Download - Ocr Tumor Tulang

7/26/2019 Ocr Tumor Tulang

1/14

TUMOR TULANGDr. Bobby Nelwan, SpOT

Ahli Bedah Orthopedi

PENDAHULUAN

Defnisi

Tumor tulang merupakan kelainan pada sistem

muskuloskeletal yang bersifat neoplastik. Tumor dalam arti yang

sempit berarti benjolan, sedangkan setiap pertumbuhan yang barudan abnormal disebut neoplasma.

Tumor dapat bersifat jinak atau ganas. Tumor ganas tulang

dapat bersifat primer yang berasal dari unsur-unsur tulang sendiri

atau sekunder dari metastasis in!ltrasi" tumor-tumor ganas organ

lain ke dalam tulang.

Insidens

Dari seluruh tumor tulang primer; 65,8% bersifat jinak an

!",#% bersifat $anas #ni berarti dari setiap tiga tumor tulang

primer terdapat satu yang bersifat ganas. Tumor ganas tulang

menempati urutan kesebelas dari seluruh tumor ganas yang ada

dan hanya $,%& dari seluruh tumor ganas organ. 'erbandingan

insidens tumor tulang pada pria dan wanita adalah sama.

Tumor jinak primer tulang yang paling sering ditemukan

adalah osteoma (),(&", osteokondroma (*,%&", kondroma ),+&"

dan sisanya oleh tumor tulang jinak yang lain.

Osteogenik sarkoma +,+&" merupakan tumor ganas primer

tulang yang paling sering ditemukan, diikuti giant sel tumor

$,%&", kondrosarkoma $&" dan sisanya adalah tumor tulang

ganas yang lain.

1


2/14

T&'(r )inak T&'(r Ganas)enis *nsiens )enis *nsiensOsteoma (),(& Osteogenik sarkoma +,+&

Osteokondroma (*,%& /iant sel tumor $,%&

0ondroma ),+& 0ondrosarkoma $&

Tumor jinaklainnya

$+, Tumor ganas lainnya *(,

+asi-kasi t&'(r t&an$ 'en&r&t .HO

0lasi!kasi menurut 12O ditetapkan berdasarkan atas kriteria

histologis, jenis diferensiasi sel-sel tumor yang diperlihatkan dan

jenis interseluler matriks yang diproduksi. Dalam hal ini

dipertimbangkan sifat-sifat tumor, asal usul sel serta pemeriksaan

histologis menetapkan jenis tumor bersifat jinak atau ganas.

Sel-sel dari muskuloskeletal berasal dari mesoderm tapi

kemudian berdiferensiasi menjadi beberapa sel osteoklas,

kondroblas, !broblas, dan mieloblas. Oleh karena itu sebaiknya

klasi!kasi tumor tulang berdasarkan atas asal sel, yaitu bersifat

osteogenik, kondrogenik atau mielogenik. 3eskipun demikian

terdapat kelompok yang tidak termasuk dalam kelompok tumor yaitu

kelainan reaktif (reactive bone) atau hamartoma yang sebenarnya

berpotensi menjadi ganas.

Beberapa hal yang penting sehubungan dengan penetapan klasi!kasi,

yaitu4

$. 5aringan yang mudah menyebar tidak selalu harus merupakan

jaringan asal

*. Tidak ada hubungan patologis atau klinis dalam kategori khusus

3. Sering tidak ada hubungan antara kelainan jinak dan ganas

dengan unsur-unsur jaringannya, misalnya osteoma dan

osteosarkoma.

Beberapa tumor hanya disebut dalam suatu kelompok yang

sederhana misalnya osteosarkoma.

2

*nsiens t&'(r jinak an t&'(r $anas /aa t&an$


3/14

+asi-kasi t&'(r t&an$ berasarkan kriteria 0ist(($ik t&'(rt&an$

1an$ ike&arkan (e0 .HO ta0&n 234#

AAL EL )*NA+ GANA

Oste($enik

Oste(bast('a

OsteomaOsteoid osteoma

Osteosarkoma'arosteal osteosarkoma

+(nr($enik

ibr('a k(nr('iks(i

0ondromaOsteokondroma0ondroblastoma

0ondrosarkoma5uksta kortikalkondrosarkoma3esenkim kondrosarkoma

Giant se t&'(r Osteoklastoma

Mie($enik Sarkoma 6wingSarkoma retikulum7imfosarkoma3ieloma

7ask&er

*nter'eiate2emangio-endotelioma2emangio-perisitoma

2emangioma7imfangioma

Tumor glomus

8ngiosarkoma

)arin$an &nak9ibroma desmoplastik7ipoma

9ibrosarkoma7iposarkoma3esenkimoma ganasSarkoma takberdiferensiasi

T&'(r ain NeurinomaNeuro!broma

0ordoma8damantinoma

T&'(r tan/a kasi-kasi 0ista soliter0ista aneurisma0ista 5uksta-artikulerDefek meta!sis/ranuloma eosino!lDisplasia !brosa

3iositis osi!kansTumorBrownhiperparatiroidisme

3

Klasifikasi tumor tulang menurut WHO tahun 1972


4/14

D*AGNOA TUMOR TULANG

:ntuk menetapkan diagnosis tumor tulang diperlukan beberapa hal,

yaitu4

Anamnesis

8namnesis penting artinya untuk mengetahui riwayat kelainan

atau trauma sebelumnya. 'erlu pula ditanyakan riwayat keluarga

apakah ada yang menderita penyakit yang sejenis misalnya dia!sial

aklasia yang bersifat herediter.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam anamnesis adalah4

$. :mur:mur penderita sangat penting untuk diketahui karena banyak

tumor tulang yang mempunyai kekhasan dalam umur terjadinya,

misalnya osteogenik sarkoma ditemukan pada anak sampai

sebelum dewasa muda, kondrosarkoma pada umur tahun,

giant sel tumor jarang ditemukan di bawah umur * tahun.

*. 7ama dan perkembangan progresi!tas" tumor

Tumor jinak biasanya berkembang se;ara perlahan dan apabila

terjadi perkembangan yang ;epat dalam waktu singkat atau suatu

tumor yang jinak tiba-tiba menjadi besar maka perlu di;urigai

adanya keganasan.

(. Nyeri

Nyeri merupakan keluhan utama pada tumor ganas. 8danya nyeri

menunjukkan tanda ekspansi tumor yang ;epat dan penekanan ke

jaringan sekitarnya, perdarahan atau degenerasi.

. 'embengkakan

0adang-kadang penderita mengeluhkan adanya suatu

pembengkakan dimana pembengkakan ini bisa timbul se;ara

perlahan-lahan dalam jangka waktu yang lama dan bisa juga

se;ara tiba-tiba.

Pemeriksaan klinik

4


5/14

2al-hal yang penting pada pemeriksaan klinik adalah4

$. 7okasi

Beberapa jenis tumor mempunyai lokasi yang klasik dan

mempunyai tempat-tempat predileksi tertentu seperti di daerah

epi!sis, meta!sis tulang, atau menyerang tulang-tulang tertentu

misalnya osteoma pada daerah tengkorak, osteogenik sarkoma

pada daerah meta!sis, osteoblastoma di daerah


6/14

'emeriksaan radiologis merupakan salah satu

pemeriksaan yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis

tumor tulang. Dilakukan foto polos lokal pada lokasi lesi atau foto sur apakah berbatas tegas atau tidak, mengandung

kalsi!kasi atau tidak.

- Sifat-sifat tumor> apakah bersifat uniform atau ber apakah berbentuk kistik atau seperti gelembungsabun.

'emeriksaan radiologis lain yang dapat dilakukan yaitu4

Radionuklida scanning

'emeriksaan ini biasanya dipergunakan pada lesi yang ke;il

seperti osteoma.

?T-S;an

'emeriksaan ?T-s;an dapat memberikan informasi tentangkeberadaan tumor apakah intraoseus atau ekstraoseus.

3@#

3@# dapat memberikan informasi apakah tumor berada dalam

tulang, apakah tumor berekspansi ke dalam sendi atau ke jaringan

lunak.

6


7/14

Pemeriksaan laboratorium

'emeriksaan laboratorium merupakan pemeriksaan

tambahan=penunjang dalam membantu menegakkan diagnosis tumor.

'emeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi4

Darah

'emeriksaan darah meliputi pemeriksaan laju endap darah

biasanya meningkat, haemoglobin, serum fosfatase alkali, serum

elektroforesis protein, serum fosfatase asam yang memberikan

nilai diagnostik pada tumor ganas tulangbiasanya meningkat".

:rin

'emeriksaan urin yang penting adalah pemeriksaan protein Bence-

Jones(biasanya ada pada multipel mieloma atau pada kanker

metastasis).

Pemeriksaan biopsi

Tujuan pengambilan biopsi adalah memperoleh material yang ;ukup

untuk pemeriksaan histologis, untuk membantu menetapkan diagnosis

serta staging tumor. 1aktu pelaksanaan biopsi sangat penting sebabdapat mempengaruhi hasil pemeriksaan radiologis yang dipergunakan

pada staging. 8pabila pemeriksaan ?T-s;an dibuat setelah dilakukan

biopsi, maka akan nampak perdarahan pada jaringan lunak yang

memberikan kesan gambaran suatu keganasan pada jaringan lunak.

Dikenal dua metode pemeriksaan biopsi yaitu biopsi se;ara tertutup

dan se;ara terbuka.

$. Biopsi tertutup

Biopsi tertutup dengan menggunakan jarum halus (fne needle

aspiration !"A) dengan melakukan sitodiagnosis, merupakan salah

satu ;ara biopsi untuk melakukan diagnosa pada tumor.

0euntungan-keuntungan dari 9N8 adalah4

Tidak perlu perawatan penderita

@isiko komplikasi seperti perdarahan dan infeksi dapat

dihindarkan

7


8/14

3en;egah penyebaran tumor

Dibandingkan dengan biopsi terbuka, maka dengan biopsi

jarum dapat diambil material dari beberapa bagian tumor

2asil awal dapat diketahui dalam $%-* menit setelah biopsi

Dapat ditentukan ren;ana pemeriksaan selanjutnya serta

anjuran terapi sesaat setelah hasil biopsi yang diketahui

dengan ;epat.

Biopsi tertutup dilakukan pada4

Tumor sumsum tulang, misalnya pada mieloma multipel

:ntuk kon!rmasi pada metastasis suatu tumor

:ntuk mendiagnosis suatu kista tulang yang sederhana

3embedakan infeksi dan penyakit granuloma eosino!lik

0on!rmasi penemuan histologik sarkoma

0on!rmasi rekuren lokal.

Aang perlu diingat pada pemeriksaan ini adalah biopsi tertutup

dengan jarum tidak dianjurkan pada tumor ganas tulang primer

lainnyabisa terjadi perlukaan pada pembuluh darah sekitar

sehingga bisa metastase".

*. Biopsi terbuka

Biopsi terbuka adalah metode biopsi melalui tindakan operatif.

0eunggulan biopsi terbuka dibanding dengan biopsi tertutup yaitu

dapat diambil jaringan yang lebih besar untuk pemeriksaan

histologik dan pemeriksaan ultramikroskopik, mengurangi

kesalahan pengambilan jaringan dan mengurangi ke;enderungan

perbedaan diagnostik tumor jinak dan tumor ganas seperti antara

enkondroma dan kondrosarkoma, osteoblastoma dan osteosarkoma.

Biopsi terbuka tidak boleh dilakukan bila dapat menimbulkan

kesulitan pada prosedur operasi berikutnya, misalnya pada reseksi

end-blok.

:ntuk itu, biopsi terbuka dilakukan dengan ;ara seperti berikut4

Seke;il mungkin tetapi jaringan yang diambil tepat.

8


9/14

Diambil se;ara longitudinal dan tidak se;ara horisontal.

3enghindari struktur-struktur neuro


10/14

. 3iositis osi!kans

%. 8rtritis gout.

GRAD*NG DAN TAG*NG TUMOR GANA TULANG

GRAD*NG

Dikenal dua jenis grading pada tumor ganas tulang, yaitu4

$. /rading se;ara histologik

/rading ini ditetapkan berdasarkan tingkat anaplasia dari sel dan

dibagi lagi dalam4

Tingkat $

8naplasia sangat minimal dan sangat sulit dibedakan dengan

jaringan normal. 2arus dibandingkan pemeriksaan kliniko-

radiologis.

Tingkat *

8naplasia dengan tingkat sedang. Disini dapat diketahui tingkat

anaplasia sebagai suatu tumor ganas hanya dengan melakukan

pemeriksaan sitologi semata-mata.

Tingkat (

8naplasia yang hebat dimana terlihat banyak perubahan-

perubahan sel dengan sel yang besar dengan nuklei yang besar

pula serta mitosis yang banyak.

*. /rading se;ara biologik

10


11/14

/rading ini untuk menentukan potensi letal atau ke;epatan

metastasis dari tumor. /rading se;ara biologik dibedakan atas tiga

tingkat, yaitu4

Tingkat $

'ertumbuhan dan metastasis tumor lambat, kurang dari $&

dalam % tahun. 3isalnya pada tingkat * dan ( se;ara histologik

dari osteogenik sarkoma periosteal.

Tingkat *

'ertumbuhan tumor ;epat dan metastasis antara $$ - %& dalam

% tahun. 3isalnya pada osteosarkoma sklerosing tingkat $

se;ara histologik.

Tingkat (

'ertumbuhan sangat ;epat, dalam % tahun lebih %& sudah

bermetastasis. Sebagai ;ontoh sarkoma 6wing dan osteogenik

sarkoma intrameduler tingkat * dan ( se;ara histologik.

TAG*NG

Staging tumor dibagi dalam4$. Staging se;ara klinis

Staging se;ara klinis membantu dalam memberikan informasi

tentang adanya perluasan keganasan sebelum operasi dilakukan.

'enentuan staging berdasarkan atas sifat alami tumor ganas,

besarnya, pinggirnya serta ada=tidaknya penyebaran regional

pada kelenjar limfe atau metastasis jauh.

Tujuan staging adalah sebagai berikut4

3embantu menge


12/14

dengan institusi lain.

*. Staging operasi

0riteria di perkenalkan oleh 6nneking $)+" yang terdiri atas4

/rading operasi /$, dan /*"

Aang masuk dalam /$ adalah lo# grade malignant misalnya

pada periosteal sarkoma. Aang masuk dalam /* adalah high

grade malignant misalnya pada sarkoma 6wing.

7okasi operasi

- #ntrakompartemen T$"

- 6kstrakompartemen T*"

6kstensi

- Bila belum terdapat metastasis maka tumor dikelompokkan

dalam 3o.

- Bila sudah terdapat metastasis maka tumor dikelompokkan

dalam 3#.

Stage Grade Site Metastasis

IA

IB

Low (G1)

Low (G1)

Intracompartmental (T1)

Extracompartmental (T2)

None (M)

None (M)

IIA

IIB

!ig" (G2)

!ig" (G2)



None (M)

None (M)

IIIA

IIIB

G1 or G2

G1 or G2



#es (M1)

#es (M1)

PR*N*P9PR*N*P PENGELOLAAN

'enatalaksanaan tumor-tumor jinak biasanya tidak terlalu sulit

dibanding dengan tumor-tumor ganas. 'ada tumor-tumor ganas

diperlukan kerjasama dan konsultasi antara ahli bedah onkologi, ahli

bedah ortopedi, ahli radiologi, ahli patologi serta ahli prostetik dan

rehabilitasi.

12


13/14

$. Tumor jinak

'ada tumor jinak yang jelas, misalnya non-ossi$ying fbroma

osteokondroma yang ke;il biasanya tidak diperlukan tindakan

khusus. 8pabila jenis tumor diragukan maka perlu dilakukan

pemeriksaan biopsi.

*. ?uriga akan tumor ganas

8pabila suatu lesi pada tumor primer di;urigai sebagai suatu

keganasan maka penderita sebaiknya dirawat untuk pemeriksaan

lengkap, pemeriksaan darah, foto paru-paru, pen;itraan baik

dengan foto polos maupun ?T-s;an dan biopsi tumor.

METODE PENGO:ATAN

Operasi

6ksisi tumor dengan ;ara operasi dapat dilakukan dengan beberapa

teknik (gambar %)&

$. #ntralesional atau intrakapsulerjinak"

2. Eksisi marginalEksisi marginal adalah pengeluaran tumor diluar dari kapsulnya. eknik ini terutama

dilakukan pada tumor !inak atau tumor ganas !enis low grade malignancy.

(. 6ksisi luas eksisi end-blok"

'ada eksisi luas, tumor dikeluarkan se;ara utuh disertai jaringan

disekitar tumor yang berupa pseudo-kapsul atau jaringan yang

bereaksi diluar tumor. Tindakan eksisi luas dilakukan pada tumor

ganas dan biasanya dikombinasi dengan pemberian kemoterapi

atau radioterapi pada pre=pas;a operasi.

. Operasi radikal

Operasi radikal dilakukan seperti pada eksisi luas dan ditambah

dengan pengeluaran seluruhtulang serta sendi dan jaringan

sebagai satu bagian yang utuh. ?ara ini biasanya berupa amputasi

anggota gerak di atasnya dan disertai pengeluaran sendi di

atasnya.

13


14/14

/ambar $. 5enis jenis eksisi tumor. 3akin agresif suatu tumor, makin luaspenyebarannya sehingga diperlukan eksisi yang sesuai dengan tingkatannya.

Dengan staging yang tepat serta pemberian kemoterapi untuk

mengontrol penyebaran tumor, tindakan amputasi dapat dihindarkan

dengan suatu teknik yang disebut limb-sparing surgery (limb saving-

procedure) yaitu berupa eksisi yang luas disertai dengan penggantian

anggota gerak dengan mempergunakan bone gra$t atau protesis yang

disesuaikan dengan anggota gerak tersebut yang dibuat khusus se;ara

indi