Manajemen Klinis DIABETES MELLITUS

Dr SUKIMAN RUSLI SpPD

DEFINISI DMDM: Suatu kelompok penyakit metabolik dg

karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi dan atau kerja insulin (ADA, 2010)

Gambaran Epidemiologis DM di INDONESIAEpidemi NIDDM Didasari oleh perubahan gaya hidup

(malas/manja, konsumsi makanan yg bebas, urbanisasi)

Th 2000: 8.4 juta, prediksi 2030: 21.3 juta (WHO)

Th 2003: Urban: 8.2 juta, Rural: 5.5 jutaDM terdiagnosis: 50%, yg dapat terapi: 2/3

nya dan 1/3nya belum dikelola.

KLASSIFIKASIIDDM (akibat destruksi sel beta pancreas

oleh autoimun atau ideopatik)NIIDM (resistensi insulin dg atau tanpa defek

sekresi insulin.DM GESTASIONALDM tipe lain (akibat: defek genetik fungsi sel

beta & kerja insulin, peny eksokrin, endokrinopati, infeksi, intok obat/ zat kimia, imonologis, dll

Langkah Prosedural ‘Diagnosis DM’1. Mendapatkan gejala subjektif DM - Keluhan klasik DM (polivagi, polidipsi, poliuri,

pe- nurunan BB) dan keluhan lain yg sering pd DM - Keluhan berhubungan dg komplikasi DM - Keluhan berhubungan dg komorbid DM - Kelainan yg berhub dg faktor genetik, kongenital. Mendapatkan gejala objektif DM - Kelainan pemeriksaan fisik - Kelainan pemeriksaan penunjang (labor, radiologi, elektromedik, dll)

Penetapan DiagnosisDM bila: - Keluhan klasik + GDS>200 mg/dl - Keluhan klasik + GDP>126 mg/dl - Tes toleransi glu oral (TTGO): GD 2 PP>200 mg/dl - A1C: > 6.5% - Riwayat yg pasti (telah terbukti ketetapan Internis

& telah konsumsi obat DM)TGT bila: Hasil TTGO: GD 2 jam stlh beban 75 gr glukosa:

140-199 mg/dl atau GDP: 100-125 mg/dl

Syarat2 Penetapan DiagnosisAnamnesis yg teliti dan lengkapPem Fisik yg telitiPemeriksaan GD: darah plasma vena dan

secara enzimatik. Darah kapiler hanya boleh utk monitoring

Puasa minimal 8 jam, dimulai malam hari. Minum air putih tetap diperbolehkan.

TTGO: diberikan Glukosa 75 gram yg dilarut dlm 250 ml air ( 1 gelas)

Pemeriksaan A1C harus dari Lab yg terstandar dg baik

PROSEDURAL TATALAKSANA DM• Tujuan: - Terwujudnya normoglikemi, rasa nyaman

dan hilangnya gejala DM. - Terhambatnya progresivitas komplikasi DM

(mikro- angiopati, makroangiopati, neuropati) - Dapat mengontrol komorbit DM yg sering

(infeksi, dislipidemia, obesitas, dll) - Dapat menurunkan morbiditas dan

mortalitas DM

Indikator Target PengelolaanNormo glikemia (GDP < 126 mg/dl dan GD 2

PP<200 mg/dlNormotensi (<150/90 mgHg)Normoweigh (BB ideal)Normolipid (Khol total <200 mg/dl, LDL

<150 mg/dl, Trig <150 mg/dl, HDL>50mg/dlKomplikasi terkontrol

Evaluasi Medis AwalEvaluasi Riwayat Penyakit:Deteksi gejala (keluhan) secara telitiMempelajari pola makan pasien, status nutrisi, perubahan BB, gangguan perkembangan fisik.Mempelajari budaya hidup, kebiasaan buruk (spt perokok),

psikhososial, pendidikan, status ekonomi, riwayat kehamilan, seksual, pemakaian kontrasepsi, dll.

Komorbid yg sudah ada: hipertensi, obesitas, dislipidemia, infeksi, dll

Komplikasi yg sudah ada (komplikasi akut DM dan komplikasi khronik)

Riwayat pengobatan (riwayat pengobatan terdahulu dan sekarang)

LanjutanPemeriksaan Fisik:• Status fisik (BB, TB)• Petanda vital• Pemeriksaan rongga mulut, kulit, kaki, limfe, dll• Pemeriksaan jantung, paru dan abdomen.Penunjang: GDP & 2 jam PP, A1C, profil lipid, GOT,GPT,

Ureum, Kreatinin, Keton body, albuminuria, sedimen urin, foto torak, EKG, funduskopi.

Monitor & EvaluasiAn/ & PF secara regulerGD tiap 2 mingguA1C tiap 3-6 bulanFungsi ginjal, GOT,GPT, albumin, profil lipid,

EKG, foto torak, funduskopi secara reguler, sesuai kebutuhan

TATALAKSANA PENGOBATANTerapi Nutrisi MedisOlah RagaIntervensi FarmakologisEdukasi

Terapi Nutrisi Medis Jenis Makanan, dg komposisi: - Karbohidrat: 45-65 % total asupan kalori, tinggi serat (+ 25gr/hr), sukrose <5%, dan pemanis (aspartam, sa- kharin, sukrolase) - Lemak: 20-25%, lemak jenuh < 7% - Protein: 10-20%, sea food, daging rendah lemak, kacang2an - Vitamin & minineral• Jumlah makanan Tetapkan BBI: - Brocca: BBI= 90%x (TB(cm)- 100)x 1 kg Bagi laki <160cm & pr <150cm -> BBI: 100% (TB-100)x 1kg Kurus: < BBI-10% Gemuk: >BBI+10% - IMT= BB(kg)/TB(m kwadrat) BBI: 18.6-22.9, kurus:<18.5, gemuk:>23 dg resiko: 23-24.9, Obes I: 25-29.9, Obes II: >30

Terapi Nutrisi Medis Jumlah Kebutuhan kalori: - Laki: BBI x 30 kal - Perempuan: BBI x 25 kal Dikurangi: Gemuk: 20-30%, Usia 40-59th: 5%, 60-69: 10%, >70th: 20% Ditambah: kurus: 20-30%, komorbit:20-30%, aktivitas ringan: 20%, sedang: 30%, berat:40% KEBUTUHAN KALORI HRS TEPAT: “Wakuluu wasyrabuu wa laa tasyrifuu, innahuu laa yuhibbul

musyrifiin” Makan dan minumlah yg tepat dan jangan ber-lebih2-an,

Sesungguhnya Allah tak senang kpd orang yg ber lebih2-an (QS: Al A’raf:31)

Terapi Nutrisi Medis Menu makanan hrs yg halal lagi baik “ Yaa ayyuhan naasu kuluu mim maa fil ardhi halaalan

thayyiban wa laa tattbi’uu khuthuwaatisy syaithaani innahuu lakum ‘aduwwum mubiin”

Hai skln manusia, makanlah yg halal lagi baik yg ada dibumi, dan jangan ikut langkah2 setan, ssghnya setan itu musuh nyata bagimu (QS: AlBaqarah: 168)

Makanan yg thaiban: - Bermamfaat utk tubuh - Tidak berisiko penyakit - Tidak cara yg salah (langkah2 setan)

Terapi Nutrisi MedisJadwal makan - Usai subuh: sarapan pagi (20%) - Usai dhuha: snack (10%) - Usai dzuhur: makan siang (30%) - Usai ‘ashar: snack (15%) - Usai magrib: makan malam (25%) - Usai Isya: air putih 1-2 gelas

Manusia harus memperhatikan makanannya: “Falyanzhuril insaanu ilaa tha’aamihi” Maka hendaklah manusia itu memperhatikan

makanannya (QS: ‘Abasa: 24)

Olah RagaOlah raga teratur, 3-4 kali/minggu.Olah raga dinamis aerobik, dialam terbuka; jogging,

senam, renang, sepeda, olah raga permainanLama: Rata2 1 jam: 15 manit pemanasan, 30 manit

olah raga intensif (tercapai target freq nadi; (220 – usia(th) /menit), 15 menit pendinginan.

Mamfaat: - Kebugaran - Peningkatan sensitivitas insulin - Menurunkan BB* Geriatri atau banyak komplikasi, intensitas

dikurangi.

TERAPI FARMAKOLOGISOHO - Pemicu sekresi insulin: Sulfonilurea & glinid - Peningkatan sensitivitas insulin: metformin,

tiazo- lidindion. - Blok glukoneogenesis: metformin - Blok absorbsi glukosa: acarbose - Blok enzim DPP4 (dipeptydil peptidase 4), shg

GLP 1 (Glucagon like peptidase 1)/stimulator insulin akan meningkat

• INSULIN

Sulfonilurea & glinidSulfonilurea: - Pilihan pd DM usia muda dan BB normal - Menstimulir sekresi Beta Pangcreas (insulin

endogen - Contoh: glibenclamid, gliquidon, glipizid,

glimepirid• Glinid: - Menstimulir insulin endogen - Contoh: Repa glinid. Nateglinid

Metformin & TiazolidindionMetformin: - Menurunkan produksi glikosa hati - Perbaikan ambilan glukosa perifer - Pilihan pd orang gemuk - Kontra indikasi pd: gagal ginjal dan hati, kondisi hipoksemia• Tiazolidindion - Menurunkan resistensi insulin & perbaikan glukosa perifer - Contoh: pioglitazon - Kontra indikasi: gagal jantung dan hati

Acarbose & DPP 4 inhibitorAcarbose: blok absorbsi glukosa di usus halus - Tidak ada efek hipoglikemi• DPP 4 Inhb - Meningkatkan GLP 1, sehingga menstimulir

insulin dan blok glukagon. - Contoh: Vidagliptin (galvus), sitagliptin

(januvia),

INSULINInsulin endogen: sekresi basal & prandialTerapi insulin meniru mekanisme insulin

endogenMacam Insulin: kerja cepat, pendek, sedang

& panjangIndikasi: - Kurus, hiperglikemia berat, A1C >12,

gravid, keto- asidosis, stres berat, OHO gagal, gangguan

fungsi ginjal dan hati.• Dapat dikombinasi dg OHO

EDUKASIPendidikan ttg DM: pengertian, ciri, sifat,

macam dan perjalanan, komplikasi dan penyakit penyerta.

Pendidikan ttg terapi gizi, olah raga dan farmakologis

Pendidikan ttg merawat kulit, kaki, teknis merawat diri sendiri dan sistem kontrol pengobatan

Pendidikan ttg efek samping obat, hipoglikemi dan petunjuk2 DM kategori berat

Terima kasih

Wass Wr Wb