Download - MODEL N1 N2 N4 EXEL

ISILAH SESUAI DENGAN DATA DARI DESA/KELURAHANDAN TELAH DIKONFIRMASIKAN & DICEK DENGAN DATA LAIN

(KTP, AKTA KELAHIRAN, KARTU KELUARGA & IJAZAH TERAKHIR)( TULISAN BERWARNA BIRU TIDAK BOLEH DIUBAH)

1 TEMPAT PELAKSANAAN NIKAH DUSUN / JALAN : KOTAKUSUMA2 TANGGAL PENGISIAN DATA OLEH PETUGAS DESA :3 HARI PEMERIKSAAN NIKAH (diisi KUA) :4 TANGGAL PEMERIKSAAN NIKAH (diisi KUA) : 17 BULAN :

5 HARI PELAKSANAAN AKAD NIKAH : Rabu6 TANGGAL PELAKSANAAN AKAD NIKAH : 14 (MASEHI) BULAN :

23 (HIJRIYAH) BULAN :

DATA CALON SUAMI1 NAMA LENGKAP : AGUS2 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : GRESIK, 25-2-19803 WARGANEGARA : INDONESIA

NOMOR N I K / KTP (yang masih berlaku) : 35250525028000024 AGAMA : ISLAM5 PEKERJAAN : SWASTA6 ALAMAT ; JALAN , GANG , RT / RW DUSUN : SAWAHLUAR

DESA : KOTAKUSUMAKECAMATAN : SANGKAPURAKABUPATEN : GRESIK

7 PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA8 STATUS SEBELUM NIKAH : DUDA CERAI

(JIKA DUDA DIISI SEBAGAI BERIKUT)A. NAMA & TEMPAT TINGGAL TERAKLHIR BEKAS ISTRI : PARTI & BINTI (ayah bekas istri) : HASBULLAH

: GRESIK, 12-8-1985BULULANJANG

B. TANGGAL MENJADI DUDA : 12 Mei 2011C. BUKTI DUDA : AKTA CERAI NOMOR : 234/AC/ TANGGAL : 12 MEI 2011 DARI INSTANSI : PA BAWEAN(JIKA BERISTRI DIISI SEBAGI BERIKUT)A. JUMLAH ISTRI :B. NAMA ISTRI ATAU ISTRI-ISTRI :C. PENGADILAN PEMBERI IZIN : NOMOR DAN TANGGAL SURAT :

9 NAMA CALON ISTRI : AMINAH10 ADAKAH HUBUNGAN YANG MENGHALA- :

NGI/MELARANG PERNIKAHAN KEDUANYA11 ADA PERSETUJUAN ISTRI :12 SESUDAH AKAD NIKAH BERSEDIA MEM- :

BACA/TANDA TANGAN TAKLIK TALAK (DITANYA & DIJELASKAN ; YA/TIDAK)13 JIKA CALON SUAMI ANGGOTA TNI

A. PEJABAT PEMBERI IZIN :B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT :

14 JIKA PERNIKAHAN CAMPURAN (BUKAN WARGA NEGARA INDONESIA)A. INSTANSI PEMBERI KETERANGAN :B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT :

15 PERNIKAHAN KE BERAPA : Pertama16 JIKA CALON SUAMI BELUM BERUMUR 19 TAHUN

A. PENGADILAN PEMBERI DISPENSASI :B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT :

17 JIKA CALON SUAMI BELUM BERUMUR 21 TAHUNA. NAMA YANG MEMBERI IZIN :B. HUBUNGAN KELUARGA :C. SEBAB :D. NOMOR DAN TANGGAL SURAT :

18 NAMA AYAH KANDUNG : SALIMBILA MASIH HIDUP DIISI SEBAGAIBERIKUTTEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Gresik,56 thWARGA NEGARA : INDONESIAAGAMA : ISLAMPEKERJAAN : PETANITEMPAT TINGGAL : KOTAKUSUMA

19 NAMA IBU KANDUNG : SARIYEM

TEMPAT , TANGGAL LAHIR ISTRI (KHUSUS YG DUDA MATI) TEMPAT ,MENINGGAL ISTRI LAMA (KHUSUS YG DUDA MATI)

(DITANYA HUBUNGAN DENGAN CALON ISTRI SESUAI DENGAN HUKUM ISLAM)

BILA MASIH HIDUP DIISI SEBAGAIBERIKUTTEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Gresik, 50 thWARGA NEGARA : INDONESIAAGAMA : ISLAMPEKERJAAN : PETANITEMPAT TINGGAL : KOTAKUSUMA

DATA CALON ISTRI 1 NAMA LENGKAP : AMINAH2 TEMPAT DANTANGGAL LAHIR : GRESIK, 01-01-19903 WARGANEGARA : INDONESIA

NOMOR N I K / KTP (yang masih berlaku) : 35250501019000034 AGAMA : ISLAM5 PEKERJAAN : SWASTA6 ALAMAT ; JALAN , GANG , RT / RW DUSUN : BARATSUNGAI

DESA : KOTAKUSUMAKECAMATAN : SANGKAPURAKABUPATEN : GRESIK

7 PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA8 STATUS SEBELUM NIKAH : JANDA MATI

(JIKA JANDA DIISI SEBAGAI BERIKUT)A. NAMA & TEMPAT TINGGAL BEKAS SUAMI : SYAIF KHAN & BINTI (ayah bekas istri) SYAHRUKHAN

GRESIK, 01-01-1985 Tempat meninggal suami (KHUSUS DUDA MATI) BULULANJANGB. TANGGAL MENJADI JANDA : 02-07-2010C. BUKTI JANDA : ---- NOMOR : ---- TANGGAL : ---- DARI INSTANSI : ----D. SEJAK MENJANDA SDH PERNAH RUJUK : ----E. WAKTU AKAD NIKAH SUDAH ATAU : ---- BELUM LEPAS IDDAH

9 NAMA CALON SUAMI : AGUS10 ADAKAH HUBUNGAN YANG MENGHALA- : ----

NGI/MELARANG PERNIKAHAN KEDUANYA11 ADA PERSETUJUAN ISTRI :12 MINTA KEPADA SUAMI BERSEDIA MEM- : YA

BACA/TANDA TANGAN TAKLIK TALAK (DITANYA & DIJELASKAN ; YA/TIDAK)13 JIKA CALON ISTRI ANGGOTA TNI

A. PEJABAT PEMBERI IZIN : ----B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT : ----

14 JIKA PERNIKAHAN CAMPURAN (BUKAN WARGA NEGARA INDONESIA)A. INSTANSI PEMBERI KETERANGAN : ----B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT :

15 PERNIKAHAN KE BERAPA : Pertama16 JIKA CALON ISTRI BELUM BERUMUR 16 TAHUN

A. PENGADILAN PEMBERI DISPENSASI : ----B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT : ----

17 JIKA CALON ISTRI BELUM BERUMUR 21 TAHUNA. NAMA YANG MEMBERI IZIN : ----B. HUBUNGAN KELUARGA : ----C. SEBAB :D. NOMOR DAN TANGGAL SURAT : ----

18 NAMA AYAH KANDUNG : KARIMBILA MASIH HIDUP DIISI SEBAGAIBERIKUTTEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : GRESIK, 03-03-1955WARGA NEGARA : INDONESIAAGAMA : ISLAMPEKERJAAN : SWASTATEMPAT TINGGAL : KOTAKUSUMA

19 NAMA IBU KANDUNG : SUMINAHBILA MASIH HIDUP DIISI SEBAGAIBERIKUTTEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : GRESIK, 1960WARGA NEGARA : INDONESIAAGAMA : ISLAMPEKERJAAN : SWASTATEMPAT TINGGAL : KOTAKUSUMA

DATA CALON WALI NIKAH1 STATUS WALI : NASAB2 HUBUNGAN ATAU SEBAB BILA WALI HAKIM : Ayah Kandung

3 NAMA LENGKAP : KARIM4 BIN : SALAM5 TEMPAT DANTANGGAL LAHIR : Gresik, 19556 WARGANEGARA : INDONESIA7 AGAMA : ISLAM8 PEKERJAAN : SWASTA

TEMPAT , TANGGAL LAHIR suami lama (KHUSUS YG DUDA MATI)


DIISI NASAB ATAU HAKIM (BILA NASAB DIPERIKSA URUTAN WALI YANG ADA SESUAI DENGAN HUKUM ISLAM) BILA WALI HAKIM DITULIS SEBABNYA ; MASAFATUL QOSR (WALI BERADA JAUH) , ADAMUL WALI (TDK ADA WALI NASAB, ATAU WALI ADHOL

9 TEMPAT TINGGAL DUSUN, DESA, KECAMATAN, KAB : KOTAKUSUMA

MASKAWIN BERUPA & BERAPA : UANG Rp. 100.000,-TUNAI / HUTANG (pilih) : TunaiADAKAH PERJANJIAN NIKAH : Tidak AdaNAMA PENGHULU YANG MEMERIKSA : NASICHUN AMIN, M.AgNAMA PEMB. PENGHULU YG MENGANTAR : BAHRUDDINWILAYAH KUA KECAMATAN : SANGKAPURA

NAMA KEPALA DESA / KELURAHAN ISTRI : SUHARYONO NOMOR SURAT DESA ISTRI:NAMA KEPALA DESA / KELURAHAN SUAMI : SUHARYONO NOMOR SURAT DESA SUAMI :

ISILAH SESUAI DENGAN DATA DARI DESA/KELURAHANDAN TELAH DIKONFIRMASIKAN & DICEK DENGAN DATA LAIN

(KTP, AKTA KELAHIRAN, KARTU KELUARGA & IJAZAH TERAKHIR)( TULISAN BERWARNA BIRU TIDAK BOLEH DIUBAH)

Kecamatan : SANGKAPURA(Tanggal diisi maju 15 hari atau 2 minggu)

Januari TAHUN : 2013

PUKUL : 08.30 WIBApril TAHUN : 2013Jum Awal TAHUN : 1435

DATA CALON SUAMI

(JEJAKA, DUDA Mati, Cerai, ATAU BERISTRI)

KOTAKUSUMA

(CEK FORMULIR SURAT IZIN)

(CEK FORMULIR N 3)

(DITANYA & DIJELASKAN ; YA/TIDAK)

(BUKAN WARGA NEGARA INDONESIA)

(CEK SURAT IZIN BILA ADA)

(CEK FORMULIR N 5 BILA ADA)

(CEK DENGAN KTP, KSK, AKTA KELAHIRAN DAN IJAZAH TERAKHIR)

(AKTA CERAI ATAU AKTA/KETERANGAN KEMATIAN)


(CEK DENGAN KTP, KSK, AKTA KELAHIRAN DAN IJAZAH TERAKHIR) BILA MENINGGAL TULIS NAMA SAJA DITAMBAH (ALM)


DATA CALON ISTRI

(Perawan / Janda mati, Janda Cerai)

BULULANJANG

(CEK TANGGAL PENETAPAN CERAI/TALAK)

(CEK FORMULIR N 3)

(DITANYA & DIJELASKAN ; YA/TIDAK)

(BUKAN WARGA NEGARA INDONESIA)

(CEK SURAT IZIN BILA ADA)

(CEK FORMULIR N 5 BILA ADA)

DATA CALON WALI NIKAH

(CEK DENGAN KTP, KSK, AKTA KELAHIRAN DAN IJAZAH TERAKHIR)

(AKTA CERAI ATAU AKTA/KETERANGAN KEMATIAN)




DIISI NASAB ATAU HAKIM (BILA NASAB DIPERIKSA URUTAN WALI YANG ADA SESUAI DENGAN HUKUM ISLAM) BILA WALI HAKIM DITULIS SEBABNYA ; MASAFATUL QOSR (WALI BERADA JAUH) , ADAMUL WALI (TDK ADA WALI NASAB, ATAU WALI ADHOL

BILA WALI NASAB CEK DENGAN KTP, KSK WALI, AKTA KELAHIRAN, IJASAH CALON ISTRI, BILA HAKIM TIDAK PERLU DIISI

DISISI LENGKAP

(BILA ADA DILAMPIRKAN)Jabatan : KEPALA KUADESA/KEL : KOTAKUSUMA

NOMOR SURAT DESA ISTRI: 473/ /450.17.02/2012NOMOR SURAT DESA SUAMI : 473/ /450.17.02/2012

Lampiran 8 KMA No 477 Tahun 2004 Lampiran 9 KMA No 477 Tahun 2004-Pasal (7)- ayat 2 huruf b- -Pasal 7 ayat (2) huruf c-

Model N2 Model N3

KANTOR DESA / KELURAHAN : KOTAKUSUMA SURAT PERSETUJUAN MEMPELAIKECAMATAN : SANGKAPURAKABUPATEN / KOTA : GRESIK Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

SURAT KETERANGAN ASAL - USUL I. Calon SuamiNomor : 473/ /450.17.02/2012 1. Nama lengkap dan alias : AGUS

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 2. bin : SALIM3. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 25-2-1980

I. 1. Nama lengkap dan alias : AMINAH 4. Warga negara : INDONESIA2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 01-01-1990 5. Agama : ISLAM3. Warga negara : INDONESIA 6. Pekerjaan : SWASTA4. Agama : ISLAM 7. Tempat tinggal : SAWAHLUAR5. Pekerjaan : SWASTA Desa KOTAKUSUMA6. Tempat tinggal : BARATSUNGAI Kab/Kota GRESIK

adalah benar anak kandung dari seorang pria : I. Calon istriII. 1. Nama lengkap dan alias : KARIM 1. Nama lengkap dan alias : AMINAH

2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 03-03-1955 2. bin : KARIM3. Warga negara : INDONESIA 3. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 01-01-19904. Agama : ISLAM 4. Warga negara : INDONESIA5. Pekerjaan : SWASTA 5. Agama : ISLAM6. Tempat tinggal : KOTAKUSUMA 6. Pekerjaan : SWASTAdengan seorang wanita : 7. Tempat tinggal : BARATSUNGAI1. Nama lengkap dan alias : SUMINAH Desa KOTAKUSUMA2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 1960 Kab/Kota GRESIK3. Warga negara : INDONESIA4. Agama : ISLAM menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa5. Pekerjaan : SWASTA paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.6. Tempat tinggal : KOTAKUSUMA Demikianlah persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan KOTAKUSUMA 12/30/1899

untuk dipergunakan seperlunya.KOTAKUSUMA 30 Desember 1899 I. Calon Suami, II. Calon Istri

Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA*) nama terang

AGUS AMINAH

SUHARYONO *)

Lampiran 7 KMA No 477 Tahun 2004 Lampiran 10 KMA No 477 Tahun 2004-Pasal (5)- ayat 1 -Pasal 7 ayat (2) huruf d-

Model N1 Model N4

KANTOR DESA / KELURAHAN : KOTAKUSUMA KANTOR DESA / KELURAHAN : KOTAKUSUMAKECAMATAN : SANGKAPURA KECAMATAN : SANGKAPURAKABUPATEN / KOTA : GRESIK KABUPATEN / KOTA : GRESIK

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUANomor : 473/ /450.17.02/2012 Nomor : 473/ /450.17.02/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : AMINAH I. 1. Nama lengkap dan alias : KARIM2. Jenis kelamin : Perempuan 2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 03-03-19553. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 01-01-1990 3. Warga negara : INDONESIA4. Warga negara : INDONESIA 4. Agama : ISLAM5. Agama : ISLAM 5. Pekerjaan : SWASTA6. Pekerjaan : SWASTA 6. Tempat tinggal : KOTAKUSUMA7. Tempat tinggal : BARATSUNGAI8. Bin/binti : KARIM II. 1. Nama lengkap dan alias : SUMINAH9. Status Perkawinan : JANDA MATI 2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 1960

a. Jika pria, terangkan jejaka, 3. Warga negara : ISLAMduda atau beristri dan 4. Agama : ISLAMberapa istrinya : 5. Pekerjaan : SWASTA

6. Tempat tinggal : KOTAKUSUMAb. Jika wanita, terangkan

perawan atau janda : adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

10. Nama istri/suami terdahulu : SYAIF KHAN 1. Nama lengkap dan alias : AMINAH2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 01-01-1990

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 3. Warga negara : INDONESIAuntuk dipergunakan seperlunya. 4. Jenis kelamin : Perempuan

5. Agama : ISLAMKOTAKUSUMA 30 Desember 1899 6. Pekerjaan : SWASTA

catatan ; Nomer NIK / KTP Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA 7. Tempat tinggal : BARATSUNGAI3525050101900003

Pendidikan terakhir ; SMA Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dantelah diperiksa oleh PPPN KOTAKUSUMA 30/12/1899

Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMASUHARYONO *)

BAHRUDDINSUHARYONO *)

*) nama terang *) nama terang

Lampiran 13 KMA No 477 Tahun 2004 Lampiran 11 KMA No 477 Tahun 2004-Pasal 6 ayat (2) - -Pasal 7 ayat (2) - huruf e

Model N7 SURAT IZIN ORANG TUALampiran : lembar KOTAKUSUMA 30 Desember 1899 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :Perihal : Pemberitahuan I. 1. Nama lengkap dan alias : KARIM

Kehendak Nikah Kepada Yth. 2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 03-03-1955Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/ 3. Warga negara : INDONESIAPembantu PPN*) 4. Agama : ISLAM

di SANGKAPURA 5. Pekerjaan : SWASTAAssalamu'alaikum wr.wb. 6. Tempat tinggal : KOTAKUSUMA

II. 1. Nama lengkap dan alias : SUMINAHDengan ini kami beritahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan 2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 1960

pernikahan antara AGUS dengan AMINAH 3. Warga negara : INDONESIApada hari Rabu tanggal 14 April 2013 pukul 08.30 WIB dengan 4. Agama : ISLAMmaskawin UANG Rp. 100.000,- dibayar tunai/hutang*) bertempat di 5. Pekerjaan : SWASTAKOTAKUSUMA 6. Tempat tinggal : KOTAKUSUMA

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :berikut 1. Nama lengkap dan alias : AMINAH1. Surat Keterngan Untuk Nikah , model N1 2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 01-01-19902. Surat Keterngan Asal-Usul , model N2 3. Warga negara : INDONESIA3. Surat Persetujuan Mempelai , model N3 4. Agama : ISLAM4. Surat Keterangan tentang Orang Tua , model N3 5. Pekerjaan : SWASTA5. Foto copy KTP dan KK Mempelai 6. Tempat tinggal : BARATSUNGAI6. Foto copy Akte Kelahiran / Surat Kenal Lahir memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :7. Foto copy Ijazah terakhir Mempelai 1. Nama lengkap dan alias : AGUS8. Bukti - Bukti Lain yg dibutuhkan (surat cerai/kematian dll) 2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 25-2-19809. ……………………………………………………….. 3. Warga negara : INDONESIA

Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan per- 4. Agama : ISLAMundang - undangan yang berlaku. 5. Pekerjaan : SWASTA

6. Tempat tinggal : SAWAHLUAR KOTAKUSUMADiterima tanggal, ……………………. Wassalam, Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari

Yang menerima Yang memberitahukan, siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya.Kepala KUA/Penghulu/ Calon mempelai /wali/wakil wali *)

Pembantu PPN*) Pembantu PPN KOTAKUSUMA , 30 Desember 1899I. Ayah, II. Ibu

NASICHUN AMIN, M.Ag **) BAHRUDDIN **)*) coret yang tidak perlu KARIM SUMINAH

**) nama terang

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK SURAT PERNYATAAN MENJADI WALI NIKAHKECAMATAN SANGKAPURADESA KOTAKUSUMA Yang bertandatangan di bawah ini ;

SURAT PENGANTAR KETERANGAN 1. Nama lengkap dan alias : KARIMKEPENDUDUKAN UNTUK NIKAH 2. Bin : SALAM

Nomor : 473/ /450.17.02/2012 3. Tempat dan tanggal lahir : Gresik, 19554. Warga negara : INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 5. Agama : ISLAM6. Pekerjaan : SWASTA

1. Nama lengkap dan alias : AMINAH 7. Tempat tinggal : KOTAKUSUMANomor KTP : 3525050101900003

2. Jenis kelamin : Perempuan dengan ini menyatakan secara hukum Islam berhak menjadi wali nikah3. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 01-01-1990 dari seorang perempuan ;4. Warga negara : INDONESIA5. Agama : ISLAM 1. Nama lengkap dan alias : AMINAH6. Pekerjaan : SWASTA 2. Binti : KARIM7. Tempat tinggal : BARATSUNGAI 3. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 01-01-19908. Bin/binti : KARIM 4. Warga negara : INDONESIA9. Status Perkawinan : JANDA MATI 5. Agama : ISLAM

10. Nama Ayah Kandung : KARIM 6. Pekerjaan : SWASTA11. Nama Ibu Kandung : SUMINAH 7. Tempat tinggal : BARATSUNGAI

Adalah benar-benar penduduk desa KOTAKUSUMA Kecamatan SANGKAPURA KOTAKUSUMAdan data yang kami lampirkan benar adanya. hubungan wali nikah sebagai : Ayah Kandung

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan Demikian pernyataan ini kami buat disaksikan beberapa saksi keluargauntuk dipergunakan seperlunya. dan kerabat yang ada untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KOTAKUSUMA 30 Desember 1899 KOTAKUSUMA , 30/12/1899Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA Yang menyatakan

saksi-saksi

1. ..................... Tanda tangan ...............

SUHARYONO 2. ..................... Tanda tangan ...............KARIM

mengetahui :Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA

SUHARYONO

PERIHAL : MOHON BANTUAN PARTISIPASI PERIHAL : MOHON BANTUAN TITIP SETORAN DALAM PELAKSANAAN AKAD NIKAH BIAYA PENCATATAN NIKAH

Kepada Yth ; Kepada Yth ;Bapak Kepala KUA Kec. Sangkapura Bapak Kepala KUA Kec. Sangkapuradi Sangkapura di Sangkapura

Assalau'alaikum wr. Wb. Assalau'alaikum wr. Wb.Sehubungan dengan pendaftaran nikah kami ; Sehubungan dengan pendaftaran nikah kami ;

Nama Calon Suami : AGUS Nama Calon Suami : AGUSNama Calon Istri : AMINAH Nama Calon Istri : AMINAHTempat pelaksanaan : KOTAKUSUMA Tempat pelaksanaan : KOTAKUSUMAWaktu Pelaksanaan : Hari Rabu Waktu Pelaksanaan : Hari Rabu

Tanggal 14 April 2013 Tanggal 14 April 2013jam : 08.30 WIB

Maka dengan ini kami memohon bantuan partisipasi Bapak Kepala KUA atau Penghulu Maka dengan ini kami memohon bantuan partisipasi Bapak Kepala KUA untuk menyetorkanyang bertugas untuk ; biaya pencatatan nikah ke kas negara sebesar Rp. 30.000,- (tiga puluh ribu rupiah)1. Mengatur pelaksanaan akad nikah sesuai kondisi yang ada sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.2. Membuka acara akad nikah3. Memberikan penasehatan perkawinan Demikian permohonan kami ini, atas perkenannya kami haturkan banyak terimakasih,4. Memberikan/membaca khurbah nikah bila diperlukan Jazaakumullahu khairan katsiraa5. Menutup acara dengan do'a akad nikah6. Dan hal-hal lain yang diperlukan sebagaimana adat masyarakat KOTAKUSUMA ###Kami menyadari bahwa hal tersebut diatas bukanlah tugas dan fungsi Bapak namun Pemohon/calon mempelaikami berharap pelaksanaan akad nikah dapat berjalan dengan hikmat dan lancar.Demikian permohonan kami ini, atas perkenannya kami haturkan banyak terimakasih,Jazaakumullahu khairan katsiraa

KOTAKUSUMA 30/12/1899 .......................................Pemohon/calon mempelai

.......................................

BismillahirrahmanirrahimSetelah memahami TEKS SIGHAT TAKLIK dibawa ini, maka kami berdua dengan niatbaik sepakat calon suami membaca dan atau menandatangi SIGHAT TAKLIK di bawahini, sebagaimana dan dalam kutipan buku nikah kami setelah pelaksanaan akad nikah

Suami Istri

AGUS AMINAH

SIGHAT TAKLIKBISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

SESUDAH AKAD NIKAH SAYA :AGUS BIN SALIM

BERJANJI DENGAN SESUNGGUH HATI BAHWA SAYA AKAN MENEPATI KEWAJIBAN SAYA SEBAGAI SEORANG SUAMI DAN AKAN SAYA PERGAULI ISTRI SAYA BERNAMA : AMINAH BINTI KARIM DENGAN BAIK (MU'ASYARAH BILMA'RUF) MENURUT AJARAN SYARI'AT ISLAM

SELANJUTNYA SAYA MEMBACA SIGHAT TAKLIK ATAS ISTRI SAYA SEBAGAI BERIKUT ; SEWAKTU-WAKTU SAYA : (1) MENINGGALKAN ISTRI SAYA 2 (DUA) TAHUN BERTURUT-TURUT (2) ATAU SAYA TIDAK MEMBERI NAFKAF WAJIB KEPADANYA 3 BULAN LAMANYA (3) ATAU SAYA MENYAKITI BADAN JASMANI ISTRI SAYA (4) ATAU SAYA MEMBIARKAN / TIDAK MEMPERDULIKAN ISTRI SAYA ENAM BULAN LAMANYA, KEMUDIAN ISTRI SAYA TIDAK RIDHA DAN MENGADUKAN HALNYA KEPADA PENGA- DILAN AGAMA DAN PENGADUANNYA DIBENARKAN SERTA DITERIMA OLEH PENGA- DILAN TERSEBUT, DAN ISTRI SAYA MEMBAYAR UANG SEBESAR RP. 10.000,- (SE- PULUH RIBU RUPIAH) SEBAGAI IWADH/PENGGANTI KEPADA SAYA, MAKA JATUHLAH TALAK SAYA SATU KEPADANYA. KEPADA PENGADILAN TERSEBUT SAYA KUASAKAN UNTUK MENERIMA UANG IWADH ITU DAN KEMUDIAN MENYERAHKAN KEPADA DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM Cq. DIREKTUR URUSAN AGAMA ISLAM DAN PEMBINAAN SYA- RI'AH UNTUK KEPERLUAN IBADAH SOSIAL.

SUAMI

Lampiran 10 KMA No 477 Tahun 2004 Lampiran 10 KMA No 477 Tahun 2004-Pasal (7)- ayat 2 huruf b- -Pasal (7)- ayat 2 huruf c-

Model N2 Model N3

KANTOR DESA / KELURAHAN : KOTAKUSUMA SURAT PERSETUJUAN MEMPELAIKECAMATAN : SANGKAPURAKABUPATEN / KOTA : GRESIK

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :SURAT KETERANGAN ASAL - USUL

Nomor : 473/ /450.17.02/2012 I. Calon SuamiYang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : AGUS

2. bin : SALIMI. 1. Nama lengkap dan alias : AGUS 3. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 25-2-1980

2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 25-2-1980 4. Warga negara : INDONESIA3. Warga negara : INDONESIA 5. Agama : ISLAM4. Agama : ISLAM 6. Pekerjaan : SWASTA5. Pekerjaan : SWASTA 7. Tempat tinggal : SAWAHLUAR6. Tempat tinggal : SAWAHLUAR Desa KOTAKUSUMA

adalah benar anak kandung dari seorang pria : Kab/Kota GRESIKII. 1. Nama lengkap dan alias : SALIM I. Calon istri

2. Tempat dan tanggal lahir : Gresik,56 th 1. Nama lengkap dan alias : AMINAH3. Warga negara : INDONESIA 2. bin : KARIM4. Agama : ISLAM 3. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 01-01-19905. Pekerjaan : PETANI 4. Warga negara : INDONESIA6. Tempat tinggal : KOTAKUSUMA 5. Agama : ISLAMdengan seorang wanita : 6. Pekerjaan : SWASTA1. Nama lengkap dan alias : SARIYEM 7. Tempat tinggal : BARATSUNGAI2. Tempat dan tanggal lahir : Gresik, 50 th Desa KOTAKUSUMA3. Warga negara : INDONESIA Kab/Kota GRESIK4. Agama : ISLAM menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa5. Pekerjaan : PETANI paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.6. Tempat tinggal : KOTAKUSUMA Demikianlah persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan KOTAKUSUMA 30 Desember 1899untuk dipergunakan seperlunya.

KOTAKUSUMA 30 Desember 1899 I. Calon Suami, II. Calon IstriKepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA

*) nama terang

AGUS AMINAHSUHARYONO *)

Lampiran 10 KMA No 477 Tahun 2004 Lampiran 10 KMA No 477 Tahun 2004-Pasal (5)- ayat 1 -Pasal (7)- ayat 2 huruf d-

Model N1 Model N4KANTOR DESA / KELURAHAN : KOTAKUSUMA KANTOR DESA / KELURAHAN : KOTAKUSUMAKECAMATAN : SANGKAPURA KECAMATAN : SANGKAPURAKABUPATEN / KOTA : GRESIK KABUPATEN / KOTA : GRESIK

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUANomor : 473/ /450.17.02/2012 Nomor : 473/ /450.17.02/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : AGUS I. 1. Nama lengkap dan alias : SALIM2. Jenis kelamin : LAKI-LAKI 2. Tempat dan tanggal lahir : Gresik,56 th3. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 25-2-1980 3. Warga negara : INDONESIA4. Warga negara : INDONESIA 4. Agama : ISLAM5. Agama : ISLAM 5. Pekerjaan : PETANI6. Pekerjaan : SWASTA 6. Tempat tinggal : KOTAKUSUMA7. Tempat tinggal : SAWAHLUAR8. Bin/binti : SALIM II. 1. Nama lengkap dan alias : SARIYEM9. Status Perkawinan : DUDA CERAI 2. Tempat dan tanggal lahir : Gresik, 50 th

a. Jika pria, terangkan jejaka, 3. Warga negara : ISLAMduda atau beristri dan 4. Agama : ISLAMberapa istrinya : 5. Pekerjaan : PETANI

6. Tempat tinggal : KOTAKUSUMAb. Jika wanita, terangkan

perawan atau janda : adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

10. Nama istri/suami terdahulu : PARTI 1. Nama lengkap dan alias : AGUS2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 25-2-1980

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 3. Warga negara : INDONESIAuntuk dipergunakan seperlunya. 4. Jenis kelamin : LAKI-LAKI

5. Agama : ISLAMKOTAKUSUMA 30 Desember 1899 6. Pekerjaan : SWASTA

catatan ; Nomer NIK / KTP Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA 7. Tempat tinggal : SAWAHLUAR3525052502800002Pendidikan terakhir ; SMA Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dantelah diperiksa oleh PPPN untuk dipergunakan seperlunya.

SUHARYONO *) KOTAKUSUMA 30 Desember 1899Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA

BAHRUDDIN

*) nama terang SUHARYONO *)*) nama terang

Lampiran 11 KMA No 477 Tahun 2004-Pasal 7 ayat (2) - huruf e-

SURAT IZIN ORANG TUAYang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKI. 1. Nama lengkap dan alias : SALIM KECAMATAN SANGKAPURA

2. Tempat dan tanggal lahir : Gresik,56 th DESA KOTAKUSUMA3. Warga negara : INDONESIA4. Agama : ISLAM SURAT PENGANTAR KETERANGAN5. Pekerjaan : PETANI KEPENDUDUKAN UNTUK NIKAH6. Tempat tinggal : KOTAKUSUMA Nomor : 473/ /450.17.02/2012

II. 1. Nama lengkap dan alias : SARIYEM2. Tempat dan tanggal lahir : Gresik, 50 th Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :3. Warga negara : INDONESIA4. Agama : ISLAM 1. Nama lengkap dan alias : AGUS5. Pekerjaan : PETANI Nomor KTP : 35250525028000026. Tempat tinggal : KOTAKUSUMA 2. Jenis kelamin : LAKI-LAKI

adalah ayah kandung dan ibu kandung dari : 3. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 25-2-19801. Nama lengkap dan alias : AGUS 4. Warga negara : INDONESIA2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 25-2-1980 5. Agama : ISLAM3. Warga negara : INDONESIA 6. Pekerjaan : SWASTA4. Agama : ISLAM 7. Tempat tinggal : SAWAHLUAR5. Pekerjaan : SWASTA 8. Bin/binti : SALIM6. Tempat tinggal : SAWAHLUAR 9. Status Perkawinan : DUDA CERAI

memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 10. Nama Ayah Kandung : SALIM1. Nama lengkap dan alias : AMINAH 11. Nama Ibu Kandung : SARIYEM2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 01-01-1990 Adalah benar-benar penduduk Desa KOTAKUSUMA Kecamatan SANGKAPURA3. Warga negara : INDONESIA dan data yang kami lampirkan benar adanya.4. Agama : ISLAM5. Pekerjaan : SWASTA Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan6. Tempat tinggal : BARATSUNGAI KOTAKUSUMA untuk dipergunakan seperlunya.

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan darisiapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya. KOTAKUSUMA 30 Desember 1899

Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMAKOTAKUSUMA 30 Desember 1899

I. Ayah, II. Ibu

SUHARYONOSALIM SARIYEM

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertandatangan di bawah ini ;

1. Nama lengkap dan alias : AGUS

2. bin : SALIM

3. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 25-2-1980

4. Warga negara : INDONESIA

5. Agama : ISLAM

6. Pekerjaan : SWASTA

7. Tempat tinggal / Alamat KTP : SAWAHLUAR KOTAKUSUMA

8. Nomor KTP : 3525052502800002

Dengan ini menyatakan bahwa saya sampai saat ini benar-benar belum pernah melaksanakan

perkawinan / pernikahan yang sah menurut hukum dan aturan yang berlaku dan berstatus

BELUM KAWIN atau JEJAKA.

Saya bertanggungjawab terhadap pernyataan ini apabila ditemukan kesengajaan adanya pemalsuan

identitas saya terutama mengenai status perkawinan dan siap dihukum sesuai ketentuan yang ada.

Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya paksaan disaksikan oleh beberapa saksi

yang mengetahui kondisi saya sebenarnya, dan ikut bertanggungjawab atas pernyataan

yang saya buat ini, untuk dipergunakan dalam pendaftaran nikah

KOTAKUSUMA , 30 Desember 1899

Yang menyatakan

AGUS

Saksi-saksi dan mengetahui ;

1. Nama ............................ Tanda tangan ..........................

2. Nama .......................................... Tanda tangan ..........................

mengetahui Kepala Desa KOTAKUSUMA

SUHARYONO

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH


1. Nama lengkap dan alias : AMINAH

2. binti : KARIM



5. Agama : ISLAM


7. Tempat tinggal / Alamat KTP : BARATSUNGAI KOTAKUSUMA

8. Nomor KTP : 3525050101900003

Dengan ini menyatakan bahwa saya sampai saat ini benar-benar belum pernah melaksanakan

perkawinan / pernikahan yang sah menurut hukum dan aturan yang berlaku dan berstatus

BELUM KAWIN atau PERAWAN.


identitas saya terutama mengenai status perkawinan dan siap dihukum sesuai ketentuan yang ada.





Yang menyatakan

AMINAH


1. Nama .......................... Tanda tangan ..........................



SUHARYONO

Lampiran 10 KMA No 477 Tahun 2004 Lampiran 10 KMA No 477 Tahun 2004-Pasal (7)- ayat 2 huruf k- -Pasal (7)- ayat 2 huruf k-

Model N6 Model N6KANTOR DESA / KELURAHAN : KOTAKUSUMA KANTOR DESA / KELURAHAN : KOTAKUSUMAKECAMATAN : SANGKAPURA KECAMATAN : SANGKAPURAKABUPATEN / KOTA : GRESIK KABUPATEN / KOTA : GRESIK

Nomor : 473/ /450.17.02/2012 Nomor : 473/ /450.17.02/2012Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : PARTI I. 1. Nama lengkap dan alias : SYAIF KHAN2. bin/binti : HASBULLAH 2. bin/binti : SYAHRUKHAN3. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 12-8-1985 3. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 01-01-19854. Warga negara : INDONESIA 4. Warga negara :5. Agama : ISLAM 5. Agama :6. Pekerjaan terakhir : 6. Pekerjaan terakhir :7. Tempat tinggal terakhir : KOTAKUSUMA 7. Tempat tinggal terakhir : BULULANJANGtelah meninggal dunia pada tanggal : 12 Mei 2011 telah meninggal dunia pada tanggal : 02-07-2010di : BULULANJANG di : BULULANJANG

II. 1. Nama lengkap dan alias : AGUS II. 1. Nama lengkap dan alias : AMINAH2. bin/binti : SALIM 2. bin/binti : KARIM3. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 25-2-1980 3. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 01-01-19904. Warga negara : INDONESIA 4. Warga negara : INDONESIA5. Agama : ISLAM 5. Agama : ISLAM6. Pekerjaan : SWASTA 6. Pekerjaan : SWASTA7. Tempat tinggal SAWAHLUAR 7. Tempat tinggal BARATSUNGAI

adalah suami / istri orang yang meninggal tersebut diatas adalah suami / istri orang yang meninggal tersebut diatas

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan danuntuk dipergunakan seperlunya. untuk dipergunakan seperlunya.

KOTAKUSUMA 30 Desember 1899 #REF!Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA Kepala Desa/Lurah ###

*) nama terang *) nama terang

SUHARYONO *) 0 *)

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

SURAT PERNYATAAN MOHON WALI HAKIM


1. Nama lengkap dan alias : AMINAH

2. binti : KARIM



5. Agama : ISLAM


7. Tempat tinggal / Alamat KTP : BARATSUNGAI KOTAKUSUMA

8. Nomor KTP : 3525050101900003

9. Status perkawinan : JANDA MATI

Dengan ini menyatakan bahwa saya memohon dan memberi izin kepada Kepala KUA

atau pejabat yang diberi wewenang menurut peraturan yang ada untuk menjadi WALI HAKIM

dalam pernikahan saya dengan ;

1. Nama lengkap : AGUS bin SALIM

2. dengan maskawin : UANG Rp. 100.000,-

saya memohon wali hakim dikarenakan : Ayah Kandung

Saya juga menyatakan pernikahan yang akan saya lakukan disetujui oleh seluruh keluarga saya

terutama kedua orang tua dan keluarga dekat saya.


identitas saya terutama mengenai kondisi wali nikah dan siap dihukum sesuai ketentuan yang ada.





Yang menyatakan

AMINAH


1. Nama .......................... Tanda tangan ..........................



SUHARYONO

Lampiran 4 KMA No. 477 Tahun 2004-Pasal 15 ayat (1)

PENGUMUMAN KEHENDAK NIKAH . Model NC1. No. Urut :2. Nomor Pemeriksaan :

1. Nama AGUS2. Tempat & Tgl lahir/umur GRESIK, 25-2-1980

3. Calon 3. Warganegara INDONESIASuami 4. Agama ISLAM

5. Pekerjaan SWASTA6. Tempat tinggal SAWAHLUAR

Desa KOTAKUSUMAKab GRESIK

1. Nama SALIMAyah 2. Tempat & Tgl lahir/umur Gresik,56 th


5. Pekerjaan PETANI6. Tempat tinggal KOTAKUSUMA

1. Nama SARIYEMIbu 2. Tempat & Tgl lahir/umur Gresik, 50 th


5. Pekerjaan PETANI6. Tempat tinggal KOTAKUSUMA

1. Nama AMINAH2. Tempat & Tgl lahir/umur GRESIK, 01-01-1990

6. Calon 3. Warganegara INDONESIAIstri 4. Agama ISLAM

5. Pekerjaan SWASTA6. Tempat tinggal BARATSUNGAI

Desa KOTAKUSUMAKab/Kota GRESIK

1. Nama KARIMAyah 2. Tempat & Tgl lahir/umur GRESIK, 03-03-1955


5. Pekerjaan SWASTA6. Tempat tinggal KOTAKUSUMA

1. Nama SUMINAHIbu 2. Tempat & Tgl lahir/umur GRESIK, 1960


5. Pekerjaan SWASTA6. Tempat tinggal KOTAKUSUMA

1. Status Wali NASAB2. Hubungan Wali Ayah Kandung3. Nama KARIM

9. Wali 4. Tempat & Tgl lahir/umur Gresik, 19555. Warganegara INDONESIA6. Agama ISLAM7. Pekerjaan SWASTA8. Tempat tinggal KOTAKUSUMA

10. Hari, Tanggal, Bulan Rabu 14 April 2013Tahun dan pukul akad 08.30 WIBNikah akan dilangsungkan

11. Nama istri /suami terdahulu PARTI / SYAIF KHANalamat istri / suami terdahulu KOTAKUSUMA BULULANJANG

12. Keterangan / alamat tempat pelaksanaan akad KOTAKUSUMA

Gresik,Kepala KUA / PenghuluKecamatan ; SANGKAPURA

BLANGKO PENDAFTARAN NIKAH ( Disisi oleh calon pengantin dan wali di depan Pembantu PPN / Modin)

RENCANA PELAKSANAAN NIKAH ; HARI : TANGGAL : JAM :

SUAMI ISTRI

1 NAMA LENGKAP (bila terlalu panjang isi di

balik lembar ) gelar tidak ditulis kecuali bila minta

2 TEMPAT DAN TANGGAL BULAN TAHUN LAHIR

3 NOMOR N I K / K T P (yang masih berlaku )

4 PEKERJAAN

5 TEMPATTINGGAL (sesuai KTP) Jalan /Dusun RT/RW

Desa , Kecamatan, Kabupaten , Propinsi

6 PENDIDIKAN TERAKHIR

7 STATUS SEBELUM NIKAH

(JIKA DUDA / JANDA DIISI SEBAGAI BERIKUT)

A. NAMA & TEMPAT TINGGAL BEKAS ISTRI/SUAMI

B. TANGGAL MENJADI DUDA/JANDA

C. BUKTI DUDA/JANDA Nomor surat / akta cerai

(JIKA BERISTRI DIISI SEBAGI BERIKUT)

A. JUMLAH ISTRI

B. NAMA ISTRI ATAU ISTRI-ISTRI

C. PENGADILAN PEMBERI IZIN

8 NAMA AYAH KANDUNG (bila wafat tulis nama saja)

TEMPAT DAN TANGGAL BULAN TAHUN LAHIRAGAMA

PEKERJAAN

TEMPAT TINGGAL

9 NAMA IBU KANDUNG (bila wafat tulis nama saja)

TEMPAT DAN TANGGAL BULAN TAHUN LAHIRAGAMA

PEKERJAAN

TEMPAT TINGGAL10 WALI NIKAH ( STATUS WALI )

HUBUNGAN / SEBAB WALI

NAMA WALI

BIN (Ayah Kandung Wali Nikah)

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR wali nikahAGAMAPEKERJAAN

TEMPAT TINGGAL (sesuai KTP)

11 MASKAWIN berupa (UANG / APA ? )

JUMLAH UANG Rp. / Gram …APAKAH SUAMI DIMINTA DAN BERSEDIA MENGUCAPKAN IKRAR TAKLIK TALAK YA / TIDAK *)APAKAH ADA PERJANJIAN PERNIKAHAN YANG DISEPAKATI YA / TIDAK *)

Tempat Pelaksanaan Nikah di ………..………..………………………………………………….…./ kantor KUA *)

Data ini kami isi pada hari …………………. Tanggal ………………………………. Di kantor desa / rumah ……………..KAMI YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI MENYATAKAN DATA YANG KAMI ISI BENAR ADANYADAN BILA TIDAK SESUAI ATAU DENGAN SENGAJA KAMI PALSUKAN KAMI SIAP DITUNTUT SESUAI DENGANHUKUM YANG BERLAKUSUAMI : NAMA LENGKAP …………………………………… TANDA TANGAN ……………………….ISTRI : NAMA LENGKAP ……………………………………………………… TANDA TANGAN ……………………….WALI : NAMA LENGKAP ………………………………… TANDA TANGAN ……………………….

IKUT MEMERIKSA : PEMBANTU PPN / MODIN DUSUN--DESA ……………………………….TANDA TANGAN P3N/MODIN …………………………………….

Nomor & Tanggal PEMERIKSAAN ( diisi penghulu) ……../………/ 2011 tgl ……………………2011

ISIAN DATA (Sesuaikan dengan Ijasah terakhir / KTP / Kartu Keluarga / Akta Kelahiran)

Kolom cek petugas

P3N/Modin

Penghulu

JEJAKA / DUDA / BERISTRI *) PERAWAN / JANDA *)

NASAB / HAKIM *)

*) lingkari yang sesuai dan coret yang tidak sesuai