Download - mr 2

Transcript
Page 1: mr 2

LAPORAN JAGAstase Interna

(03-02-16 / 04-02-16) Aldila (2011730120 )

Annisa Carolina (2011730009) Deassy ( )

Nelly ( )

Page 2: mr 2

IDENTITAS

Nama : Tn. Syafrudin Umur : 61 thn Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Pensiunan Alamat : Serdang Jaya Kemayoran, DKI jakarta Tgl Masuk RS : 03/02/2016 Tgl Pengkajian : 03/02/2016

Page 3: mr 2

ANAMNESISKeluhan Utama :Badan terasa lemas sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RSIJ CP dengan keluhan badan terasa lemas sejak 1 hari SMRS. Disertai mual dan muntah sejak 1 hari SMRS, muntah berupa makan atau cairan yang masuk melalui mulut, tidak disertai darah, pasien mengeluhkan muntah kira-kira 5 kali sejak tadi pagi. Pasien juga merasakan pusing, nyeri pada ulu hati, perut terasa kembung dan tidak nyaman, Pasien mengaku bahwa nafsu makan menurun sejak beberapa hari terakhir SMRS.

Terdapat luka pada bagian siku kanan dan kaki kanan sejak 1 bulan yang lalu, luka tersebut awalnya bengkak dan kemudian mengempis setelah berobat ke dokter, namun pasien mengeluhkan kedua kaki terasa lemas, sehingga pasien merasa kesulitan dalam beraktivitas sehari-hari. Buang air kecil normal, BAB normal. Pasien juga mengeluhkan napas yang cepat dan berat.

Page 4: mr 2

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Hipertensi (-) Riwayat DM (+) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat Asma (-) Riwayat TB (+)

Page 5: mr 2

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, TB paru

keluarga disangkal. Riwayat keganasan disangkal.

Page 6: mr 2

RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pasien masih perokok aktif. Pasien merokok sebanyak 1 bungkus sehari Pasien masih sering minum kopi sachet/instan sebanyak 5-6 gelas dalam

sehari Pasien minum teh manis . Pasien menggunakan gula diabetes 1-2 sachet

sebagai pemanisnya.

Page 7: mr 2

RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien pernah menjalani pengobatan TB sebelumnya, tetapi pasien tidak tuntas dalam menjalani pengobatan sehingga terputus selama 1 bulan.

Pasien juga minum obat DM tetapi tidak teratur dan sempat terputus selama 1 bulan.

Page 8: mr 2

RIWAYAT ALERGI Riwayat alergi terhadap makanan disangkal oleh pasien Riwayat alergi terhadap obat-obatan disangkal oleh pasien Riwayat alergi terhadap cuaca disangkal oleh pasien

Page 9: mr 2

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : composmetis (GCS 15) Tanda Vital :

TD : 110/70 mmHg N : 88/menit, reguler, isi cukupR : 20x/menit S : 36. 70C

Page 10: mr 2

STATUS GIZI

- BB sebelum sakit : 47 kg- BB sesudah sakit : 45 kg- TB : 165 cm

IMT : 16.5 (Gizi Kurang)

Page 11: mr 2

STATUS GENERALIS

• Kepala : normocepal, rambut warna putih, distribusi merata, tidak mudah rontok.

• Mata : konjungtiva anemis-/-, sklera ikterus -/-, reflek cahaya (+), pupil pin point (+/+),

• Telinga : bentuk normotia, serumen -/-, otorhea -/-, • Hidung : mukosa hidung merah muda, septum deviasi (-), sekret (-)• Mulut : lidah kotor (-), tremor (-), stomatitis (-)• Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)

Page 12: mr 2

PARU I : normochest, pergerakan dinding dada

simetris, retraksi sela iga (-)P : nyeri tekan (-), Vokal Fremitus kanan dan

kiri sama (+)P : sonor pada kedua lapang paruA : vesicular menurun , Ronkhi (-/-), Wheezing

(-/-)

Page 13: mr 2

JANTUNG I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis teraba di ICS V midclavicula P : batas atas di ICS II linea parasternalis sinistra, batas

kanan di ICS IV linea parasternalis dextra, batas kiri di ICS V linea midclavicula sinistra

A : BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Page 14: mr 2

ABDOMEN I : Tampak DatarA : Bising usus (+) dbnP : nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien

tidak teraba membesarP : timpani pada seluruh kuadran abdomen

Page 15: mr 2

EKSTREMITAS

Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema -/-, sianosis -/- . Terdapat ulkus di regio olecranon dextra.

Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema -/-, sianosis -/-. Terdapat ulkus di pedis dextra.

Page 16: mr 2

PEMERIKSAAN PENUNJANG (03-02-16)Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Hemoglobin (L) 11.5 13.2-17.3 g/dLLeukosit 7.47 3.60-10.60 Ribu/µLHematokrit (L) 34 40-52 %Trombosit 227 150-440 ribu/µLEritrosit (L) 3.74 4.40-5.90 10^6/µLMCV/VER 90 80-100 fLMCH/HER 31 26-34 pgMCHC/KHER 34 32-36 g/dLGDS (H) 600 70-200 mg/dLAseton darah Negatif (-) Negatif (-)Ureum darah (H) 74 10-50 Mg/dLKreatinin darah (H) 2.2 <1.4 Mg/dLNatrium (Na) (L) 131 135-147 mEq/LKalium (K) (H) 6.5 3.5-5.0 mEq/LClorida (Cl) 103 94-111 mEq/L

Page 17: mr 2

Hasil Satuan Rujukan

Analisa gas darah

Temperatur (AGD) 37.0 mmHg

pH 7.427 mmHg 7.370-7.450

pCO2 (L) 23.4 mmHg 33-44

pO2 79.9 mmHg 71-104

Saturasi O2 94.1 % 94.00-98.00

HCO3 (L) 15.6 mmol/L 21-28

Base Excess (ec) (L) -9.0 mmol/L -2.00-+3.00

Base Excess (B) (L) -6.5 mmol/L -2.4-+2.3

Total CO2 (L) 16.30 mmol/L 23.00-27.00

Troponin T Negatif Ng/mL <0.03 (-) negatif

CK 149 U/L <195

CK-MB 21 U/L <24

Page 18: mr 2

EKG (03-02-2016)

Page 19: mr 2

Interpretasi

Consider junctional rhytm DD: AFRR

STEMI antetoseptalLVH with LVH strainQT interval prolongation

Page 20: mr 2

RESUME Laki-laki 61 th datang ke RSIJ CP dengan keluhan badan terasa lemas sejak 1

hari yg lalu. Disertai pusing, nyeri ulu hati, mual, dan muntah berupa makanan/minuman yang masuk melalui mulut sebanyak 5 kali sejak tadi pagi. Terdapat luka pada bagian siku kanan dan kaki kanan sejak 1 bulan yang lalu, luka tersebut awalnya bengkak dan kemudian mengempis setelah erobat ke dokter, namun pasien mengeluhkan kaki terasa lemas sehingga sulit untuk beraktifitas. Riwayat TB (+) dan Riwayat DM (+). Pasien tidak tuntas dalam menjalan pengobatan TB, dan tidak teratur mengkonsumsi obat DM. BAB dan BAK normal

TD: 100/70 Nadi:84x/mnt RR:20x/mnt Suhu: 36.7C Pemeriksaan Fisik

Nyeri tekan epigastrium (+) Terdapat ulkus di regio olecranon dextra dan pedis dextra

Page 21: mr 2

DAFTAR MASALAH Malaise Vomitus Ulkus regio olecranon dextra dan pedis dextra Dyspepsia Dypsnue Hiperglikemia Hiperkalemia Hiponatremia Ureum dan kreatinin ↑ pCO2, HCO3, Total CO2 ↓ ST Elevasi

Page 22: mr 2

ASSESMENT Diabetes mellitus Ulkus diabetikum STEMI Dehidrasi Ringan Sedang

Page 23: mr 2

PLANNING

O2 Nasal Kanul 3 L IVFD Asering per 8 jam Pasang DC Ranitidine 2x1 ampul Ondansentron 3x4 mg Ceftriaxone 2x1 vial Insulin 20 Unit

Page 24: mr 2