NYERI PADA LANSIA

PendahuluanPendahuluan

Seiring dgn bertambahnya usia harapan hidup Seiring dgn bertambahnya usia harapan hidup manusia, keluhan penyakit akibat proses penuaan manusia, keluhan penyakit akibat proses penuaan sering ditemukan. Salah satu keluhan yang paling sering ditemukan. Salah satu keluhan yang paling sering adalah nyeri pada sistem muskuloskeletal.sering adalah nyeri pada sistem muskuloskeletal.

Penyakit yang sering ditemukan adalah :Penyakit yang sering ditemukan adalah : OsteoartritisOsteoartritis Low back PainLow back Pain NeuropathyNeuropathy Nyeri RheumatikNyeri Rheumatik

DEFINISIDEFINISI

NYERI (PAIN)NYERI (PAIN)

SUATU PENGALAMAN SENSORIK DAN SUATU PENGALAMAN SENSORIK DAN

EMOSIONAL YANG TIDAK MENYENANGKAN EMOSIONAL YANG TIDAK MENYENANGKAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KERUSAKN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KERUSAKN

SUATU JARINGANSUATU JARINGAN

NYERI ….. INJURY… NOXIOUS ..>>> POTENTIALLY INJORIOUS

TUBUH MELINDUNGI DARI KERUSAKAN JARINGAN* WITHDRAWAL REFLEXES*MENGHINDAR*IMMOBILISASI

*TRANSDUCTION*TRANSMISION*MODULATION*PERCEPTION

TRANSDUKSI: MENGUBAH SUATU BENTUK ENERGI KE BENTUK LAIN

INFORMASI >>>>> KE OTAK HARUS DI BERI KODE >>>. FREKUENSI IMPULS

DI PRIMARY AFFERENT NERVES

TRANSMISI

INFORMASI >>>MS>>>>AKTIVASI NEURON MS>>OTAK

JARINGAN RUSAK >>> HISTAMIN >> MEMACU C-PMNPROSTAGLANDIN

BRADIKININSUBSTANSI P>>>MAST CELL>>> HISTAMIN >>. ME

AMBANG RANGSANG NOSISEPTOR

SUPER THRESHOLD STIMULI

HYPERALGESIA

NosiseptorFree nerve

ending

A myelin/fastC unmyelin/slow

Platelet – serotoninMass cell – histamin

K, Bradi-kinin, Prosta

glandin

Substanse P GABA, GlycineAdenosineBombesinCholecystokininDynorphinEnkephalinNeuropeptideYDll.

Iskemik, SpasmeCedera, dll

KortekTalamus

Cornudorsalis

Fisiologi Rasa Nyeri

1. Tranduksi2. Trasmisi3. Persepsi

Jenis-jenis nyeri

NyeriNociceptik

Nyeri Psikogenik

Nyeri Neuropatik

Nyeri Idiopatik

NyeriSomati

k

NyeriViseral

ReferredPain

Sentral Perifer

INFLAMASIINFLAMASI

BradikininProstaglandinLeukotrien Aktivasi dan

sensitisasiAmin nosiseptorPurinSitokin

Mediator Inflamasi

Macrophage

NeutrophilGranulocyte

Tissue Damage

Spontaneous PainPain Hypersensitivity Reduced Threshold : Allodynia Increased Response : Hyperalgesia

Nociceptor sensory neuron

INFLAMMATORY PAIN

Inflammation

Spinal cord

Mast Cell

Brain

Heat

Cold

Intense

Force

Mechanical

Heat

Cold

PainAutonomic Response

Witdrawal Reflex

Nociceptor sensory neuron

NOCICEPTIVE PAIN

Noxius Peripheral Stimuli

Spinal cord

Brain

Spontaneous PainPain Hypersensitivity

Peripheral Nerve Damage

NEUROPATHIC PAIN

Spinal cord Injury

Brain

Normal PeripheralTissue and Nerves

FUNCTIONAL PAIN

Abnormal CentralProcessing

Spontaneous PainPain Hypersensitivity

Brain

Autonomic nervous systemAutonomic nervous system

ENSENS

parasympatheticparasympatheticsympatheticsympathetic

Immune systemImmune system

Adrenal cortex

Adrenal medulla

Glucocorticoids

EpinephrineNorepinephrine

ACTH

Pituitary Gland

Higher cortical centres

Subcortical region inc. hypothalamus

Brain stem nuclei

Descending spinal pathways

CRH

Stressors

Knowles et al., 2009

PAIN

Depresi

CemasMarah

Takut

Stimuli Noxious

PS

I KO

LO

GI S

SOMATIK

A

B

75% Psychologic25 % Somatic

PERILAKU NYERI(PAIN BEHAVIOUR)

PENDERITAAN(SUFFERING)

NYERI(PAIN)

BIOPSIKOSOSIAL(BIOPSYCHOSOCIAL)

NOSISEPSI(NOCICEPTION)

PENGERTIAN MODEL NYERI

•Terapi kognitif•Restorasi fungsional

•Opioid•Tramadol

•Oxcarbazepine•Gabapentin

•Eperisone HCL•Paracetamol

•OAINS•Pregabalin

•Antidepresan•Psikotropika•Relaksasi•Spiritual

•Meloxicam•Diklofenak•Etodolac•Dexketoprofen•Celecoxib•Modalitas fisik

Artikuler : - artritis reumatoid, SLE- artritis infeksi- gout- osteoartritis

Periartikuler : - sinovial : bursitis, tendinitis- Insersional : Entesopati- Muskulus : spasme- Kelainan postur : unstable pelvis

Nyeri terujuk : - neuropatik : syndroma carpal – tunnel- terujuk lokal : nyeri artritis- viseral

Nyeri Reumatik dapat berasal Nyeri Reumatik dapat berasal dari :dari :

GOLONGAN OBAT GOLONGAN OBAT UNTUK NYERI UNTUK NYERI

REUMATIKREUMATIK

Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)

Analgesika Opioid

Kortikosteroid

Anti depresan dan anti konvulsan

1.1. Obat Anti Inflamasi Non Steroid Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)(OAINS)

Merupakan obat pilihan untuk menanggulangi nyeri reumatik

Mekanisme utama adalah hambatan sintesis prostaglandin dari asam arakidonat

Semua pemakai OAINS mempunyai resiko efek samping saluran cerna terutama :

- usia lanjut

- Riwayat gangguan saluran cerna

- Obat anti koagulan, kortikosteroid

- Sediaan hemat kalium

2.2. Analgesika OpioidAnalgesika Opioid Bekerja pada saraf sentral, merupakan

anti nyeri yang kuat dengan spektrum luas

Efek samping relatif ringan : pusing, obstipasi, hipereksitabel.

Pada nyeri akut dan berat (VAS 7-10) diberikan morfin injeksi i.m. atau s.c. 10-20 mg

Dilanjutkan per oral dengan pilihan codein, dapat dikombinasikan dengan aspirin, asetaminofen atau OAINS

3.3. KortikosteroidKortikosteroid

Merupakan anti inflamasi kuat anti nyeri kuat

Efek anti inflamasi karena penekanan pada gen penyandi sitokin pro inflamasi dan merangsang produksi sitokin anti inflamasi

Dapat diberikan secara sistemik maupun injeksi lokal

4.4. Anti Depresan dan Anti KonvulsanAnti Depresan dan Anti Konvulsan

Pada nyeri reumatik kronik peran nosisepsi menjadi kabur, nyeri neuropatik ikut berperan

Anti depresan trisiklik misal : amitriptilen, imipramin, dapat mengurangi nyeri pada artritis reumatoid, tension headache, migrain dll.

Obat anti konvulsan yang dapat mengurangi nyeri : phenytoin, carbamazepine, gabapentin, mexiletin

23

DefinitionDefinition: “ OA diseases are a result of both mechanical and biologic event that destabilize the normal

coupling of degradation and synthesis of articular cartilage,chondrocytes,extra cellular matrix,and

subchondral bone ““

ManifestManifest by morphologic,biochemical,molecular and by morphologic,biochemical,molecular and

biomechanical changes of cells and matrix which lead to a biomechanical changes of cells and matrix which lead to a softening, fibrillation, ulceration,loss of articular cartilage, softening, fibrillation, ulceration,loss of articular cartilage, sclerosis, eburnation of subchodral bone, sclerosis, eburnation of subchodral bone,

osteophytes,subchodral cystosteophytes,subchodral cyst

24

OA: disease of articular cartilageOA: disease of articular cartilage

Articular cartilage functionArticular cartilage function : :1. 1. Absorbing stress by deforming under mechanical Absorbing stress by deforming under mechanical

load load

2.2. Providing a smooth load bearing surface to Providing a smooth load bearing surface to

permit low friction movement of the joint permit low friction movement of the joint

Bantar Suntoko 25

G en etic p red isp os it ion O verw eigh t

Increased m atr ix degredationM atrix m etalloproteinases

A ggrecanase : T IM PC ytok ines (eg, IL -1 )

P sychosoc ial fac tors P eriarticu larm usc le s trengh t

P ain D ecreased fuc tion

O steoarth ritis

D ecreased m atrix syn thes isreduced IG F -1 (? )

S ubchondral bone changesIncreased bone tu rnover

subchondral sc leros isO steophyte form ation

Increas ing A ge Local biochem ichalfac tors

O ccupational and/ orrecreational phys ical ac tivity

Aetiopathogenesis o f osteoarthritis

Bantar Suntoko 26

Bantar Suntoko 27

Bantar Suntoko 28

DEFINISI:

Nyeri Punggung Bawah (NPB) adalah Nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapatmerupakan nyeri lokal maupun nyeri radikular atau keduanya

NPB:* Merupakan salah satu dari 10 alasan pasien mengunjungi Dokter* Prevalensi: 7.5-37% dari Populasi (USA)* Prevalensi teringgi pada rentang usia 45-60 tahun* 80% orang dewasa pernah mengalami NPB akut* Th 1991 di USA diperkirakan $ 25 billion / tahun

EPIDEMIOLOGI

NPB diklasifikasikan ke dalam:1. Akut NPB (< 6 minggu)2. Subakut NPB ( 6-12 minggu)2. Kronik NPB ( > 12 minggu)

Prognosis:- 60% bekerja kembali dalam 1 bulan- 90% bekerja kembali dalam 3 bulan- dengan intervensi minimal, penderita NPB mengalami kemajuan pada minggu-minggu pertama

KLASIFIKASI MENURUT LAMANYA NPB

1. Mekanik (deformitas, trauma)2. Degeneratif3. Inflamasi4. Sistemik5. Neoplasma6. Psikis

ETIOLOGI NPB

PENYAKIT DEGENERATIF:

1. Osteoartritis2. Rheumatoid arthritis3. Thoracic Outlet

Syndrome4. Spondilosis servikalis5. Penyakit Marie-

Strumpell (Spondilitis

Ankilopoetika)6. Hernia Nukleus

Pulposus (HNP)7. Stenosis Spinalis

DiagnosaDiagnosa

Pemeriksaan neurologis :Pemeriksaan neurologis :HNP lumbalis :HNP lumbalis :** Lasegue (straight leg raising) testLasegue (straight leg raising) test

* * Crossed Laseque (crossed SLR) testCrossed Laseque (crossed SLR) test* * Femoral stretch (reverse SLR) testFemoral stretch (reverse SLR) test

HNP servikalis :HNP servikalis :** Lhermitte testLhermitte test

* * Spurling’s signSpurling’s sign* * Shoulder abduction testShoulder abduction test

Hernia Nukleus PulposusHernia Nukleus Pulposus HNP adalah protrusi atau ekstrusi nukleus HNP adalah protrusi atau ekstrusi nukleus

pulposus bersama sebagian annulus fibrosus pulposus bersama sebagian annulus fibrosus ke dalam kanalis vertebralis atau foramen ke dalam kanalis vertebralis atau foramen intervertebralisintervertebralis

Insidens : 1-2 % populasiInsidens : 1-2 % populasi Dapat terjadi dimana saja sepanjang medulla Dapat terjadi dimana saja sepanjang medulla

spinalisspinalis Paling sering di daerah lumbalPaling sering di daerah lumbal

HERNIASI DISCUSHERNIASI DISCUS

HERNIASI DISCUSHERNIASI DISCUS

Distribusi lokasi HNPDistribusi lokasi HNP

HNP lumbalis (paling >>)HNP lumbalis (paling >>)HNPHNP L5-S1 (45-50%), L4-5 (40-45%)L5-S1 (45-50%), L4-5 (40-45%)ok jaringan fibrokartilagonya terutama di posterior ok jaringan fibrokartilagonya terutama di posterior lebih tipis dibanding diskus intervertebralislebih tipis dibanding diskus intervertebralis lainnyalainnya

HNP serviHNP servikaliskalis C6-7 (69%), C5-6 (19%)C6-7 (69%), C5-6 (19%)

HNP torakalis (jarang, < 1%)HNP torakalis (jarang, < 1%)

Gradasi HNPGradasi HNP

Protruded diskProtruded disk : : PPenonjolan nukleus pulposus enonjolan nukleus pulposus tanpa kerusakan annulus fibrosustanpa kerusakan annulus fibrosus

Prolapsed diskProlapsed disk : : NNukleus berpindah tetapi tetap ukleus berpindah tetapi tetap dalam lingkaran annulus fibrosus.dalam lingkaran annulus fibrosus.

Extruded diskExtruded disk : : NNukleus keluar dari annulus ukleus keluar dari annulus fibrosus dan berada di bawah fibrosus dan berada di bawah ligamentum longitudinalis ligamentum longitudinalis posterior.posterior.

Sequestrated diskSequestrated disk : : NNukleus telah menembus ukleus telah menembus ligamentum longitudinalis ligamentum longitudinalis posterior. posterior.

Gejala klinis Gejala klinis HNPHNP

HNP lumbalis :HNP lumbalis :

** Nyeri radikuler pada bokong, paha, betis dan Nyeri radikuler pada bokong, paha, betis dan kakikaki

** Postur vertebra kaku atau tidak normal Postur vertebra kaku atau tidak normal

** Parestesi, parese dan gangguan refleks tendon. Parestesi, parese dan gangguan refleks tendon.

HNP servikalis :HNP servikalis :

** nyeri radikuler di servikal yang bertambah bila nyeri radikuler di servikal yang bertambah bila ekstensi leher, berkurang bila lengan diangkat dan ekstensi leher, berkurang bila lengan diangkat dan diletakkan di belakang kepaladiletakkan di belakang kepala

** Parestesi, parese dan gangguan refleks tendon.Parestesi, parese dan gangguan refleks tendon.

DiagnosaDiagnosa

Pemeriksaan neurologis :Pemeriksaan neurologis :HNP lumbalis :HNP lumbalis :** Lasegue (straight leg raising) testLasegue (straight leg raising) test

* * Crossed Laseque (crossed SLR) testCrossed Laseque (crossed SLR) test* * Femoral stretch (reverse SLR) testFemoral stretch (reverse SLR) test

HNP servikalis :HNP servikalis :** Lhermitte testLhermitte test

* * Spurling’s signSpurling’s sign* * Shoulder abduction testShoulder abduction test

RRADIOLOGISADIOLOGIS

Foto polos vertebra :Foto polos vertebra :

** informasi sangat terbatasinformasi sangat terbatas

** diskus menyempit, skoliosis, lordosis lumbal diskus menyempit, skoliosis, lordosis lumbal berkurangberkurang

MielografiMielografi CT atau CT-mielografiCT atau CT-mielografi MRI (paling baik)MRI (paling baik)

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN

KONSERVATIFKONSERVATIF** tirah baringtirah baring** tidur alas keras/ orthopaedic mattresstidur alas keras/ orthopaedic mattress** analgetikanalgetik** traksi pelvis (kontroversial)traksi pelvis (kontroversial)

OPERATIFOPERATIFIndikasi :Indikasi : 1. Konservatif gagal1. Konservatif gagal

2. Gangguan motorik progresif2. Gangguan motorik progresif3. Serangan berulang-ulang3. Serangan berulang-ulang4. Kompresi kauda equina4. Kompresi kauda equina

11

NYERI NEUROPATIKNYERI NEUROPATIK

KLASIFIKASIBerdasarkan letak lesiBerdasarkan waktuBerdasarkan

simetri/asimetriBerdasarkan etiologi

BERDASARKAN LETAK LESI

1. Nyeri Deaferentasi:- perifer: nyeri fantom, avulsi radiks- sentral: nyeri talamik

2. Nyeri Simpatik:- perifer: RSD- sentral: Shoulder arm Syndrome

3. Nyeri Neuropatik perifer:- Carpal tunnel Syndrome- Neuralgia trigeminal,

Nyeri paska herpes- Nyeri neuropatik diabetika

BERDASARKAN WAKTU

1. Akut :- Neuralgia herpetika- acute inflammatory demyelinating

neuropathy2. Kronik;

- Cancer pain- Neuropatik diabetika- CTS

BERDASARKAN SIMETRI/ASIMETRIBERDASARKAN SIMETRI/ASIMETRI

Asimetri:Asimetri:- neuralgia kranialis: * Trigeminal- neuralgia kranialis: * Trigeminal

* Glossopharyngeal* Glossopharyngeal* Laryngeal* Laryngeal

- kompresi saraf: HNP, CTS- kompresi saraf: HNP, CTS- neuroma:- neuroma: pasca trauma, pasca operasi pasca trauma, pasca operasi

SimetriSimetri

- metabolik (DM, Beri-beri, Pellagra)- metabolik (DM, Beri-beri, Pellagra)

- Toksin (sitostatika, OAT, Logam berat)- Toksin (sitostatika, OAT, Logam berat)

- Reaksi Imun- Reaksi Imun

BERDASARKAN ETIOLOGI

- trauma- infark- tumor- infeksi

MANIFESTASI KLINISMANIFESTASI KLINIS UMUM

- nyeri persisten atau paroksismal- ada hubungan nyeri dengan kerusakan saraf- ada selang waktu antara saat kerusakan dan

awitan nyeri- adanya fenomena hipersensitivitas

KHUSUS- stimulus independent pain

* shooting, burning, lancinating- stimulus evoked pain

* causalgia, disestesia, hiperalgesia, allodinia, * hiperpatia, parastesia

JENIS TERAPI:1. Terapi Non – Invasif2. Terapi Invasif

PENDEKATAN UMUM:1. Tentukan letak lesi dan etiologinya2. Terapi kausal merupakan terapi utama3. Terapi berdasarkan mekanisme4. Terapi simtomatik dengan tindakan multidisipliner5. Tentukan kualitas dan intensitas nyeri6. Buat catatan harian

3/14/2005 3

ANTI DEPRESAN ANTI KONVULSAN

ANASTETIK LOKALKORTI KOSTEROI D