Kehamilan Etopik TergangguIvon Indriyanti SantosoNIM : 102012220. Kelompok : E4Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2012, Jl. Arjuna Utara No.6Jakarta 11510, Telp : 021-56942061, Fax : 021-563173, E-mail : ivonsantosoo@gmail.comSkenarioSeorang perempuan berusia 30 tahun datang ke UGD dengan keluhannyeri akut abdomen lebih pada sisi kanan bawah disertai bercak darah. Pemeriksaan kehamilan dengan test pack memberikan hasil positif. Berdasarkan hari pertama haid terakhir pasien hamil 7 minggu. Ini merupakan kehamilan pasien yang ketiga. Kehamilan pasien yang pertama mengalami aborsi. Pasien mempunyai riwayat infeksi pada organ pelvis 3 tahun yang lalu, dan riwayat pemakaian IUD.Transvaginal ultrasound yang dilakukan satu minggu yang lalu melaporkan uterus kosong dan terdapat masa pada adnexa kanan sebesar 2x2cm. TD 80/50mmHg, N 110x/menit, afebrile, conjungtiva tampak pucat.Pendahuluan Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang berbahaya bagi wanita yang bersangkutan berhubung dengan besarnya kemungkinan terjadi keadaan yang gawat. Keadaan gawat dapat terjadi apabila kehamilan ektopik terganggu.Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama, karena janin pada kehamilan ektopik secara nyata bertanggung jawab terhadap kematian ibu, maka para dokter menyarankan untuk mengakhiri kehamilan. Hal yang perlu diingat ialah bahwa pada setiap wanita dalam masa reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan nyeri perut bagian bawah, perlu difikirkan dugaan adanya kehamilan ektopik terganggu.1

PembahasanAnamnesisAnamnesis adalah suatu teknik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya, yang mempunyai tujuan untuk mengetahui kondisi pasien dan untuk mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya. Jenis anamnesis yang dapat dilakukan ialah autoanamnesis dan alloanamnesis. Autoanamnesis dapat dilakukan jika pasien masi berada dalam keadaan sadar. Sedangkan bila pasien tidak sadar, maka dapat dilakukan alloanamnesis yang menyertakan kerabat terdekatnya yang mengikuti perjalanan penyakitnya.2Anamnesis sendiri terdiri dari beberapa pertanyaan yang dapat mengarahkan kita untuk dapat mendiagnosa penyakit apa yang diderita oleh pasien. Pertanyaan tersebut meliputi:3a. Identitas Menanyakan nama, umur, dan jenis kelamin pemberi informasi (misalnya adalah pasien, keluarga, dll)b. Keluhan utama Pernyataan dalam bahasa pasien tentang permasalahan yang sedang dihadapi yang membawanya untuk datang berobat ke dokter.c. Riwayat penyakit sekarang (RPS)d. Riwayat penyakit dahulu (RPD) e. Riwayat keluargaMenanyakan umur, status anggota keluarga ( hidup / meninggal), dan apakah ada masalah kesehatan pada anggota keluarga.f. Riwayat psychosocial (sosial)Stressor (lingkungan kerja / sekolah, tempat tinggal), faktor resiko gaya hidup (makan makanan sembarangan / tidak)3

Pemeriksaan Fisik1. Pemeriksaan umumSelain anamnesis, pemeriksaan fisik juga penting untuk mengarahkan evaluasi selanjutnya. Sebelumnya, kita juga harus melihat keadaan umum pasien, kesadarannya, serta melakukan pemeriksaan tanda tanda vital (TTV). Setelah itu dapat dilakukan pemeriksaan umum berupa inspeksi dan palpasi, biasanya dapat ditemukan: Tanda tanda syok hipovolemik Hipotensi Takikardi Pucat ,anemis , eksterimitas dingin Nyeri abdomen Perut tegang Nyeri tekan dan nyeri lepas abdomen12. Pemeriksaan ginekologi Tanda kehamilan muda mungkin ditemukan, seperti: Nyeri goyang serviks (pergerakanserviksmenyebabkan rasa nyeri) Korpus uteri sedikit membesar dan lunak, ada nyeri pada perabaan Kanan / kiri uterus : nyeri pada perabaan dan dapat teraba masa tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditemukan Kavum Douglas bisa menonjol karena berisi cairan darah nyeri tekan (+). Hal ini menunjukkan adanya hematokel retrouterina.1Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopikterganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus tidak mendadak biasanya ditemukan anemia, tetapi harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam.1Perhitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila leukosit meningkat (leukositosis). Untuk membedakan kehamilan ektopik dari infeksi pelvik dapat diperhaikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang lebih dari 20.000 biasanya menunjukkan infeksi pelvik.1Penting untuk mendiagnosis ada tidaknya kehamilan. Cara yang paling mudah ialah dengan melakukan pemeriksaan konsentrasi hormon human chorionic gonadotropin (-hCG) dalam urin atau serum. Hormon ini dapat dideteksi paling awal pada satu minggu sebelum tanggal menstruasi berikutnya. Konsentrasi serum yang sudah dapat dideteksi ialah 5 IU/L, sedangkan pada urin ialah 2050 IU/L.6 Tes kehamilan negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan human chorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan tes negatif.1 Tes kehamilan positif juga tidak dapat mengidentifikasi lokasi kantung gestasional. Meskipun demikian, wanita dengan kehamilan ektopik cenderung memiliki level -hCG yang rendah dibandingkan kehamilan intrauterin.42. Kuldosentesis Ialah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah terdapat darah dalam kavum Douglas. Cara ini sangat berguna untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Hasil positif bila dikeluarkan darah berwarna coklat sampai hitam yang tdak membeku atau berupa bekuan-bekuan kecil.Hasil negatif bila cairan yang dihisap berupa cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal atau kista ovarium yang pecah, nanah yang mungkin berasal dari penyakit radang pelvis atau radang appendiks yang pecah (nanah harus dikultur) atau darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk.13. Ultrasonografi Cara yang paling efisien untuk mengeluarkan adanya kehamilan ektopik adalah mendiagnosis suatu kehamilan intrauteri. Cara yang terbaik untuk mengkonfirmasi satu kehamilan intrauteri adalah dengan menggunakan ultrasonografi. Sensitivitas dan spesifisitas dari diagnosis kehamilan intrauteri dengan menggunakan modalitas ini mencapai 100% pada kehamilan diatas 5,5 minggu. Sebaliknya identifikasi kehamilan ektopik dengan ultrasonografi lebih sulit (kurang sensitif) dan kurang spesifik.14. Laparoskopi Hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhiruntuk kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mempersulit visualisasi alat kandungan tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi.1

Diagnosis KerjaKesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik belum terganggu demikian besarnya sehingga sebagian besar penderita mengalami abortus tuba atau ruptur ruba sebelum keadaan menjadi jelas. Alat bantu diagnostik yang dapat digunakan ialah ultrasonografi (USG), laparoskopi atau kuldoskopi. Dari hasil pemeriksaan fisik dan penunjang maka pasien ini di diagnosis dengan Kehamilan Ektopik Terganggu, dan ada beberapa penyakit yang mirip dengan KET yang bisa di jadikan differential diagnosis yaitu Abortus, Mola Hidaitosa, Appendixitis, Kista Ovarium, dan Salpingitis.1Pada kehamilan normal, telur yang sudah dibuahi akan melalui tuba falopi menuju ke uterus. Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot. Dalam 3 hari terbentuk kelompok sel yang sama besarnya dan disebut stadium morula. Dalam ukuran yang sama ini hasil konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars interstitialis tuba (bagian-bagian tuba yang sempit) dan terus ke arah kavum uteri oleh arus serta getaran silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba. Dalam kavum uteri, hasil konsepsi mencapai stadium blastula. Blastula dilindungi oleh simpai yang disebut trofoblas, yang mampu menghancurkan dan mencairkan jaringan. Ketika blastula mencapai rongga rahim, jaringan endometrium dalam keadaan sekresi. Jaringan endometrium ini banyak mengandung sel-sel desidua.1Blastula dengan bagian yang berisi massa sel dalam (inner-cell mass) akan masuk ke dalam desidua, menyebabkan luka kecil yang kemudian sembuh dan menutup lagi. Pada saat nidasi terkadang terjadi sedikit perdarahan akibat luka desidua (tanda Hartman). Nidasi terjadi pada dinding depan atau belakang uterus (korpus), dekat pada fundus uteri. Blastula yang berimplantasi pada rahim akan mulai tumbuh menjadi janin.1 Pada kehamilan ektopik, telur yang sudah dibuahi berimplantasi dan tumbuh di tempat yang tidak semestinya. Kehamilan ektopik paling sering terjadi di daerah tuba falopi (98%), meskipun begitu kehamilan ektopik juga dapat terjadi di ovarium, rongga abdomen, atau serviks.5

Gambar 1. Dari Ovulasi sampai Penanaman1Working diagnosisKehamilan Ektopik Terganggu Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah di buahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. Lebih dari 95% kehamilan ektopik berada di saluran telur (tuba fallopi).5

Gambar 2. Letak Kehamilan Etopik Terganggu5

Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan atau tempat, yaitu :A. Kehamilan TubaFertilisasi dapat terjadi dimana saja di tuba falopii. Kehamilan tuba yang tersering dapat ditemukan pada ampulla tuba, yang kemudian diikuti dengan isthmus dan fimbriae. Oleh karena lapisan submukosa di tuba falopii tipis, memungkinkan ovum yang telah dibuahi dapat segera menembus sampai ke epitel, zigot akan segera tertanam dilapisan muskuler. Trofoblas berproliferasi dengan cepat dan menginvasi daerah sekitarnya. Secara bersamaan pembuluh darah ibu terbuka menyebabkan perdarahan di ruang antara trofoblas, atau antara trofoblas dan jaringan dibawahnya. Dinding tuba yang menjadi tempat implantasi zigot mempunyai ketahanan yang rendah terhadap invasi trofoblas. Embrio atau janin pada kehamilan ektopik seringkali tidak ditemukan atau tidak dapat berkembang pada tuba.6B. Kehamilan AbdominalKehamilan abdominal dapat terjadi akibat implantasi langsung hasil konsepsi di dalam kavum abdomen yang disebut sebagaikehamilan abdominal primer, atau awalnya dari kehamilan tuba yang ruptur dan hasil konsepsi yang terlepas selanjutnya melakukan implantasi di kavum abdomen yang disebut sebagai kehamilan ektopik sekunder.6Efek kehamilan tuba ynag ruptur terhadap kelangsungan kehamilan bervariasi, tergantung pada luasnya kerusakan plasenta. Janin akan mati bila plasentanya rusak cukup luas. Akan tetapi jika sebagian plasenta tertahan di tempat perlekatannya di tuba, perkembangan lanjut bisa terjadi. Selain itu plasenta dapat pula terlepas dari tuba dan mengadakan implantasi pada struktur panggul, termasuk uterus, usus, ataupun dinding panggul.6Keluhan yang sering ditemukan adalah nyeri abdomen, nausea, muntah, malaise, dan nyeri saat janin bergerak. Gambaran klinik yang paling sering ditemukan adalah nyeri tekan abdomen, presentasi janin abnormal, dan lokasi servik uteri yang berubah. USG merupakan metode pemeriksaan yang akurat untuk menegakkan diagnosis, tetapi yang dapat didiagnosis sebelum terjadi perdarahan intraabdominal kurang dari setengah kasus. Pilihan penanganan adalah segera melakukan pembedahan, kecuali pada beberapa kasus tertentu, seperti usia kehamilan mendekati variabel. Jika memungkinkan jaringan plasenta sebaiknya dikeluarkan, namun jika tidak dapat pula diberikan methotrexate.6C. Kehamilan OvarialGejala klinik hampir sama pada kehamilan tuba. Kenyataannya, kehamilan ovarial seringkali dikacaukan dengan perdarahan korpus luteum saat pembedahan, diagnosis seringkali dibuat setelah melakukan pemeriksaan histopatologi. Kriteria diagnosis termasuk tuba ipsilateral utuh, jelas terpisah dari ovarium, kantong gestasi berada di ovarium, kantong kehamilan berhubungan dengan uterus melalui ligamentum ovarium, serta jaringan ovarium di dinding kantong gestasi.6D. Kehamilan ServikalRiwayat dilatasi dan kuret merupakan faktor predisposisi kehamilan servika, ditemukan pada lebih dari 2/3 kasus. Selain itu, tindakan in vitro fertilization (IVF) dan riwayat seksio sesarea sebelumnya juga meningkatkan resiko. Gejala yang umum ditemukan adalah perdarahan pervaginam tanpa disertai nyeri. Pada umumnya serviks membesar, hiperemis, atau sianosis. Seringkali diagnosis ditegakkan hanya secara kbetulan saat melakukan USG rutin atau saat kuret karena dugaan abortus inkomplit. Diagnosis awal ditegakkan dengan observasi kantong kehamilan di sekitar serviks saat melakukan pemeriksaan USG. Bila kondisi hemodinamik stabil, penanganan konservatif untuk mempertahankan uterus merupakan pilihan. Pemberian methotrexate dengan cara lokal atau sistemik menunjukkan keberhasilan sekitar 80%. Histerektomi dianjurkan jika kehamilan telah memasuki trimester kedua akhir ataupun ketiga.6Diagnosis Banding1. AbortusAbortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab, yaitu :5a) Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi, biasa menyebabkan abortus pada kehamilan sebelum usia 8 minggu. Faktor yang menyebabkan kelainan ini adalah :a. Kelainan kromosom, terutama trisomi autosom dan monosomi Xb. Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurnac. Pengaruh teratogen akibat radiasi, virus, obat-obatan, tembakau dan alkoholb) Kelainan pada plasenta, misalnya endarteritis vili korialis karena hipertensi menahunc) Faktor maternal, seperti pneumonia, tifus, anemia berat, keracunan dan toxoplasmosisd) Kelainan traktus genitalia, seperti inkompetensi serviks (untuk abortus pada trisemester keduaKelainan traktus genitalia, seperti inkompetensi serviks (untuk abortus pada trisemester kedua), retroversi uteri, mioma uteri, dan kelainan bawaan uterus.5Manifestasi klinis dari abortus adalah Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu Pada pemeriksaan fisik : keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningkat. Perdarahan pervaginam, mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi. Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis, sering disertai nyeri pinggang akibat kontraksi uterus.5

2. Mola HidatidosaMola hidatidosa adalah kehamilan abnormal di mana hampir seluruh vili korialisnya mengalami perubahan hidrofik. Etiologi belum diketahui dengan pasti, ada yang menyatakan akibat infeksi, defisiensi makanan, dan genetik. Yang paling cocok adalah teori Acosta Sison, yaitu defisiensi protein. Faktor infeksi terdapat pada golongan sosiokonomi rendah, usia dibawah 20 tahun, dan paritas tinggi.5Manifestasi klinis dari mola hidatidosa adalah sebagai berikut : Amenore dan tanda-tanda kehamilan Perdarahan pervaginam berkurang. Darah sendrung bewarna coklat. Pada keadaan lanjut kadang keluar gelembung mola Pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan Tidak terabanya bagian janin pada palpasi dan tidak terdengarnya BJJ sekalipun uterus sudah membesar setinggi pusar atau lebih Preeklamsia atau eklamsia yang terjadi sebelum kehamilan 24 minggu.5

3. AppendisitisApendisitis adalah peradangan dari appendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini dapat mengenai semua umur baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang anak laki-laki berusia antara 10 sampai 30 tahun.5Keluhan appendisitis biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2 12 jam nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, yang akan menetap dan di perberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi, tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual dan muntah.5Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif, dan dengan pemeriksaan seksama akan dapat di tunjukan satu titik dengan nyeri maksimal. Perkusi ringan pada kuadran kana bawah dapat membantu menentukan lokasi nyeri. Nyeri lepas dan spasme biasanya juga muncul. Bila tanda rovsing, psoas, dan obturator positif, akan semakin menyakitkan diagnosis klinis apendisitis.5

4. Kista OvariumKista ovariummerupakan tumor jinak berupa kantong abnormal berisi cairan atau setengah cair yang tumbuh dalam indung telur (ovarium). Indung telur adalah rongga berbentuk kantong berisi cairan di dalam jaringan ovarium.Kistatersebut disebut juga kista fungsional karena terbentuk setelah telur dilepaskan sewaktu ovulasi. Kista fungsional akan mengkerut dan menyusut setelah beberapa waktu (setelah 1-3 bulan).5Gejala dari kista ovarium adalah Perut terasa kembung, penuh dan berat, mual hingga ingin muntah Merasa kandung kemih anda tertekan sehingga sulit buang air kecil Siklus menstruasi anda tidak teratur Nyeri disekitar panggul, biasanya menetap atau sesekali yang menyebar ke panggul bawah dan paha Nyeri ketika bersenggama Payudara mengeras55. SalpingitisSalpingitis adalah peradangan padasaluran tuba, dipicu oleh infeksi bakteri. Salpingitis kadang-kadang disebut penyakit radang panggul (PID). Ini istilah umum termasuk infeksi lain dari sistem reproduksi wanita, termasuk rahim dan ovarium. Hampir semua kasussalpingitisdisebabkan olehinfeksi bakteri, termasuk penyakit menular seksual seperti gonore dan klamidia.Peradangan yang meminta tambahan sekresi cairan atau bahkan nanah untukmengumpulkan dalam tuba falopi. Infeksi dari salah satu tabung biasanya menyebabkaninfeksi yang lain, karena bakteri bermigrasi melalui pembuluh getah bening di dekatnya.5Salpingitis adalah salah satu penyebab paling umum dari ketidaksuburan wanita. Tanpaperawatan yang segera, infeksi secara permanen dapat merusak tuba falopi sehingga telursetiap siklus menstruasi dilepaskan tidak dapat bertemu dengan sperma. Gejala-gejalasalpingitis meliputi : Nyeri abdomen di kedua sisi Sakit punggung Sering buang air kecil Gejala-gejala biasanya muncul setelah periode menstruasi Demam tinggi dengan menggigil Nyeri perutAbnormal discharge vagina, seperti warna yang tidak biasa atau bau Dismenorea Tidak nyaman atau hubungan seksual yang menyakitkan Kanan kiri bawah, terutama kalau ditekan Defense kanan dan kiri atas ligamen pourpart Mual dan muntah, ada gejala abdomen akut karena terjadi rangsangan peritoneum Kadang-kadang ada tendensi pada anus karena proses dekat pada rektum dan sigmoid Pada periksa dalam nyeri kalau portio digoyangkan, nyeri kiri dan kanan yterus, kadang-kandang ada penebalan dari tuba. Nyeri saat ovulasi5

EpidemiologiFrekuensi dari kehamilan ektopik dan kehamilan intrauteri dalam satu konsepsi yang spontan terjadi dalam 1 dalam 30.000 atau kurang. Angka kehamilan ektopik per 1000 diagnosis konsepsi, kehamilan atau kelahiran hidup telah dilaporkan berkisar antara 2,7 hingga 12,9. Angka kejadian kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Diantara faktor-faktor yang terlibat adalah meningkatnya pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim, penyakit radang panggul, usia ibu yang lanjut, pembedahan pada tuba, dan pengobatan infertilitas dengan terapi induksi superovulasi.4Angka kejadian kehamilan ektopik di Amerika Serikat meningkat dalam dekade terakhir yaitu dari 4,5 per 1000 kehamilan pada tahun 1970 menjadi 19,7 per 1000 kehamilan pada tahun 1992. Kehamilan ektopik masih menjadi penyebab kematian utama pada ibu hamil di Kanada yaitu berkisar 4% dari 20 kematian ibu pertahun.6 Pada tahun 1980-an, kehamilan ektopik menjadi komplikasi yang serius dari kehamilan, terhitung sebesar 11% kematian maternal terjadi di Amerika Serikat.4Di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta angka kejadian kehamilan ektopik pada tahun 1987 ialah 153 di antara 4.007 persalinan atau 1 di antara 26 persalinan.Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0-14,6%.4Sekurangnya 95 % implantasi ektopik terjadi di tuba Fallopii. Di tuba sendiri, tempat yang paling sering adalah pada ampulla, kemudian berturut-turut pada pars ismika, infundibulum dan fimbria, dan pars intersisialis. Implantasi yang terjadi di ovarium, serviks, atau cavum peritonealis jarang ditemukan.4

PatofisiologiTempat-tempat implantasi kehamilan ektopik antara lain ampulla tuba (lokasi tersering), isthmus, fimbriae, pars interstitialis, kornu uteri, ovarium, rongga abdomen, serviks dan ligamentum kardinal. Zigot dapat berimplantasi tepat pada sel kolumnar tuba maupun secara interkolumnar.Pada keadaan yang pertama, zigot melekat pada ujung atau sisi jonjot endosalping yang relatif sedikit mendapat suplai darah, sehingga zigot mati dan kemudian diresorbsi. Pada implantasi interkolumnar, zigot menempel di antara dua jonjot. Zigot yang telah bernidasi kemudian tertutup oleh jaringan endosalping yang menyerupai desidua, yang disebut pseudokapsul.6Villi korialis dengan mudah menembus endosalping dan mencapai lapisan miosalping dengan merusak integritas pembuluh darah di tempat tersebut. Selanjutnya, hasil konsepsi berkembang, dan perkembangannya tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu tempat implantasi, ketebalan tempat implantasi dan banyaknya perdarahan akibat invasi trofoblas.6Seperti kehamilan normal, uterus pada kehamilan ektopik pun mengalami hipertrofi akibat pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sehingga tanda-tanda kehamilan seperti tanda Hegar dan Chadwick pun ditemukan. Endometrium pun berubah menjadi desidua, meskipun tanpa trofoblas. Sel-sel epitel endometrium menjadi hipertrofik, hiperkromatik, intinya menjadi lobular dan sitoplasmanya bervakuol. Perubahan endometrium secara keseluruhan disebut sebagai reaksi Arias-Stella.6Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi kemudian dikeluarkan secara utuh atau berkeping-keping. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus disebabkan pelepasan desidua yang degeneratif.6 Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Karena tempat implantasi pada kehamilan ektopik tidak ideal untuk berlangsungnya kehamilan, suatu saat kehamilan ektopik tersebut akan terkompromi. Kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik adalah:6 Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsiPada implantasi secara kolumna, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi yang kurang dan dengan mudah diresobsi total. Abortus ke dalam lumen tubaPerdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Segera setelah perdarahan, hubungan antara plasenta serta membran terhadap dinding tuba terpisah bila pemisahan sempurna, seluruh hasil konsepsi dikeluarkan melalui ujung fimbrae tuba ke dalam kavum peritonium. Dalam keadaan tersebut perdarahan berhenti dan gejala-gejala menghilang.6

Ruptur dinding tubaPenyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan dinding vili korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur tuba sering terjadi bila ovum yang dibuahi berimplantasi pada isthmus dan biasanya terjadi pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur yang terjadi pada pars-intersisialis pada kehamilan lebih lanjut. Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau yang disebabkan trauma ringan seperti pada koitus dan pemeriksaan vagina.6Abortus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris, sedangkan ruptur lebih sering terjadi pada kehamilan pars isthmica. Pada abortus tuba, bila pelepasan hasil konsepsi tidak sempurna atau tuntas, maka perdarahan akan terus berlangsung. Bila perdarahan terjadi sedikit demi sedikit, terbentuklah mola kruenta. Tuba akan membesar dan kebiruan (hematosalping), dan darah akan mengalir melalui ostium tuba ke dalam rongga abdomen hingga berkumpul di kavum Douglas dan membentuk hematokel retrouterina.6Pada kehamilan di pars isthmica, umumnya ruptur tuba terjadi lebih awal, karena pars isthmica adalah bagian tuba yang paling sempit. Pada kehamilan di pars interstitialis ruptur terjadi lebih lambat (8-16 minggu) karena lokasi tersebut berada di dalam kavum uteri yang lebih akomodatif, sehingga sering kali kehamilan pars interstitialis disangka sebagai kehamilan intrauterin biasa.6Perdarahan yang terjadi pada kehamilan pars interstitialis cepat berakibat fatal karena suplai darah berasal dari arteri uterina dan ovarika. Oleh sebab itu kehamilan pars interstitialis adalah kehamilan ektopik dengan angka mortalitas tertinggi. Kerusakan yang melibatkan kavum uteri cukup besar sehingga histerektomi pun diindikasikan.Ruptur, baik pada kehamilan fimbriae, ampulla, isthmus maupun pars interstitialis, dapat terjadi secara spontan maupun akibat trauma ringan, seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Bila setelah ruptur janin terekspulsi ke luar lumen tuba, masih terbungkus selaput amnion dan dengan plasenta yang masih utuh, maka kehamilan dapat berlanjut di rongga abdomen. Untuk memenuhi kebutuhan janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, seperti uterus, usus dan ligament.6

EtiologiEtiologi dari kehamilan ektopik sudah banyak di sebutkan karena secara patofisiologi mudah dimengerti sesuai dengan proses awal kehamilan sejak pembuahan sampai nidasi. Apabila nidasi terjadi diluar kavum uteri atau diluar endometrium, maka terjadilah kehamilan ektopik. Dengan demikian, faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya hambatan dalam nidasi embrio ke endometrium menjadi penyebab kehamilan ektopik ini. Faktor-faktor yang disebutkan adalah sebagai berikut :1a) Faktor tuba Adanya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen tuba menyempit atau buntu. Keadaan uterus yang mengalami hipoplasia dan saluran tuba yang berkelok-kelok panjang dapat menyebabkan fungsi silia tuba tidak berfungsi dengan baik. Juga pada keadaan pascaoperasi rekanalisasi tuba dapat merupakan presdisposisi terjadi kehamilan ektopik.Faktor tuba yang lain ialah adanya kelainan endometriosis tuba atau diventrikel saluran tuba yang bersifat kongenital. Adanya tumor di sekitar saluran tuba, misalnya mioma uteri atau tumor ovarium yang menyebabkan perubahan bentuk dan patensi tuba, juga dapat menjadi etiologi kehamilan ektopik.b) Faktor abnomalitas dari zigotApabila tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan ukuran besar, maka ziogt akan tersendat dalam perjalanan pada saat melalui tuba, kemudian terhenti dan tumbuh di saluran tuba.c) Faktor ovarium Bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang kontralateral, dapat membutuhkan proses khusus atau waktu yang lebih panjang sehingga kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik lebih besar.d) Faktor hormonal Pada askseptor, pil KB yang hanya mengandung progesteron dapat mengakibatkan gerakan tuba melambat. Apabila terjadi pembuahan dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik.1

e) Faktor lain Termasuk disini antara lain adlaah pemakai IUD di mana proses peradangan yang dapat timbul endometrium dan endosalping dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. Faktor umur penderita yang sudah menua dan faktor perokok juga sering dihubungkan dengan terjadinya kehamilan ektopik.1Manifestasi KlinisGambaran klinik kehamilan ektopik sangat bervariasi tergantung dari ada tidaknya ruptur. Trias klasik dari kehamilan ektopik adalah nyeri, amenorrhea, dan perdarahan per vaginam. Pada setiap pasien wanita dalam usia reproduktif, yang datang dengan keluhan amenorrhea dan nyeri abdomen bagian bawah, harus selalu dipikirkan kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik. Trias klasik yang dapat ditemukan, yaitu:6 Nyeri Bdomen bawah atau pelvic. Nyeri panggul atau perut hampir terjadi hampir 100% kasus kehamilan ektopik. Nyeri dapat bersifat unilateral atau bilateral, terlokalisasi atau tersebar. Menstruasi abnormal (amenorrhea). Hampir sebagian besar wanita dengan kehamilan ektopik yang memiliki berkas perdarahan pada saat mereka mendapatkan menstruasi, dan mereka tidak menyadari bahwa mereka hamil. Perdarahan vaginal. Dengan matinya telur desidua mengalami degenerasi dan nekrose dan dikeluarkan dengan perdarahan. Perdarahan ini pada umumnya sedikit, perdarahan yang banyak dari vagina harus mengarahkan pikiran kita ke abortus biasa.Perdarahan abnormal uterin, biasanya membentuk bercak. Biasanya terjadi pada 75% kasus.6Selain gejala-gejala tersebut, pasien juga dapat mengalami gangguan vasomotor berupa vertigo atau sinkop; nausea, payudara terasa penuh, fatigue, nyeri abdomen bagian bawah,dan dispareuni. Dapat juga ditemukan tanda iritasi diafragma bila perdarahan intraperitoneal cukup banyak, berupa kram yang berat dan nyeri pada bahu atau leher, terutama saat inspirasi.6Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri tekan pelvis, pembesaran uterus, atau massa pada adnexa. Namun tanda dan gejala dari kehamilan ektopik harus dibedakan dengan appendisitis, salpingitis, ruptur kista korpus luteum atau folikel ovarium. Pada pemeriksaan vaginal, timbul nyeri jika serviks digerakkan, kavum Douglas menonjol dan nyeri pada perabaan.Pada umumnya pasien menunjukkan gejala kehamilan muda, seperti nyeri di perut bagian bawah, vagina uterus membesar dan lembek, yang mungkin tidak sesuai dengan usia kehamilan. Tuba yang mengandung hasil konsepsi menjadi sukar diraba karena lembek.6Nyeri merupakan keluhan utama. Pada ruptur, nyeri terjadi secara tiba-tiba dengan intensitas tinggi disertai perdarahan, sehingga pasien dapat jatuh dalam keadaan syok.Perdarahan per vaginam menunjukkan terjadi kematian janin. Amenorrhea juga merupakan tanda penting dari kehamilan ektopik. Namun sebagian pasien tidak mengalami amenorrhea karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.6KomplikasiKomplikasi kehamilan ektopik dapat terjadi sekunder akibat kesalahan diagnosis, diagnosis yang terlambat, atau pendekatan tatalaksana. Kegagalan penegakan diagnosis secara cepat dan tepat dapat mengakibatkan terjadinya ruptur tuba atau uterus, tergantung lokasi kehamilan, dan hal ini dapat menyebabkan perdarahan masif, syok, DIC, dan kematian. Komplikasi yang timbul akibat pembedahan antara lain adalah perdarahan, infeksi, kerusakan organ sekitar (usus, kandung kemih, ureter, dan pembuluh darah besar). Selain itu ada juga komplikasi terkait tindakan anestesi.7PenatalaksanaanMedikamentosaPada penatalaksanaan medikamentosa digunakan zat-zat yang dapat merusak integritas jaringan dan sel hasil konsepsi. Tindakan konservatif medik dilakukan dengan pemberian methotrexate. Methotrexate adalah obat sitotoksik yang sering digunakan untuk terapi keganasan, termasuk penyakit trofoblastik ganas. Pada penyakit trofoblastik, methotrexate akan merusak sel-sel trofoblas, dan bila diberikan pada pasien dengan kehamilan ektopik, methotrexate diharapkan dapat merusak sel-sel trofoblas sehingga menyebabkan terminasi kehamilan tersebut.Efek samping yang dapat terjadi pada pemberian methotrexate adalah distress abdomen, demam, dizzines, imunosupresi, leukopenia, malaise, nausea, stomatitis ulseratif, fotosensitif, dan fatique.8Methotrexate dapat diberikan dalam dosis tunggal maupun dosis multipel. Dosis tunggal yang diberikan adalah 50 mg/m2 (intramuskular), sedangkan dosis multipel yang diberikan adalah sebesar 1 mg/kg (intramuskular) pada hari pertama, ke-3, 5, dan hari ke-7. Pada terapi dengan dosis multipel leukovorin ditambahkan ke dalam regimen pengobatan dengan dosis 0.1 mg/kg (intramuskular), dan diberikan pada hari ke-2, 4, 6 dan 8. Terapi methotrexate dosis multipel tampaknya memberikan efek negatif pada patensi tuba dibandingkan dengan terapi methotrexate dosis tunggal. Methotrexate dapat pula diberikan melalui injeksi per laparoskopi tepat ke dalam massa hasil konsepsi. Terapi methotrexate dosis tunggal adalah modalitas terapeutik paling ekonomis untuk kehamilan ektopik yang belum terganggu.8Sebelum memberikan methotrexate, pasien harus memiliki syarat-syarat sebagai berikut: a) keadaan hemodinamik yang stabil dan tidak ada tanda robekan dari tuba, b) pada USG tidak ada aktivitas jantung janin, c) diameter massa ektopik < 3,5 cm, d) kadar tertinggi -hCG < 10.000mIU/ ml, e) harus ada informed consent dan mampu mengikuti follow up, sertaf) tidak memiliki kontraindikasi terhadap pemberian methotrexate.8

Non-MedikamentosaTatalaksana non medika mentosa dilakukan dengan melakukan tindakan bedah, terutama pada kehamilan ektopik yang terganggu.Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii. Pada prosedur ini dibuat insisi linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di atas hasil konsepsi, di perbatasan antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi segera terekspos dan kemudian dikeluarkan dengan hati-hati. Perdarahan yang terjadi umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan elektrokauter. Insisi kemudian dibiarkan terbuka (tidak dijahit kembali) untuk sembuh per sekundam. Prosedur ini dapat dilakukan dengan laparotomi maupun laparoskopi. Metode per laparoskopi saat ini menjadi gold standard untuk kehamilan tuba yang belum terganggu.Pada dasarnya prosedur Salpingotomi sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa pada salpingotomi insisi dijahit kembali. Beberapa literatur menyebutkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dalam hal prognosis, patensi dan perlekatan tuba pascaoperatif antara salpingostomi dan salpingotomi.8Untuk kehamilan ektopik terganggu dini yang berlokasi di ovarium bila dimungkinkan dirawat, namun apabila tidak menunjukkan perbaikan maka dapat dilakukan tindakan sistektomi ataupun ooforektomi. Sedangkan kehamilan ektopik terganggu berlokasi di servik uteri yang sering mengakibatkan perdarahan dapat dilakukan histerektomi, tetapi pada nulipara yang ingin sekali mempertahankan fertilitasnya diusahakan melakukan terapi konservatif. Jika penderita sudah memiliki anak cukup dan terdapat kelainan atau kerusakan berat pada tuba dapat dipertimbangkan untuk melakukan salpingektomi atau pengangkatan tuba. Namun jika penderita belum mempunyai anak, maka kelainan tuba dapat dipertimbangkan untuk dikoreksi supaya tuba berfungsi.8

PrognosisKematian karena KET cenderung menurun dengan diagnosis dini dan fasilitas yang cukup. Hanya 60% wanita yang pernah mengalami KET dapat hamil lagi. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar 0-14,6%. Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50%.1

KesimpulanKehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dimana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri. Kehamilan ini dapat mengalami abortus atau rupture pada dinding tuba yang disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu. Sebagian besar kelainan ini berlokasi di ampula dan gejala yang sering muncul tergantung dari lokasi implantasi. Insidennya meningkat pada semua wanita terutama yang berumur lebih dari 30 tahun. Selain itu kecenderungan wanita untuk menunda kehamilan sampai usia yang cukup lanjut menyebabkan kejadiannya semakin berlipat ganda.

Daftar Pustaka1. Prawirohardjo, S. Kehamilan Ektopik. Jakarta: Yayasan bina pustaka; 2005.h.124 78.2. Supartondo, Setiyohadi B. Buku ajar ilmu penyakit dalam: Anamnesis. Edisi ke 5. Vol.1. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.25 7. 3. Gleadle J. At a glance: anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2005.h. 12 52.4. Taber BZ. Kehamilan ektopik. Dalam: Melfiawati S. Kapita selekta kedaruratan obstetri dan ginekologis. Jakarta: EGC; 1994.h.185 6.5. Norwitz RE, Schorge JO. Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dalam : Norwitz RE, Schorge JO. At a glance obstetri dan ginekologi. Jakarta: Erlangga; 2007.h.9,17 20.6. Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah FF. Obstetri patologi. Jakarta: EGC; 2005.h.16 23.7. Benson, Ralph C. Kehamilan ektopik. Dalam : Benson, Ralph C. Buku saku obstetri dan ginekologi. Jakarta: EGC; 2009.h.305 13, 575, 612 7.8. Manuaba IBG, Manuaba IAC, Manuaba F. Pengantar kuliah obstetri. Jakarta: EGC; 2007.h.716 8.18