola mata baik ke

segala arah

Enoftalmus (-)

Eksoftalmus (-)

Strabismus (-)


10/60

Edema (-), hiperemis (-), nyeri tekan

(-), blefarospasme (-), lagoftalmus (-),

trikiasis (-), ptosis (-), benjolan (+) 1

buah, bentuk bulat, batas tegas, terabakeras

Palpebra

Superior



trikiasis (-), ptosis (-), benjolan (-)




Palpebra Inferior Edema (-), hiperemis (-), nyeri tekan

(-) , blefarospasme (-), lagoftalmus (-),


Edema (-), hiperemis (-), terdapat

benjolan (+) 1 buah, bentuk bulat,

batas tegas

Konjungtiva Edema (-), hiperemis (-), benjolan (-)

Bulat Kornea Bulat

warna hitam Iris warna hitam

Reguler, letak sentral, diameter 3 mm,

refleks pupil L/TL (+/+)

Pupil Reguler, letak sentral, diameter 3 mm,

refleks pupil L/TL (+/+)

Jernih Lensa Jernih


11/60

Jernih, vitreus floaters (-) Vitreus Jernih, vitreus floaters (-)

+ cemerlang Fundus Refleks + cemerlang

Fokus -4

Pada papil berwarna merah

muda, batas tegas, tidak

ditemukan adanya gambaran

bulan sabit di polus posterior

fundus (miopik kresen), dan tidak

ada annular patch. Vasa AVR 2:3.

Pada makula + cemerlang, tidak

ditemukan adanya degenerasi

makula & retina perifer. Pada

retina berwarna merah-orange,

tidak ditemukan ablasio retina,

dan tidak ditemukan fundus

trigoid.

Funduskopi Fokus -9

Pada papil berwarna merah muda,

batas tegas, ditemukan adanya

gambaran bulan sabit di polus

posterior fundus (miopik kresen),

dan tidak ada annular patch. Vasa

AVR 2:3. Pada makula +

cemerlang, tidak ditemukan

adanya degenerasi makula &

retina perifer. Pada retina

berwarna merah-orange, tidak

ditemukan ablasio retina, dan

tidak ditemukan fundus trigoid.


12/60

Diagnosis Banding

Oculus Dexter

OD palpebra superior kalazion ditegakkan karena padaanamnesis didapatkan adanya rasa mengganjal pada mata,sudah lama berlangsungnya dan besarnya tidak mengalamiperubahan, tidak nyeri, tidak panas, serta pada pemeriksaan

didapatkan adanya benjolan kenyal ke daerah konjungtivatarsal yang tidak nyeri tekan, tidak merah, serta tidak adanyatanda-tanda peradangan lainnya.

OD palpebra superior hordeolum internum disingkirkan

karena pada hordeolum internum akan didapatkan adanyagejala kelopak yang bengkak dengan disertai rasa sakit danmengganjal, merah, dan nyeri bila ditekan. Padapemeriksaan didapatkan adanya penonjolan terutama kedaerah konjungtiva tarsal, didapatkan adanya pseudoptosisatau ptosis.


13/60

OD palpebra superior hordeolum eksterna

disingkirkan karena pada hordeolum eksternum akan

didapatkan adanya gejala kelopak yang bengkak

dengan disertai rasa sakit dan mengganjal, merah, dan

nyeri bila ditekan. Pada pemeriksaan didapatkanadanya penonjolan terutama ke daerah kulit kelopak,

didapatkan adanya pseudoptosis atau ptosis.


14/60

Oculus Dexter Sinister

ODS Hipermiopia Dipertahankan karena pada pasien terdapatkeluhan melihat jauh dan kabur, juga disertai keluhan nyeri kepala,serta dapat dikoreksi dengan lensa sferis negatif yang tinggi yaituOD S-6 D dan OS S-6 D.

ODS Presbiopia

Disingkirkan karena pasien berusia kurang dari40 tahun. Pada presbiopia akan didapatkan adanya keluhansetelah membaca mata akan terasa lelah, pedas, dan berair. Sertadapat dikoreksi dengan lensa sferis positif.

ODS Hipermetropia Disingkirkan karena pada hipermetropiamelihat jarak jauh dan dekat penglihatan menjadi kabur, merasakansakit kepala, silau, melihat ganda, serta mata menjadi lelah dansakit. Serta dapat dikoreksi dengan lensa sferis positif.

ODS Astigmatisma Disingkirkan karena pada astimatismamelihat jarak jauh penglihatan menjadi kabur dan dikoreksi denganlensa silindris.


15/60

Oculi Dexter Sinister

ODS Ambliopia

Ditegakkan karena pada pasien didapatkan gejalamemicingkan mata bila melihat sesuatu, dan pada

pemeriksaan visus setelah dikoreksi tidak mencapai6/6.

ODS Miopia

Disingkirkan karena dapat dokoreksi dengan lensasferis negatif

ODS Astigmatisme

Disingkirkan karena pada astimatisma melihat jarakjauh penglihatan menjadi kabur dan dikoreksi denganlensa silindris.


16/60

Diagnosis Kerja

OD palpebra superior kalazion

ODS hipermiopia

ODS ambliopia


17/60

Px Penunjang

Untuk pemeriksaan penunjang kalazion, tidak

diperlukan

Untuk pemeriksaan penunjang hipermiopia

dapat dilakukan Autorefraksi denganautorefraktometer


18/60

Tatalaksana

Medikamentosa :

Oral = -

Topikal = Gentamisin EO dioles 3 kali sehari OD

Non medikamentosa :

Kompres air hangat 5-10 menit pada mata kanan

Ekskokleasi kalazion

Resep kacamata sesuai dengan koreksi

OD : S 6 D

OS : S 8 D


19/60


20/60

ODS Hipermiopia Menjelaskan bahwa penurunan tajam penglihatan tidak dapat

sembuh dan pemakaian kecamata tidak dapat mengurangiminus

Menjelaskan kepada pasien bahwa minus dapat sajabertambah

Menyarankan kepada pasien untuk melakukan kontrol visus

Menjelaskan bahwa penurunan tajam penglihatan yangdialami salah satunya disebabkan oleh bentuk bola mata

yang panjang. Menjelaskan bahwa penurunan tajam penglihatan yang terjadi

dapat diperbaiki dengan kaca mata.

Mengingatkan pasien untuk memperhatikan sumberpencahayaan saat membaca, terutama pada malam hari dan

jangan terlalu berlama-lama di depan komputer dan janganmembaca sambil tiduran.


21/60

ODS Ambliopia

Menjelaskan kepada pasien bahwa ia

menderita mata malas/ambliopia

Memakai kacamata yang telah diberikan agar

ambliopia tidak semakin parah

Memberitahu pasien bahwa semakin muda

ambliopia/mata malas ditangani makasemakin baik


22/60

Prognosis

OD OS

Quo ad visam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Quo ad vitam Bonam Bonam

Quo ad functionam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Quo ad sanam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Quo ad cosmeticam Bonam Bonam


23/60

Komplikasi

Penyulit yang dapat timbul pada pasien

dengan hipermiopia adalah terjadinya ablasi

retina dan juling ke dalam (esotropia)

Penyulit yang dapat timbul pada pasiendengan kalazion adalah trikiasis


24/60

Rujukan

Dalam kasus ini tidak dilakukan Rujukan ke

Disiplin Ilmu Kedokteran Lainnya, karena dari

pemeriksaan klinis dan laboratorium tidak

ditemukan kelainan yang berkaitan denganDisiplin Ilmu Kedokteran lainnya.


25/60

TINJAUAN PUSTAKA

KALAZION


26/60

Definisi

Kalazion merupakan peradangan

granulomatosa kelenjar Meibom yang

tersumbat

Penyumbatan kelenjar Meibom dengan infeksi

ringan mengakibatkan peradangan kronis

tersebut

Biasanya kelainan ini dimulai penyumbatan

kelenjar oleh infeksi dan jaringan parut lainnya


27/60

Etiologi

Kalazion mungkin timbul spontan disebabkan olehsumbatan pada saluran kelenjar atau sekunder darihordeolum internum

Kalazion disebabkan oleh minyak dalam kelenjarterlalu pekat untuk mengalir keluar kelenjar atausaluran kelenjar minyak yang tersumbat.

Oleh karena tidak dapat mengalir keluar, produksi

minyak tertimbun di dalam kelenjar. Kelenjar dapatpecah, mengeluarkan minyak ke jaringan palpebrasehingga menyebabkan inflamasi dan kadang-kadangjaringan parut.


28/60

Faktor Resiko

Belum diketahui dengan pasti faktor resiko

apa yang menyebabkan terjadinya kalazion

Hygiene palpebra yang buruk mungkin dapat

dihubungkan dengan kalazion meskipunperannya masih perlu dibuktikan.

Stress juga sering dihubungkan dengan

kalazion namun stress belum dibuktikansebagai penyebab dan mekanisme stress

dalam menyebabkan kalazion belum

diketahui.


29/60

Patogenesis

Nodul kalazion terdiri dari berbagai jenis sel imun yang responsifterhadap steroid, termasuk makrofag jaringan ikat yang dikenalsebagai histiosit, sel-sel raksasa multinukleat, sel plasma, leukositPMN, dan eosinofil.

Kalazion mungkin merupakan agregasi sisa sel-sel inflamasisetelah infeksi kelopak mata seperti hordeolum dan selulitispreseptal, atau mungkin berkembang dari retensi sekresi kelenjarMeibom

Kerusakan lipid yang mengakibatkan tertahannya sekresi kelenjar,

kemungkinan karena enzim dari bakteri, membentuk jaringangranulasi dan mengakibatkan inflamasi. Proses granulomatous iniyang membedakan antara kalazion dengan hordeolum internal ataueksternal (terutama proses piogenik yang menimbulkan pustul),walaupun kalazion dapat menyebabkan hordeolum, begitupunsebaliknya..


30/60

Gejala Klinis

Adanya benjolan pada kelopak, tidak hiperemi, tidakada nyeri tekan, dan adanya pseudoptosis

Kadang-kadang mengakibatkan perubahan bentuk

bola mata akibat tekanannya sehingga terjadikelainan refraksi pada mata tersebut

Kulit di atas benjolan dapat digerakkan secara longgar

Seringkali terdapat riwayat keluhan yang sama padawaktu yang lampau, karena kalazion memilikikecenderungan kambuh pada individu-individutertentu.


31/60

Diagnosis

Dari anamnese diriwayatkan pembesaran dariwaktu ke waktu, dan mungkin ada riwayat infeksipada kelopak mata yg nyeri sebelum terbentukkalazion, tapi ini tidak selalu terjadi

Pemeriksaan yang dilakukan meliputi tespenglihatan masing-masing mata dan inspeksimuka, palpebra, dan mata itu sendiri. Sebagai

tambahan dalam memeriksa kulit palpebra, doktermata juga akan melihat bagian dalam palpebrasuperior jika benjolan tersebut ada di palpebrasuperior


32/60

Bila terjadi kalazion berulang beberapa kali

terutama yang terjadi di tempat yang sama

meskipun telah dilakukan drainase dengan

baik sebelumnya, harus dipertimbangkanadanya suatu keganasan dan sebaiknya

dilakukan pemeriksaan histopatologik karena

adanya kemungkinan benjolan tersebut

merupakan suatu keganasan misalnyakarsinoma sel basal, karsinoma kelenjar

sebasea, atau adenokarsinoma.


33/60

Komplikasi

Rusaknya sistem drainase pada kalazion

dapat menyebabkan trichiasis, dan kehilangan

bulu mata.

Astigmatisma dapat terjadi jika massa pada

palpebra sudah mengubah kontur kornea.

Kalazion yang drainasenya hanya sebagian

dapat menyebabkan massa jaringan granulasi

prolapsus diatas konjungtiva atau kulit.


34/60

Prognosis

Terapi bisanya berhasil dengan baik. Jika lesibaru sering terjadi, drainage yang kurang adekuatmungkin mengikatkan lokal rekurensi ini. Kalazionyang tidak diobati kadang-kadang terdrainase

secara spontan, namun biasanya lebih seringpersisten menjadi inflamasi akut intermitten.

Bila terjadi kalazion berulang beberapa kali

sebaiknya dilakukan pemeriksaan histopatologikuntuk menghindari kesalahan diagnosis dengankemungkinan keganasan.


35/60

TERIMAKASIH


36/60

MIOPIA


37/60

Definisi

Miopia adalah suatu keadaan mata yang

mempunyai kekuatan pembiasan sinar yang

berlebihan atau kerusakan refraksi mata

sehingga sinar sejajar yang datang dibiaskandi depan retina, pada mata yang tidak

berakomodasi


38/60

Jenis

Miopia Axial

Dalam hal ini, terjadinya miopia akibat panjang sumbu bola mata(diameter Antero-posterior), dengan kelengkungan kornea danlensa normal, refraktif power normal dan tipe mata ini lebih besardari normal.

Miopia Kurvatura

Dalam hal ini terjadinya miopia diakibatkan oleh perubahan darikelengkungan kornea atau perubahan kelengkungan dari padalensa seperti yang terjadi pada katarak intumesen dimana lensamenjadi lebih cembung sehingga pembiasan lebih kuat, dimanaukuran bola mata normal.

Perubahan Index RefraksiPerubahan indeks refraksi atau miopia refraktif, bertambahnyaindeks bias media penglihatan seperti yang terjadi pada penderitaDiabetes Melitus sehingga pembiasan lebih kuat.

Perubahan Posisi Lensa

Pergerakan lensa yang lebih ke anterior setelah operasi glaukoma

berhubungan dengan terjadinya miopia.


39/60

Derajat

Miopia ringan (0,25 3,00D)

Miopia sedang (3,00 6,00D)

Miopia berat / tinggi (>6,00D)


40/60

Menurut Perjalanannya

Miopia stasioner, miopia yang menetap setelah

dewasa

Miopia progresif, miopia yang bertambah teruspada usia dewasa akibat bertambah panjangnya

bola mata

Miopia maligna, miopia yang berjalan progresif,

yang dapat mengakibatkan ablasi retina dan

kebutaan atau sama dengan miopia pernisiosa =

miopia maligna = miopia degeneratif.


41/60

Etiologi

Miopia tinggi dapat diturunkan, baik secara

autosomal dominan maupun autosomal

resesif.

Penurunan secara sex linked sangat jarang

terjadi, biasanya terjadi pada miopia yang

berhubungan dengan penyakit mata lain ataupenyakit sistemik. Pada ras oriental,

kebanyakan miopia tinggi diturunkan secara

autosomal resesif.


42/60

Patogenesis

Ada dua mekanisme dasar yang menyebabkan

miopia :

kehilangan bentuk terjadi jika kualitas gambar

pada retina menurun defokus optik terjadi jika sinar difokuskan di

depan atau dibelakang retina.


43/60

Gejala Klinik

Mata kabur bila melihat jauh

Sering sakit kepala

Menyipitkan mata bila melihat jauh (squinting /

narrowing lids)

Lebih menyukai pekerjaan yang membutuhkan

penglihatan dekat disbanding pekerjaan yang

memerlukan penglihatan jauh.


44/60

Diagnosis

Anamnesis Gejala klinis

Mata kabur bila melihat jauh

Sering sakit kepala

Menyipitkan mata bila melihat jauh (squinting

/ narrowing lids)

Lebih menyukai pekerjaan yang

membutuhkan penglihatan dekat disbandingpekerjaan yang memerlukan penglihatan

jauh


45/60

Pemeriksaan

Pemeriksaan ketajaman penglihatan (visus, refraksisubjektif)

Cara subjektif dilakukan dengan menggunakan kartuSnellen dan lensa coba. Pemeriksaan dengan

optotipe Snellen dilakukan dengan jarak 5-6 meterdari kartu Snellen dan pemeriksaan ini harusdilakukan dengan tenang

Bila huruf terbesar dari optotipe Snellen tidak dapatdilihat, maka pemeriksaan dilakukan dengan carameminta penderita menghitung jari pada bermacam-macam jarak. Hitung jari pada penglihatan normalterlihat pada jarak 60 m


46/60

Pemeriksaan dengan gerakan tangan.Gerakan tangan pada penglihatan normalterlihat pada jarak 300 m

Bila tidak bisa maka dengan cahaya, 1/~

Bila cahaya senter sama sekali tidak terlihat

oleh penderita maka berarti terjadi kerusakandari retina secara keseluruhan dan dikatakanvisus nol atau buta total.


47/60

Retinoskopi atau refraksi objektif Retinoskopi dilakukan dalam kamar gelap, dengan jarak

pemeriksa dan penderita sejauh 0,5 meter.

Sumber cahaya terletak di atas penderita agak kebelakangdan cahaya ditujukan kepada pemeriksa yang memegangcermin, dimana cermin kemudian memantulkan cahayatersebut ke arah pupil penderita, sehingga pemeriksa dapatmelihat refleks fundus pada pupil penderita melalui lubangpada bagian tengah cermin.

Kemudian cermin tersebut digerak-gerakkan dan pemeriksamemperhatikan gerakan dari refleks fundus pada matapenderita.


48/60

Pada penderita miopia akan didapatkan arah

gerak refleks fundus yang berlawanan dengan

arah gerak cermin, maka perlu ditambahkan

dengan lensa konkaf (minus), sampai reflekpupil mengisi seluruh apertura pupil dan tidak

lagi terdeteksi adanya gerakan (titik

netralisasi).


49/60

Pada pemeriksaan funduskopi terdapat miopikkresen yaitu gambaran bulan sabit yang terlihatpada polus posterior fundus mata miopia, skleraoleh koroid.

Pada mata dengan miopia tinggi akan terdapatpula kelainan pada fundus okuli sepertidegenerasi makula dan degenerasi retina bagianperifer.

Streak retinoskopi dan Auto refraksi merupakanpemeriksaan penunjang lain yang dapatmenunjang diagnosis dari miopia.


50/60

Objektif

Miopia simpleks

Pada segmen anterior ditemukan bilik mata

yang dalam da pupil yang relatif lebar.

Biasanya ditemukan bola mata yang agakmenonjol.

Pada segmen posterior biasanya terdapat

gambaran yang normal, atau dapat diserta

kresen miopia (miopic cresent) yang ringan di

sekitar papil saraf optik.


51/60

Miopia patologik Gambaran pada segmen anterior serupa dengan miopia simpleks

Gambaran yang ditemukan pada semen posterior berupa kelainan-kelainan pada :

Badan kaca, dapat ditemukan kekeruhan berupa pendarahan atau

degenerasi yang terlihat sebagai floaters, atau benda-benda yangmengapung dalam badan kaca. Kadang-kadang ditemukan ablasiobadan kaca yang dianggap belum jelas hubungannya dengan keadaanmiopia.

Papil saraf optik : terlihat pigmentasi peripapil, cresent miopia, papilterlihat labih pucat yang meluas terutama ke bagian temporal. Cresent

miopia dapat ke seluruh lingkaran papil sehingga seluruh papildikelilingi oleh daerah koroid yang atrofi dan pigmentasi yang tidakteratur.

Makula berupa pigmentasi di daerah retina, kadang-kadang ditemukanperdarahan subretina pada daerah makula.

Retina bagian perifer berupa degenerasi kista retina bagian perifer.


52/60

Komplikasi

Penyulit yang dapat timbul pada pasien

dengan miopia adalah terjadinya ablasi retina

dan juling. Juling biasanya esotropia atau

juling ke dalam akibat mata berkonvergensiterus-menerus. Bila terdapat juling keluar

mungkin fungsi satu mata telah berkurang

atau terdapat ambliopia.


53/60

Prognosis

Diagnosis awal pada penderita miopia adalah

sangat penting karena seorang anak yang

sudah positif miopia tidak mungkin dapat

melihat dengan baik dalam jarak jauh.


54/60

AMBLIOPIA


55/60

Definisi

Ambilopia berasal dari bahasa Yunani yaitu amblyos(tumpul) dan opia (penglihatan). Dikenal juga denganlazy eyeatau mata malas.

Ambilopia adalah berkurangnya visus atau tajampenglihatan unilateral atau bilateral walaupun sudahdengan koreksi terbaik tanpa ditemukannya kelainanstruktur pada mata atau lintasan visual bagianbelakang. Hal ini merupakan akibat pengalamanvisual yang abnormal pada masa lalu (masaperkembangan visual) yang penyebabnya adalahstrabismus atau mata juling, anisometropia ataubilateral ametrop yang tinggi, serta ambliopiaexanopsia.


56/60

Tanda & Gejala

Tanda ambliopia dapat dilihat dari kebiasaan sehari-hari penderita dalam melihat sebuah objek. Tanda-tanda tersebut meliputi :

Memicing-micingkan mata

Memiringkan kepala untuk melihat objek Duduk terlalu dekat dengan objek

Menutup sebelah mata saat membaca

Mata terasa lelah

Memanfaatkan telunjuk saat membaca Peka terhadap cahaya

Sering mengeluh sakit kepala


57/60

Gejala ambliopia meliputi semua kegiatan yang dilakukanpenderita untuk melihat sebuah objek yang dapat ditinjau dandinilai secara medis. Berikut adalah gejala-gejala dari ambliopia:

Hilangnya sensitivitas kontras

Menurunnya tajam penglihatan, terutama pada fenomenacrowding

Hilangnya sensitivitas kontras

Mata mudah mengalami fiksasi eksentrik

Anisokoria

Tidak mempengaruhi penglihatan mata Daya akomodasi menurun

ERG dan EEG penderita ambliopia selalu normal, yangberarti tidak terdapat kelainan organic pada retina maupunkorteks serebri.


58/60

Pemeriksaan

Anamnesis

Pemeriksaan tambahan

- Uji Crowding Phenomena

- Uji Density Filter Netral

- Uji Worths Four Dot


59/60

Prognosis

Saat terapi, semakin bagus tajam penglihatan

awal pada mata amblyopia, maka

prognosisnya juga semakin baik.


60/60

TERIMAKASIH