Download - MAKALAH IKD 3

Transcript

Kata Pengantar

Kata PengantarSegala puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan limpahan rahmat-NYA lah maka kami dapat menyelesaikan sebuah makalah dengan tepat waktu.

Berikut ini penulis mempersembahkan sebuah makalah dengan judul " ASKEP , yang membahas tentan tahapan dan perinsip-perinsip ASKEP. Karya tulis ini juga dibuat untuk memenuhi tugas dari Dosen bidang study IKD 3 tahun ajaran 2014/2015.

Melalui kata pengantar ini penulis mohon maaf dan memohon permakluman bila mana isi makalah ini ada kekurangan dan ada tulisan yang kami buat kurang tepat atau menyinggung perasaan pembaca,kami tau bahwa karya tulis ini masih jauh dari kata sempurna, oleh sebab itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun sehingga kami dapat menyempurnakan karya tulis ini.

Dengan ini kami mempersembahkan makalah ini dengan penuh rasa terima kasih dan semoga Allah SWT memberkahi makalah ini sehingga dapat memberikan manfaat.

Pontianak, 19 September 2013

Kelompok 1

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN..i

KATA PENGANTAR.ii

DAFTAR ISI..iii

BAB I PENDAHULUAN1

A. Latar belakang1B. Masalah...1C. Tujuan.2D. Manfaat...2BAB II PEMBAHASAN4A. IsiBAB III PENUTUP ...11A. Kesimpulan.

B. Saran...DAFTAR PUSAKA...13BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara hukum. ( Tung Palan )

Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Informed Concent ).

Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB )

Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ).

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ).. Rumusan Masalah

1 Tujuan Pembuatan makalah Manfaat

2BAB II

PEMBAHASAN

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengertian Dokumentasi KeperawataAN

Dokumentasi Merupakan semua catatan atau rekaman dari aktivitas interaksi antara profesi tim kes, klien, keluarga klien, serta organisasi pelayanan kesehatan

Dokumentasi keperawatan merupakan hal yang tidak dapat dipisahkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis dari kegiatan yang telah dilakukan oleh perawat (Priharjo, 1995 dalam Hariyati, 2007). Dokumentasi keperawatan menggambarkan keadaan perkembangan pasien, mencatat asuhan keperawatan yang telah diberikan, dan mencatat riwayat kesehatan untuk masa yang akan datang.

Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991, Carpenito, 1991).

Pendokumentasian merupakan laporan secara tertulis atau bentuk tetap lainnya yang menyajikan fakta yang otentik dan benar dari suatu kejadian tindakan, pernyataan transaksi atau prosedur. Pelaporan merupakan Pembicaraan atau tulisan informasi di antara staf pemberi perawatan dan mengkonfirmasikan informasi tertentu pada kelompok klien yang berhubungan dengan keperawatan

Pencatatan adalah bagian yg penting dalam asuhan keperawatan. Pencatatan menjadi media komunikasi yang efektif antar profesi dalam satu tim pelayanan kesehatan. Pencatatan asuhan keperawatan bukan sekedar menuliskan sesuatu dalam lembar pencatatan tetapi sebelum pencatatan tersebut, harus dianalisa apa yang harus dicatat, bagaimana penyusunan kalimat, dan dimana tiap tulisan tersebut diletakkan (Rubenfels & Scheffer, 1999 dalam Hariyati, 2007)B.Tujuan Pendokumentasian

1.Mengkomunikasikan data klien ke semua anggota tim kesehatan sehingga tidak terjadi data yang tumpang tindih, berulang dan kesenjangan dalam memberikan asuhan keperawatan.

2.Memberikan bukti-bukti untuk tujuan evaluasi hasil implementasi asuhan keperawatan (audit keperawatan). Selain itu membantu administrator mengevaluasi prestasi kerja karyawan serta dipakai untuk akreditasi institusi.

3.Memberi jaminan kepada masyarakat tentang lingkup dan mutu pelayanan keperawatan dan membuktikan pekerjaan perawatan serta meningkatkan tanggung gugat perawat.

4.Sebagai sumber data untuk melakukan penelitian.

5.Sebagai catatan tetap untuk dokumentasi yang sah dan untuk tujuan finansial, pencatatan ini membantu dalam tindakan hukum dan untuk meyakinkan bahwa tindakan, obat, terapi telah diberikan dan dihubungkan dengan pembayaran

6.Menjamin kelanjutan perawatan di masa mendatang sehungga klien mendapatkan pelayanan yang tepat

7.Menyediakan bukti untuk kepentingan proses pengadilan/hukum

C.Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi Keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek :

1.Hukum

Semua catatan tentang informasi klien merupakan dokumentasi yang resmi yang bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa maka dokumentasi sangat diperlukan. Dokumentasi dapat dijadikan barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data di identifikasi secara lengkap, jelas dan objektif dan ditandatangani oleh perawat, nama jelas, tanggal, perlunya penulisan dengan jelas agar tidak menimbulkan salah interpretasi.

2.Jaminan Mutu

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Selain itu untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat diatasi dan seberapa jauh masalah baru dapat di identifikasi dan di monitor melalui catatan yang akurat, hal ini akan membantu meningkatkan mutu keperawatan.

3.Komunikasi

Dokumentasi keperawatan merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam asuhan keperawatan

4.Keuangan

Dokumentasi dapat menjadi acuan pertimbangan biaya perawatan klien, dengan dokumentasi perawatan dinilai tindakan keperawatan yang diberikan sesuai dengan tingkat ketergantungan klien.

5.Pendidikan

Dokumentasi keperawatan berisi riwayat perkembangan klien dari masuk rumah sakit sampai dengan pasien pulang. Perkembangan pasien merupakan bahan pembelajaran yang efektif bagi mahasiswa atau profesi keperawatan.

6.Penelitian

Data yang terdapat dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat menjadi bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7.Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan. Tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Pendokumentasian yang profesional akan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.

D.Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian

1.Isi, Informasi yang ditulis harus lengkap, akurat, jelas, mengandung fakta (obyektif) dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum. Benar, dimana informasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah faktual. Catatan harus berisi deskripsi, informasi yang objektif sesuai dengan pengamatan perawat, bukan berupa penafsiran. (Begerson, 1988)

2.Waktu, Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. Up to Date, laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan menyebab kelambatan untuk memberikan suatu tindakan. Misalnya kesalahan dalam melaporkan penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian obat yang diperlukan. Secara legal, kelambatan dari pelaporan dapat diinterpretasikan sebagai kelalaian. Kegiatan untuk mengkomunikasikan hal ini mencakup :

a.Tanda tanda vital (Vital sign)

b.Penatalaksanaan medis

c.Persiapan tes diagnostik test pembedahan

d.Perubahan status

e.Waktu masuk, pindah, pulang atau kematian klien

f.Penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba.

3.Format , Gunakan format yang telah ada sesuai dengan kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan

4.Kerahasiaan, komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa informasi itu tidak akan diungkapkan. Pasien mempunyai hak moral dan legal untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya.

5.Akontabilitas, Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi keperawatan. jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan kesalahan dalam penulisan.

6.Penyimpanan ,

E.Teknik Pencatatan

1.Ditulis dengan tinta, dapat dibaca dengan jelas, bila terjadi kesalahan jangan dihapus tetapi dicoret, tulis perbaikan diatasnya serta beri tanda tangan yang merevisi

2.Menulis nama klien dan tanggal pada setiap lembaran catatan perawatan

3.Mencatat kegiatan segera setelah melakukannya

4.Mencatat dengan tepat bagaimana, bilamana dan dimana tindakan dilakukan, apa respon klien

5.Selalu Menandatatangani dan menuliskan nama jelas setelah menuliskan pada catatan tentang suatu kegiatan

6.Membedakan observasi dan interpretasi

7.Jangan meninggalkan kolom kosong, beri tanda tangan jika tidak ada yang perlu ditulis

8.Pergunakan istilah/simbol yang telah disepakati

9.Hindari kata-kata yang tidak dapat ditukar seperti normal, baik, jelek, negatif, karena setiap pembaca akan memberi nilai yang berbeda

10.Merupakan penulisan obyektif dari klien, bersumber dari apa yang dilihat, didengar, dibau, dan dirasakan dan bukan merupakan persepsi atau kesimpulan perawat .

A.Tahapan Pendokumentasian

1.Pengkajian

Format pengkajian keperawatan berisikan pengkajian awal perawat terhadap klien yang baru masuk ke ruangan. Pengkajian dibuat berdasarkan wawancara langsung klien dan keluarga serta pemeriksaan fisik head to toe.

Format pengkajian diisi dalam bentuk narasi dan atau check list. Pengkajian memberikan data dasar dalam menyusun rencana asuhan. Format diiisi dengan data mentah bukan hasil analisa atau kesimpulan.

2.Perencanaan

Perencanaan dibuat oleh ketua tim berdasarkan hasil analisa data pasien. Format yang diisi dalam bentuk kolom. Rencana keperawatan yang dibuat mengacu pada standar rencana keperawatan dan memuat diagnosa keperawatan, tujuan, kriteria evaluasi, dan intervensi keperawatan

3.Implementasi dan Evaluasi

Merupakan pencatatan tentang semua tindakan keperawatan (mandiri maupun kolaboratif) dan aktivitas yang dilakukan untuk dan bersama klien. Tidak hanya menuliskan tindakan yang dilakukan tetapi juga respon klien terhadap intervensi yang dilakukan, sehingga saat menuliskan implementasi juga melakukan evaluasi

4.Catatan Perkembangan

Format catatan perkembangan keperawatan berisikan informasi tentang catatan perkembangan kondisi kesehatan klien setiap hari berdasakan rencana keperawatan yang telah dibuat. Formatnya dalam Bentuk SOAP dan berisi narasi. Secara narasi, penulisan diawali dengan diagnosa keperawatan, dilengkapi dengan pernyataan subyektif dan obyektif, serta perencanaan lebih lanjut.

Format SOAP terdiri dari:

S ( Subyektif) : Keluhan klien dan atau keluarga

O (Obyektif)

: Apa yg diamati, didengar, disentuh, dicium, diukur

A (Analisa)

: Kesimpulan perawat tentang kondisi klien

P (Perencanaan): Tindakan yg ditetapkan untuk menyelesaikan masalah

B.Faktor-faktor yang menghambat pendokumentasian

1.Kurangnya pemahaman tentang dasar-dasar dokumentasi keperawatan sehingga penulisan dokumentasi tidak mengacu pada standar yang ditetapkan dan akhirnya dokumentasi keperawatan tidak lengkap

2.Kurangnya kesadaran tentang pentingnya dokumentasi keperawatan

3.Dokumentasi keperawatan tidak dianggap sebagai salah satu faktor penentu kualitas pelayanan keperawatan

4.Keterbatasan tenaga baik dari segi kualitas maupun kuantitas

5.Format yang tersedia kurang memadai

6.Keterbatasan waktu karena perawat banyak mengerjakan pekerjaan non keperawatan misalnya mengambil darah, mengantar pasien dan pekerjaan non keperawatan lainnya.

C.Metoda Pendokumentasian

1.Manual dengan menggunakan format pendokumentasian, dan menggunakan prinsip pendokumentasian yang benar

2.PendokumentasianPRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991)

Prinsip-prinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:

1.Brevity

Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata;kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.

Misal :

- Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)

- Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).

Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.

1.Legidibility

Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian.

Misal :

Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.

1.Accuracy

Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain.

Misal :

Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.

1.Dokumentasi mencakup semua respon klien/ keluarga terhadap kesehatannya yang ditulis secara benar dan obyektif (bukan penafsiran), yang diperoleh mulai dari pengkajian sampai evaluasi. Dokumentasi dimulai dengan data dasar kemudian diikuti dengan perkembangan klien.

2.Semua data harus dicatat dalam format yang telah ditentukan secara sistematis, sah (dengan tinta bukan dengan pensil) menggunakan istilah yang baku.

3.Hindari dokumentasi yang bersifat baku karena setiap proses mempunyai masalah yang berbeda sesuai dengan keunikannya.

4.Tidak dibenarkan merekayasa dokumentasi untuk keperluan kelompok tertentu/ individu tertentu. Apabila terjadi salah tulis, dokumentasi tersebut dicoret dengan rapi dan diganti dengan yang benar serta diberi tanda tangan yang memperbaiki tersebut.

5.Dokumentasi yang baik dilakukan apabila terjadi perubahan kondisi klien, muncul masalah baru atau adanya respon klien terhadap bimbingan perawat

6.Dokumentasi dilakukan pada setiap langkah proses keperawatan (pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi dan evaluasi)

7.Setiap dokumentasi harus mencantumkan identitas (nama, waktu, tanda tangan)TAHAPAN PROSES KEPERAWATANKOMPONENHAL- HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN

PENGKAJIAN

mengumpulkan dan mengorganisasikan data. Pengumpulan data dari hasil wawancara, inspeksi dan observasi langsungcatat data yang telah dikumpulkan yang meliputi data dasar tentang tanda- tanda vital, BB dan TB, pemeriksaan fisik dan observasi, tanda- tanda khusus, riwayat kesehatan termasuk hasil pengkajian ulang data yang diperoleh dari dataflowsheetyakinkan bahwa semua data tercatat pada status klien. Data yang didokumentasikan memberikan kemudahan untuk komunikasi antar anggota tim kesehatan. Tujuan mengumpulkan data adalah menentukan kebutuhan klien sehingga memudahkan untuk membuat rencana keperawatan bagi klien

diagnosis keperawatan: menggambarkan masalah klien, baik aktual maupun potensial berdasarkan hasil pengkajian datadokumentasikan pada daftar diagnosis keperawatan/ masalah kolaboratif termasuk masalah potensialdokumentasikan masalah- masalah yang berpengaruh pada kesehatan klien.

identifikasi kebutuhan klien yang riil seperti pengetahuan tentang pengobatan jangka panjang.

rencana keperawatan: menentukan prioritas tujuan, kemungkinan pemecahan, metode pendekatan pemecahan masalahcatat kerangka tujuan, pendekatan yang dilakukan untuk setiap masalah, termasuk perubahan intervensi untuk mengubah masalah klien atau merevisi diagnosis keperawataningat, rencana alternatif mungkin diperlukan untuk memecahkan masalah klien. Tentukan pendekatan yang akan dilakukan dalam pemecahan masalah

Intervensi

melakukan tindakan keperawatan, aktivitas perawatandokumentasikan tindakan perawat, termasuk tindakan mencegah komplikasi dan meningkatkan status kesehatan. Dokumentasikan penyuluhan, pengobatan, prosedur khusus dan pemeriksaan diagnostikberfokus pada pencapaian tujuan, intervensi dengan batas waktu yang telah ditetapkan. Waktu merupakan bagian dari dokumentasi intervensi. Intervensi melibatkan klien dan keluarganya. Dokumentasikan secara sistematis tahap demi tahap dari intervensi yang diberikan.

Evaluasi

memeriksa kembalihasil pengkajian awal dan intervensi awal untuk mengidentifikasi masalah dan rencana keperawatan klien termasuk strategi keperawatanmodifikasi tujuan

evaluasi/ kesimpulan akhir didasarkan pada pengkajian awal, catatan perkembangan, data yang telah direvisi dan data klien yang terbaruevaluasi menghasilkan informasi/ data yang baru. Informasi baru ini dibandingkan dengan informasi awal dan keputusam yang telah dibuat tentang tujuan yang telah dicapai.

TAHAPAN DOKUMENTASI KEPERAWATANKEMAMPUAN PERAWAT

PENGKAJIANmengidentifikasi kebutuhan dasar manusia, hal- hal yang berkaitan dengan status kesehatan. Memiliki pengetahuan patofisiologi. Mengidentifikasi sistem keluarga

Mengidentifikasi sistem lingkungan fisiok, budaya, sosial, ekonomi, politik. Terampil berkomunikasi dengan baik dan benar dalam pengumpulan data. Terampil dalam pemeriksaan fisik klien.

DIAGNOSA KEPERAWATANmengidnetifikasi masalah, penyebab dan tanda/ gejala masalah tersebut

merumuskan karakteristik diagnosis keperawatan

menyusun urutan prioritas masalah keperawatan

mengidentifikasi hubungan sebab akibat dari komponen komponen- komponen diagnosis keperawatan

PERENCANAANmemahami ruang lingkup praktek keperawatan sebagai dasar penyusunan perencanaan. Memahami kompetensi dari setiap anggota tim kesehatan/ tim keperawatan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Mengambil keputusan untuk pemecahan masalah/ diagnosis keperawatan.

kemampuan untuk memprediksi kesehatan klien pada masa yang akan datang.

IMPLEMENTASImemenuhi kebutuhan dasar klien

menguasai teknik- teknik keperawatan tertentu yang berkaitan dengan kebutuhan klien misalnya teknik septik dan aseptik, teknik pemenuhan O2, dll.

menguasai teknik penunjang observasi klien, teknik psikomotor, teknik kolaborasi penyuluhan/ pendidikan kesehatan, dll.

memahami dan mampu melaksanakan etika keperawatan pada setiap tindakan dengan memperhatikan norma- norma yang berlaku pada setiap institusi.

EVALUASImembandingkan hasil tindakan atau proses keperawatan dengan standart yang harus dilakukan dalam menilai perkembangan klien

memodifikasi rencana dan tindakan sesuai dengan hasil penilaian

TEKNIK PENCATATAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik Flow sheet dan checklist.

Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut:

1.Naratif

Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.

Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya.

Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana.

Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi.

Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan.

Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.

Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif :

Keuntungan catatan naratif:

- Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan

- Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya

Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes

Kelemahan catatan naratif:

- Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti

- Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut

- Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh

- Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien

- Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama

- Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu

Contoh: Dokumentasi secara Naratif (semua ditulis dengan tangan)

DATA PENGKAJIAN

1.DATA UMUM

2.Identitas klien

Nama : Tn. A

Gender : Laki-laki

Umur : 28 th

Alamat : Jl. Merdeka no. 21, Kajen Kab. Pekalongan

1.Alasan masuk RS : Sesak nafas

2.Dx sementara : Asma bronchial

A.POLA FUNSI KESEHATAN/GORDON

1. Persepsi-sensori terhadap kesehatan

Menurut klien sehat adalah tidak batuk dan tidak meriang.. , dan jika sakit segera minum obat dari warung tapi kalau tetap sakit langsung periksa ke dokter..dst.

2. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit:

Sebelum sakit klien mengatakan setiap hari beraktivitas di sawah yaitu mencangkul

Selama sakit:

Selama dirawat di rumah sakit klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas karena sesak nafas

3. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit:

Klien mengatakan biasa memulai tidur jam 09.00 malam dan bangun jam 4 untuk sholat subuh dan rebahan lagi dan bangun jam 6 pagi dan memulai aktivitas.

Selama dirawat:

Klien mengatakan tidak dapat tidur karena sesak nafas dan banyak pasien dan pengunjung lain yang ramai, saya dapat tidur mulai jam 11 malam dan sering terjaga karena ada perawat yang mau melakukan perawatan.

4. Dst. (Nursalam, 2008)

Note: Model pengkajian diatas adalah contoh pengkajian dengan model naratif dan data tersebut tidak dapat dimasukkan ke dalam flowsheet kerena sifatnya terbuka dan merupakkan kronologis kejadian.

2. Flowsheet (bentuk grafik)

Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.

Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.

Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.

Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.

3. Checklist adalah suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada data vital sign.

Keuntungan model flowsheet dan checklist :

- Mudah dalam pengisian dan lebih cepat

- Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus

- Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain

Kelemahan model ini adalah:

- Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan11BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

B. SARAN

12Daftar PustakaDr. Nursalam,M.Nurs dan Ninuk Dian Kurniawati, S.Kep.Ns, (2007), ASUHAN KEPERAWATAN , Jakarta, Selemba Medeka.Carpenito L.J., (1991). Nursing care plans and documentation. JB Lippincott comp. Philadelphia

Fisbach T.F., (1991). Documentating care: the communication, the nursing process snd documentation standards, F.A, Davis Comp. Philadelphia

SUMBER : http://pphipkabi.org

13LAMPIRANLambang HIV/AIDS

14