7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
1/30
MANAJEMEN AKUTPADA STROKEOleh: Fransiska A. Sihotang
Pembimbing: dr. Yetty Hutahaean, Sp.SReferat
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
2/30
PENDAHULUAN
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
3/30
Latar belakang
Penyakit serebrovaskuler jantung koroner dan stroke urutan ke-2penyebab kematian di dunia.
Di Amerika Serikat penyebab kematian nomor 3.
Pengeluaran dana kesehatan yang besar $62.7 juta (2007).
Di Indonesia (SKRT 1995) 3/1000 penduduk menderita strokedan jantung iskemik.
Case fatality ratedi Indonesia (1997) 23,3%.
Penanganan akut penderita stroke penting untuk mencegahsekuele, perburukan keadaan, serta kematian kompetensi dokterumum.
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
4/30
Tujuan
Membahas manajemen akut pada pasienstroke.
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
5/30
TINJAUAN PUSTAKA
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
6/30
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
7/30
Epidemiologi
Masalah kesehatan masyarakat utama
Melibatkan hampir setengah juta orang/tahun dan150.000 kematian.
Tingkat insidensi 100 300 per 100.000 populasi pertahun.
Tingkat mortalitas (AS) adalah 50 100 per 100.000
populasi.
Stroke iskemik 80%, PIS 10-30%, PSA 1/3 PIS.
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
8/30
Klasifikasi
Berdasarkan kelainan patologis
a. Stroke hemoragik
1) Perdarahan intra serebral
2) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)
b. Stroke non-hemoragik
1) Stroke akibat trombosis serebri
2) Emboli serebri3) Hipoperfusi sistemik
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
9/30
Faktor risiko
Faktor risiko yang dapat
dimodifikasi
Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi
Usia
Jenis kelamin (laki-laki)
Ras/suku (kulit hitam
Faktor genetik
Hiperkoagulasi herediter*
Hipertensi
Penyakit jantung (AF, endokarditis infeksiosa,
MS,
MI baru yang besar, LVH)
Diabetes melitus
Merokok
Konsumsi alkohol
Dislipidemia
Kurang aktifitas
Stenosis arteri karotis
Berat badan lebih dan obesitas
Sindrom metabolik*
Obstructive sleep apnea*
Hiperhomosisteinemia*
Peningkatan kadar lipoprotein dalam darah*
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
10/30
Manajemen akut stroke
Penatalaksanaan di IGD
a. Evaluasi cepat dan diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan neurologik dan skala stroke NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale).
Pemeriksaan diagnostik
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
11/30
Item Judul Respon dan Skor1A Tingkat kesadaran 0 sadar penuh (alert)
1 mengantuk (drowsy)
2 obtunded
3 koma (unresponsive)1B
Pertanyaan yang bersifat orientasi(dua) 0 menjawab keduanya dengan benar1 menjawab salah satunya benar
2 menjawab keduanya salah1C Respon terhadap perintah (dua) 0 melakukan keduanya dengan benar
1 melakukan salah satunya benar
2 tidak dapat melakukan keduanya2 Gerak bola mata 0 gerak horizontal normal
1 paralisis parsial2 paralisis total
3 Lapang pandang 0 tidak ada defek lapang pandang1 hemianopsia parsial
2 hemianopsia total
3 hemianopsia bilateral4 Gerakan wajah 0 normal
1 kelemahan wajah minor
2 kelemahan wajah parsial
3 paralisis unilateral total5 Fungsi motorik (lengan)
a. kiri
b. kanan0 tidak melemah
1 melemah sebelum 5 detik
2 jatuh sebelum sepuluh detik
3 tidak terdapat upaya melawan gravitasi4 tidak ada gerakan
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
12/30
6 Fungsi motorik (tungkai)a. kiri
b. kanan
0 tidak melemah
1 melemah sebelum 5 detik
2 jatuh sebelum sepuluh detik3 tidak terdapat upaya melawan
gravitasi
4 tidak ada gerakan7 Ataksia anggota gerak 0 tidak ada ataksia
1 ataksia pada satu anggota gerak
2 ataksia pada dua anggota gerak8 Sensoris 0 tidak ada defisit sensoris
1 defisit sensoris ringan
2 defisit sensoris berat9 Bahasa 0 normal
1 afasia ringan
2 afasia berat
3 afasia global10 Artikulasi 0 normal
1 disartria ringan
2 disartria berat11 Ekstinksi atau inatensi 0 tidak ada
1 ringan (hilangnya 1 modalitas
sensoris)
2 berat (hilangnya 2 modalitassensoris)
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
13/30
Pemeriksaan diagnostik
Semua pasienPencitraan otak: CT scan tanpa kontras atau MRI
Elektrokardiografi
Pemeriksaan laboratorium: hitung darah lengkap (termasuk hitung platelet),
prothrombin time atau international normalized ratio (INR), activated partial
thromboplastin time, elektrolit, glukosa, C-reactive protein (CRP) atau laju endap
darah, tes fungsi ginjal dan hepar.Apabila terdapat indikasi
Ultrasonografi Duplex atau Doppler ekstrakranial dan transkranial
MRA atau CTA
MR difusi dan perfusi atau CT perfusiEchocardiography (transthorasik dan/atau transesofageal)
Foto dada
Pulse oxymetry dan analisis gas darah
Pungsi lumbal
Elektroensefalografi
Skrining toksikologi
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
14/30
Manajemen akut stroke
Penatalaksanaan di IGD
b. Terapi umum dan suportif
Stabilisasi jalan napas dan pernapasan
ETT pada pasien tidak sadar, hipoksia, syok, risiko aspirasi, bantuanventilasi pada disfungsi bulbar, suplemen O2, trakeostomi utk jangkapanjang
Stabilisasi hemodinamik
Berikan cairan kristaloid atau koloid iv (hipotonik), bila sistol < 120mmHg dan normovolemi diberikan vasopressor secara titrasi (targetsistol 140 mmHg), konsul kardiologi, koreksi hipovolemia dan aritmia.
Pemeriksaan fisik awal
Tekanan darah, pemeriksaan jantung, pemeriksaan neurologi awal:tingkat kesadaran, pupil dan okulomotor, derajat hemiparesis.
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
15/30
Manajemen akut stroke
Penatalaksanaan di IGD
b. Terapi umum dan suportif
Pengendalian TTIK
tinggikan posisi kepala 20 30
hindari penekanan pada vena jugularis
hindari pemakaian glukosa atau cairan hipotonik
hindari hipertermia
jaga normovolemia
osmoterapi atas indikasi: manitol 0,25 0,50 gr/kgBB selama > 20 menit, diulangi setiap 4 6 jam
dengan target osmolalitas darah 310 mOsm/L (periksa 2 kali sehari)
furosemide dosis inisial 1 mg/kgBB iv.
Kortikosteroid tidak direkomendasikan
Drainase ventrikuler, kraniotomi dekompresif
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
16/30
Manajemen akut stroke
Penatalaksanaan di IGD
b. Terapi umum dan suportif
Pengendalian kejang
diazepam bolus lambat iv 5 10 mgphenitoin loading dose 1520 mg/kg bolus (kecepatan maksimum 50 mg/menit) kejangindikasi ICU.
tidak dianjurkan pemberian antikonvulsan profilaktik pada strokeiskemik
PIS dapat diberikan obat antiepilepsi profilaktik selama 1 bulan dan
kemudian diturunkan dan dihentikan bila tidak ada kejang.
Pengendalian suhu tubuh
Stroke + febrisantipiretika dan diatasi penyebabnya.
Acetaminofen 650 mg bila suhu > 38,5C.
Risiko terjadi infeksikultur dan hapusan (trakea, darah dan urin),
diberikan antibiotika.
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
17/30
Manajemen akut stroke
Penatalaksanaan di IGD
b. Terapi umum dan suportif
Pemeriksaan penunjang
EKG
Laboratorium: kimia darah, fungsi ginjal, hematologi, faal hemostasis,kadar gula darah, analisa urin, analisa gas darah dan elektrolit.
Bila ada kecurigaan PSA pungsi lumbal
Pemeriksaan radiologi: rontgen dada, CT scan.
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
18/30
Manajemen akut stroke
Penatalaksanaan di ruang rawat
a. Cairan
Cairan isotonis, normovolemi, balans cairan
Kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari (parenteral maupun enteral).
b. Nutrisi
Nutrisi enteral paling lambat harus diberikan dalam 48 jam
Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurunNGT.
c. Mencegah dan mengatasi komplikasi
Ulkus dekubitus, pneumonia, DVT
Mobilisasi terbatas
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
19/30
Manajemen akut stroke
Penatalaksanaan di ruang rawat
d. Lain-lain
Hiperglikemia normoglikemia.
Minor dan mayor tranquilizer
Analgesik dan anti emetiksesuai indikasi.
Berikan H2 antagonis
Mobilisasi bertahap
Rehabilitasi
Edukasi keluarga
Discharge planning (rencana pengelolaan pasien di luar rumahsakit).
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
20/30
KegawatdaruratanPeningkatan tekanandarah
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
21/30
Tabel 4. Obat-obatan intravena untuk terapi hipertensi emergensipada stroke
Obat DosisMula
kerja
Lama
kerjaEfek samping Keterangan
Labetolol 20-80 mg iv
bolus setiap 10
menit atau 2
mg/menit infuskontinyu.
5-10
menit
3-6 jam Nausea, vomitus,
hipotensi, blok
atau gagal
jantung,kerusakan hati,
bronkospasme.
Terutama untuk
kegawatdaruratan
hipertensi, kecuali
pada gagal jantungakut.
Nikardipin 5-15 mg/jam
infus kontinyu.
5-15
menit
Sepanjang
infus
berjalan
Takikardi. Larut dalam air, tidak
sensitif terhadap
cahaya, vasodilatasi
perifer dengan tanpa
menurunkan aktivitas
pompa jantung.
Diltiazem 5-40
g/kg/menit
infus kontinyu.
5-10
menit
4 jam Blok nodus AV,
denyut prematur
atrium, terutama
usia lanjut.
Krisis hipertensi.
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
22/30
Tabel 5. Obat-obatan oral untuk terapi hipertensi urgensi pada stroke
Jenis
Obat Rute Mula kerjaLama
kerjaDosis
dewasaFrekuensi
Pemberian Efek samping
Nifedipin OralBukal
15-20 menit
5-10 menit3-6 jam
3-6 jam10 mg
10 mg6 jam
20-30 menitHipotensi, nyeri
kepala, takikardia,
pusing, muka
merahCaptopril Oral
SL15-30 menit
5 menit4-6 jam
2-3 jam6,25-25 mg
6,26-25 mg30 menit
30 menitHiperkalemia,
insufisiensi ginjal,
hipotensi dosis
awalClonidin Oral 30 menit 8-12 jam 0,1-0,2 mg 12 jam SedasiPrazosin Oral 15-30 menit 8 jam 1-2 mg 8 jam Sakit kepala,
fatigue,
drowsiness,weakness
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
23/30
KegawatdaruratanPenurunan tekanan darah
Pastikan tekanan darah penderita rendah, yaitu sistolik< 120 mmHg
Penggunaan obat-obat vasoaktif dapat diberikan dalambentuk infus dan disesuaikan dengan efek sampingyang akan ditimbulkan seperti takikardia.
Pemberian dopamin drip diawali dengan dosis kecil dandipertahankan pada tekanan darah optimal (sistol 140mmHg).
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
24/30
KegawatdaruratanHiperglikemia
Indikasi pemberian insulin: stroke dengan DM tipe 1 dan2.
Tujuannya: glukosa darah < 140 mg/dl pemeriksaanberulang dan pemberian insulin subkutan.
Glukosa > 200 mg/dl 2 kali pemeriksaan insulinintravena kontinyu.
Jadwal evaluasi kadar glukosa darah sangat bervariasidan harus disesuaikan dengan kebutuhan penderita.
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
25/30
Tabel 6. Jadwal evaluasi kadar glukosa darah
Jenis diet Frekuensi pemeriksaanPuasa (nothing by
mouth)Setiap 6 jam
Diet per oral Setiap 1 jam sebelum makan dan sebelumtidur
Diet NGT atau TPN Setiap 3 jamTabel 7. Sliding scaleuntuk pemberian insulin reguler
Kadar glukosa darah
(mg/dl)
Dosis insulin subkutan
(IU)
150 - 200 2201 - 250 4251 - 300 6301 - 350 8351 - 400 10
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
26/30
KegawatdaruratanHiperglikemia
Apabila kadar glukosa darah > 200 mg/dl dalam 2 kali pengukuranberturut-turut insulin intravena kontinyu, pemantauan glukosadarah/jam.
Sumber glukosa kontinyu (enteral maupun parenteral).
Tabel 8. Pemberian insulin intravena
Kadar glukosa darah (mg/dl) Dosis insulin intravena (IU)200- 249 4250 - 299 6300 - 399 8
> 400 10
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
27/30
KegawatdaruratanHipoglikemia
Apabila terjadi hipoglikemia (glukosa darah < 60 mg/dl)hentikan pemberian drip insulin dan berikan D50% sebanyak25 ml atau setengah ampul (pasien sadar) dan 50 ml atau 1ampul (pasien tidak sadar).
Periksa ulang glukosa darah setiap 20 menit dan berikan D50% ampul apabila glukosa darah < 60 mg/dl.
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
28/30
Penatalaksanaan khusus
a. Stroke iskemik
ASA dosis awal 325 mg dalam 24-48 jam sejak onset
Antikoagulan tidak direkomendasikan
Tidak ada rekomendasi mengenai penggunaan neuroprotektan
Trombolisis dengan r-TPA dalam waktu 3 jam setelah onset
b. PIS
Medis: r-F VIIa dalam waktu 3 jam post onset, antikoagulan hr 7-
14 Operatif:
(-) : volume < 10 cm3, defisit neurologis minimal, GCS 4
(+) : perdarahan serebelar > 3cm, kompresi brain stem, hidrosefalusakut, kelainan anatomis dgn survivaltinggi dan accessible, volume 50
cm3 memburuk
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
29/30
Penatalaksanaan khusus
c. PSA
Antifibrinolitik (mencegah rebleeding) untuk pasien tertentu(risiko vasopasme) asam traneksamat 6-12 gram/hr
Antikonvulsan rutin tidak dianjurkan.
7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke
30/30
TERIMA KASIH
Top Related