Download - Neurodermatitis Referat

Transcript
Page 1: Neurodermatitis Referat

PENDAHULUAN

Lichen simplex chronicus atau neurodermatitis selalu menyerang pada

orang dewasa, paling sering dari umur 30 sampai 50 tahun. Perempuan lebih

sering terkena penyakit ini dibandingkan laki-laki. Neurodermatitis merupakan

Peradangan kulit kronis, gatal, sirkumskrip, ditandai dengan kulit tebal dan garis

kulit tampak lebih menonjol (likenifikasi) menyerupai kulit batang kayu, akibat

garukan atau gosokan yang berulang-ulang karena berbagai rangsangan

pruritogenik.

Likenifikasi timbul sebagai respon dari kulit akibat gosokan dan garukan

yang berulang-ulang dalam waktu yang cukup lama,  atau kebiasaan menggaruk

pada satu area tertentu pada kulit sehingga garis kulit tampak lebih menonjol

menyerupai kulit batang kayu. Secara histologis, karakteristik likenifikasinya

adalah akantosis dan hyperkeratosis dan secara klinis muncul penebalan dari kulit,

utamanya pada permukaan kulit.

Etiopatogenesis dari neurodermatitis belum diketahui, diduga pruritus

memainkan peranan karena pruritus berasal dari pelepasan mediator atau aktivitas

enzim proteolitik. Disebutkan juga bahwa garukan dan gosokan mungkin respon

terhadap stres emosional. Gatal yang berat merupakan gejala dri liken simpleks

kronik. Penderita mengeluh gatal sekali, bila timbul pada malam hari dapat

mengganggu tidur. Rasa gatal memang tidak terus-menerus, biasanya pada waktu

yang tidak sibuk, bila muncul sulit ditahan untuk tidak digaruk. Penderita merasa

enak bila digaruk, setelah luka baru hilang rasa gatalnya untuk semantara (karena

diganti dengan rasa nyeri). Keparahan gatal dapat diperburuk dengan berkeringat,

suhu atau iritasi dari pakaian. Gatal juga dapat bertambah parah pada saat terjadi

stres psikologis.

1

Page 2: Neurodermatitis Referat

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Neurodermatitis atau juga dikenal dengan liken simpleks kronis adalah

penyakit peradangan kronis pada kulit, gatal, sirkumskripta, dan khas ditandai

dengan likenifikasi menyerupai kulit batang kayu, akibat garukan yang

berulang-ulang dalam jangka waktu yang lama karena berbagai rangsangan

pruritogenik tertentu pada kulit sehingga garis kulit tampak lebih menonjol

menyerupai kulit batang kayu. Penyakit ini memiliki predileksi di punggung,

leher, dan ekstremitas terutama pergelangan tangan dan lutut.1,2,3,4,5

Neurodermatitis merupakan proses yang sekunder ketika seseorang

mengalami sensasi gatal pada daerah kulit yang spesifik dengan atau tanpa

kelainan kulit yang mendasar yang dapat mengakibatkan trauma mekanis

pada kulit yang berakhir dengan likenifikasi. Penyakit ini biasanya timbul

pada pasien dengan kepribadian yang obsessif, dimana selalu ingin

menggaruk bagian tertentu dari tubuhnya. 1,2,3,4,5

2. Epidemiologi

Neurodermatitis atau juga dikenal dengan liken simplek kronis jarang

terjadi pada anak-anak, tetapi lebih sering pada usia dewasa keatas, yaitu usia

30-50 tahun. Pada pasien yang memiliki riwayat dermatitis atopik dapat

menderita neurodermatitis pada onset usia yang lebih muda, yaitu rata-rata

usia 19 tahun. Wanita lebih sering menderita daripada pria dengan insidensi

lebih banyak pada kelompok ras Asia dan kelompok ras asli Amerika. 2

3. Etiologi

Penyebab neurodermatitis belum diketahui secara pasti, namun diduga

pruritus memainkan peranan karena pruritus berasa dari pelepasan mediator

atau aktivitas enzim proteolitik. Neurodermatitis ditemukan pada regio yang

mudah dijangkau tangan untuk menggaruk. Sensasi gatal memicu keinginan

2

Page 3: Neurodermatitis Referat

untuk menggaruk atau menggosok yang dapat mengakibatkan lesi yang

bernilai klinis, namun patofisiologinya yang mnedasari belum diketahui. 1,2,3,4,5

Hipotesis karena pruritus dapat oleh karena adanya penyakit yang

mendasari, misalnya gagal ginjal kronis, obstruksi saluran empedu, limfoma

hodgkin, hipertiroidia, penyakit kulit seperti dermatitis atopik, gigitan

serangga, dan aspek psikologis dengan tekanan emosi. 1,2

Faktor-faktor penyebab neurodermatitis dapat dibagi menjadi dua,

yaitu:

1. Faktor interna

a. Dermatitis atopik

Asosiasi antara neurodermatitis dan gangguan atopik telah

banyak dilporkan, sekitar 26% sampai 75% pasien dengan

dermatitis atopik terkena neurodermatitis. 1,2,6

b. Psikologis

Anxietas telah dilaporkan memiliki prevalensi tertinggi

yang mengakibatkan neurodermatitis. Anxietas sebagai bagian

dari proses patologis dari lesi yang berkembang. Telah

dirumuskan bahwa neurotransmitter yang mempengaruhi

perasaan, seperti dopamin, serotonin, atau peptida opioid,

memodulasikan persepsi gatal melalui penurunan jalur spinal. 1,2,,6

2. Faktor Eksterna

a. Lingkungan

Faktor lingkungan seperti panas dan udara yang kering

dapat berimplikasi dalam menyebabkan iritasi yang dapat

menginduksi gatal, hal ini biasanya menyebabkan

neurodermtitis pada daerah anogenital. 1,2,6

b. Gigitan serangga

Gigitan serangga dapat menyebabkan reaksi radang dalam

tubuh yang mengakibatkan rasa gatal. 1,2,6

4. Patogenesis

3

Page 4: Neurodermatitis Referat

Stimulus untuk perkembangan neurodermatitis adalah pruritus. Pruritus

sebagai dasar dari gangguan kesehatan dapat berhubungan dengan gangguan

kulit, proliferasi dari nervus, dan tekanan emosional. Pruritus yang

memegang peranan penting dapat dibagi dalam dua kategori besar, yaitu

pruritus tanpa lesi dan pruritus dengan lesi. Pasien dengan neurodermatitis

mempunyai gangguan metabolik atau gangguan hematologik. Pruritus tanpa

kelainan kulit dapat ditemukan pada penyakit sistemik, misalnya gagal ginjal

kronik, obstruksi kelenjar biliaris, limfoma hodgkin, polisitemia rubra vera,

hipertiroidisme, gluten-sensitive enteropathy, dan infeksi imunodefisiensi.

Pruritus yang disebabkan oleh kelainan kulit yang terpenting adalah

dermatitis atopik, dematitis kontak alergi, dan gigitan serangga. 1,2,3

Gambar 1: bagan patogenesis neurodermatitis

*dikutip dari kepustakaan 2

Pada pasien yang memiliki faktor predisposisi, garukan kronik dapat

menimbulkan penebalan dan likenifikasi. Jika tidak diketahui penyebab yang

nyata dari garukan, maka disebut neurodermatitis sirkumskripta. Adanya

garukan yang terus-menerus diduga karena adanya pelepasan mediator dan

aktivitas enzim proteolitik. Walaupun sejumlah peneliti melaporkan bahwa

garukan dan gosokan timbul karena respon dari adanya stres. Adanya

sejumlah saraf mengandung immunoreaktif CGRP (Calcitonin Gene-Related

4

Page 5: Neurodermatitis Referat

Peptide) dan SP (Substance Peptide) meningkat pad dermis. Hal ini

ditemukan pada prurigo nodularis, tetapi tidak pada neurodermatitis

sirkumskripta. Sejumlah saraf menunjukkan immunoreaktif somatostatin,

peptide histidine, isoleucin¸ gulanin, dan neuropeptida Y, dimana sama pada

neurodermatitis sirkuskripta, prurigo nodularis, dan kulit normal. Hal tersebut

menimbulkan pemikiran bahwa proliferasi nervus akibat dari trauma

mekanik, seperti garukan dan goresan. SP dan CGRP melepaskan histamin

dari sel mast, dimana akan lebih manambah rasa gatal. Membran sel schwann

dan sel perineurium menunjukkan peningkatan dan p75 nervus growth factor,

yang kemungkingan terjadi akibat dari hiperplasia neural. Pada papila dermis

dan dibawah dermis alpha-MSH (Melanosit Stimulating Hormon) ditemukan

dalam sel endotel kapiler. 3,4

Gambar 2: bagan patogenesis neurodermatitis

*dikutip dari kepustakaan 3

5. Gejala klinis

Gatal yang berat merupakan gejala dari liken simpleks kronik. Penderita

mengeluh gatal sekali, bila timbul pada malam hari dapat mengganggu tidur.

Rasa gatal memang tidak terus-menerus, biasanya pada waktu yang tidak

sibuk, bila muncul sulit ditahan untuk tidak digaruk. Penderita merasa enak

bila digaruk, setelah luka baru hilang rasa gatalnya untuk semantara (karena

diganti dengan rasa nyeri). Keparahan gatal dapat diperburuk dengan

berkeringat, suhu atau iritasi dari pakaian. Gatal juga dapat bertambah parah

pada saat terjadi stres psikologis. 1,2,3,4

Tempat predileksinya adalah di kulit kepala, leher, lengan bagian

ekstensor, pubis, vulva, skrotum, perianal, paha bagian medial, lutut, tungkai

5

Page 6: Neurodermatitis Referat

bawah lateral, pergelangan kaki bagian depan, dan punggung kaki.

Neurodermatitis di daerah leher (lichen nuchae) umumnya hanya pada

wanita, berupa plak kecil, ditengah leher atau dapat meluas hingga ke skalp.

Biasanya skuamanya banyak menyerupai psoriasis. 1,2

Gambar 3: neurodermatitis

*dikutip dari kepustakaan 1,3,4 (dari kanan ke kiri)

Pada liken simpleks kronis, penggosokan dan penggarukan yang

berulang menyebabkan terjadinya likenisfikasi (penebalan kulit denga garis-

garis kulit semakin terlihat) plak yang berbatas tegas dengan ekskoriasis,

sedikit edematosa, lambat laun edema dan eritema menghilang. Bagian

tengah berskuama dan menebal, sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan

kulit normal tidak jelas. Biasanya hanya satu plak yang tampak, namun dapat

melibatkan lebih dari satu tempat. 3,4

Variasi klinis dapat berupa prurigo nodularis, akibat garukan atau

gosokan tangan penderita yang berulang-ulang pada satu tempat. Lesi berupa

nodus berbentuk kubah, permukaan mengalami erosi tertutup krusta dan

skuama, lambat laun menjadi keras dan berwarna lebih gelap

(hiperpigmentasi). 1,2

6

Page 7: Neurodermatitis Referat

Gambar 4: neurodermatitis pada cruris

*diambil dari kepustakaan 4

6. Diagnosis

Diagnosis untuk liken simpleks kronis dapat ditegakkan melalui

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pasien dengan

neurodermatitis sirkumskripta mengeluh merasa gatal pada suatu daerah atau

lebih. Sehingga timbul plak yang tebal karena mengalami proses likenifikasi.

Biasanya rasa gatal tersebut muncul pada tengkuk, leher, ekstensor kaki, siku,

lutut dan pergelangan kaki. Eritema biasanya muncul pada awal lesi. Rasa

gatal muncul pada saat pasien sedang beristirahat dan hilang saat melakukan

aktivitas dan biasanya gatal timbul intermiten.2

Pemeriksaan fisik menunjukkan plak yang eritematous, berbatas tegas

dan terjadi likenifikasi. Terjadi perubahan pigmentasi, yaitu

hiperpigmentasi.1,2,3

Tes Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium tdk ada tes yang spesifik untuk

neurodermatitis sirkumskripta. Tetapi walaupun begitu, satu studi

mengemukakan bahwa 25 pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta

positif terhadapt patch test. Pada pasien dengan pruritus generalisata yang

7

Page 8: Neurodermatitis Referat

kronik yang diduga disebabkan oleh gangguan metabolik dan gangguan

hematologi, maka pemeriksaan hitung darah harus dilakukan, juga dilakukan

tes fungsi ginjal dan hati, tes fungsi tiroid, electrphoresis serum, tes zat besi

serum, tes kemampuan pengikatan zat besi (iron binding apacity), dan foto

dada. Kadar immunoglobulin E dapat meningkat pada neurodermatitis yang

atopik, tetapi normal pada neurodermatitis yang nonatopik. Bisa juga

dilakukan pemeriksaan potassium hydroksida pada pasien liken simpleks

genital untuk mengeleminasi tinea cruris.2,4

Histopatologi

Pemeriksaan histopatologi untuk menegakkan diagnosis neurodermatitis

sirkumskripta adalah menunjukkan proliferasi dari sel schwann dimana dapa

membuat infiltrasi seluler yang cukup besar. Juga ditemukan neural

hyperplasia. Didapatkan adanya hiperkeratosis dengan area yang

parakeratosis, akantosis dengan pemanjangan rete ridges yang irreguler,

hipergranulosis dan perluasan dari papillo dermis, spongiosis bisa ditemukan,

tetapi vasikulasi tidak ditemukan. Papilomatosisi kadang-kadang ditemukan.

Ekskoriasi, dimana ditemukan garis ulserasi punctata karena adanya jaringan

nekrotik bagian superficial papillary dermis. Fibrin dan neutrofil bisa

ditemukan, walaupun keduanya biasanya ditemukan pada penyakit

dermatosis yang lain. Pada papillary dermis ditemukan peningkatan jumlah

fibroblas.2,6

8

Page 9: Neurodermatitis Referat

Gambar 5: histopatologi neurodermatitis

*diambil dari kepustakaan 1

Pada pemeriksaan penunjang histopatologi didapatkan adanya hiperkeratosis

dengan area yang para keratosis, akantosis dengan pemanjangan rete ridges yang

irreguler, hipergranulosis dan perluasan dari papil dermis.2,4

9

Page 10: Neurodermatitis Referat

7. Diagnosis Banding

Kasus-kasus primer yang umumnya menyebabkan likenifikasi adalah:

Dermatitis Kontak Alergi

Adalah inflamasi dari kulit yang diinduksi oleh bahan kimia yang secara

langsung merusak kulit dan oleh sensitifitas spesifik pada kasus penderita

umunya mengeluh gatal. Kelainan kulit tergantung pada keparahan dermatitis

dan lokalisasinya. Pada yang akut dimulai dengan bercak eritematous yang

berbatas jelas kemudian diikuti dengan edema, papulovesikel, vesikel atau

bulla. Vesikel atau bulla dapat pecah dan menimbulkan erosi dan eksudasi.7

Gambar 6: dermatitis kontak alergi

*dikutip dari kepustakaan (4)

Plak Psoriasis

10

Page 11: Neurodermatitis Referat

Psoriasis merupakan gangguan peradangan kulit yang kronik, dengan

karakterisitik plak eritematous, berbatas tegas, berwarna putih keperakan,

skuama yang kasar, berlapis-lapis, transparan, disertai fenomena tetesan lilin,

auspitz dan kobner. Lokasi terbanyak ditemukan didaerah ekstensor.

Penyebabnya belum diketahui secara pasti, tetapi beberapa hipotesa telah

mendapatkan bahwa penyakit ini bersifat autoimun dan residif.8

Gambar 7: a dan b plak psoriasis kronis ekstensif

*dikutip dari kepustakaan 1

Dermatitis Seboroik

11

Page 12: Neurodermatitis Referat

Merupakan gangguan papuloskuamosa yang terdapat pada daerah yang

kaya sebum seperti kulit kepala, wajah dan punggung. Dermatitis ini

berhubungan dengan malassezia, abnormalitas immunologis, dan aktivasi dari

komplemen. Berhubungan erat dengan keaktifan glandula sebasea. Biasanya

terjadi pada bayi umur bulan pertama dan mencapai puncak pada umur 18-40

tahun. Kelainan kulit terdiri atas eritema dan skuama yang berminyak dan

agak kekuningan, batasnya agak kurang tegas.9

Gambar 8: dermatitis seborhoik yang terdapat pada dada dan aksila

*dikutip dari kepustakaan 4

Liken Planus

12

Page 13: Neurodermatitis Referat

Lesi yang pruritus, erupsi papular yang dikarakteristikan dengan warna

kemerahan berbentuk polygonal, dan kadang berbatas tegas. Sering

ditemukan pada permukaan fleksor dari ekstremitas, genitalia dan membran

mukus. Mirip dengan reaksi mediasi immunologis. Liken planus di tandai

dengan papul-papul yang mempunyai warna dan konfigurasi yang khas.

Papul-papul berwarna merah biru, berskuama, dan berbentuk siku-siku.10

Gambar 9: liken planus hiperkeratotik

*diambil dari kepustakaan 1

Dermatitis Atopik

Peradangan kulit kronis yang residif disertai gatal, yang umunya sering

terjadi pada masa bayi dan anak-anak. Sering berhubungan dengan

peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau

penderita. Kelainan kulit berupa papul gatal, yang kemudian mengalami

ekskoriasi dan likenifikasi, distribusinya dilipatan. Gambaran lesi kulit pada

remaja dan dewasa dapat berupa plak papuler, eritematosa dan berskuama

atau plak likenifikasi yang gatal.11

13

Page 14: Neurodermatitis Referat

Gambar 10: dermatitis atopik

*dikutip dari kepustakaan 1

8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dari neurodermatitis sirkumskripta secara primer

adalah menghindarkan pasien dari kebiasaan menggaruk dan menggosok

secara terus-menerus. Ini dapat dilakukan dengan berbagai cara, seperti

memotong kuku pasien, memberikan antipruritus, glukokortikoid topikal atau

intralesional, atau produk-produk tar, konsultasi psikiatrik, dan mengobati

pasien dengan cryoterapi, cyproheptadin atau capsaicin. 1,2,3

Steroid topikal

Merupakan pengobatan pilihan karena dapat emngurangi peradangan dan

gatal serta perlahan-lahan menghaluskan hiperkeratosisnya. Karena lesinya

kronik, penatalaksanaannya bisa lama. Pada lesi yang besar dan aktif,

steroroid potensi sedang dapat digunakan untuk mengobati inflamasi akut.

Tidak direkomendasikan untuk kulit yang tipis (vulva, skrotum, axilla, dan

wajah). Steroid potensi kuat digunakan selama 3 minggu pada area kulit yang

lebih tebal.2,4

a. Clobetasol

Topical steroid super poten kelas 1: menekan mitosis dan menambah sintesis

protein yang mengurangi peradangan dan menyebabkan vasokontriksi. 2,4

14

Page 15: Neurodermatitis Referat

b. Betamethason dipropionate cream 0.05%

Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja

mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear

dan memperbaiki permeabilitas kapiler. 2,4

c. Triamcinolone 0.025%, 0.1%, 0.5% atau ointment

Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja

mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear

dan memperbaiki permeabilitas kapiler. 2,4

d. Fluocinolone cream 0.1% atau 0.05%

Topical kortikosteroid potensi tinggi yang menghambat proliferasi sel.

Mempunyai sifat immunosupresif dan sifat anti peradangan. 2,4

Obat Oral Anti Anxietas dan Sedasi

Obat oral dan anxietas dapat dipertimbangkan pada beberapa

pasien. Menurut kebutuhan individual, penatalaksanaan dapat dijadwalkan

setiap hari, pada saat pasien tidur, atau keduanya. Antihistamin seperti

dypenhidramin dan hidroxyne bisa digunakan. Doxepin dan clonazepam

dapat dipertimbangkan pada beberapa kasus. 3

Agen Anti Pruritus

Obat oral dapat mengurangi gatal dengan memblokir efek

pelepasan histamin secara endogen. Gatal berkurang, pasien merasa tenang

atau sedative dan merangsang untuk tidur. Obat topical menstabilisasi

membran neuron dan mencegah inisiasi dan transmisi impuls saraf sehingga

memberik aksi anastesi lokal.2,4

a. Dipenhidramin

Untuk meringankan gejala pruritus yang disebabkan oleh pelepasan histamin. 2,4

b. Cholorpheniramine

Bekerja sama dengan histamine atau permukaan reseptor H1 pada sel efektor

dipembuluh darah dan traktus respiratorius. 2,4

15

Page 16: Neurodermatitis Referat

c. Hidroxyne

Reseptor H1 antagonis diperifer. Dapat menekan aktifitas histamin diregion

subkortikal sistem saraf pusat. 2,4

d. Klonazepam

Untuk anxietas yang disertai pruritus. Berikatan dengan reseptor-reseptor di

SSP, termasuk sistem limbik dan pembentukan retikular. Efeknya bisa

dimediasi melalui reseptor GABA. 2,4

9. Prognosis

Prognosis untuk liken simpleks kronis adalah:

a. Lesi bisa sembuh dengan sempurna. 5

b. Rasa gatal dapat diatasi, likenifikasi yang ringan dan perubahan pigmentasi

dapat diatasi setelah dilakukan pengobatan. 5

c. Relaps dapat terjadi, apabila dalam masa stress atau tekanan emosional yang

meningkat. 5

d. Pengobatan untuk pencegahan pada stadium-stadium awal dapat membantu

untuk mengurangi proses likenifikasi. 5

Biasnya prognosisnya berbeda-beda, tergantung dari kondisi pasien,

apabila ada gangguan psikologis dan apabila ada penyakit lain yang

menyertai. 1 pengobatan yang teratur dapat meringankan kondisi pasien.

Penyebab utama dari gatal dapat hilang atau dapat muncul kembali.

Pencegahan pada tahap awal dapat menghambat proses penyakit ini. 5

16

Page 17: Neurodermatitis Referat

KESIMPULAN

Neurodermatitis atau juga dikenal dengan liken simpleks kronis adalah

penyakit peradangan kronis pada kulit, gatal, sirkumskripta, dan khas ditandai

dengan likenifikasi menyerupai kulit batang kayu, akibat garukan yang berulang-

ulang dalam jangka waktu yang lama.

Penyebab neurodermatitis belum diketahui secara pasti, namun diduga

pruritus memainkan peranan karena pruritus berasa dari pelepasan mediator atau

aktivitas enzim proteolitik.

Gatal yang berat merupakan gejala dari liken simpleks kronik. Penderita

mengeluh gatal sekali, bila timbul pada malam hari dapat mengganggu tidur. Rasa

gatal memang tidak terus-menerus, biasanya pada waktu yang tidak sibuk, bila

muncul sulit ditahan untuk tidak digaruk. Penderita merasa enak bila digaruk,

setelah luka baru hilang rasa gatalnya untuk semantara (karena diganti dengan

rasa nyeri). Keparahan gatal dapat diperburuk dengan berkeringat, suhu atau

iritasi dari pakaian. Gatal juga dapat bertambah parah pada saat terjadi stres

psikologis.

Penatalaksanaan dari neurodermatitis sirkumskripta secara primer adalah

menghindarkan pasien dari kebiasaan menggaruk dan menggosok secara terus-

menerus. Ini dapat dilakukan dengan berbagai cara, seperti memotong kuku

pasien, memberikan antipruritus, glukokortikoid topikal atau intralesional, atau

produk-produk tar, konsultasi psikiatrik, dan mengobati pasien dengan cryoterapi,

cyproheptadin atau capsaicin.

Biasnya prognosisnya berbeda-beda, tergantung dari kondisi pasien,

apabila ada gangguan psikologis dan apabila ada penyakit lain yang menyertai. 1

pengobatan yang teratur dapat meringankan kondisi pasien. Penyebab utama dari

gatal dapat hilang atau dapat muncul kembali. Pencegahan pada tahap awal dapat

menghambat proses penyakit ini.

17

Page 18: Neurodermatitis Referat

DAFTAR PUSTAKA

1. Holden AC, Berth-Jones J. Eczema, Prurigo, Lichenification, and

Erithroderma. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, Rooks textbook

of dermatology. 8th. Blacwell scienc. Italy; 2010; 23.39-42

2. Burgin S. Numular eczema and Lichen Simpleks Chronicus/Prurigo

Nodularis. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS,

Leffel DJ. Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine. 7th.

McGrawHill Medical. New York; 2008; 160-162

3. Habif TP. Lichen Simplex Chronicus. Clinical Dermatology. 4th. Mosby

inc. Edinburgh; 2004; 54-65

4. Itch W. Lichen Simplex Chronicus. James WD, Berger TG, Elston DM.

Andrews Diseases Of The Skin: Clinical Dermatology. 10th. Saunders

Elsevier. USA; 2006; 58-60

5. Hogan JD. lichen Simplex Chronicus. Cited on october 7th 2011.

Available at http://emedicine.medscape.com/article/1123423-treatment

6. Hogan JD, Allergic contac Dermatitis. Cited on October 7th 2011.

Available at http://emedicine.medscape.com/article/1049216-overview

7. Nickoloff BJ, Bonish BK, Marble JD at all. Lessons Learned from

Psoriatic Plaques Concering Mechanisms of Tissue Reapair, Remodeling,

and Inflamation. Journal of Investigative Dermatology Symposisum

Proceedings 2006; 11, 16-29. Available at

http://www.nature.com/jidsp/journal/v11/n1/full/5650010a.html

8. Selden S. Medscape. Seborrhoic Dermatitis. Cited on October 7th 2011.

Available at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000963.htm

9. Cleach LL, Chosidow O. Lichen Planus. N Engl J Med 2012; 366:723-

732. Available at http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1103641

10. Brown S, Reynold NJ. Atopic and Non-Atopic eczema. BMJ 2006; 332.

Available at http://www.bmj.com/content/332/7541/584

18