Download - Makalah Paradigma Sehat

Transcript
Page 1: Makalah Paradigma Sehat

Bab 1

Pendahuluan

1.1 Latar belakang

Penyakit Demam berdarah Dengue telah dikenal di indonesia sebagai penyakit yang endemis terutama bagi anak-anak. Di Indonesia BDB timbul sebagai wabah untuk pertama kalinya di surabaya pada tahun 1968. Sampai saat ini DBD dilaporkan dari 26 provinsi dan telah menyebar dari daerah perkotaan ke daerah pedesaan dan selama tahun 1974-1982 dilaporkan sebanyak 3500-7800 kasus dengan “ Case Fatality Rate” 3,9%. Penyebab penyakit ini ialah virus Dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes Aegepty sebagai faktor utama disamping nyamuk Aedes Albopictus.1

Wabah penyakit demam berdarah yang sering terjadi di berbgai daerah di Indonesia di beberapa tahun yang lalu perlu mendapat perhatian. Begitu pula vektor Aedes Aegepty yang terdapat baik di daerah pedesaan maupun perkotaan memberi resiko timbul wabah penyakit di masa akan datang. Untuk mengatasi masalah penyakit demam berdarah di Indonesia telah puluhan tahun dilakukan bebrbagai upaya pemerantasan vektor, tetapi hasilnya belum optimal. Kejadian luar biasa (KLB) masih sering terjadi secara teoritis ada empat cara untuk memuuskan rantai penularan DBD ialah melenyapkan virus, isolasi penderita, mencegah gigitan nyamuk (vector) dan penggalian vektor. Untuk pengendalian vektor dilakukan dengan dua cara yaitu cara kimia dan pengelolaan lingkungsn, salah satunya dengan cara pemberantasan sarang nyamuk (PSN).(1,2)

1.2 Tujuan

Tujuan umum : Meningkatkan pemahaman masyarakat tentang pentingnya pencegahan demam berdarah dengan 3M

Tujuan khusus :

1. Masyarakat mampu mencegah timbulnya penyakit demam berdarah2. Meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat3. Masyarakat dapat menghilangkan jentik-jentik nyamuk penyebab demam berdarah4. Masyarakat tidak lagi berperilaku sembarangan

Page 2: Makalah Paradigma Sehat

1.3 Manfaat

Adapun manfaat dari makalah ini dapat dilihat dari dua segi, yaitu :

A. Bagi Pembaca

Diharapkan dapat memberikan pengetahuan tambahan untuk mencegah penyabaran penyakit demam berdarah melalui metode pemberantasan nyamuk

B. Bagi Penulis

Penulis dapat melatih ketrampilan dalam mengolah informasi yang ada sehingga dapat bermanfaat bagi masyarakat. Dalam hal ini adalah mengenai demam berdarah dengue dengan metode pemberantasan sarang nyamuk (PSN)

Page 3: Makalah Paradigma Sehat

Bab II

Pembahasan

2.1. Pemberantasan Sarang Nyamuk

2.1.1 Pengertian

Pemberantasan sarang nyamuk demam berdarah dengue adalah kegiatan memberantas telur, jentik, dan kepompong nyamuk penular Demam Berdarah Dengue (Aedes Aegypti) di tempat – tempat perkembengbiakannya.(3,6)

2.1.2 Tujuan Pemberantasan Sarang Nyamuk DBD

Mengendalikan populasi nyamuk aedes aegypti, sehingga penularan DBD  dapat dicegah atau dikurangi.(1,2)

2.1.3 Sasaran Pemberantasan Sarang Nyamuk DBD

Sasaran pemberantasan sarang nyamuk DBD yaitu semua tempat perkembangbiakan nyamuk penular DBD, antara lain:

Tempat penampunga air (TPA) untuk keperluan sehari – hari. Tempat penampungan air bukan untuk keperluan sehari – hari. Tempat penampung air alamiah.4

2.1.4 Ukuran Keberhasilan Pemberantsan Sarang Nyamuk DBD

Keberhasailan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk DBD antara lain dapat diukur dengan Angka Bebas Jentik (ABJ), apabila ABJ lebih atau sama dengan 95 % di harapkan penularan DBD dapat di cegah atau di kurangi.(1,2,10)

2.1.5 Cara Pemberantasan Sarang Nyamuk DBD

Pemberantasan sarang nyamuk DBD dilakukan dengan cara ‘3M’ , yaitu :

Menguras dan menyikat tempat – tempat penampungan air, seperti bak mandi/wc, drum, dll seminggu sekali (M1).

Menutup rapat – rapat tempat penampungan air, seperti gentong air/tempayan, dll (M2).

Mengubur dan menyingkirkan barang – barang bekas yang dapat menampung air hujan (M3).(1,2)

Page 4: Makalah Paradigma Sehat

Selain itu ditambah dengan cara lainnya, seperti:

Mengganti air vas bunga, tempat minim burung atau tempat lainnya yang sejenis seminggu sekali.

Memperbaiki saluran dan talang air yang tidak lancer/rusak. Menutup lubang – lubang pada potongan bambu /pohon, dll. Menaburkan bubuk larvasida, misalnya di tempat – tempat yang sulit di kuras atau di

daerah yang sulit air. Memelihara ikan pemakan jentik di kolam / bak – bak penampung air. Memasang kawat kasa. Menghindari kebiasaan menggantung pakaian dalam kamar. Mengupayakan pencahayaan dan ventilasi ruang yang memadai. Menggunakan kelambu. Memakai obat yang dapat mencegah gigitan nyamuk.

Keseluruhan cara tersebut di atas di kenal dengan istilah  “3M Plus”.

2.1.6 Pelaksanaan Pemberantasan Sarang Nyamuk DBD

Pelaksanaan pemberantasan sarang nyamuk DBD menurut Depkes RI (2005), yaitu:

Di rumah

Dilaksanakan oleh anggota keluarga

Tempat – tempat umum

Dilaksanakan oleh petugas yang di tunjuk oleh pimpinan atau pengelola tempat – tempat umum, seperti:

1. kantor oleh petugas kebersihan kantor2. sekolah oleh petugas sekolah3. pasar oleh petugas kebersihan pasar, dll.

2.1.7 Jenis Kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk DBD

a). Bulan Bakti Gerakan 3M

Bulan bakti gerakan 3M atau juga dengan istilah bulan kewaspadaan 3M sebelum musim penularan atau gerakan 3M sebelum masa penularan (G 3M SMP) adalah suatu kegiatan yang di laksanakan pada saat sebelum terjadi penularan DBD, yaitu bulan dimana jumlah kasus DBD paling rendah, berdasarkan jumlah kasus rata – rata perbulan selama 5 tahun terakhir. Kegiatan ini dilakukan selama sebulan penuh dengan mengajak warga melakukan PSN DBD dipimpin oleh Kepala wilayah setempat serta melibatkan lintas sector. Kegiatan ini di prioritaskan di desa/kelurahan rawan 1 (endemis) agar sebelum terjadi puncak penularan virus dengue, populasi nyamuk penular dapat ditekan serendah – rendahnya sehingga Kejadian Luar Biasa (KLB) dapat dicegah.(1,12)

Page 5: Makalah Paradigma Sehat

b). Penyuluhan Kepada Keluarga

Selain penyuluhan secara individu yang dilakukan penyuluhan kepada masyarakat luas juga dilakukan secara kelompok (seperti pada pertemuan kader, arisan, dan selapanan) dan secara missal (seperti pada saat pertunjukan layer tancap, ceramah agama dan pertemuan musyawarah desa).9

c). Pergerakan Masyarakat Dalam Pemberantasan Sarang Nyamuk DBD

Pergerakan masyarakat dalam pemberantasan sarang nyamuk secara terus menerus dan berkesinambungan sesuai dengan situasi dan kondisi masing – masing daerah, apabila terjadi KLB atau wabah, dilakukan penyemprotan insektisida/pemberantasan vector dengan pengasapan (fogging) yang dilaksanakan 2 siklus dengan interval satu minggu yang melibatkan petugas dinas kesehatan kabupaten/kota,puskesmas dan tenaga lain yang terlatih.(7-9)

2.1.8 Perlunya 3M

Sudah tidak diragukan lagi bahwa penyebaran wabah dengue disebabkan oleh nyamuk Aedes Aegipty terutama nyamuk betina. Nyamuk ini sangat pintar menyembunyikan suaranya dengan membuat gerakan sayap yang halus sehingga nyaris tak trdengar. Nyamuk betina ini menghisap darah menusia sebagai bahan untuk mematangkan telurnya. Bila nyamuk jenis lain bertelur dan menetaskan pada sarangnya, Aedes aegipty betina melakukannya diatas permukaan air karena dengan demikianlah telur – telurnya itu berpotensi menetas dan hidup, telur menjadi larva yang kemudian mencari makan dengan memangsa bakteri yang ada di air tersebut, nyamuk penyebab demam berdarah ini berkembang biak pada genangan air terutama yang kotor. Penyebaran wabah dengue dipengaruhi oleh ada tidaknya nyamuk aedes aegipty yang dipengaruhi lagi oleh ada tidaknya genangan air yang kotor, oleh karena itu pengontrolan dengue bias dilakukan dengan berbagai cara sebagai berikut :

a). Pertama adalah membunuh nyamuk baik dengan peptisida maupun dengan ovitrap, yakni dengan bak perangkap yang di utup kasa, penggunaan peptisida selain memerlukan biaya dan berbahaya pada manusia, juga akan memicu munculnya nyamuk yang resisten, sehingga cara ini bukanlah cara yang efektif untuk jangka panjang, untuk jangka pendek cara ini masih digunakan

b). Kedua adalah membuat nyamuk trasgenik supaya tidak terinfeksi oleh virus dengue, jika nyamuk tidak bisa terinfeksi oleh virus dengue otomatis manusia tidak akan pernah terinfeksi oleh virus dengue. Cara ini digunakan oleh beberapa peneliti unutk mengatasi masalah malaria,namun pengembangan cara ini masih memerlukan puluhan tahun untuk bias di aplikasikan

c). Cara yang ketiga adalah PSN yang efektif dan efisien melalui kegiatan 3M yaitu dengan menguras tempat penyimpanan air, menutup tempat penampungan air, mengubur barang – barang bekas yang memungkinkan dijadikan tempat perindukan dan perkembangbiakan jentik nyamuk aedes aegipty, menutup lubang – lubang pada bamboo dengan tanah atau adukan semen, melipat pakain/kain yang bergantungan pada kamar agar nyamuk tidak hinggap disitu, untuk tempat – tempat air yang tidak memungkinkan atau sulit di kuras taburkan bubuk abate kedalam genangan air

Page 6: Makalah Paradigma Sehat

tersebut untuk membunuh jenti – jentik nyamuk, ulangi hal ini setiap 2-3 bulan sekali.(1-3)

2.2 Keadaan Bebas Jentik DBD

2.2.1 Pengertian Keadaan Bebas Jentik

Dari pengertian ABJ (Angka Bebas Jentik) di atas maka dapat disimpulkan bahwasanya Keadaan Bebas Jentik merupakan suatu keadaan dimana ABJ lebih atau sama dengan 95 %.(1,9)

2.2.2 Pengertian DBD

Penyakit infeksi virus akut yang disebabkan oleh virus dengue dan terutama menyerang anak-anak dengan ciri-ciri demam tinggi mendadak dengan manifestasi pendarahan dan bertendensi menimbulkan shock dan kematian. Penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis, demam,nyeri otot, dan atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfa demopati, trombositopenia dan datesis hemoregic. Suatu infeksi arboirus (arthropod – borne virus)akut, ditularkan oleh nyamuk spesies aedes.(1,6)

2.2.3 Penyebab Demam Berdarah Dengue

Penyebab penyakit adalah virus dengue. Virus ini termasuk kelompok arthropoda. Borne viruses (arbovirosis). Sampai saat ini dikenal ada 4 serotype virus yaitu :

1. dengue 1 diisolasi oleh sabin pada tahun 19442. dengue 2 diisolasi oleh sabin pada tahun 19443. dengue 3 diisolasi oleh sather4. dengue 4 diisolasi oleh sather

keempat type virus tersebut telah ditemukan diberbagai daerah di indonesia dan yang terbanyak adalah type 2 dan type 3. penelitian di indonesia menunjukkan dengue type 3 merupakan serotype vius yang dominan menyebabkan kasus yang berat.

2.2.4 Patofisiologi dan Patogenesis

Fenomena patofisiologi utama menentukan berat penyakit dan membedakan demam berdarah dengue dengan dengue klasik ialah tingginya permabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia dan diabetes hemoragik. Meningginya nilai hematokrit pada penderita dengan renjatan menimbulkan dugaan bahwa renjatan terjadi sebagai akibat kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler melalui kapiler yang rusak dengan mengakibatkan menurunnya volume plasma dan meninginya nilai hematokrit. Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi dan patogenesis demam berdarah dengue hingga kini belum diketahui secara pasti, tetapi sebagian besar menganut “the secondary heterologous

Page 7: Makalah Paradigma Sehat

infection hypothesis” yang mengatakan bahwa DBD dapat terjadi apabila seseorang setelah infeksi dengue pertama mendapat infeksi berulang dengan type virus dengue yang berlainan dalam jangka waktu tertentu yang diperkirakan antara 6 bulan sampai 5 tahun. Patogenesis terjadinya renjatan berdasarkan hipotese infeksi sekunder dicoba dirumuskan oleh suvvate

Akibat infeksi kedua oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seseorang penderita dengan kadar antibodi anti dengue yang rendah, respon antibodi ananmestik yang akan terjadi dalam beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit imun dengan menghasilkan antibodi IgG anti dengue titer tinggi. Disampaing itu replikasi virus dengue terjadi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah yang banyak. Hal-hal ini semuanya akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang selanjutnya akan mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan c3a dan c5a akibat antivasi c3 dan c5 menyebabkan meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma melalui endotel dinding pembulu darah. Pada penderita ranjatan berat, volume plasma dapat berkurang samapai lebih dari 30 % dan berlangsung selama 24-48 jam. Renjatan yang tidak ditanggulangi secara adekwat akan menimbulkan anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian.(4,6)

Sebab lain penyebab kematian pada DBD adalah perdarahan saluran pencernaan hebat yang biasa timbul setelah renjatan berlangsung lama dan tidak dapat diatasi. Trombositopenia merupakan kelainan hematologis yang ditemukan pada sebagian besar penderita DB. Nilai trombosit mulai menurun pada masa demam. Dan mencapai nilai terendah pada masa renjatan. Jumlah tromosit secara cepat meningkatkan pada masa konvalesen dan nilai normal biasanya tercapai sampai hari ke 10 sejak permulaan penyakit. Kelainan sistem koagulasi mempunyai juga peranan sebagai sebab perdarahan pada penderita DBD. Berapa faktor koagulasi menurun termasuk faktor II, V, VII, IX, X dan fibrinogen. Faktor XII juga dilaporkan menurun. Perubahan faktor koagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hepar yang fungsinya memang terbukti terganggu, juga oleh aktifitas sistem koagulasi. Pembekuan intravaskuler menyeluruh (PIM/DIC) secara potensial dapat terjadi juga saling mempengaruhi sehingga penyakit akan memasuki renjatan irrevesible disertai perdarahan hebat, terlihatnya organ-organ vital dan berakhir dengan kematian.

2.2.5 Penularan DBD

DBD dapat dengan mudah menular melalui vektor penularnya, yakni nyamuk Aedes aegypti melalui gigitannya. Meskipun nyamuk Aedes albopictus dapat menularkan DBD tetapi peranannya dalam penyebaran penyakit sangat kecil, karena biasanya hidup di kebun-kebun. Seminggu setelah digigit oleh nyamuk Aedes aegypti yang mengandung virus dengue, maka orang tersebut akan jatuh sakit demam berdarah, atau dapat juga tetap sehat tetapi menjadi carrier (sumber penular dengan menyimpan virus dengue). Karena nyamuk yang menggigit orang yang darahnya mengandung virus dengue, sepanjang nyamuk tersebut hidup akan tetap mengandung virus dengue dan setiap saat dapat ditularkan kepada orang lain melalui gigitannya pula (menggigit pada siang hari).(1-3)

Apabila terdapat tetangga Anda yang menderita DBD dan lokasi rumahnya berada tidak jauh dari rumah Anda, maka perlu diwaspadai akan keberadaan nyamuk Aedes aegypti, hal ini karena kemampuan terbang nyamuk tersebut +40 m, dan

Page 8: Makalah Paradigma Sehat

jangkauan terbang maksimal sejauh 100 m. Sehingga secepatnya melakukan pembersihan terhadap tempat-tempat penampungan air di sekitar Anda atau menghubungi Puskesmas terdekat. Sehingga setiap orang dapat terserang demam berdarah setelah digigit oleh nyamuk Aedes aegypti yang mengandung virus dengue. Hanya saja ketahanan tubuh setiap orang yang memungkinkan tingkat kasus DBD berbeda satu sama lain. Sehingga selain memberantas vektor penular dan menghindarinya, ada baiknya setiap orang menjaga imunitasnya sehingga dapat terhindar dari kasus DBD.

2.2.6 Tempat Penularan DBD

Penularan DBD dapat terjadi di semua tempat yang terdapat nyamuk penularnya. Tempat potensial untuk terjadi penularan DBD adalah :

1. Wilayah yang banyak kasus DBD (endemis)2. Tempat-tempat umum yang menjadi tempat berkumpulnya orang-orang yang datang

dari berbagai wilayah. Tempat-tempat tersebut antara lain:

Sekolah, karena anak/murid sekolah berasal dari berbagai wilayah selain itu merupakan kelompok umur yang paling susceptible terserang DBD

Rumah sakit/Puskesmas dan sarana pelayanan kesehatan lainnya. Karena dalam hal ini orang yang datang dari berbagai wilayan dan kemungkinan diantaranya adalah penderita DBD atau carier virus dengue

Tempat umum lainnya seperti : hotel, pertokoan, pasar, restoran, dan tempat ibadah

3. Pemukiman baru di pinggir kota, karena di lokasi ini penduduknya berasal dari berbagai wilayah, maka kemungkinan diantaranya terdapat penderita atau carier yang membawa virus dengue yang berlainan dari masing-masing lokasi asal.(3,6)

2.2.7. Tanda dan gejala DBD

Pada umumnya penderita DBD dikenal dengan gejala bintik-bintik atau ruam merah pada kulit yang apabila diregangkan malah terlihat jelas bintik-bintiknya. Hal itu memang menjadi salah satu tanda bahwa telah tergigit nyamuk Aedes agypti. (1,2,5)

Untuk lebih waspada dan menindaklanjuti kasus DBD, berikut beberapa gejala DBD :

a. Demam tinggi yang mendadak 2-7 hari (38oC – 40oC)b. Manifestasi pendarahan, dengan bentuk: uji tourniquet positif puspura

pendarahan, konjungtiva, epitaksis, melena, dsb.c. Hepatomegali (pembesaran)d. Syok, tekanan nadi menurun menjadi 20mmHg atau kurang, tekanan sitolik

sampai 80 mmHg atau lebih rendah.e. Trombositopeni, pada hari 3-7 ditemukan penurunan trombosit sampai

100.000/mmf. Hemokonsentrasi, meningkatnya nilai hematokrit

Page 9: Makalah Paradigma Sehat

g. Gejala-gejala klinik lainnya yang dapat menyertai: anoreksia, lemah, mual-mual, muntah, sakit perut, diare kejang dan sakit kepala.

Tanda-tanda pendarahan

Perdarahan ini terjadi di semua organ. Bentuk perdarahan dapat hanya berupa uji Torniquet (Rumple Leede) positif atau dalam bentuk satu atau lebih manifestasi perdarahan sebagai berikut : Petekie, Purpura, Ekimosis, Perdarahan konjungtiva, Epistaksis, Perdarahan gusi, Hematemesis, Melena, dan Hematuri. Petekie sering sulit dibedakan dengan bekas gigitan nyamuk. Untuk membedakannya, regangkan kulit, jika bintik merah pada kulit tersebut hilang maka bukan Petekie. Petekie merupakan tanda pendarahan yang tersering ditemukan. Tanda ini dapat muncul pada hari-hari pertama demam. Uji Torniquet dinyatakan positif, jika terdapat 10 atau lebih Petekie pada kulit seluas 1 inci persegi (2,5 x 2,5 cm) di lengan bawah bagian depan (volar) dekat lipat siku (fossa cubiti).

A. Pembesaran Hati (Hepatomegali) Sifat pembesaran hati :

1). Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit

2). Pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit

3). Nyeri tekan sering ditemukan tanpa disertai ikteru

B. Renjatan (Syok) Tanda-tanda renjatan:

1).Kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari tangan,k

2). Penderita menjadi gelisah

3). Sianosis di sekitar mulut

4). Nadi cepat, lemah, kecil sampai tak teraba

5). Tekanan nadi menurun, sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang

Penyebab renjatan: karena perdarahan, atau karena kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler melalui kapiler yang terganggu.

1. Trombositopeni2. Hemokonsentrasi (Peningkatan Hematokrit)

Page 10: Makalah Paradigma Sehat

a). Jumlah trombosit < 100.000/μl biasanya ditemukan diantara hari ke 3-7 sakit

b). Pemeriksaan trombosit perlu diulang sampai terbukti bahwa jumlah trombosit dalam batas normal atau menurun.

c).Pemeriksaan dilakukan pada saat pasien diduga menderita DBD, bila normal maka diulang tiap hari sampai suhu turun.

Meningkatnya nilai hematokrit (Ht) menggambarkan hemokonsentrasi selalu dijumpai pada DBD, merupakan indikator yang peka terjadinya perembesan plasma, sehingga dilakukan pemeriksaan hematokrit secara berkala. Pada umumnya penurunan trombosit mendahului peningkatan hematokrit.

1. Gejala Klinik lain2. Pada beberapa kasus terjadi hiperpireksia disertai kejang dan penurunan kesadaran

sehingga sering di diagnosis sebagai ensefalitis

a). Gejala klinik lain yang dapat menyertai penderita DBD ialah nyeri otot, anoreksia, lemah, mual, muntah, sakit perut, diare atau konstipasi, dan kejang.

b). Keluhan sakit perut yang hebat sering kali timbul mendahului perdarahan gastrointestinal dan renjatan.

2.2.8 Ciri-Ciri Nyamuk DBD

Adapun cirri-ciri nyamuk aedes Agypti adalah :

1). Mempunyai ciri-ciri khusus dan paling mudah dikenal adalah warna hitam dan belang-belang ( Loreng-loreng ) putih pada seluruh tubuhnya dan bentuknya lebih kecil jika dibandingkan dengan nyamuk biasa.Tubuh nyamuk jika menghisap darah posisinya mendatar. Nyamuk yang menggigit manusia hanya nyamuk aedes betina (untuk mematangkan telur).

2). Nyamuk ades agypti tidak dapat berkembang biak diselokan atau Got. Nyamuk ini bertelur serta pembiakannya di air yang jernih, dimana permukaan air pada dinding tegak lurus dan terlindung pengaruh mata hari langsung.

3). Biasanya mengigit ( menghisap darah ) pada pagi sampai sore hari.Ada 2 puncak aktivitas menggigit yaitu antara pukul 08.00 sampai 10.00 pagi dan pukul 16.00 samai 18.00 sore. Malam hari nyamuk lebih suka bersembunyi disela-sela pakaian yang tergantung atau korden, terutama diruang gelap atau lembab.

4). Nyamuk aedes agypti tergolong antropilik yaitu doyan ( suka ) darah manusia. Berbeda dengan  species nyamuk lain yang biasanya sudah puas menggigit/menghisap darah satu orang saja, maka nyamuk aedes agypti mempunyai kebiasaan menggigit berulang, yaitu menggigit beberapa orang secara bergantian dalam waktu singkat, sehingga semakin cepat proses penuralaran yang terjadi. Nyamuk ini setiap 2 hari sekali menggigit / menghisap darah manusia. Bagi nyamuk , darah manusia ini untuk

Page 11: Makalah Paradigma Sehat

kebutuhan repruduksi ( mematangkan telur agar dapat dibuahi pada saat perkawinan.) , biasanya 3 hari setelah menghisap darah, nyamuk akan bertelur di tempat yang disukai yaitu digenangan air bersih.

5).  Mampu terbang sampai radius 100-200 meter saja sehingga selalu mencari mangsa dekat. Mobilisasi penduduk dari tempat yang satu ketempat yang lain berpengaruh besar pada penyebaran nyamuk ini, biasanya nyamuk bersembunyi didalam mobil, perahu, kapal kereta api, dll.

6). Pada fase jentik berukuran 0,5-1 cm, selalu bergerak di dalam air ( gerakan berulang – ulang dari bawah keatas permukaan air untuk bernafas, kemudian kembali ke bawah ). Pada saat istirahat, posisinya hampir tegak lurus dangan permukaan air.

7).  Ukuran telur Aedes Agypti sangat kecil ( 0,7 mm ), berwarna hitam dan tahan sampai 6 bulan ditempat kering dan masih menyimpan larva yang siap menetas ketika turun hujan dan air.(4,6)

2.2.9 Diagnosa DBD

Diagnosa penyakit DBD ditegakkan jika ditemukan:

(a). Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama 2-7

(b).  Manitestasi Perdarahan

(c).  Tombositoperiia yaitu jumlah trombosit dibawah 150.000/mm3, biasanya Ditemukan antara hari ke 3-7 sakit.

(d). Mekonsentrasi yaitu meningkatnya hematokrit, merupakan indikator yang peka Terhadap jadinya renjatan sehingga perlu dilaksanakan penekanan berulang secara periodik. Kenaikan Ht 20% menunjang diagnosa klinis Demam Berdarah Dengue.

Meningkatkan derajat berat ringan penyakit berbeda-beda, maka diagnosa secara klinis dapat dibagi atas:

(1). Derajat demam I (ringan)

Demam mendadak 2-7 hari disertai gejala klien  lain, dengan manifestasi perdarahan dengan uji truniques positif.

(2). Derajat II (sedang)

Penderita dengan gejala sama, sedikit lebih berat karena ditemukan perdarahan spontan kulit dan perdarahan lain.

Page 12: Makalah Paradigma Sehat

(3). Derajat III (berat)

Penderita dengan gejala shoch/kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menyempit (<20 mmhg) atau hipotensi disertai kulit dingin, lembab, dan penderita menjadi gelisah.

(4). Derajat IV (berat)

Penderita shoch berat dengan tensi yang tak dapat diukur dan nadi yang tak dapat diraba. (3,5)

2.2.10 Pencegahan Penyakit DBD

Berdasarkan data pemantauan, sebagian besar jenis container (tempat penampungan air) yang positif adalah : bak mandi (50%), vas bunga (11%) dan ember (11%), sedangkan sisanya adalah ban bekas, botol minuman, tempat sampah dan lain-lain.(1,2)

Pencegahan paling efektif yang dapat dilakukan adalah :

Pemberantasan sarang nyamuk DBD yaitu dengan cara :

(1). Fisik

Cara ini dikenal dengan kegiatan 3 m yaitu : menguras, (dan menyikat) baik bak mandi, bak wc, dan lain-lain, menutup tempat penampungan air rumah tangga (tempayan, drum, dan lain-lain), serta mengubur, menyingkirkan atau memusnakan barang-barang bekas (seperti kaleng, ban dan lain-lain), pengurasan tempat-tempat penampungan air (TPA) perlu dilakukan secara teratur sekurang-kurangnya seminggu sekali agar nyamuk tidak dapat berkembang biak ditempat itu. Pada saat ini telah dikenal dengan istilah 3 M yang perluas. Bila PSN DBD dilaksanakan oleh seluruh masyarakat, maka populasi nyamuk aedes aegypti dapat ditekan serendah-rendahnya, sehingga penularan DBD tidak terjadi lagi. Untuk itu upaya penyuluhan dan motivasi kepada masyarakat harus dilakukan secara terus-menerus dan berkesinambungan karena keberadaan jentik nyamuk berkaitan erat dengan perilaku masyarakat.

(2). Kimia

Cara memberantas jentik aedes aegypti dengan menggunakan insektisida pembasmi jentik (larvasida) ini antara lain dikenal istilah larvasidasi. Larvasida yang biasa digunakan antara lain adalah Temephos. Formulasi temephos yang digunakan adalah granules (sand granules), dosis yang digunakan 1 ppm atau 10 gram (± 1 sendok makan rata) untuk tiap 100 liter air, larvasida dengan temephos ini mempunyai efek resdu 3 bulan.

(3).Biologi

Dengan memelihara ikan pemakan jentik (ikan kepala timah, ikan gupi, ikan cupang/tempalo, dan lain-lain). Dapat juga digunakan bacillus thuringlen sisvar, isrealiensis

Page 13: Makalah Paradigma Sehat

A. Fogging/ Pengasapan

Pemberantasan terhadap nyamuk dewasa dilakukan dengan cara pemyemprotan (pengasapan/pengabutan=fogging) dengan insektisida, mengingat kebiasaan nyamuk senang hinggap pada benda-banda bergantung, maka penyemprotan tidak dilakukan di dinding rumah seperti pemberantasan nyamuk penular malaria.(1-3)

Inseksida yang padat digunakan antara lain inseksida golongan:

(1) Organophospat, misalnya malathion(2) pyretroid sintetic, misalnya lamda sihalotri, cypermetrin dan alfa methin(3) carbamat

Alat yang digunakan untuk penyemprotan adalah mesin fog atau mesin ULV dan penyemprotan dengan cara pengasapan tidak mempunyai efek residu. Untuk membasmi penularan virus dengue penyemprotan dilakukan dua siklus dengan interval 1 minggu, pada penyemprotan siklus pertama semua nyamuk yang mengandung virus dengue (nyamuk infektif) dan nyamuk-nyamuk yang lainnya akan mati, tetapi akan segera muncul nyamuk-nyamuk baru yang diantaranya akan menghisap darah penderita vevimia yang masih ada yang dapat menimbulkan terjadinya penularan kembali. Oleh karena itu perlu dilakukan penyemprotan siklus kedua, penyemprotan yang kedua dilakukan 1 minggu sesudah penyemprotan yang pertama agar nyamuk baru yang infektif tersebut akan terbasmi sebelum sempat menularkan pada orang lain.

B. Abatiasi (Penggunaan Abate)

Takaran penggunaan bubuk abate adalah untuk 10 liter air cukup dengan 1 gram bubuk ABATE.

Contoh : Untuk 10 liter air ABATE yang diperlukan = (100/10)x 1 gram = 10 gram ABATE, untuk menakar ABATE digunakan sendok makan, satu sendok peres berisi 10 gram ABATE. Bila memerlukan ABATE kurang dari 10 gram, maka dapat dilakukan sebagai berikut :

(1). Ambil 1 sendok makan peres ABATE dan tuangkan pada selembar kertas.

(2). Lalu bagilah ABATE menjadi 2,3 atau 4 bagian sesuai dengan takaran yang dibutuhkan.

Setelah dibubuhkan ABATE maka :

1. Selama 3 bulan bubuk ABATE dalam air tersebut mampu membunuh jentik aedes aegypti.

2. Selama 3 bulan bila tempat penampungan tersebut akan dibersihkan / diganti airnya, hendaknya jangan menyikat bagian dalam dinding tempat penampungan air tersebut.

3. Air yang telah dibubuhi ABATE dengan takaran yang benar tidak membahayakan dan tetap aman bila air tersebut diminum.

Page 14: Makalah Paradigma Sehat

2.2.11 Pengobatan

Pengobatan terhadap penyakit ini terutama untuk mengatasi perdarahan, mencegah/mengatasi keadaan syok/presyok dengan mengusahakan agar penderita banyak minum, bila perlu dilakukan pemberian cairan melalui infuse, demam diusahakan diturunkan dengan kompres dingin atau antipivetika.(1,2)

2.3 Hubungan Pemberantasan Sarang Nyamuk (3M Plus) dengan Keadaan Bebas Jentik DBD

Demam berdarah merupakan penyakit yang bisa mewabah. Usaha untuk mengatasi masalah penyakit tersebut di Indonesia telah puluhan tahun dilakukan, berbagai upaya pemberantasan vector, tetapi hasilnya belum optimal. Secara teoritis ada 4 cara untuk memutuskan rantai penularan demam berdarah dengue, yaitu: melenyapkan virus, isolasi penderita, mencegah gigitan nyamuk dan pengendalian vector. Untuk pengendalian vector dilakukan dengan 2 cara yaitu dengan cara kimia dan pengelolaan lingkungan , salah satunya dengan Pemberantasan Sarang Nyamuk. Pengendalian vector dengan cara kimia hanya membebankan perlindungan terhadap pindahnya penyakit yang bersifat sementara dan dilakukan hanya apabila terjadi letusan wabah. Cara ini memerlukan dana yang tidak sedikit serta mempunyai dampak negative terhadap lingkungan. Untuk itu diperlukan cara lain yang tidak menggunakan bahan kimia diantaranya melalui peningkatan partisipasi masyarakat untuk pengendalian vector dengan melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk.

Demikian juga WHO (2000) telah menyatakan bahwa pemberantasan jentik nyamuk aedes aegipty dengan 3M Plus dapat efektif menanggulangi penyakit DBD. 3M Plus walaupun pengerjaannya menggunakan waktu yang agak lama ternyata efektif menurukan kepadatan populasi nyamuk aedes aegipty atau meningkatkan angka bebas jentik, sehingga menurunkan resiko terjadinya penyakit DBD. Pelaksanaan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) memang memerlukan waktu yang agak lama, karena memerlukan peran aktif keluarga, akan tetapi keberhasilan dalam upaya ini cukup besar dalam rangka penurunan angka penyakit DBD.(1,2,9)

2.2 Konsep Penyebab dan Proses Timbulnya Penyakit

Proses terjadinya penyakit merupakan hasil interaksi antara agen (faktor penyebab penyakit), manusia sebagai penjamu atau host dan faktor lingkungan/environtment yang mendukung. Ketiganya disebut Trias Penyebab Penyakit.11

Page 15: Makalah Paradigma Sehat

Trias Penyebab Penyakit

Penyakit disebabkan adanya interaksi antara agen penyebab penyakit dengan manusia yang rentan dan didukung oleh keadaan lingkungan yang sesuai.10

2.3.1 Pejamu (Host)

Pejamu adalah semua faktor yang terdapat pada diri manusia yang dapat mempengaruhi timbulnya serta perjalanan penyakit. Faktor-faktor tersebut banyak macamnya, antara lain : umur, seks, ras, genetik.pekerjaan, nutrisi, status kekebalan, adat istiadat, gaya hidup dan psikis. Manusia mempunyai karakteristik tersendiri dalam menghadapi ancaman penyakit, yang bisa berupa :

Resistensi : kemampuan dari host untuk bertahan terhadap suatu infeksi. Imunitas : kesanggupan host untuk mengembangkan suatu respon imunologis, dapat

secara alamiah maupun diperoleh sehingga kebal tetrhadap suatu penyakit. Infektiousness : potensi host yang terinfeksi untuk menularkan kuman yang berada

dalam tubuh manusia yang dapat berpindah kepada manusia dan sekitarnya.

2.3.2 Bibit penyakit (Agent)

Bibit penyakit adalah suatu substansi atau elemen-elemen tertentu yang keadaannya atau ketidakhadirannya dapat menimbulkan atau mempengaruhi perjalanan suatu penyakit. Substansi atau elemen yang dimaksud banyak macamnya yang secara sederhana dibagi dalam 2 bagian utama yakni :

a). Penyebab primer

Agen biologis : virus, bakteri, fungi, ricketsia, protozoa, mikroba. Agen nutrient : protein, lemak, karbohidrat. Agen kimiawi : dapat bersifat endogenous seperti asidosis, hiperglikemia, uremia

dan eksogenous seperti zat kimia, allergen, gas, debu, dan lain-lain. Agen Fisika : panas, dingin, kelembaban, radiasi, tekanan Agen Mekanis : Gesekan, benturan, pukulan, dan lain-lain. Agen Psikis : faktor kehidupan sosial yang bersifat nonkausal dalam hubungannya

dengan proses kejadian penyakit maupun gangguan kejiwaan.

Page 16: Makalah Paradigma Sehat

b).Penyebab sekunder

Penyebab sekunder merupakan unsur pembantu / penambah dalam proses terjadinya penyakit dan ikut dalam hubungan sebab akibat terjadinya penyakit. Dengan demikian, kita tidak hanya berpusat pada penyebab primer semata dalam setiap analisis penyebab penyakit dan hubungan sebab akibat terjadinya penyakit.

Karakteristik agent, antara lain:

Infektivitas : kesanggupan dari organisme untuk beradaptasi sendiri terhadap lingkungan host untuk mampu tinggal dan berkembang biak dalam jaringan host.

Patogenesitas : kesanggupan organisme untuk menimbulkan suatu reaksi klinik khusus yang patologis setelah terjadinya infeksi pada host yang diserang.

Virulensi : kesanggupan organisme tertentu untuk menghasilkan reaksi patologis yang berat yang mungkin menyebabkan kematian.

Toksisitas : kesanggupan organisme untuk memproduksi reaksi kimia untuk toksis oleh substansi kimia yang dibuatnya.

Invasitas : kemampuan organisme untuk melakukan penetrasi dan menyebar setelah memasuki jaringan.

Antigenisitas: kesanggupan organisme untuk merangsang reaksi imunologis dalam host.

C. Lingkungan (Environment)

Lingkungan adalah agregat dari seluruh kondisi dan pengaruh - pengaruh luar yang mempengaruhi kehidupan dan perkembangan suatu organisasi. Secara umum lingkungan ini dibagi atas:

Lingkungan fisik: Bersifat abiotik seperti air, udara, tanah, cuaca, makanan, panas, radiasi, dan lain-lain.

Lingkungan biologis: Lingkungan biologis bersifat biotik seperti tumbuh-tumbuhan, hewan, mikroorganisme yang dapat berfungsi sebagai agen penyakit dan hospes perantara

Lingkungan sosial: Berupa kultur, adat istiadat, kebiasaan, kepercayaan, agama, sikap, standar dan gaya hidup, pekerjaan, kehidupan kemasyarakatan, organisasi sosial politik.

2.4. Promosi Kesehatan

2.4.1. Konsep Promosi Kesehatan

Proses untuk meninkatkan kemampuan orang dalam mengendalikan dan meningkatkan kesehatannya.Untuk mencapai keadaan sehat, seseorang atau kelompok harus mampu mengidentifikasi dan menyadari aspirasi, mampu memenuhi kebutuhan dan merubah atau mengendalikan lingkungan (Piagam Ottawwa, 1986). Promosi Kesehatan merupakan

Page 17: Makalah Paradigma Sehat

program yang dirancang untuk memberikan perubahan terhadap manusia, organisasi, masyarakat dan lingkungan.11

PromotifUpaya promotif dilakukan untuk meningkatkan kesehatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat, dengan jalan memberikan penyuluhan kepada masyarakat, peningkatan gizi, peningkatan kesehatan perorangan, pemeliharaan kesehatan, olahraga teratur, rekreasi dan pendidikan seks.

PreventifUpaya preventif ditujukan untuk mencegah terjadinya penyakit dan gangguan kesehatan terhadap individu, keluarga, kelompok dan masyarakat, dengan kegiatan-kegiatan seperti imunisasi masal terhadap bayi dan anak balita serta ibu hamil, pemeriksaan kesehatan secara berkala (melalui posyandu,puskesmas, maupun kunjungan rumah), pemberian vitamin A, Yodium (melalui posyandu,puskesmas, maupun kunjungan rumah), pemeriksaan dan pemeliharaan kehamilan, nifas dan menyusui.

2.4.2. Peranan Puskesmas

Definisi Puskesmas

Puskesmas merupakan suatu kesatuan organisasi fungsional yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat disamping memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok.(12,13)

Fungsi Puskesmas

Fungsi puskesmas itu sendiri meliputi:

(a) Fungsi Pokok Pusat pengerak pembangunan berwawasan kesehatan Pusat pemberdayaan masyarakat dan keluarga dalam pembangunan kesehatan Pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama

(b) Peran Puskesmas

Dalam konteks otonomi daerah saat ini, Puskesmas memiliki peranaan yang sangat vital sebagai institusi pelaksana teknis, dituntut memiliki kemampuan manejerial dan wawasan jauh kedepan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan.

Peran tersebut ditujukan dalam bebtuk keikutsertaan dalam menentukan kebijakan daerah melalui system perencanaan yang matang dan realistis, tata laksana kegiatan yang tersusun rapi serta system evaluasi dan pemantapan yang akurat.(14,15)

Page 18: Makalah Paradigma Sehat

(c) Cara-cara yang ditempuh

Merangsang masyarakat termasuk swasta untuk melaksanakan kegiatan dalam rangka menolong dirinya sendiri.

Memberikan petunjuk kepada masyarakat tentang bagaimana menggunakan sumber daya secara efisien dan efektif.

Memberikan bantuan teknis Memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada masyarakat Kerjasama lintas sektor

(d) Program Pokok Puskesmas

KIA KB Usaha Kesehatan Gizi Kesehatan Lingkungan Pemberantasan dan pencegahan penyakit menular Pengobatan termasuk penaganan darurat karena kecelakaan Penyuluhan kesehatan masyarakat Kesehatan sekolah Kesehatan olah raga Perawatan Kesehatan Masyarakat Kesehatan kerja Kesehatan Gigi dan Mulut Kesehatan jiwa Kesehatan mata Laboratorium sederhana Pencatatan dan pelaporan dalam rangka SIK Pembinaan pemgobatan tradisional Kesehatan remaja Dana sehat

(e) Satuan Penunjang

1) Puskesmas Pembantu

Pengertian puskesmas pembantu yaitu Unit pelayanan kesehatan yang sederhana dan berfungsi menunjang dan membantu melaksanakan kegiatan-kegiatan yang dilakukan puskesmas dalam rung lingkup wilayah yang lebih kecil.(12,13)

Page 19: Makalah Paradigma Sehat

2) Puskesmas Keliling

Pengertian puskesmas Keliling yaitu Unit pelayanan kesehatan keliling yang dilengkapi dengan kendaraan bermotor dan peralatan kesehatan, peralatan komunikasiserta sejumlah tenaga yang berasal dari puskesmas.dengan funsi dan tugas yaitu Memberi pelayanan kesehatan daerah terpencil ,Melakukan penyelidikan KLB,Transport rujukan pasien, Penyuluhan kesehatan dengan audiovisual.

3) Bidan desa

Bagi desa yang belum ada fasilitas pelayanan kesehatan ditempatkan seorang bidan yang bertempat tinggal di desa tersebut dan bertanggung jawab kepada kepala puskesmas.Wilayah kerjanyadengan jumlah penduduk 3.000 orang. Adapun tugas utama bidan desa yaitu : membina PSM, memberikan pelayanan, menerima rujukan dari masyarakat.

Tujuan Puskesmas

Tujuan pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh puskesmas adalah untuk mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan nasional yakni meningkatkan kesadaran , kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi orang yang bertempat tinggal diwilayah kerja puskesmas agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya dalam rangka mewujudkan Indonesiam Sehat 2010.(14,15)

Tugas Puskesmas

Puskesmas merupakan unit pelaksana teknis dinas (UPTD) kesehatan kabupaten / kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan disuatu wilayah. Puskesmas sebagai pusat pelayanan kesehatan strata pertama menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu , dan berkesinambungan, yang meliputi pelayanan kesehatan perorang (private goods) dan pelayanan kesehatan masyarakat (public goods). Puskesmas melakukan kegiatan-kegiatan termasuk upaya kesehatan masyarakat sebagai bentuk usaha pembangunan kesehatan.

Puskesmas adalah suatu kesatuan organisasi fungsional yang langsung memberikan pelayanan secara mrnyeluruh kepada masyarakat dalam satu wilayah kerja tertentu dalam bentuk usaha-usaha kesehatan pokok.Jenis pelayan kesehatan disesuaikandengan kemampuan puskesmas, namun terdapat upaya kesehatan wajib yang harus dilaksanakan oleh puskesmas ditambah dengan upaya kesehatan pengembangan yang disesuaikan dengan permasalahan yang ada serta kemampuan puskesmas.

Page 20: Makalah Paradigma Sehat

Upaya-upaya kesehatan wajib tersebut adalah ( Basic Six):

a. Upaya promosi kesehatan

b. Upaya kesehatan lingkungan

c. Upaya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana

d. Upaya perbaikan gizi masyarakat

e. Upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular

f. Upaya pengobatan

Page 21: Makalah Paradigma Sehat

Bab III

Penutup

Kesimpulan

Untuk membangun suatu masyarakat dengan lingkungan yang sehat dibutuhkan pengetahuan, sikap, dan perilaku pola hidup masyarakat yang sehat. Selain itu harus ada kesadaran dari masyarakat tentang pentingnya hidup bersih dan sehat. Untuk mencapai suatu lingkungan yang sehat itu dibutuhkan adanya beberapa strategi untuk mempromosikan kesehatan berupa promotif dan preventif. Oleh karena itu, kedua cara ini merupakan cara yang paling ampuh dan tepat yang dapat digunakan oleh pelayan kesehatan untuk meningkatkan kualitas dan pelayanan kesehatan dalam masyarakat.

Page 22: Makalah Paradigma Sehat

Daftar Pustaka

1. Depkes RI.2005.Pencegahan Dan Pemberantasan Demam Berdarah Dengu Di

Indonesia.Jakarta:Dirjen PP&PL

2. Hadinegoro,Sri.R, Soegianto,Soegeng,Soeroso,Thomas,et al.Tata Laksana Demam

Berdarah Dengue di Indonesia.Jakarta:Depkes & Kesejahteraan Sosial Dirjen

Pemberantasan Penyakit Menular & Penyehatan Lingkungan Hidup 2001.hal.1-33

3. Hendrawanto.Buku ajar ilmu penyakit dalam.Jilid 1.Edisi 3.Jakarta: Persatuan Ahli

Penyakit dalam Indonesia,1996;hal 417-26

4. Janus.Centrin.Edisi Februari 2003.Diunduh dari www.plasa.com, 20 November 2012

5. Masjoer,Arif.T,Kupiji.S,Rakhmi.W,Wahyu.I,Setiowulan,et al.Kapita Selekta

Kedokteran.Jilid 1.Edisi 3.Media Aesculapius FK UI, 1999;hal.428-33

6. Widodo.Penyakit Menular.Depkes.Edisi 4 Januari 2002.Diunduh dari

www.penyakitmenularinfo.com, 20 November 2012

7. Maulana HDJ. Promosi kesehatan. Jakarta: EGC; 2009.

8. Siswanto H. Kamus populer kesehatan lingkungan. Jakarta: EGC; 2003.h.86

9. WHO. Kader kesehatan masyarakat. Jakarta: EGC; 1995

10. Gusti A. Konsep penyebab dan proses timbulnya penyakit. Diunduh dari

http://ariagusti.wordpress.com, 19 November 2012

11. Ayubu D. Konsep promosi kesehatan. Diunduh dari http://staff.ui.ac.id, 19 November

2012

12. Effendy N. Dasar- dasar keperawatan kesehatan masyarakat. Jakarta : EGC; 1998

13. Efendi F, Makhfudli. Keperawatan kesehatan komunitas: Teori dan praktik dalam

keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.2009.hal.277

14. Dainur,Oswari.J. Materi pokok ilmu kesehatan masyarakat.Widya Medika;1995

15. Notoatmodjo.S. Ilmu kesehatan masyarakat. Rineka Cipta;1997