Batu Ginjal dan Dampaknya pada Tubuh Manusia

Novi Tejaya

102013282

Alamat Korespondesi : Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta. Jl. Arjuna Utara No.6,

Jakarta 11510. Telephone : ( 021 ) 5694-2061 (hunthing). Fax : (021) 563-17321.

Email: novitejaya@ymail.com

Abstrak

Ginjal memerankan berbagai fungsi tubuh yang sangat penting bagi kehidupan, yakni

menyaring sisa hasil metabolisme dan toksin dari darah, serta mempertahankan homeostasis

cairan dan elektrolit tubuh, yang kemudian dibuang melalui urin. Apabila terjadi gangguan pada

organ tersebut maka dapat berdampak secara sistemik, sehingga hal tersebut harus ditangani

dengan cepat. Batu saluran kemih menurut tempatnya digolongkan menjadi batu ginjal dan batu

kandung kemih. Batu ginjal merupakan keadaan tidak normal di dala ginjal, dan mengandung

komponen kristal serta matriks organik. Lokasi batu ginjal dijumpai khas di kaliks atau pelvis

dan bila akan keluar dapat terhenti di ureter atau di kandung kemih.

Kata kunci : ginjal dan batu ginjal.

Abstract

Kidneys play a variety of bodily functions vital for life, to filter out waste products of

metabolism and toxins from the blood , as well as maintaining the body's fluid and electrolyte

homeostasis , which is then removed through the urine . If there is interference on the organ , it

can have an impact systemically , so it must be dealt with quickly . Urinary tract stones in place

is classified into kidney stones and bladder stones . Kidney stones are not normal circumstances

in dala kidneys , and contains a crystalline component and the organic matrix . The location is

typical of kidney stones found in the Calix or pelvis and when going out can be stopped in the

ureter or bladder .

Keywords : kidney and kidney stones

1

Skenario

Seorang laki-laki, 50 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan utama nyeri pinggang

kanan dan BAK kemerahan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri awalnya dirasakan ringan namun

sejak 5 hari yang lalu nyeri dirasakan semakin memberat. Keluhan disertai mual, muntah dan

demam tidak terlalu tinggi. Riwayat konsumsi obat sebelumnya tidak ada. Riwayat trauma

sebelumnya tidak ada.

Pendahuluan

Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan zaman Mesir

kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan batu pada kandung kemih seorang mumi.

Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia tidak terkecuali penduduk di Indonesia.

Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di Negara-negara

berkembang banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di Negara maju lebih banyak

dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas; hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan

aktivitas pasien sehari-hari.1

Berdasarkan skenario, didapatkan seorang laki-laki 50 tahun dengan keluhan utama nyeri

pinggang kanan yang memberat dan BAK kemerahan sejak 1 bulan yang lalu, disertai mual,

muntah, dan demam tidak terlalu tinggi. Diduga pasien tersebut menderita nefrolitiasis

berdasarkan informasi yang didapat.

Anamnesis

Mengumpulkan data-data dalam anamnesis biasanya ialah hal yang pertama dan sering

merupakan hal yang terpenting dari interaksi dokter dengan pasien. Dokter mengumpulkan

banyak data yang menjadi dasar dari diagnosis, dokter belajar tentang pasien sebagai manusia

dan bagaimana mereka telah mengalami gejala-gejala dan penyakit, serta mulai membina suatu

hubungan saling percaya. Anamnesis dapat diperoleh sendiri (auto-anamnesis) dan atau

pengantarnya disebut alo-anamnesis.2

Ada beberapa cara untuk mencapai sasaran ini. Cobalah untuk memberikan lingkungan

yang bersifat pribadi, tenang, dan bebas dari gangguan. Dokter berada pada tempat yang dapat

diterima oleh pasien, dan pastikan bahwa pasien dalam keadaan nyaman.2

2

Dengan anamnesis yang baik dokter dapat memperkirakan penyakit yang diderita pasien.

Anamnesis yang baik harus lengkap, rinci (detail), dan akurat sehingga dokter bukan saja dapat

mengenali organ atau sistem apa yang terserang penyakit , tetapi juga kelainan yang terjadi dan

penyebabnya.2

Anamnesis dilakukan dan dicatat secara sistematis. Ia harus mencakup semua hal yang

diperkirakan dapat membantu untuk menegakkan diagnosis.2

Ada beberapa point penting yang perlu ditanyakan pada saat anamnesis , antara lain:2

Identitas pasien:

Nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan pekerjaan,

suku bangsa dan agama.

Keluhan utama:

Pasien merasakan nyeri pinggang kanan dan BAK kemerahan sejak 1 bulan lalu.

Keluhan penyerta:

Mual dan muntah

Riwayat penyakit sekarang:

o Waktu dan lama keluhan berlangsung: muncul sejak 1 bulan yang lalu

o Sifat nyeri: awal terasa ringan, namun semakin memberat sejak 5 hari lalu

o Lokalisasi dan penyebaran: nyeri pinggang kanan

o Keluhan penyerta: mual, muntah, dan demam tidak terlalu tinggi

Riwayat penyakit dahulu:

o Menanyakan apakah pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya? Cari

tahu riwayat penyakit dahulu dari kondisi medis apapun yang signifikan.

o Menanyakan pernahkah mengalami masalah genitourinarius sebelumnya?

o Adakah riwayat ISK, hematuria, atau batu sebelumnya atau penyakit lain yang mengenai

saluran ginjal?

Riwayat penyakit keluarga

Menanyakan apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan yang dialami

oleh pasien.

Riwayat pekerjaan / sosial

3

Menanyakan kepada pasien apakah penyakitnya mengganggu/ sangat mengganggu/ tidak

mengganggu aktivitas sehari-hari pasien.

Riwayat Obat-Obatan:

o Menanyakan apakah ada riwayat pembedahan perut sebelumnya?

o Menanyakan setiap obat yang bisa menyebabkan nyeri misalnya OAINS atau menutupi

tanda gangguan perut misalnya kortikosteroid?

o Pertimbangkan alkohol sebagai penyebab nyeri, jika ada komplikasi penyakit (misal

pankreatitis)?

o Menanyakan apakah pasien mengkonsumsi antikoagulan (tetapi hematuria masih

menunjukkan kemungkinan abnormalitas yang mendasari)?

o Menanyakan apakah pasien telah menggunakan obat analgesik untuk mengurangi nyeri?

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan dimulai dari pengamatan keadaan umum, menilai

status gizi pasien, mengukur tanda-tanda vital, kemudian pemeriksaan abdomen lengkap

(inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi). Tanda-tanda vital berupa tekanan darah 120/80 mmHg,

nadi 90 kali permenit, napas 20 kali permenit, suhu 37,8 derajat celcius.3

Pada inspeksi abdomen, lihat apakah ada vena-vena kolateral pada dinding anterior

abdomen, apakah ada caput medusae, apakah ada massa tumor sehingga abdomen tampak tidak

simetris, dan dilihat juga apakah ada pembuncitan abdomen.3

Pada palpasi, prosedur yang dilakukan meliputi palpasi superficial untuk melihat apakan ada

nyeri tekan, palpasi dalam untuk melihat apakah ada massa, palpasi limpa dan hepar untuk

mengetahui apakah ada pembesaran dan atau nyeri tekan, dan palpasi ginjal yang meliputi

palpasi ballottement. Karena adanya hati, ginjal kanan letaknya lebih rendah dari ginjal kiri.

Bagian bawah dari ginjal kanan dapat teraba pada individu yang kurus sedangkan ginjal kiri

biasanya tidak dapat teraba kecuali bila ada pembesaran. Palpasi ginjal dilakukan dengan

metode bimanual kemudian dikonfirmasi dengan metode ballottement. Pada palpasi ginjal

dengan metode bimanual, satu tangan diletakkan di posterior pada sudut kostovertebra

sedangkan tangan satunya diletakkan di anterior dibawah tepi costa, pada saat pasien inspirasi

kedua tangan ditekan bersamaan untuk meraba ginjal. Pada palpasi ginjal dengan metode

ballotement, satu tangan diletakkan di posterior pada sudut kostovertebra untuk menekan ginjal

4

ke anterior, sedangkan tangan satunya diletakkan di anterior dibawah tepi costa. Selama

inspirasi, ginjal dapat dipalpasi diantara kedua tangan. Lakukan pemeriksaan terhadap ginjal

kanan dan kiri. Bila ginjal teraba di antara kedua tangan, berarti pemeriksaan ballottement

positif dan mengindikasikan adanya pembesaran ginjal.3

Pada perkusi, dilakukan pengetukan pada dinding abdomen. Normalnya akan didapatkan

bunyi timpani pada seluruh dinding abdomen (kecuali daerah hepar). Perkusi pada sudut

kostovertebra dilakukan bila ada rasa nyeri yang diduga berasal dari ginjal. Perkusi dilakukan

dengan tangan kiri diletakkan pada sudut kostovertebra, lalu pukul tangan kiri dengan bagian

ulnar tinju tangan kanan. Gunakan tenaga yang cukup besar untuk menimbulkan persepsi tapi

tanpa menimbulkan rasa nyeri pada pasien normal. Bila didapatkan rasa nyeri pada pemeriksaan

ini, mengindikasikan pyelonefritis, tapi dapat juga disebabkan hanya karena rasa nyeri otot.3

Pada pemeriksaan perkusi, didapatkan CVA atau nyeri ketok positif.

Pada auskultasi didengarkan suara bising usus, ada tidaknya bruit sistolik yang dapat

didengar pada aneurisma aorta, pada pembesaran hati karena hepatoma, atau pada stenosis arteri

renalis.3

Pada pemeriksaan kandung kemih, normalnya tidak dapat teraba. Bila kandung kemih terisi,

dapat teraba sebagai pembengkakan bulat halus yang menonjol pada pubis. Pada perkusi

didapatkan bunyi pekak pada kandung kemih.3

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan bertujuan untuk menegakkan diagnosis dan

menyingkirkan diagnosis banding. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan darah

rutin, pemeriksaan urin rutin (urinalisis), pemeriksaan urin 24 jam, analisis batu, kultur urin, dan

pemeriksaan radiologik seperti foto polos abdomen, IVP, atau USG.4

Pemeriksaan darah rutin, dilakukan untuk melihat ada tidaknya tanda-tanda infeksi dan

inflamasi karena batu ginjal seringkali menyebabkan infeksi. Adanya leukositosis menunjukkan

adanya infeksi.4

Urinalisis, biasa ditemukan gross hematuria (90%) atau hematuria mikroskopik.

Ketidakadaan mikrohematuria juga tidak menyingkirkan batu ginjal. pH urin merupakan

petunjuk yang berharga untuk menduga kemungkinan batu penyebab. pH urin normal

postprandial adalah 5.9. Jika pH urin menetap dibawah 5.5 memberi kesan adanya batu asam

5

urat atau batu sistein, yang keduanya terlihat radiolusen pada foto polos abdomen. Sebaliknya,

jika pH lebih dari 7.2 memberikan kesan adanya batu struvit yang akan terlihat radioopak pada

foto polos.4

Pemeriksaan urin 24 jam, diindikasikan untuk diagnosis faktor yang berkontribusi pada

pembentukan batu, yaitu unutk mengetahui apakah ada hiperkalsiuria, peningkatan ekskresi

oksalat, penurunan ekskresi sitrat.4

Kultur urin, dilakukan bila dicurigai ada infeksi bacterial atau infeksi yang tidak sembuh

karena resistansi dari kuman penyebab.4

Pemeriksaan radiologik yang diperlukan adalah foto polos abdomen, pielografi intavena

(IVP), USG, dan CT-Scan non kontras. Foto polos abdomen, dapat dilihat adanya batu yang

radioopak, kista, tumor, ataupun kalsifikasi. Pielografi intravena (IVP), disuntikkan intravena

bahan kontras berupa urografin 60 mg%. Tujuh menit setelah penyuntikan dibuat film bucky

antero-posterior abdomen setelah sehabis penyuntikan kontras dilakukan pembendungan ureter.

Kemudian bendungan dibuka dan foto diulangi pada menit ke-15, 30, dan 1 jam. Karena

menggunakan kontras, batu yang radiolusen yang tidak tampak pada pemeriksaan foto polos

abdomen akan terlihat pada pemeriksaan pielografi intravena.5

Gambar 1: foto polos abdomen menunjukkan adanya batu pada ginjal.

(sumber:www.webmd.com)

6

Jenis Batu Radioopasitas

Kalsium Opak

MAP Semiopak

Urat/Sistin Non opak

Tabel 1. Urutan Radioopasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih4

Konfirmasi diagnosis radiologik paling baik dengan menggunakan CT-non kontras. Tipe

batu dapat dilihat berdasarkan Hounsfield-number (densitas radiografi). Angka rendah

menunjukkan batu asam urat atau sistin, angka yang lebih tinggi menunjukkan batu kalsium

fosfat atau kalsium oksalat. Batu struvit mempunyai permukaan yang kasar dan seringkali

memenuhi pelvis renalis dan calyces sehingga disebut batu stag horn (batu tanduk rusa).4

Dengan pemeriksaan radiologik, diharapkan dapat mengetahui lokasi, jumlah, densitas, dan

bayangan batu. Komplikasi akibat batu seperti obstruksi, parut ginjal, atau pembentukan striktur.

Terjadinya anomaly dan nefrokalsinosis.5

Setelah diagnosis nefrolitiasis ditegakkan dan tindakan dilakukan, perlu dilakukan

pemeriksaan penunjang lain yaitu analisis batu. Analisis batu merupakan pemeriksaan batu

ginjal untuk membedakan jenis batu sehingga pengobatan dapat lebih spesifik tergantung jenis

batunya dan untuk mencegah terbentuknya batu kembali.5

Working Diagnosis

Nefrolitiasis dextra

Batu ginjal (urolitiasis) adalah pembentukan batu di dalam ginjal. Batu mungkin

ditemukan dala tubulus ginjal atau pelvis ginjal, ureter, dan kandung kemih. Urolitiasis dapat

terjadi di bagian mana saja pada sistem perkemihan. Namun yang paling banyak ditemukan

adalah di dalam ginjal (nefrolitiasis) yang ditandai dengan massa kecil dari kristal di dalam ginjal

yang terbentuk dari mineral atau garam asam. Terdapat sejumlah tipe batu ginjal dan ukurannya

berkisar dari kecil hingga sebesar batu staghorn (menyerupai tanduk rusa) yang dapat

7

menyumbat sistem kolektivus. Batu ginjal adalah pengkristalan mineral yang mengelilingi zat

organic, misalnya nanah, darah, atau sel yang sudah mati. Biasanya batu (kalkuli) terdiri atas

garam kalsium (oksalat dan fosfat) atau mangnesium fosfat dan asam urat.6

Diagnosis kerja yang diambil adalah nefrolitiasis karena diperkuat oleh gejala dari

adanya nyeri pinggang kanan dan BAK kemerahan dimana nyeri semakin memberat, disertai

mual, muntah, dan demam tidak terlalu tinggi.

Gambar 2: nefrolithiasis (sumber: www.nhs.uk)

Differential Diagnosis

Ureterolitiasis dextra

Ureterolitiasis seringkali disebut sebagai batu ureter yang merupakan keadaan terjadinya

penumpukan oksalat, kalkuli(batu ginjal) pada ureter atau pada daerah ginjal. Urerterolitiasis

terjadi bila batu yang berasal dari baru ginjal ini turun ke ureter. Batu ureter mungkin dapat lewat

sampai kandung kemih dan kemudian keluar bersama urin. Namun batu ureter juga dapat sampai

ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu

juga bisa tetap tinggal di ureter sambal menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan

hidroureter yang mungkin asimptomatik. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh

serangan kolik. Kolik ureter adalah nyeri kolik hebat yang menjalar dari pinggang menuju lipat

paha dan menuju testis atau labia yang berhubungan dengan hematuria makro maupun

mikroskopik. Batu yang menyumbat juga dapat meyebabkan infeksi.6

8

OS Urolithiasis

Definisi - Batu pada saluran kemih

Demam + -

Nyeri Nyeri pinggang kanan yang

semakin memberat, nyeri ketok

CVA +

Nyeri tiba-tiba dari pinggang

menjalar ke anteroinferior, nyeri

ketok CVA +

Hematuria + +

Gangguan berkemih Tidak diketahui + bila batu pada kandung kemih

atau uretra

Pemeriksaan radiologik Tidak diketahui Ditemukan gambaran batu pada

USG/foto polos abdomen/CT

scan/IVP

Leukositosis Tidak diketahui -

Hasil kultur urin Tidak diketahui -

Tabel 1. Diagnosis banding

Penatalaksanaan

Pengobatan batu saluran kemih bertujuan untuk mengatasi gejala yaitu kolik yang timbul

bila batu bergerak dengan memberikan analgesik seperti NSAID dan opioid. Diklofenak

diberikan dengan dosis 50mg atau 75mg secara intramuskular, sedangkan petidin diberikan

dengan dosis 50mg hingga 100mg secara intramuskular. Petidin dengan dosis tersebut setara

dengan 5mg hingga 10mg morfin yang diberikan secara intravena. Lini pertama adalah NSAID,

sedangkan golongan opioid digunakan jika tidak memberikan respon yang baik degan NSAID.6

Mengambil batu dengan ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy/gelombang kejut)

atau percutaneus nephrolitotomy, atau jika tidak tersedia alat litotriptor dan alat gelombang

kejut, dapat dilakukan terapi bedah.2

ESWL merupakan metode pemecahan batu dengan gelombang kejut 500-2000 kali yang

dialirkan melalui air ke tubuh dan dipusatkan di batu yang akan dipecahkan. Metode ini dapat

9

memecahkan batu tanpa perlukaan di tubuh sama sekali. Batu akan hancur berkeping-keping dan

keluar bersama kemih, dan pasien akan mengeluarkan pasir batu selama 1-2 minggu. ESWL

dapat dilakukan pada setiap batu, tetapi bila terdapat kelainan saluran kemih misalnya stenosis

yang dapat menghalangi keluarnya batu, tindakan ESWL tidak akan bermanfaat.2

Percutaneus nephrolitotomy merupakan tindakan litoripsi yang dilakukan untuk batu pada

ginjal, litotripsi dilakukan dengan bantuan nefroskopi perkutan untuk membawa transduser

melalui sonde ke batu yang ada di ginjal. Teleskop dan litoriptor elektromekanis di dalam tabung

operasi mengeluarkan percikan yang menghancurkan batu, kemudian pecahan batu dikeluarkan

dengan bilasan dan tang melalui tabung operasi.2

Tindakan bedah terbuka yang dilakukan mencakup pielolitotomi untuk batu yang sederhana

pada pelvis renalis/pielum, sedangkan pada batu staghorn dilakukan pielolitotomi yang diperluas,

ureterolitotomi pada batu di ureter, sistosomi pad batu di kandung kemih, dan uretratomi pada

batu uretra.2

Mencegah terbentuknya batu dengan meningkatkan konsentrasi inhibitor batu yaitu sitrat,

dapat diperoleh dari kalium sitrat 20 mEq setiap malam hari, minum jeruk nipis atau lemon

sesudah makan malam, meningkatkan intake cairan terutama pada malam hari, mengurangi

masukan protein, dan membatasi masukan natrium.2

Penatalaksaan batu saluran kemih dibedakan berdasarkan jenis batu.

Batu struvit

Batu struvit disebabkan karena infeksi traktrus urinarius oleh bakteri penghasil urease,

sehingga tidak dapat diobati tanpa kombinasi pengobatan medis dan bedah. Biasanya batu struvit

terlalu besar (> 2cm) untuk ESWL dan harus diangkat melalui percutaneus lithotomy atau

ureteroscopic laser lithotripsy. Pembedahan harus membuat keadaan bebas batu pada bagian

ginjal yang terinfeksi itu. Penggunaan antibiotik sangat penting sebelum dan setelah operasi,

namun penggunaan kronis tidak mempunyai dasar. Acetohydroxamic acid (AHA) menghambat

bakteri penghasil urease dan dapat mencegah pertumbuhan dan pembentukan batu struvit, tapi

efek sampingnya yang berupa sakit kepala, thrombosis, dan toksik terhadap gastrointestinal

membuat obat ini tidak terlalu berguna.2

10

Batu sistin

Batu sistin disebabkan oleh kelainan genetik sehingga ekskresi sitin berlebihan > 300 mg per

hari (sistiunria). Sistin merupakan satu-satunya asam amino yang tidak larut dalam air.

Pengobatan dilakukan dengan menaikkan intake cairan sehingga volume urin menjadi 2 kali lipat

(contohnya bila ekskresi sitin 300 mg/hari, volume urin harus 2L, bila ekskresi sistin 600

mg/hari, volume urin harus 4 L) dan alkalinisasi urin dengan cara menaikkan pH >7 dengan

kalium sitrat 20-30 mEq dua kali sehari. Pengukuran serum kalium harus dilakukan 1 minggu

setelah pengobatan untuk memastikan tidak terjadi hiperkalemia. Batu sistin sulit untuk

dipecahkan dengan ESWL. Bila pengobatan dengan peningkatan cairan dan alkalinisasi urin

tidak berhasil mencegah rekurensi, chelating agents dapat digunakan. Obat-obatan ini

membentuk campuran thiol-cystein disulfide yang lebih larut daripada sistin. D-Penisilamin

pernah digunakan, namun karena efek sampingnya, diganti dengan α-mercaptopropionylglycine

(tiopronin), yang lebih dapat ditoleransi tubuh. Dosis biasanya tablet 100 mg dalam 3 sampai 6

kali sehari, dapat ditingkatkan sampai 1200 mg/hari. Efek sampingnya berupa kehilangan rasa

pengecap (diobati dengan pemberian zinc), demam, proteinuria, dan serum sickness syndrome.

Captopril juga dapat mengikat sistin, tetapi penurunan tekanan darah dan reaksi alerginya

membatasi pengunaannya, dan efikasinya masih kontroversial.2

Batu asam urat

Batu asam urat terjadi karena pH urin yang rendah, < 5.6. ekskresi asam urat yang tinggi di

urin hampir tidak terlalu penting. Pengobatan batu asam urat dengan cara menaikkan pH menjadi

6, dan mencegah pH yang terlalu tinggi (>6.5) yang akan memicu terbentuknya batu kalsium

fosfat. Pada pH >5.75 kelarutan asam urat akan meningkat. Kalium sitrat 10-30 mEq 2 kali

sehari dapat digunakan untuk menaikkan pH urin. Jika disertai hiperurisemia, dapat diberikan

allopurinol 300 mg/hari.2

Batu kalsium

Batu kalsium tunggal. Batu tunggal artinya hanya satu batu yang terbentuk, secara klinis dan

secara x-ray. Pengobatannya adalah dengan menghindari dehidrasi dengan meningkatkan intake

air dan mempertahankan volume urin 2L/hari. Dengan cara ini, hanya sepertiga mengalami

rekurensi selama 5 tahun. Hidrasi yang masif dengan volume urin mendekati 3L menurunkan

angka rekurensi sampai 10%.2

11

Batu kalsium multiple. Penatalaksanaan batu kalsium berdasarkan keadaan yang menyertainya,

yaitu:

1. Hiperkalsiuria idiopatik : merupakan keadaan dimana kalsium urin > 250 atau 300

mg/hari pada laki-laki dan perempuan, atau > 4 mg/kgBB/hari, dengan serum kalsium

darah normal, dan diluar hiperparatiroidisme, hipertiroidisme, vitamin D yang berlebihan,

suplemen kalsium yang berlebihan, penyakit tulang progresif, keganasan, sarcoidosis,

dam imobilisasi. Pengobatan keadaan ini dilakukan dengan menurunkan kalsium urin dan

menurunkan supersaturasi urin. Untuk menurunkan kalsium di urin dan mengurangi

rekurensi batu dapat digunakan hidroklorotiazid 25 mg dua kali sehari, klortalidon 25-50

mg/hari, dan indapamid 2.5 mg/hari. Suatu penenlitian menunjukkan hasil yang sangat

baik dengan pengurangan natrium dan pengurangan protein pada diet laki-laki

dibandingkan dengan hasil yang tidak baik dengan diet rendah kalsium. Diet rendah

kalsium memberikan hasil yang buruk karena terjadinya hilangnya mineral dari tulang

dan meningkatknya insidensi fraktur pada pasien dengan batu ginjal.2

2. Hipositraturia: keadaan dimana kadar sitrat dalam urin < 450 dan 350 mg/hari pada

perempuan dan laki-laki. Hal ini dikarenakan sitrat akan mengikat ion kalsium dan

menghambat kristalisasi garam kalsium. Digunakan kalium sitrat bubuk 25-30 mEq yang

dilarutkan di air dan diminum 2 kali sehari. Garam kalium harus digunakan hati-hati jika

fungsi ginjal terganggu karena dapat menyebabkan gangguan ekskresi kalium.2

3. Hiperurikosuria dengan batu kalsium oksalat: keadaan dimana eksresi asam urat dalam

urin >750 atau 800 mg pada perempuan dan laki-laki, memicu terbentuknya batu kalisum

oksalat mungkin karena asam urat membantu perkembangan kristalisasi kalsium oksalat.

Dalam percobaan, allopurinol 200 mg/hari mengurangi rekurensi batu dengan efikasi

yang sama seperti penggunaan tiazid dan kalium sitrat. Mengurangi daging juga dapat

menurunkan asam urat.2

4. Hiperoksaluria karena makanan: keadaan dimana kadar oksalat dalam urin antara 50-80

mg/hari (normalnya <50 mg/hari). Sumber oksalat adalah dari tumbuhan, seperti bayam,

kacang tanah, coklat dan merica yang berlebihan. Intake protein yang tinggi juga

menstimulasi produksi oksalat endogen. Mungkin karena kondisi yang paling umum

12

adalah rendahnya kalsium dalam diet, yang menyebabkan oksalat lebih diabsorpsi

daripada dipresipitasi di lumen usus. Pengaturan diet mencakup intake kalsium normal

(800-1000 mg) dari makanan, bukan suplemen, pengurangan intake protein, dan

menghindari makanan tinggi oksalat.2

Epidemiologi

Pria lebih banyak dibanding wanita. Terjadi pada usia dewasa muda. Di antara penduduk

Eropa prevalensinya sekitar 3%. Di Indonesia, proporsi batu ginjal lebih besar dibandingkan batu

kandung kemih. Jenis batu terbanyak yaitu batu dengan kandungan asam urat tinggi, kedua yang

tertinggi yaitu campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat.7

Faktor Risiko

Kelompok tertentu berada dalam risiko tinggi pembentukan batu antara lain pasien dengan

reseksi usus, gout, obesitas, dan keluarga dekat yang menderita batu kalsium. Makanan tertentu

juga diketahui memainkan peranan penting dalam peningkatan risiko pembentukan batu

idiopatik, termasuk diet tinggi protein hewani, garam, dan sukrosa, yang dapat meningkatkan

ekskresi kalsium di urin. Berlawanan dengan hal itu, restriksi kalsium ditemukan tidak

membantu, dan faktanya penurunan intake kalsium juga muncul sebagai faktor risiko

terbentuknya batu. Alasannya mungkin karena intake kalsium yang rendah menyebabkan

peningkatan absorpsi oksalat dari diet dan karena itu menyebabkan peningkatan ekskresi oksalat

yang lebih tinggi. Pada pasien dengan neurogenic bladder, pengurangan pemakaian kateter

dalam jangka waktu lama terlihat membantu dalam mencegah kolonisasi bakteri dan

pembentukan batu struvit.4

Etiologi

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin,

gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih

belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologik terdapat beberapa faktor yang mempermudah

terbentuknya batu pada saluran kemih pada seseorang. Faktor tersebut adalah faktor intrinsik

yaitu keadaan yang berasal dari tubuh orang itu sendiri dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang

berasal dari lingkungan di sekitarnya.8

13

Faktor intrinsik berupa herediter (keturunan): penyakit ini diduga diturunkan dari orang

tuanya. Umur, penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun. Jenis kelamin,

jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan.8

Faktor ekstrinsik berupa asupan air, kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral

kalsium pada air yang dikonsumsi. Diet, diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah

terjadinya batu. Pekerjaan, penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak

duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life.8

Patofisiologi

Batu pada traktus urinarius biasanya terjadi karena perusakan keseimbangan antara

solubilitas (kelarutan) dan presipitasi (pengendapan) garam. Ginjal seharusnya menyimpan air

dan mengekskresikan materi yang daya larutnya rendah. Kerja ginjal ini harus seimbang dalam

adaptasi terhadap makanan, iklim, dan aktivitas. Masalah ini dikurangi dengan fakta bahwa urin

mengandung bahan-bahan yang menghambat kristalisasi. Namun mekanisme proteksi ini jauh

dari sempurna. Ketika urin mengalami supersaturasi dengan material yang tidak larut, karena

kecepatan ekskresi yang berlebihan dan atau karena penyimpanan air yang berlebihan,

terbentuklah kristal yang dapat tumbuh dan beragregasi membentuk batu.5

Supersaturasi

Pelarut dalam keadaan seimbang dengan kristal kalsium oksalat dikatakan dapat mengalami

saturasi dengan kalsium oksalat. Jika kristal diambil, dan jika salah satu ion kalsium atau oksalat

ditambahkan ke pelarut, aktivitas kimia akan meningkat tetapi tidak ada pembentukan kristal

baru. Pelarut dalam keadaan ini disebut metastably supersaturated. Jika kristal kalsium oksalat

baru ditambahkan, kristal ini akan bertumbuh dalam berbagai ukuran. Pada akhirnya,

penambahan kalsium dan oksalat ke pelarut menyebabkan supersaturasi mencapai keadaan kritis

dimana fase solid akan mulai terbentuk dengan sendirinya. Keadaan ini disebut upper limit of

metastability. Pertumbuhan batu ginjal membutuhkan urin yang rata-rata tersupersaturasi.

Pembentukan batu ginjal umumnya karena supersaturasi yang berlebihan. Kalsium, oksalat, dan

fosfat membentuk banyak kompleks tidak larut dari kombinasi antara mereka dan substansi lain

di urin, seperti sitrat. Sebagai hasilnya, aktivitas ion bebas mineral ini dibawah konsentrasi

kimianya. Supersaturasi urin dapat meningkat oleh dehidrasi atau ekskresi yang berlebihan dari

kalsium, oksalat, fosfat, sistin, atau asam urat.5

14

Kristalisasi

Ketika supersaturasi urin melebihi upper limit of metastability, kristal mulai membentuk

intinya. Debris sel dan kristal lain yang muncul pada traktus urinarius dapat menjadi cetakan

pembentukan kristal, prosesnya disebut heterogeneous nucleation. Heterogeneous nucleation

menurunkan level supersaturasi yang dibutuhkan untuk pembentukan Kristal. Sekali terbentuk,

inti kristal akan tumbuh jika urin tersupersaturasi dengan fase kristal itu. Kristal multiple dapat

kemudian beragregasi dan membentuk batu ginjal. Kristal harus tertahan cukup lama di pelvis

renal untuk tumbuh dan beragregasi. Mekanisme retensi kristal menjadi banyak perdebatan.

Studi terkini menunjukkan bahwa batu kalsium oksalat biasa terbentuk dari pertumbuhan yang

berlebihan dari plak apatit di papilla renalis. Plak yang disebut Randall’s plaques, menyediakan

permukaan yang baik sekali untuk heterogeneous nucleation dari garam kalsium oksalat.

Randall’s plaques dimulai di bagian dalam medulla di basal membran dari ansa Henle bagian

tipis dan kemudian menyebar melalui insterstisium ke basal membran dari urothelium papilla.

Jika urothelium menjadi rusak, plak akan dikeluarkan di urin dan kristalisasi kalsium oksalat dan

pembentukan batu dimulai.5

Inhibitor pembentukan kristal

Urin mengandung inhibitor yang poten terhadap pembentukan inti, pertumbuhan, dan

agregasi garam kalsium. Pirofosfat inorganik merupakan inhibitor poten yang lebih berpengaruh

dalam pembentukan kristal kalsium fosfat daripada kalsium oksalat. Sitrat menghambat

pertumbuhan kristal dan pembentukan inti karena sitrat menurunkan supersaturasi urin melalui

kompleksasi dari kalsium. Komponen urin yang lain seperti glikoprotein menghambat kristalisasi

kalsium oksalat.5

Manifestasi Klinis

Gejala yang biasa muncul pada obstuksi karena batu pada traktus urinarius adalah kolik.

Nyeri biasanya terjadi tiba-tiba dan dapat membangunkan pasien dari tidur. Nyeri berlokasi di

pinggang, biasanya nyeri berat, dan dapat dihubungkan dengan mual dan muntah. Pasien

biasanya bergerak secara konstan untuk mengurangi nyeri- keadaan yang berlawanan dengan

akut abdomen. Nyeri dapat terjadi secara episodik dan dapat menyebar ke anterior abdomen.

Seiring berjalannya batu turun ke ureter, nyeri dapat disalurkan ke testis atau labia ipsilateral.

Jika batu tersangkut di ureterovesicular junction, pasien akan mengalami gangguan berkemih

15

seperti urgensi dan peningkatan frekuensi berkemih. Ukuran batu tidak berkorelasi dengan

keparahan gejala.1

Bila batu terdapat pada ginjal dan pelvis renalis disebut gejalanya berupa nyeri pinggang

dari pegal-pegal hingga kolik atau nyeri hebat yang terus-menerus bila ada pionefrosis. Bila batu

terdapat pada ureter, gejalanya berupa kolik dari pinggang yang menyebar ke anteroinferior. Bila

batu terdapat pada kandung kemih, gejalanya berupa gangguan berkemih berupa penghentian

tiba-tiba aliran kemih disertai rasa nyeri saat miksi karena penutupan leher kandung kemih oleh

batu. Bila batu terdapat di uretra umumnya merupakan batu yang berasal dari ureter atau

kandung kemih yang oleh aliran kemih sewaktu miksi terbawa ke uretra dan menyangkut di

uretra pars prostatika. Gejala yang ditimbulkan umumnya miksi tiba-tiba terhenti, menjadi

menetes dan nyeri.7

Komplikasi

Hidroureter dan Hidronefrosis

Obstruksi urin dapat terjdi di sebelah hulu dari batu, dibagian mana saja di saluran kemih.

Obstruksi di atas kandung kemih dapat menyebabkan hidroureter karena ureter membengkak

oleh urin. Hidroureter yang tidak teratasi, atau obstruksi pada atau di atas tempat ureter keluar

dari ginjal dapat menyebabkan hidronefrosis/kaliektasis yaitu pembengkakan pelvis ginjal dan

sistem duktus pengumpul.7

Gagal ginjal

Obstruksi menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik interstisium dan dapat

menyebabkan penurunan GFR. Obstruksi yang tidak teratasi dapat menyebabkan kolapsnya

nefron dan kapiler sehingga terjadi iskemia nefron karena suplai darah terganggu. Akhirnya

dapat menyebabkan gagal ginjal. 7

Infeksi Sekunder

Setiap kali terjadi obstruksi aliran urin (stasis), maka kemungkinan infeksi bakteri

meningkat. 7

Preventif

Pencegahan yang perlu dilakukan pada pasien nefrolitiasis adalah menurunkan konsentrasi

reaktan (kalsium, oksalat), meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentukan batu (1) Sitrat

16

(kalium sitrat 20 mEq tiap malam hari, minum jeruk nipis atau lemon sesudah makan malam),

(2) Batu ginjal tunggal (meningkatkan masukan cairan, mengontrol secara berkala pembentukan

batu baru).3

Pengaturan diet juga diperlukan untuk menurunkan resiko terjadinya nefrolitiasis, seperti

meningkatkan masukan cairan terutama pada malam hari akan meningkatkan aliran kemih dan

menurunkan konsentrasi pembentuk batu dalam air kemih, hindari masukan minuman bersoda

lebih dari 1 liter per minggu, kurangi masukan protein (sebesar 1g/kg berat badan/hari). Masukan

protein tinggi dapat meningkatkan ekskresi kalsium, ekskresi asam urat dan menurunkan sitrat

dalam air kemih. Protein hewani dapat menurunkan pH air kemih lebih banyak dibandingkan

protein nabati.6

Membatas masukan natrium, diet natrium rendah (80-100 meq/hari) dapat memperbaiki

reabsorbsi kalsium proksimal, sehingga terjadi pengurangan ekskresi natrium dan ekskresi

kalsium. Masukan kalsium, pembatasan masukan kalsium tidak dianjurkan, karena penurunan

kalsium intestinal bebas akan menimbulkan peningkatan absorbsi oksalat oleh pencernaan,

peningkatan ekskresi oksalat dan meningkatkan saturasi kalsium oksalat air kemih. Diet kalsium

rendah dapat merugikan pasien dengan hiperkalsiuria idiopatik karena keseimbangan kalsium

negatif akan memacu pengambilan kalsium dari tulang dan ginjal sehingga terjadi penurunan

densitas tulang.6

Prognosis

Rekurensi dari batu kalsium dapat diturunkan dengan penatalaksanaan menggunakan

kombinasi obat-obatan dan diet. Tanpa pengobatan seperti ini, rekurensi akan tinggi walaupun

terjadi beberapa tahun kemudian. Batu sistin dan batu asam urat diasosiasikan dengan

hiperoksaluria, yang akan sangat mudah rekuren tanpa pengobatan yang baik. Episode

berjalannya batu yang berulang dan adanya obstruksi dapat menyebabkan hilangnya fungsi

ginjal. Walaupun belum dibuktikan bahwa preventif dapat melindungi fungsi ginjal, tapi hal ini

mungkin saja. Terapi preventif dapat menurunkan kebutuhan bedah untuk mengangkat batu.

Prognosis buruk apabila disertai dengan penurunan fungsi ginjal.4

Kesimpulan

Batu saluran kemih dapat disebabkan oleh berbagai faktor risiko seperti hiperkalsiuria,

hiperoksaluria, hiperurisemia, dan hipositraturia. Batu dapat terjadi pada ginjal, uretr, vesica

17

urinaria, ataupun uretra. Jenis batu yang biasa terdapat pada saluran kemih antara lain batu

kalsium, batu asam urat, batu sistin, dan batu struvit. Penatalaksanaan terhadap batu berdasarkan

etiologi dari batu tersebut. Rekurensi batu dapat dikurangi dengan kombinasi terapi

litotripsi/bedah, obat-obatan, diet, dan peningkatan intake cairan. Hipotesis diterima.

Daftar Pustaka

1. Purnomo, Basuki. Dasar-dasar Urologi. Edisi kedua. Sagung seto: Jakarta; 2010.h.56.

2. Sjabani M. Batu saluran kemih. Dalam: Sudoyo AW, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata M,

Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta: Interna Publishing; 2010. h.1025-31.

3. Sudoyo AW., Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati, S. Buku ajar ilmu penyakit

dalam. Jilid III. Edisi ke-5. Cetakan pertama. Jakarta: Interna Publishing; 2010. P.602-4,

1025-31.

4. Lerma EV, Berns JS, Nissenson AR. Lange: Current diagnosis & treatment nephrology &

hypertension. International Edition. USA: The McGraw-Hills Companies; 2011.h345-52.

5. Budjang, Nurlela. Traktus urinaria. Dalam: Ekayuda, I.[ed] Radiologi diagnostic. Edisi

kedua. Jakarta: Departemen Radiologi FK UI; 2010. P.283, 298.

6. Tanagho EA, Mcaninch JW. Smith’s general urology. 16th Edition. New York : Large

Medical Book; 2012.p.256-283.

7. Ekane S, Wildschutz T, Simon J, Schulman CC. Urinary lithiasis: epidemiology and

physiopathology. Acta Urol Belg. 2012 Oct;65(3):1-8.

8. Fauci, Braunwald, Kasper, Longo. Harrisons: principle of internal medicine. edisi ke-17.

McGraw-Hill; 2008.h.2048-52.

18