Cardiovascular System

CardiovascularSystemHayu Ajeng Anggana Raras, S.Farm., Apt

Sistem konduksi jantung

Fungsi sistem kardiovaskulerTransportasiMenghantarkan darah keseluruh tubuh hingga ke lokasi yang paling kecil (kapiler darah)ProteksiAdanya aliran darah (darah putih) dapat membunuh bakteri yang ada dalam tubuh Regulasi Mempertahankan homeostatik dalam tubuh (misal: menjaga temperatur tubuh melalui permukaan kulit)Blood vessels near the skins surface open during times of overheating to allow hot blood to dump its heat into the bodys surroundings. In the case of hypothermia, these blood vessels constrict to keep blood flowing only to vital organs in the bodys core. Blood also helps balance the bodys pH due to the presence of bicarbonate ions, which act as a buffer solution. Finally, the albumins in blood plasma help to balance the osmotic concentration of the bodys cells by maintaining an isotonic environment.3Pengendalian sistem kardiovaskulerDikendalikan oleh sistem saraf otonom

Beberapa yang berperan adalahJantung simpatis dan parasimpatis (nervus vagus)Nodus SA, Nodus AV, berkas HIS, serabut purkinje kontraksi jantung

Bagaimana caranya?Gangguan??????Irama jantung akan tergangguJantung dapat bergerak mengembang dan menguncup karena adanya ransangan dari sistem saraf otonom

Yang berperan dalam saraf jantung adalahSimpatis meningkatkanparasimpatis menurunkan

Bagaimana kontraksi jantung terjadi?Simpul saraf pada bagian atrium dekstra yaitu nodus sinoatrial (nodus SA) diteruskan ke dinding atrim dan bagian septum kordis oleh nodus atrioventrikular (nodus AV) kemudian melalui bundel atrioventrikular (berkas HIS) dan pada bagian anulus fibrosus (antara atrium dan ventrikel) akan terhenti sekitar 1/10 detik dan akan berlanjut pada bagian apeks kordis kemudian melalui berkas purkinje untuk diteruskan keseluruh dinding ventrikel

Oleh karena itu, jika ada gangguan dalam salah satu saraf gangguan irama jantung4Fisiologis jantungSebagai POMPAMenggunakan pembuluh darah dengan kapasitas volume terbatasPenghantaran elektrik (irama dan frekuensi)Sel miokardium butuh oksigen

Secara sederhana fungsi jantung adalah sebagai pompa untuk menghantarkan darah keseluruh tubuhDengan melalui pembuluh darah dengan volume darah yang terbatas (sudah di patofisiologi dan anatomi)

Jantung memerlukan sistem penghantaran elektrik untuk memilihari irama jantung dan frekuensi denyut jantung

Pengantaran elektrik berfungsi untuk mengerakan sel miokardium (sel miokardium terdiri dari otot2 jantung untuk menggerakkan jantung)

6Malfungsi JantungGagal jantung / Heart Failure jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

Hipertensi volume darah lebih besar dibandingkan ruangan yang tersedia dalam pembuluh darahMalfungsi JantungAritmia gangguan denyut nadi yang terjadi karena adanya gangguan pada sistem penghantaran elektrik

Angina pectoris (nyeri jantung) sindrom serangan nyeri dada yang khas (ditekan atau terasa berat).Acute Miokard Infark nekrosis miokard karena berkurang aliran darah ke jantungContoh aritmia SVT, fibrilasi

Angina pectoris terjadi karena berbagai faktor yaitu PJK, ateroskeloris, hipertrofi kardiomiopati, anemia, dll efeknya adalah pasokan oksigen dalam otot jantung berkurang sehingga kerja jantung lebih berat

Komplikasi utama dari angina pektoris adalah AMI (sudah nekrosis)8Pharmacotherapy of cardiovascularHeart failure Anti Angina pectorisAnti arrhythmiaAnti hypertensionDiuretics include hypertensionAnti hyperlipidemia

Heart FailureTerjadi bila jantung bekerja terlalu keras untuk memompa darah agar kebutuhan metabolisme tubuh tercukupi.

Penatalaksanaan:Meningkatkan oksigenasi resting Memperbaiki kontraktilitas otot jantung agen inotropikMenurunkan beban kerja jantungMemperbaiki kontraktilitas miokardialDigoxin & dobutamine

Digoxin menghambat NaKATPase, sehingga natrium tinggi dalam sel yang menyebabkan kalsium dalam sel semakin banyak. Kalsium dalam sel meningkatkan kontraktilitas

Dobutamine mengikat pada b adrenergik reseptor sehingga meningkatkan produksi cAMP yang bisa meningkatkan kontrkasi jantung dengan meningkatkan kalsium dalam sel jantung11Absorption : BA : 60-80%Onset : 0,5-2 hr min effect and 2-6 hr max effectDuration : 3-4 daysDistribution:Protein bound : 20-25% (narrow TI)Metabolism: LiverElimination:T : 1-3 daysExcretion: urine and fecesAdverse effect: dizziness, diarrhea, nausea, vomiting, rash

digoxinPharmacokinetic and dynamic profileIkatan pada protein sangat kecil sehingga dalam darah sangat tinggi (75-80%) sehingga kepatuhan minum obat sangat penting (every hour is important)12dobutaminePharmacokinetic and dynamic profileAbsorption:Onset : 1-10 minDuration : 10 minDistribution : -Metabolism :TissuesLiverElimination:T : 2 minExcretion: urineAdverse effect: tachyarrhythmia, hypertension.Distribusi (i.v) langsung darah tidak berikatan dengan protein.13Menurunkan beban kerja jantungBeban kerja jantung :Beban awal (pre load) volume darah yang mengisi ventrikel (LV end diastolic volume)Beban akhir (after load) pemompaan darah yang teroksigenasi ke sistem arterial yang dipengaruhi oleh tekanan darah.

Vasodilator dan diuretikPreload peningkatan pengisian menyebabkan peningkatan kerja jantung

After load tekanan darah yang harus dibenarkan setelah preload untuk memompa darah keluar jantung.

Vasodilator contohnya : nitrogiserin, ISDN, ACE inhibitorDiuretik contohnya : furosemid, dan gol ACE inhibitor

14Nitrogliserin

Mekanisme kerja nitrogliserin:Nitrat yang masuk dalam otot akan dikonversi menjadi nitrit oxiid (NO) yang akan mengaktivasi cGMP sehingga terjadi relaksasi, sehingga menurunkan preload.15Absorption:Onset : 1-3 minDuration : up to 30 minBA : 38,5%Distribution : 60 % by protein boundMetabolism : liverElimination:Excretion : urineAdverse effect: hypotension, tachycardiaNitrogliserinPharmacokinetic and dynamic profileDiuretics

Penghambatan pada NaK 2Cl menyebabkan peghambatan asorbsi natirum sehingga mengurangi reabsorbsi air banyak air yang dikeuarkan volume darah menurun17SARAN FARMAKOLOGIS??Ketidakmampuan jantung untuk memompa darah:Faktor USIAPenyakit penyerta lainnya eg: hipertensi, PJKAngina pectorisAngina pectoris is the result of myocardial ischemia caused by an imbalance between myocardial blood supply and oxygen demand

Angina pectoris merupakan hasil dari iskemik (defisiensi darah oada suatu bagian) miokard yang disebabkan oleh adanya ketidakseimbangan antara suplai darah dan oksigen pada otot jantung 19Classification of anginaStable (typical) angina terjadi karena atherosclerosis, muncul karena adanya peningkatan aktifitas fisik, stres, dll menghilang dengan istirahatUnstable angina bisa muncul tiba-tiba (tidak dapat diprediksi), tidak berkaitan dengan aktifitas fisik bisa timbul saat istirahatPrinzmetal angina bentuk yang tidak biasa dari angina, dikarenakan adanya spasme dari arteri terjadi pada saat istirahat.20Penatalaksanaan Nonpharmacology therapy?

Pengobatan serangan akut dan lanjutan menurunkan kerja jantung

Tindakan invasif : PTCA (Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty), Laser Coronary Angioplasty, CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)Nonpharmacology: lifestyle modification increased physical activity but controlled, smoking cessation, weight management (balance diet)21Yang termasuk dalam golongan nitrat adalah nitrogliserin (mekanisme lihat slide sebelumnya) dan ISDN (Isosorbide Dinitrate)

Nitrogliserin menurunkan beban awal (pre load) dengan relaksasi vena meningkatkan pasokan darah ke jantung

ISDN sebagai agen vasodilator merelaksasi otot dengan mendilatasi vena dan arteri untuk mengurangi pre load dan after load only for prophylaxis angina not for acute attack (refer to nitroglycerin)NitratsISDN

Seperti nitrogliserin isdn memberikan donor NO yang akan mengaktifasi cGMP relaksasi otot23Absorbtion:GI tract and oral mucosa (sublingual)BA: immediate release, 40-50%Duration : 1-2 hrDistribution : -Metabolism: liverElimination:T : 1 hrExcretion : UrineAdverse effect: dizziness, headache, nauseaISDNPharmacokinetic and dynamic profileAntagonis beta adrenergik beta bloker

Beta bloker 1 (jantung dan ginjal) dan 2 (paru-paru, pembuluh darah perifer).

Antagonis 1 adrenergik mengurangi heart rate dan menurunkan kontraksi dari miokard aktivitas menurun kebutuhan atas oksigen menurun.Antagonis 1 adrenergikBisoprolol

Bisoprolol akan berikatan dengan reseptor beta 1 adrenergik (menghambat stimulasi katekolamin) menghambat pembentukan cAMP menurunkan kontraksi dari otot jantung26Absorption:BA : 80%Onset : 1-2 hrPeak plasma time : 2-4 hrDistribution: protein bound 30%Metabolism: liverElimination:T : 9-12 hrExcretion: renal and non renalAdverse effect: dizziness, diarrheaBisoprololPharmacokinetic and dynamic profileMekanisme aksinya dengan meningkatkan efek vasodilatasi denan mengurangi influks kalsium dalam sel dengan menghambat calcium channel dalam membran sel.

Adanya kalsium dalam sel otot jantung (miokard) meingkatkan kerja jantungCalcium channel blockerContoh ccb: verapamil, diltiazem, nifedipin28

Calcium channel blockerAbsorption:BA: 40%Onset : 30-60 minDistribution: protein bound 70-80%Metabolism: hepatic Elimination:T : 3-4,5 hrExcretion: urine and fecesAdverse effect: edema, headacheDiltiazemPharmacokinetic and dynamic profileAcute myocardial infarcComplication of angina pectoris no oxygen in myocardial

Tidak adanya suplai oksigen dalam sel otot menyebabkan terjadinya kematian sel karena kurangnya suplai oksigen

Disebabkan karena adanya timbunan plaque dalam aliran darah di jantung31Penatalaksanaan Nonpharmacology therapy??

Pain management opioid and anti angina

Pencegahan terjadinya pengendapan darah di dalam pembuluh antikoagulan dapat diberikan Untuk mencegah trombolisis streptokinaseNon farmakologi:BedrestDiet makanan lunak (rendah garam bila gagal jantung)

Antikoagulan dapat diberikan yaitu dengan heparin secara iv kemudian dapat dilajutkan dengan warfarin, bisa dengan menggunakan streptokinase32Menginaktiviasi faktor Xa dan menghambat pembentukan trombin pembekuan darah berkurangAnticoagulant

Bereaksi dengan plasminogen untuk memproduksi compleks aktif yang dapat merubah plasminogen menjadi plasmin mendegradasi fibrin clots (benang fibrin)Thrombolytic agent

Arrhythmia Aritmia terjadi karena 1 atau lebih daerah di jantung :Berdenyut terlalu lambat (bradicardi sinus)Berdenyut terlalu cepat (takikardi sinus atau ventrikel, depolarisasi prematur atrium atau ventrikel, flutter atrium)

Berdenyut secara otomatis tanpa melihat impuls yang berasal dari nodus SA (takikardi atrium multifokal, fibrilasi atrium, fibrilasi ventrikel)Impuls berjalan sepanjang jalur ke daerah di jantung yang seharusnya tidak mengalami depolarisasi pada waktu itu (A-V entry, sindrom wolff parkinson white)

Ritme jantungNodus SA memacu jantung depolarisasi spontan merangsang sel penghantar di atrium impuls menyebar sel miokardium bergerak serempak impuls sampai ke nodus AV kirim sinyal ke HIS dan purkinje sel miokardium sehingga kontraksi ke seluruh tubuh.

penatalaksanaanNonpharmacology therapy??

Obat anti aritmia memperngaruhi konduksi jantung dengan mengubah konduktansi ion dan mengembalikan irama abnormal ke irama sinus

Memperbaiki kontraksi miokardial agar sinkron kembaliNon farmakologi : olah raga secara teratur, berhenti merokok, kolsterol dan tekanan darah terkontrol

Sasaran terapi dnegan memperbaiki kontraksi miokardial agar sinkron kembali38Penggolongan obat anti aritmiaKelompok I Na BlockerKelompok II antagonis reseptor-reseptor adrenergikKelompok III memperpanjang repolarisasiKelompok IV memblok aliran ke dalam yang lambat (Calcium Channel Blocker)Kelompok ISebagai agen stabilisasi

Mekanismenya: menghambat recovery repolarisasi dan kecepatan konduksi sehingga terjadi penurunan rangsangan miokardial

Contohnya: quinidine, procainamide, propafenon

Contohnya: quinidine, procainamide, propafenon40BACA KEMBALI TENTANG ANTAGONIS BETA RESEPTOR (BETA BLOKER)!!

Beta bloker mencegah takiaritmia yang disebabkan oleh peningkatan saraf simpatik, terlalu banyaknya katekolamin (yang dapat menyebabkan kontraksi)

Contoh: propanolol, esmololKelompok IIMenghambat stimulasi adrenergik memperngaruhi repolarisasi (diperpanjang).Menurunkan konduksi nodus AVKelompok III

Contoh: amiodarone, bretiliumBACA KEMBALI TENTANG CALCIUM CHANNEL BLOCKER!!

Jumlah kalsium yang masuk dalam sel miokardium menurun frekuensi jantung diperlambat.Kelompok IVHypertesionFaktor pencetus hipertensi:Sclerosis, pengerasan arteri pola hidup, usiaKerusakan fungsi ginjal RAA vasokontriksiNeurohormon adrenalin dan nor adrenalin vasokontriksi yang dipicu stress, emosi, lelah, rokokEssential unknown (keturunan)

Sistem Renin Angiotensin (RAA)Renin: enzim yang dihasilkan oleh ginjal (jukstaglomerulus) pengaturan tekanan darah

Penggolongan hipertensi

Alogaritma terapi hipertensi

No complication1st line therapyPengobatan hipertensi dimulai dari dosis yang kecil dahulu kemudian dinaikan secara perlahan48

With complicationContoh obat anti hipertensiDiuretika :furosemide, HCTMenurunkan volume darah meningkatkan volume air yang dieksresikan ke urine

Anti adrenergik:Beta blocker : propanolol, bisoprololMenurunkan frekuensi kerja jantung dan kerja miokardialContoh obat anti hipertensiVasodilator:ACE inhibitor: captopril, lisinoprilMenghambat ACE (dalam RAA) mengurangi vasokonstriktorMemiliki efek diuretikARB:LosartanMenghambat reseptor angiotensi II mengurangi vaskonstriktorCCB:Diltiazem, amlodipineMemblok saluran kalsium kalsium berkurang vasodilatasi

PERHATIAN !!!Obat antihipertensi dianjurkan diminum di pagi hari tekanan darah meninggi

Kenaikan dosis atau penurunan dosis dilakukan bertahap

Kombinasi antar obat efek potensiasi, kecuali obat yang bekerja pada titik tangkap yang sama

!!!! Captopril : diminum 1 jam sebelum makan (on an empty stomach), karena adanya makanan mengurangi absorpsi obatMerupakan obat yang meningkatkan volume produksi urin dengan meningkatkan ekskresi garam dan air dari ginjal.Diuretika

Golongan diuretika

Hicroclorotiazide (HCT)Furosemide, asam etakrinat, bumetanidSpironolacton, amiloridmannitolMacam diuretik:Diuretik loop menghambat saluran (co transporter) NaKCl pada bagian lengkung henle (loop henle), saluran ini biasanya mereabsorbsi 25% , sehingga blokade saluran ini akan menambah pengeluaran air sebanyak 25%. Diuretik ini sangat kuat boros kalium hipokalemiaGolongan thiazide paling banyak digunakan, menghambat transporter NaCl pada tubulus distal sebanyak 5%Diuretik hemat kalium bekerja secara tidak langsung pada saluran NaK tetapi pada aldosteron sehingga hanya mengeluarkan Na dan air dalam urin saja, tidak mengeluarkan kaliumDiuretika osmosis menghambat transpor bikarbonat keluar dari tubulus (melalui proses osmosis) sehingga tdak ada Na yang terbuang.54Pasien lansia gunakan dosis awal yang rendah dan sesuaikan dengan fungsi ginjal Elektrolit serum harus dipantau terutama pada terapi awalKombinasi diuretika untuk menghindari hipokalemia. Co : diuretika kuat dengan diuretika hemat kaliumKombinasi makanan tinggi kalium/potassium untuk penggunaan diuretika boros kalium. Co : pisang, alpukat, pepaya, manggaHindari makanan tinggi kalium untuk pemakaian diuretika hemat kaliumEfek diuretika dapat berlangsung 2-3 hari sesudah obat dihentikan

Diuretika sebaiknya tidak digunakan dalam jangka panjang Co : untuk terapi oedema kaki ringan yang sudah memberi respon dengan bertambahnya gerakan kaki

Aturan pakai diuretika : Jangan diminum saat pasien hendak tidur/istirahat karena frekwensi buang air kecil akan meningkat mengganggu kualitas istirahat pasienHyperlipidemia Kolesterol substansi esensial yang diproduksi oleh kebanyakan sel.fungsi??

kolesterolWATER INSOLUBLE MOLECULEThe transportation?

FUNGSI???Fungsi kolesterol memelihara dinding sel dan biosintesis dari asam empedu dan hormon steroid.

Lipoprotein sebagai pengangkut kolesterol karena sifatnya yang water soluble.Fungsi lipoprotein adalah untuk mengangkut lipid dari tempat sintesis ke penggunaan57ContinueMacam dan jenis lipoprotein berdasarkan ukuran dan berat jenis:

Transport lipidJalur eksogen membawa trigliserid dan kolesterol dari makanan ke usus kemudian ke hati melalui bentuk kilomikron.Jalur endogen membawa tligiserid dan kolesterol ke dalam darah dalam bentuk VLDL untuk kemudian diubah menjadi bentuk lainnya (IDL LDL yang akan membawa ke seluruh tubuh)HDL membawa LDL kembali ke hati untuk dimetabolismeTranspor dan pembentukan lipid

Antihiperlipidemia Merupakan obat yang digunakan untuk terapi berbagai bentuk hiperlipidemia (kaitan dengan atherosclerosis)Digunakan jika non farmakologi sudah tidak berhasil.Saran non farmakologis?Saran non farmakologis: kurangi asupan kalori (kontrol menu gizi), olah raga, koreksi penyakit metabolik yang menyertai (DM)61Golongan obat1. DERIVAT ASAM FIBRAT- menurunkan kadar trigliserida darah- menurunkan kadar kolesterol darahcontoh : klofibrat, gemfibrozil2. RESIN PENGIKAT EMPEDUmengikat empedu, sehingga memacu kolesterol dari darah untuk disintesacontoh : kolestiramin, kolestipol3. INHIBITOR HMG co A reductasemenghambat enzim pembentuk kolesterolcontoh : simvastatin, lovastatin, pravasatin

Terima kasih