Download - Makalah PBL Blok 22

Transcript
Page 1: Makalah PBL Blok 22

Stroke Iskemik

Mahasiswa, Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna No.6, Jakarta Barat 11510, No telp:(021) 56942061, Fax:(021)5631731,

Pendahuluan

Meningkatnya usia harapan hidup yang didorong oleh keberhasilan pembangunan nasional dan

berkembangnya modernisasi serta globalisasi di Indonesia akan cenderung meningkatnya resiko

terjadinya penyakit vaskular (penyakit jantung koroner, stroke dan penyakit arteri perifer). Di satu

sisi, modernisasi akan meningkatkan risiko stroke karena perubahan pola hidup, sedangkan di sisi lain

meningkatkan usia harapan hidup juga akan meningkatkan risiko terjadinya stroke karena

bertambahnya jumlah penduduk usia lanjut. Penanganan stroke memerlukan pengorbanan yang

tidak sedikit, baik dari aspek moril maupun materiil, dari setiap keluarga yang menghadapi masalah

ini. Resesi ekonomi global mengakibatkan biaya yang harus dikeluarkan dalam penatalaksanaan

kasus stroke menjadi berlipat ganda. Hal ini penting untuk menjamin perbaikan kualitas hidup

penderita stroke, disamping penatalaksanaan yang lebih efektif untuk menekan angka kejadian

stroke. Prinsip dasar diagnosis stroke telah diketahui dengan jelas. Namun, penelusuran faktor risiko

belum menjadi pedoman standar dalam pencegahan stroke selanjutnya. Oleh sebab itu, penelusuran

faktor risiko pada pasien rawat dengan stroke harus diperhatikan. Setiap pasien stroke yang pulang

darai perawatan perlu diinformasikan mengenani faktor risiko yang dimiliki, sehingga dapat dilakukan

pemeriksaan awal terhadap faktor risiko pada kerabat dekat pasien. Oleh karena itu tujuan dari

makalah ini ialah ingin mengetahui tentang perjalanan penyakit stroke serta penanganan dan

pencegahan dari penyakit stroke. Hipotesis yang dibuat ialah pasien laki-laki berusia 62 tahun

mengalami stroke hemmorhagik intracerebral.

ISI

Definisi :

1

Page 2: Makalah PBL Blok 22

Menurut WHO definisi stroke adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral baik lokal

maupun menyeluruh (global), berlangsung cepat, lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian,

tanpa ditemukan penyebabnya selain gangguan vaskuler. Stroke adalah penyakit serebrovaskular

mangacu pada setiap gangguan neurologic mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau

terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak. Stroke diklasifikasikan menjadi dua

kategori utama, yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. Stroke iskemik disebabkan oleh

sumbatan pada pembuluh darah, dibagi dua, akibat trombotik dan embolik. Sedangkan stroke

hemoragik disebabkan perdarahan, baik perdarahan intraserebral maupun subarachnoid.1 Persoalan

pokok pada stroke ialah gangguan peredaran darah pada daerah otak tertentu.

Gambar 1. Gambaran Jenis Stroke.

Sumber : http://www.heartandstroke.com/

Anamnesis

Anamnesis terhadap kasus stroke dapat dilakukan autoanamnesis apabila keadaan memungkinkan,

apabila keadaan tidak memungkinkan untuk bertanya langsung pada pasien, dapat dilakukan

alloanamnesis terhadap keluarga yang mendampingi pasien. Anamnesis yang perlu dilakukan

meliputi:2

1. Identitas Pasien.

Menanyakan kepada pasien :

2

Page 3: Makalah PBL Blok 22

Nama lengkap pasien, umur,tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan,agama,

pekerjaan,suku bangsa. Berikut data pasien yang didapatkan, berdasarkan skenario:

Nama : Tn. X

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 62 tahun

Data yang lain harus ditanyakan kepada pasien dengan jelas.

2. Keluhan Utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat

berkomunikasi. Keluhan utama pasien : “ Mulai tadi malam, pasien tampak tidur terus, tidak bisa

dibangunkan, tidak bisa makan atau minum, sampai akhirnya pasien dibawah kerumah sakit.

Keluhan tambahan yang berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien : Sejak 3 hari terakhir

merasa lengan dan tungkai kanannya lemah, bicara mulai pelo. Pasien masih bisa berjalan,

walaupun terasa lebih sulit. Sejak kemarin pagi , lengan dan tungkai kanan sama sekali tidak bisa

digerakkan dan pasien tidak bisa bicara.

3. Riwayat Penyakit Sekarang :2

Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat orang sakit sedang

melakukan aktivitas. Sehingga perlu ditanyakan beberapa pertanyaan berikut :

- Apakah serangan strokenya akut/mendadak, bertahap? apakah serangan strokenya ini yang

pertama kali atau sudah pernah sebelumnya?

- Menanyakan apakah mengalami kelemahan , kelumpuhan , atau hilang rasa separuh badan

(hemiparese)?

- Menanyakan apakah mengalami gangguan penglihatan kabur atau buta secara mendadak?

- Menanyakan apakah mengalami sulit bicara atau bicara cadel secara tiba-tiba?

- Menanyakan apakah pernah mengalami nyeri kepala hebat, mual, muntah tanpa diketahui

penyebabnya?

- Menanyakan apakah mengalami hilang keseimbangan atau tiba-tiba jatuh tanpa penyebab

yang jelas?

- Apakah kadar kolestrol orang sakit dalam keadaan tinggi?

- Menanyakan apakah adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,

riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,

aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan?

4. Riwayat penyakit keluarga.2

3

Page 4: Makalah PBL Blok 22

- Menanyakan apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan yang dialami

oleh pasien?

- Menanyakan apakah ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi , stroke ataupun

diabetes melitus?

5. Riwayat penyakit dahulu.2

- Menanyakan apakah pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya? Cari tahu

riwayat penyakit dahulu dari kondisi medis apapun yang signifikant.

- Menanyakan apakah adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,

riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,

aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan?

6. Riwayat Psikososial.2

- Menanyakan kepada pasien apakah penyakitnya menganggu/sangat menggangu/ tidak

menggangu aktivitas sehari-hari pasien.

- Menanyakan kondisi ekonomi pasien dan keluarga (keuangan), karena Stroke memang suatu

penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat

mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas

emosi dan pikiran orang sakit dan keluarga.

- Menanyakan apakah adanya perubahan hubungan dan peran karena orang sakit mengalami

kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

- Menanyakan riwayat alkohol, olahraga dan merokok pada pasien.

7. Riwayat pengobatan/obat.2

- Apakah pasien mengkonsumsi antikoagulan (misalnya warfarin)? atau obat antiplatelet

(misalnya aspirin)? atau obat-obat trombolitik?

Pemeriksaan

Pemeriksaan Fisik

a. Menilai keadaan umum pasien: baik/buruk, yang perlu diperiksa dan dicatat adalah tanda-tanda

vital, yaitu:

- Kesadaran penderita : Kompos mentis (sadar sepenuhnya), Apatis (pasien tampak segan, acuh

tak acuh terhadap lingkunganya), Delirium (penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik,

dan siklus tidur bangun yang terganggu),Somnolen (keadaan mengantuk yang masih dapat

pulih penuh bila dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti, pasien akan tertidur lagi),

Sopor/stupor (keadaan mengantuk yang dalam, pasien masih dapat dibangunkan tetapi

4

Page 5: Makalah PBL Blok 22

dengan rangsangan yang kuat, rangsang nyeri, tetapi pasien tidak terbangun sempurna dan

tidak dapat memberikan jawaban verbal yang baik).

- Identifikasi awal yang penting adalah apakah kasus yang dihadapi adalah apakah kasus bedah

atau non bedah, jika kasus bedah maka tindakan operasi harus segera dilakukan. Tanda vital

seperti : tekanan darah , nadi, pernapasan, dan suhu pasien

b. Motorik:

- Amati posisi tubuh pasien selama bergerak dan istirahat,

- Amati gerakan involunter

- Amati kontur otot, apakah ada atrofi atau tidak

- Lakukan beberapa gerakan pasif maupun aktif pada ekstremitas atas.

- Amati kekuatan otot

Tabel 1. Pemeriksaan Kekuatan otot.3

Pemeriksaan Score

Tidak ada kontraksi otot

Terjadi kontraksi otot tanpa gerakan nyata

Pasien hanya mampu menggeserkan tangan atau kaki

Mampu angkat tangan, tidak mampu menahan gravitasi

Tidak mampu menahan tangan pemeriksa

Kekuatan penuh

0

1

2

3

4

5

c. Sensorik: menilai sensibilitas dengan menggunakan jarum (nyeri), kapas (raba), botol air panas &

dingin (suhu), garpu tala (getar), jangka (2 point discrimination), mengenali benda-benda

(stereognosis), dan pensil (graphesthesia).

d. Refleks patologis: babinski (gores telapak kaki, (+)dorsofleksi ibu jari, disertai mekarnya jari-jari

yang lain---> lesi traktus piramidalis) dan klonus kaki.

e. Koordinasi:

- Gerakan yang berubah dengan cepat

- Gerakan dari titik ke titik

- Gaya Berjalan

- Cara Berdiri : Uji Romberg dan Perhatikan adanya penyimpangan pronator (Pasien

merentangkan tangan dengan mata terpejam selama 20-30 detik dan pada mata terbuka

tangan direntangkan, dan tepuk tangan tersebut)

5

Page 6: Makalah PBL Blok 22

f. Status mental/ kognitif: dengan atensi (mengulangi angka), orientasi (mengenali tempat: pagi,

siang, malam), bahasa (dengan menulis, membaca), daya ingat, berhitung, peribahasa,

persamaan, perbedaan, neglect, dan praxis

Pada pasien stroke juga perlu dilakukan pemeriksaan lain seperti tingkat kesadaran, kekuatan

otot dan tonus otot. Pada pemeriksaan tingkat kesadaran dilakukan pemeriksaan yang dikenal

sebagai Glascow Coma Scale untuk mengamati pembukaan kelopak mata, kemampuan bicara, dan

tanggap motorik (gerakan).4

Berikut tabel yang merupakan Pemeriksaan tingkat kesadaran denganpemeriksaan yang dikenal

sebagai Glascow Coma Scale (GCS) beserta Score :

Tabel 2. Glascow Coma Scale (GCS) beserta score.4,5

Pemeriksaan Score

a. Membuka mata

1) Membuka spontan

2) Membuka dengan perintah

3) Membuka mata karena rangsang nyeri

4) Tidak mampu membuka mata

4

3

2

1

b. Kemampuan bicara

1) Orientasi dan pengertian baik

2) Pembicaraan yang kacau

3) Pembicaraan tidak pantas dan kasar

4) Dapat bersuara, bunyi tanpa arti

5) Tidak ada suara

5

4

3

2

1

c. Tanggapan motorik

1) Menanggapi perintah

2) Reaksi gerakan lokal terhadap rangsang

3) Reaksi menghindar terhadap rangsang nyeri

4) Tanggapan fleksi abnormal

5) Tanggapan ekstensi abnormal

6) Tidak ada gerakan

6

5

4

3

2

1

6

Page 7: Makalah PBL Blok 22

Algoritma dan penilaian skor stroke 5

Tabel 3. Skor stroke Sirirraj dan skor stroke Gadjah Mada

Tabel 4. Pemeriksaan aktivitas mandiri sehari-hari.4

Pemeriksaan Score

Mandiri keseluruhan

Memerlukan alat bantu

Memerlukan bantuan minimal

Memerlukan bantuan dan/atau beberapa

pengawasan

Memerlukan pengawasan keseluruhan

Memerlukan bantuan total

0

1

2

3

4

5

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium.4-5

a. Pemeriksaan Punksi Lumbal (Sesuai indikasi)

Pemeriksaan punksi lumbal dilakukan dengan mengambil sampel dari CSF dari tulang belakang.

Punksi lumbal menentukan apakah pasien terkena pendarahan subarachnoid (subarachnoid

haemorrhagic). Apabila terjadi pendarahan subarachnoid, maka akan terdapat eritrosit dalam

CSF.

7

Page 8: Makalah PBL Blok 22

b. Pemeriksaan Kadar Lemak Darah (Kolestrol Total, LDL, HDL, TG)

Nilai rujukan untuk Kolestrol Total tidak boleh lebih dari 200 mg / dL, HDL > 45 mg / dL, LDL tidak

boleh lebih dari 250 mg / dL, dan TG antara 0,7 – 1,4 mmol/L.

c. Pemeriksaan Darah Rutin dan Darah lengkap

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui keadaan darah, kekentalan darah, jumlah sel darah,

penggumpalan trombosit yang abnormal dan mekanisme pembekuan darah (Hemoglobin,

hematokrit, eritrosit, leukosit, hitung jenis trombosit, dan laju endap darah, PT, aPTT, agregasi

trombosit, fibrinogen). Juga digunakan sebagai pengontrol pada pasien dengan komplikasi

diabetes melitus (pemeriksaan gula darah puasa). Pemeriksaan profil lipid dan kolesterol darah

juga penting.

Pemeriksaan Radiologi.1,4,6,7

a. Head CT Scan (Pilihan Utama/baku emas)

Pada stroke non haemorrhagic terlihat adanya infark sedangkan pada stroke haemorrhagic

terlihat adanya pendarahan. Berikut dapat kita lihat dalam Tabel 1, Gambaran Perbedaan Stroke

Hemoraggik dan Iskemik :

Gambar 2 . Gambaran CT-scan

Stroke Hemoragik ( Lesi

Hiperdens)

Stroke Iskemik (Lesi Hipodens)

Sumber : http://www.medscape.com/viewarticle/452843_2

b. MRI (Pilihan kedua setelah CT-scan)

Menunjukan bagian yang infark, pendarahan, Malforasi Anterior Vena. Yang lebih spesifik

dibandingkan CT-scan

c. Angiografi Cerebral

8

Page 9: Makalah PBL Blok 22

Membantu melihat adanya pendarahan, obstruksi arteri, memperlihatkan adanya oklusi

atau bagian pembuluh darah yang ruptur.

Pemeriksaan EKG.6,7

Untuk mengetahui keadaan jantung dimana jantung berperan dalam suplai darah ke otak

yang dapat menegtahui pencetus stroke akibat penyakit jantung.

Diagnosis

Diagnosis Banding

- Stroke Hemoragik

Strok jenis ini merupakan sekitar 20% dari semua stroke. stroke haemoragik disebabkan oleh

perdarahan kedalam jaringan otak (disebut haemoragia intraserebrum atau hematom

intraserebrum) atau kedalam ruang subaraknoid, yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan

lapisan jaringan yang menutupi otak (disebut haemoragia subaraknoid).

Stroke akibat perdarahan intraserebrum paling sering dipicu oleh hipertensi dan rupture salah

satu arteri otak. Serangan paling sering terjadi saat pasien terjaga dan aktif, sehingga kejadiannya

disaksikan orang lain. Karena lokasinya berdekatan dengan arteri-arteri dalam, stroke menimbulkan

defisist yang sangat merugikan. Hemplegia merupakan tanda khas pertama keterlibatan capsula

interna.

Stroke akibat perdarahan subarachnoid memiliki dua kasus utama : rupture aneurisma vascular

dan trauma kepala. Tempat aneurisma yang lazim adalah sirkulus willisi

- Stroke Iskemik

Strok jenis ini merupakan strok yang tersering didapatkan, sekirat 80% dari semua strok . Jenis

strok ini pada dasarnya disebabkan oleh oklusi pembuluh darah otak yang kemudian menyebabkan

terjadinya pasokan oksigen dan glukosa ke otak. Strok ini sering diakibatkan oleh trombosis akibat

plak aterosklesrosis arteri otak / atau yang memberi vaskularisasi pada otak atau suatu emboli dari

pembuluh darah di luar otak yang tersangkut di arteri otak. Stroke trombotik sebagian besar terjadi

saat tidur, saat pasien relative mengalami dehidrasi dan dinamika sirkulasi menurun. Thrombosis

pembuluh otak cenderung memiliki awitan bertahap, pola ini menyebabkan timbulnya istilah stroke

in evolution. Gejala hilang timbul berganti-ganti secara cepat. Pasien mungkin sudah mengalami

beberapa kali TIA (transien iskemik attack) sebelum akhirnya mengalami stroke. Stroke embolik

9

Page 10: Makalah PBL Blok 22

dapat berasal dari embolus arteri distal atau jantung. Stroke biasanya mendadak dengan efek

maksimum sejak awitan pertama. Biasanya serangan terjadi saat pasien sedang beraktivitas.

Tabel. 5 Evaluasi Manifestasi Klinis yang diperlukan.5

Gejala klinis Perdarahan

IntraSerebral (PIS)

Perdarahan

Subarakhnoid (PSA)

Stroke Non

Hemoragik (SNH)

Gejala defisit fokal Berat Ringan Berat/ringan

Awitan/onset Menit/jam 1-2 menit Pelan (Jam/hari)

Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada

Muntah pada

awalnya

Sering Sering Tidak, kecuali lesi

dibatang otak

Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Hampir selalu

Kaku kuduk Biasa ada Jarang Mungkin ada

Kesadaran Biasa hilang Bisa hilang sebentar Dapat hilang

Hemiparesis Seing sejak awal Awal tidak ada Sering sejak awal

Deviasi mata Bisa ada Jarang Mungkin ada

Lumbal Punksi

Warnah

Tekanan

Eritrosit

Sering berdarah

Meningkat

>1000/mm3

Berdarah

Meningkat

>1000/mm3

Jernih

Normal

>250/mm3

CT scan Massa intrakranial densitas bertambah

(hiperdens)

Densitas berkurang

(lesi hipodens)

Edema pupil + -

Diagnosis Kerja

Diagnosis stroke biasanya ditegakkan berdasarkan anamesis perjalanan penyakit hasil pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang.

Hasil Anamesis dari pasien laki-laki usia 62 tahun yang datang dengan keluhan sejak 3 hari

terakhir merasa lengan dan tungkai kanannya lemah, bicara mulai pelo. Pasien masih bisa berjalan,

walaupun terasa lebih sulit. Sejak kemarin pagi, lengan dan tungkai kanan sama sekali tidak bisa

digerakkan dan pasien tidak bisa bicara. Mulai tadi malam, pasien tampak tidur terus, tidak bisa

dibangunkan, tak bisa makan atau minum.

Sehingga dapat disimpulkan pasien menderita menderita stroke iskemik yang disebabkan

trombosis karena perjalanan klinisnya lebih bertahap, pada saat pasien tidur, tidak ada gejala sakit

10

Page 11: Makalah PBL Blok 22

kepala hebat atau mual-muntah (dominan pada stroke hemoraggik) (dilihat pada tabel 7 dan I.

Manifestasi Klinis) dari stroke.

Namun untuk memastikan diagnosa kerja ada dua jenis teknik pemeriksaan imaging (pencitraan)

untuk mengevaluasi kasus stroke atau penyakit pembuluh darah otak (Cerebrovascular

Disease/CVD), yaitu Computed Tomography (CT scan) Baku emas pemeriksaan stroke dan

Magnetic Resonance Imaging (MRI).4

CT scan diketahui sebagai pendeteksi imaging yang paling mudah, cepat dan relatif murah untuk

kasus stroke. Namun dalam beberapa hal, CT scan kurang sensitif dibanding dengan MRI, misalnya

pada kasus stroke hiperakut. Untuk memperkuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan

atau MRI. Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu menentukan penyebab dari stroke,

apakah perdarahan atau iskemi.

Epidemiologi

Kasus stroke meningkat di negara maju seperti Amerika dimana kegemukan dan junk food telah

mewabah. Berdasarkan data statistik di Amerika, setiap tahun terjadi 750.000 kasus stroke baru di

Amerika dengan lebih dari 150.000 fatalitas menjadi penyebab kematian ketiga dan penyebab utama

kecatatan. Dari data tersebut menunjukkan bahwa setiap 45 menit, ada satu orang di Amerika yang

terkena serangan stroke.6,

Menurut Yayasan Stroke Indonesia (Yastroki), terdapat kecenderungan meningkatnya jumlah

penyandang stroke di Indonesia dalam dasawarsa terakhir. Kecenderungannya menyerang generasi

muda yang masih produktif. Hal ini akan berdampak terhadap menurunnya tingkat produktifitas

serta dapat mengakibatkan terganggunya sosial ekonomi keluarga.8

Tidak dapat dipungkiri bahwa peningkatan jumlah penderita stroke di Indonesia identik dengan

wabah kegemukan akibat pola makan kaya lemak atau kolesterol yang melanda di seluruh dunia, tak

terkecuali Indonesia.

Di Indonesia, stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan kanker.

Bahkan, menurut survei tahun 2004, stroke merupakan pembunuh no.1 di RS Pemerintah di seluruh

penjuru Indonesia. Diperkirakan ada 500.000 penduduk yang terkena stroke. 8

Dari jumlah tersebut, sepertiganya bisa pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan

fungsional ringan sampai sedang dan sepertiga sisanya mengalami gangguan fungsional berat yang

mengharuskan penderita terus menerus di kasur.

Etiologi

11

Page 12: Makalah PBL Blok 22

Stroke iskemik:

Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering disebabkan oleh emboli

ektrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu, stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan

oleh penurunan aliran serebral. Pada tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah

menuju otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya kematian

neuron dan infark serebri.

1. Emboli

Sumber embolisasi dapat terletak di arteria karotis atau vertebralis akan tetapi dapat juga di

jantung dan sistem vaskuler sistemik.9

a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal dari “plaque

athersclerotique” yang berulserasi atau dari trombus yang melekat pada intima arteri akibat

trauma tumpul pada daerah leher.

b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:

Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian kanan dengan bagian kiri

atrium atau ventrikel;

Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan gangguan pada

katup mitralis;

Fibralisi atrium;

Infarksio kordis akut;

Embolus yang berasal dari vena pulmonalis

Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung miksomatosus

sistemik

c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:

Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis.

Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.

Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit “caisson”).

Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari right-sided circulation

(emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah trombi valvular seperti pada

mitral stenosis, endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi,

kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma. Sebanyak 2-3 persen stroke emboli

diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen di antaranya terjadi pada bulan pertama setelah

terjadinya infark miokard.

2. Trombosis

12

Page 13: Makalah PBL Blok 22

Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk sistem

arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat

terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada

daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya

turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis

(ulserasi plak), dan perlengketan platelet.

Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi protein C,

displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan

migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya

stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis). 10

Patofisiologi

Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke iskemik maupun stroke hemorragik.

Stroke Iskemik

Gambar 3. Stroke iskemik

Dalam kondisi normal dan dalam keadaan istirahat aliran darah ke otak orang dewasa adalah

sekitar 50-60 ml/100gram/menit, atau 20% dari seluruh curah jantung. Organ yang haus energy dan

metabolismenya aktif ini tidak mempunyai simpanan atau cadangan yang berarti. Metabolisme

glukosa terutama terjadi di mitokondria dan menghasilkan fosfat berenergi seperti ATP dan ADP.

Dalam keadaan normal hampir tidak ada metabolisme glukosa secara anaerobik dan hanya sekitar

1/3 dari kandungan oksigen dan 1/10 dari kandungan glukosa yang dihantarkan ke otak digunakan.

Bila terjadi penurunan dalam suplai darah ke otak maka untuk sementara kekurangan ini dapat

diatasi dengan memetabolisir lebih banyak glukosa dan oksigen. Dalam keadaan normal ini

13

Page 14: Makalah PBL Blok 22

terbentuk juga sedikit asam laktat akibat glikolisis. Pada keadaan hipoksik, glukosa yang masih

tersedia akan diuraikan secara anaerob dengan menghasilkan energi yang lebih sedikit dan asam

laktat yang lebih banyak. Secara potensial, keadaan ini bisa berbahaya untuk otak.

Iskemia otak akut dicetuskan oleh buntunya suatu pembuluh darah otak, biasanya karena emboli

atau thrombus. Umumnya dianggap bahwa kerusakan endotel pembuluh darah merupakan awal

terbentuknya thrombus. Kerusakan ini karena pecahnya atheromatous plague, baik karena

perdarahan atau pun karena nekrosis pada tempat itu. Penyempitan juga bisa terjadi akibat

beberapa proses lain, seperti stress pada jaringan subendotel karena aliran darah dengan kekuatan

pergeseran (shear force) yang tinggi. Keadaan ini akan mengaktivir platelet sehingga terjadi adhesi.

Platelet ini kemudian melepaskan ADP (yang akan menambah agregasi platelet) dan asam

arakidonat yang kemudian akan berubah menjadi prostaglandin lalu berubah menjadi tromboxan

yang akan mendorong terjadinya agregasi lebih lanjut serta pelepasan platelet baru. Endotel yang

rusak akan mengaktifkan coagulation cascade, yaitu proses yang dicetuskan oleh kerusakan jaringan

dan tissue factor yang mengakibatkan terkumpulnya platelet dan kemudian fibrin pada tempat

terjadinya kerusakan saja.

Bila terjadi oklusi mendadak pada pembuluh darah utama, daerah yang disuplai akan mengalami

iskemia yang akibat klinisnya akan tergantung pada banyak faktor, seperti terbentuknya zat

neurotoksik, rusaknya sawar darah otak, lama dan beratnya iskemia. Sel otak yang paling peka

terhadap iskemia adalah neuronnya, diikuti dengan jaringan glia, astrosit, dan sel endotel. Suplai

oksigen dan glukosa tidak secara total terputus karena adanya pembuluh kolateral yang walaupun

tidak mencukupi setidaknya dapat menyuplai sebagian aliran darah yang dibutuhkan. Area otak

yang paling berdekatan dengan pembuluh kolateral relatif lebih tidak terganggu. Area sekitar daerah

infark yang belum mengalami kerusakan total ini disebut area penumbra. Daerah inilah yang

merupakan daerah sasaran bagi segala cara pengobatan saat ini. Tujuannya dalah sedapat mungkin

mengembalikan fungsi sel neuron yang untuk sementara hilang. Batas waktu yang masih

memungkinkan intervensi terapetik berhasil adalah relative singkat, yaitu sekitar 6 jam, bahkan

kurang.

Iskemia otak bukan hanya meniadakan fungsi sel otak normal tapi juga mengakibatkan edema

otak. Beberapa menit saja setelah iskemia sudah bisa timbul edema sitotoksik akibat kerusakan

membran sel yang memungkinkan tertimbunnya air intrasel. Akibat edema otak tergantung pada

efek massa, besarnya pergeseran garis tengah, dan besarnya infark. Terdapat 3 kemungkinan

herniasi, yaitu:

14

Page 15: Makalah PBL Blok 22

Cingulate herniation

Central ntranstentorial herniation

Uncal herniation

Stroke hemoragik

a. Perdarahan intraserebral

Perdarahan intraserebral primer (perdarahan intraserebral hipertensif) disebabkan oleh

hipertensi kronis yang menyebabkan vaskulopati serebral dengan akibat pecahnya pembuluh darah

otak. Sedangkan perdarahan sekunder terjadi antara lain akibat anomali vaskuler kongenital,

koagulopati, tumor otak, vaskulopati nonhipertensif (amiloid serebral), vaskulitis, post stroke

iskemik, obat antikoagulan (fibrinolitik atau simpatomimetik). Diperkirakan hampir 50% penyebab

perdarahan intraserebral adalah hipertensi kronik, 25% karena anomali kongenital dan sisanya

penyebab lain ( Kaufman,1991). Lokasi yang paling sering adalah di bangsal ganglia (50%), thalamus

(15%), lobus temporalis, oksipitalis, atau parietalis (15%), batang otak (10%), dan serebelum (10%).

Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriol mengalami perubahan patologik pada dinding

pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid, serta timbulnya aneurisma tipe

Bouchard. Kenaikan tekanan darah dalam jumlah yang sangat mencolok dapat menginduksi

pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari “ early afternoon” (Batytr,1992

dikutip Falker & Kaufman,1997).

Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat merasuk di antara

selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikuti pulihnya

fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,

peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falks

serebri atau lewat foramen magnum.

Gambar 4. Stroke perdarahan intraserebral

15

Page 16: Makalah PBL Blok 22

b. Perdarahan subarakhnoid (SAH)

Penyebab tersering perdarahan subarachnoid ada dua, yaitu pecahnya aneurysma dan

arteriovenosus malformation (AVM). Keluarnya darah ke ruang subarakhnoid akan menyebabkan

reaksi yang cukup hebat berupa sakit kepala yang sangat hebat. Gejala ini ditemukan pada sebagian

besar kasus. Selanjutkan terjadi penurunan kesadaran (50% kasus) disertai kegelisahan. Rangsang

meningeal dengan gelisah ditemukan pada 10% kasus. Gejala ini timbul di hari-hari pertama. Selain

itu pada perdarahan subarakhnoid terjadi “rebleeding” pada 2 minggu pertama.Rebleeding timbul

pada 50-60% kasus dalam 6 bulan pertama setelah perdarahan awal. Vasospasme yang timbul

sangat mempengaruhi prognosis.

Gambar no.5 Stroke perdarahan sub arakhnoid

Manifestasi Klinik

16

Page 17: Makalah PBL Blok 22

Sebagian besar kasus stroke terjadi secara mendadak, sangat cepat dan menyebabkan kerusakan

otak dalam beberapa menit (completed stroke). Kemudian stroke menjadi bertambah buruk dalam

beberapa jam sampai 1-2 hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati (stroke in

evolution).

Perkembangan penyakit biasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan periode stabil, dimana

perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau terjadi beberapa perbaikan. Gejala stroke

yang muncul pun tergantung dari bagian otak yang terkena. Membaca isyarat stroke dapat dilakukan

dengan mengamati beberapa gejala stroke. Manifestasi klinis berdasarkan lokasi lesinya:4-5

1. arteri serebri anterior : menyebabkan hemiparesis dan hemipistesi kontralateral yang

terutama melibatkan tungkai

2. arteri serebri media : menyebabkan hemiparesis dan hemipestesi kontralateral yang

terutama mengenai lengan disertai gangguan fungsi luhur berupa afasia (bila mengenai area

otak dominan) hemipastial neglect (bila mengenai area otak nondominan)

3. arteri serebri posterior : menyebabkan hemianopsi homonim atau kuandratanopsi

kontralateral tanpa disertai gangguan motorik dan sensoris. Gangguan daya ingat terjadi bila

terjadi infark pada lobus temporalis medial. Aleksia tanpa agrafia timbul bila infark terjadi

pada korteks visual dominan dan splenium korpus kalosum. Agnosia dan prosopagnosia

(ketidakmampuan mengenali wajah) timbul akibat infark pada korteks temporooksipitalis

inferior

4. Korteks : Gejala terlokalisasi, mengenai daerah lawan dari letak lesi, hilangnya sensasi

kortikal (stereonogsis, diskriminasi 2 titik), kurang perhatian terhadap rangasang sensorik

5. Kapsula : Lebih luas, sensasi primer menghilang, bicara dan penglihatan mungkin terganggu.

6. Batang otak : menyebabkan gangguan saraf kranial seperti disartria, diplopia, dan vertigo ;

gangguan serebelar seperti ataksia atau hilang keseimbangan; penurunan kesadaran

7. Infark lakunar merupakan merupakan infark kecil dengan klinis gangguan murni motorik

atau sensorik tanpa disertai gangguan fungsi luhur.

8. Tabel no 5.

Penatalaksanaan

Perlu diperhatikan langkah-langkah dalam diagnosis dan pengobatan stroke dikenal dengan 8 D dan

ABC yaitu:

- 8 D :5

17

Page 18: Makalah PBL Blok 22

1. Detection: kenali gejala stroke dengan cepat.

2. Dispatch: cepat dalam mengaktifkan fasilitas emergensi dengan menelepon ambulans

(panggilan darurat).

3. Delivery: antar pasien dengan cepat dan tepat.

4. Door: langsung dibawa ke stroke center.

5. Data: cepat dievaluasi oleh bagian di stroke center.

6. Decision: pengambilan keputusan yang cepat dan tepat oleh ahli neurologis.

7. Drug: pemberian obat stroke (fibrinolitic therapy).

8. Disposition: cepat dipindahkan ke ruangan yang lebih intensif

- ABC :4-5

9. A : Airway, artinya mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala hambatan, baik akibat

hambatan yang terjadi akibat benda asing maupun sebagai akibat benda asing maupun

sebagai akibat stroknya sendiri

10.B : Breathing atau fungsi bernapas yang mungkin terjadi akibat gangguan dipusat napas

(akibat stroke) atau oleh karena komplikasi infeksi di saluran napas.

11.C : Cardiovascular function, yaitu fungsi jantung dan pembuluh darah. Seringkali terdapat

gangguan irama, adanya trombus, atau gangguan tekanan darah yang harus ditangani secara

cepat.

a. Penatalaksanaan MedikaMentosa.5-6

Terapi spesifik stroke iskemik akut:

- Membatasi atau memulihkan iskemia akut yang sedang berlangsung.

Trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue-plasminogen activator) merupakan satu-

satunya pengobatan yang sudah terbukti dan direkomendasikan untuk memulihkan iskemia pada

stroke akut dengan syarat-syarat khusus yaitu tidak ada kelainan darah.5 Obat rt-PA yaitu asetosal

(asam asetil salisilat) digunakan dengan dosis berkisar antara 80-320 mg/hari sublingual.

Atau Trombolisis rt-PA intravena/intraarterial pada ≤ 3 jam setelah awitan stroke dengan

dosis 0,9 mg/kg (maksimal 90 mg). Sebanyak 10% dosis awal diberi sebagai bentuk bolus, sisanya

dilanjutkan melalui infus dalam waktu 1 jam

- Antiplatelet : asam salisilat (Aspirin) 160-320 mg/hari, diberikan 48 jam setelah awitan stroke

atau clopidogrel 75mg/hari

- Berikan obat neuroprotektif.

18

Page 19: Makalah PBL Blok 22

Mencegah perburukan neurologis yang berhubungan dengan stroke yang masih berkembang

dengan obat neuroprotector yaitu citicoline dan methylcobalamine.

- Kendalikan hipertensi yang umum dijumpai pada stroke iskemik: tekanan darah sistolik > 180

mmHg harus diturunkan sampai 150-180 mmHg dengan labetalol 20 mg iv dalam 2 menit,

ulangi 40-80 mg iv dalam interval 10 menit sampai tekanan yang diinginkan atau golongan ACE

inhibitor (misalnya: kaptopril 12,5-25 mg, 2-3 kali/hari) atau golongan antagonis kalsium

(misalnya: nifedipin oral 4 kali 10 mg atau nicardipin iv 5 mg/hr, dan titrasi 2,5 mg/jam tiap 5-

15 menit).5

b. Penatalaksanaan NonMedikaMentosa.4,5

- Nutrisi pasien diperhatikan : pengkajian gangguan menelan dan tata cara pemberian nutrisi

bila terdapat gangguan menelan. Seringkali pemberian makanan peroral aktif atau dengan

sonde diberikan pada pasien yang berbaring

- Hidrasi intravena : Koreksi dengan NaCl 0.9% jika hipovolemik

- Hiperglikemi : koreksi dengan insulin skala luncur. Bila stabil, beri insulin reguler subkutan

- Neurorehabilitasi : Secepatnya setelah pasien melewati masa kritis, stimulasi dini dan

fisioterapi gerak anggota badan aktif dan pasif, terapi wicara untuk pasien dengan gangguan

bicara, terapi ocupasi (dilakukan untuk memperbaiki fungsi kehidupan sehari-hari dalam

beraktivitas).

- Rehabilitas Mental : Sebagian besar penderita stroke mengalami masalah emosional yang

dapat mempengaruhi mental mereka, misalnya reaksi sedih, mudah tersinggung, tidak

bahagia, murung dan depresi. Oleh karena dapat dirujuk untuk di tangani oleh dokter spesialis

jiwa.

- Perawatan kandung kemih : kateter menetap hanya pada keadaan khusus (keasadaran

menurun)

Komplikasi

Komplikasi akut .4

- Kenaikan tekanan darah, keadaan ini biasanya merupakan mekanisme kompensasi sebagai

upaya mengejar kekurangan pasokan darah di tempat lesi. Oleh karena itu kecuali bila

menunjukkan nilai yang sangat tinggi (sistolik > 220/ diastolik > 130) tekanan darah tidak

perlu diturunkan, karena akan turun sendiri setelah 48 jam.

- Kadar gula darah, Pasien strok sering kali merupakan pasien DM sehingga kadar gula darah

pasca strok tinggi.

- Gangguan Jantung sering menyebabkan kematian

19

Page 20: Makalah PBL Blok 22

- Infeksi kandung kemih, infeksi dan sepsis merupakan komplikasi strok yang serius

Komplikasi kronis.4,10

- Akibat tirah baring lama di tempat tidur bisa menjadi pneumonia, dekubitus, inkontinensia

serta berbagai akibat imobilisasi lainnya.

- Gangguan sosial-ekonomi

- Gangguan psikologis

- Pasien memiliki resiko penurun kognitif dan dimensia yang semakin meningkat.

Prognosis

Prognosis tergantung dari tingkat keparahan stroke, lokasi, dan ukuran perdarahan. Nilai GCS yang

rendah menandakan prognosis yang buruk dengan tingkat kematian yang tinggi. Bertambah

besarnya volume hematoma menyebabkan penurunan tingkat fungsional dan peningkatan tingkat

mortalitas.Adanya darah pada ventrikel meningkatkan tingkat mortalitas. Pada suatu penelitian,

adanya perdarahan intraventrikular meningkatkan kemungkinan kematian 2x lipat. Pasien

perdarahan intraserebral karena penggunaan terapi antikoagulan memiliki tingkat mortalitas yang

lebih tinggi dan penurunan kemampuan fungsionalnya. 5,6

Pencegahan

Banyak pendeita stroke yang meninggal, menjadi cacat atau invalid seumur hidup. Stroke dapat

dicegah, setidak-tidaknya dapat diundur waktu munculnya dengan berbagai pencegahan, antara

lain:

a. Pencegahan primer

Memasyarakatkan gaya hidup sehat bebas rokok :

- Menghindari : rokok, stress mental, alcohol, kegemukan, konsumsi garam berlebih,obat-

obatan golongan amfetamin, kokain, dan sejenisnya.

- Mengurangi : kolesterol dan lemak dalam makanan

- Mengendalikan : hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung misalnya fibrilasi atrium, infark

miokard akut, penyakit jantung reumatik, penyakit vaskuler arteriosklerotik lainnya.

b. Pencegahan sekunder

1. Modifikasi gaya hidup beresiko stroke dan faktor resiko, misalnya :

- Hipertensi : diet, obat antihipertensi

- Diabetes melitus : diet, obat hipoglikemik oral

20

Page 21: Makalah PBL Blok 22

- Penyakit jantung aritmia nonvalvular (antikoagulan oral)

- Dislipidemia : diet rendah lemak dan obat anti dislipidemia

- Hiperurisemia : diet dan antihiperurisemia

- Hindari alkohol, kegemukan, kurang olahraga

- Berhenti merokok

2. Melibatkan peran serta keluarga seoptimal mungkin.

Pencegahan stroke merupakan suatu tujuan utama dari program kesehatan. Pengenalan

faktor resiko dan tindakan untuk menghilangkan dan menurunkan berbagai akibat yang

ditimbulkannyamerupakan upaya utama guna mengurang tingkat kesakitan dan kematian yang

diakibatkan oleh stroke.4,10

Kesimpulan

Stroke adalah penyakit serebrovaskular mangacu pada setiap gangguan neurologic mendadak yang

terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak. Stroke

dibagi menjadi dua, yaitu stroke iskemik dan hemoragik. Stroke iskemik bisa trombotik atau embolik.

Stroke hemoragik dapat intraserebral atau subarachnoid. Pasien pada kasus di atas menderita stroke

iskemik dengan sebab utamanya adalah arteriosklerosis. Oleh karena itu pentingnya dalam

melakukan anamesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dengan tepat sehingga dapat

menentukan jenis dan dimana lokasi dari stroke tersebut. Pemeriksaan penunjang yang sangat

dianjurkan adalah CT-scan dan atau MRI karena karena cepat dan efisien. Penatalaksanaan yang

cepat pada pasien stroke akan sangat menentukan kesembuhan pasien dengan serangan stroke.

Daftar Pustaka

21

Page 22: Makalah PBL Blok 22

1. Price dan Wilson. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi Ke- 6. Jakarta: EGC.

2006. Hal 964-72

2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga; 26 Aug 2005.

Hal 101-2.

3. Bickley LS, Bates. Buku ajar pemeriksaan fisik dan kesehatan. Edisi ke-8. Jakarta: EGC; 2009. Hal

333-6, 350-1, 363

4. Sudoyo WA. Setiyohadi B, Alwi I,dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam.Jilid Ke-I. Jakarta: Interna

Publishing; 2009. Hal 30, 892-7.

5. Dewanto J, dkk. Panduan diagnosis dan tatalaksana penyakit saraf. Jakarta : EGC. 2009. Hal 24-32

6. American Heart Association. Part 11: adult stroke : 2010 American heart association guidelines

for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Diunduh dari

http://circ.ahajournals.org/ 18 desember 2011.

7. Kaplan NM. Kaplan’s clinical hypertension. 8th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,

2002. Page: 137-168

8. Yayasan stroke indonesia. Epidemiologi stroke. 12 januari 2011. Diunduh

http://www.yastroki.or.id/read.php?id=218 2 januari 2012.

9. McGhee T. Cerebrovascular disease and neurological manifestations of heart disease, in Hurst W.

The Heart arteries and veins. 5th ed. New York: McGraw Hill; 2001. Page :1486-97.

10. Greenberg’s. Teks atlas kedokteran kedaruratan. Jakarta : Erlangga. 2007. Hal 47- 8

22