HIPOGLIKEMIA

A.    PENGERTIANHipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah (glukosa) secara abnormal

rendah Istilah hepoglikemia digunakan bila kadar gula darah bayi secara bermakna dibawah kadar rata-rata. Dikatakan hepoglikemia bila kadar glukosa darah kurang dari 30 mg/dl pada semua neonatus tanpa menilai masa gestasi atau ada tidaknya gejala hepoglikemia. Umumnya hepoglikemia terjadi pada neonatus umur 1 – 2 jam. Hal ini disebabkan oleh karena bayi tidak mendapatkan lagi glukosa dari ibu, sedangkan insulin plasma masih tinggi dengan kadar glukosa darah yang menurun.

Glukosa :1.     Pengaturan bahan bakar manusia

2.     Sumber penyimpanan energi dalam bentuk glikogen, lemak dan protein

3.     Sumber energi cepat

4.     Penting untuk metabolisme energi cerebral

Penelitian1. Otak bayi dapat menggunakan glukosa pada kecepatan melebihi 4-5 mg/100 gr

berat otak/menit

2. Otak neonatus cukup bulan beratnya 420 gram, pada bayi BB 3500 gram memerlukan glukosa dengan kecepatan 20 mg/menit

3. Otak tumbuh cepat pada 1 tahun pertama  karena proporsi pergantian glukosa lebih besar yang digunakan untuk metabolisme otak maka hipoglikemia dapat berulang

Hipoglikemia (hypo+glic+emia) merupakan konsentrasi glukosa dalam darah berkurangnya secara abnormal yang dapat menimbulkan gemetaran, keringat dan sakit kepala apabila

kronik dan berat,dapat menyebabkan manifestasisusunan saraf pusat (KamusKedokteran Dorland:2000).

Hipoglikemia neonatorum adalah masalah pada bayi dengan kadarglukosa darah kurang dari 40 -45mg/dl (Sudarti & Khoerunnisa,Endang : 2010)

Keadaan dimana bila kadar gula darah bayi di bawah kadar rata-rata bayi seusia & berat badan aterm (2500 gr atau lebih)< 30mg/dl dlm 72 jam pertama, &< 40mg/dl pada hari berikutnya.

kadar glukose darah/plasma atau serum untuk diagnosis Hipoglikemia pada berbagai kelompok umur anak :

Kelompok Umur Glokuse <mg/dl Darah Plasma/serum

Bayi/anakNeonatus* BBLR/KMK* BCB0 - 3 hr3 hr

<40 mg/100 ml

<20 mg/100 ml

<30 mg/100 ml<40 mg/100 ml

<45 mg/100 ml

<25 mg/100 ml

<35 mg/100 ml<45 mg/100 ml

Hipoglikemia pada neonatus :1.         Untuk setiap neonatus manapun, kadar glukosa <40-45mg/dL dianggap tidak normal2.         Menurut WHO hipoglikemi adalah bila kadar glukosa/gula darah <47 mg/dL3.         Gejala sering tidak jelas/asimptomatik, semua tenaga kesehatan perlu mewaspadai kemungkinan adanya hipoglikemia4.         Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat dapat mencegah konsekuensi yang serius

B.     FREKUENSI HIPOGLIKEMIADi Indonesia masih belum ada data, secara umum insidens hipoglikemia pada bayi baru

lahir berkisar antara 1-5 per 1000 kelahiran hidup. Pada bayi yang lahir dari ibu diabetes 8%-25%, pada bayi preterm 15% ,secara umum pada bayi risiko tinggi 30% terjadi hipoglikemia.

Frekuensi hipoglikemia pada bayi/neonates belum diketahui pasti.Namun di amerika dilaporkan sekitar 14.000 bayi menderita hipoglikemia. Gutberlet dan Cornblath melaporkan frekuensi hipoglikemia 4,4 per 1000 BBLR. Hanya 200-240 penderita hipoglikemia persisten maupun intermitten setiap tahunnya yang masuk rumah sakit.Angka ini berdasarkan observasi bahwa penderita hipoglikemia berjumlah 23 per 1000 anak yang masuk rumah sakit, sedangkan anak yang dirawat berjumlah 80.000 pertahun.

C.    ETIOLOGIHipoglikemia dapat disebabkan oleh berbagai kelainan mekanisme control pada

metabolism glucose, antara lain : inborn erors of metabolism, perubahan keseimbangan endokrin dan pengaruh obat-obatan maupun toksin.

 Hipoglikemia biasanya terjadi jika seorang bayi pada saat dilahirkan memiliki cadangan glukosa yang rendah (yang disimpan dalam bentuk glikogen).Penyebab lainnya adalah: 

1.Prematuritas2.Post-maturitas3.Kelainan fungsi plasenta (ari-ari) selama bayi berada dalam kandungan.

Hipoglikemia juga bisa terjadi pada bayi yang memiliki kadar insulin tinggi.Bayi yang ibunya menderita diabetes seringkali memiliki kadar insulin yang tinggi karena ibunya memiliki kadar gula darah yang tinggi; sejumlah besar gula darah ini melewati plasenta dan sampai ke janin selama masa kehamilan. Akibatnya, janin menghasilkan sejumlah besar insulin.Peningkatan kadar insulin juga ditemukan pada bayi yang menderita penyakit hemolitik berat.

Kadar insulin yang tinggi menyebabkan kadar gula darah menurun dengan cepat pada jam-jam pertama kehidupan bayi setelah dilahirkan, dimana aliran gula dari plasenta secara tiba-tiba terhenti.

Berikut ini adalah penyebab hipoglikemia pada anak :1.      Hipeinsulinisme

a.   Tumor sel betab.   Adenomatosis sel betac.   Nesidioblastosisd.   Hyperplasia sel beta

i)    Dalam hubungannya dengan hipopitutarismeii)   Bayi dari ibu diabetesmelitus

iii)  Bayi yang menderita eritroblastosis fetalisiv)  Beckwith syndromev)   Leprechaunismvi)  Kausa tidak diketahui

e.    Teratoma yang mengandung jaringan pancreasf.     Defek fungsi sekretori sel beta

2.      Defisiensi Enzim Hatia.       Glucose 6 fosfateb.      Amino 1-6 glukosidec.       System fosforilased.      Sintesis glukogene.       Fruktose 1 fosfat aldolasef.       Fructose 1-6 disfofataseg.      Piruvat karboksilaseh.      Defisiensi fosfoenolpiruvat karboksikinasei.        Galaktose 1 fosfaturidil tranferasej.        Branched chain amino acid abnormalities

3.      Defisiensi endokrina.   Kelenjar hipofise

i)    Defisiensi hormone pertumbuhan (GH)ii)   Defisiensi ACTHiii)  Panhipopituitarisme hipoinsulinisme hiperinsulinisme

b.    Kelenjar adrenalini)    Penyakit Addisonii)   Hypoplasia adrenal bawaaniii)  Hyperplasia adrenal bawaaniv)  Defisiensi familial glukokortikoidv)   Adrenal medullary unresponsiveness

c.   Defisiensi glucagon4.      Hipoglikemia ketosis5.      Obat dan toksin

a.       Etil alcoholb.      Salisilatc.       Sulfonyluread.      Propranolole.       Jamaican vomiting sickness

6.      Lain-laina.       Kerusakan hati

i)         Reye syndrome

ii)       Leukemiab.      Malabsorpsic.       Renal glucosuriad.      Malnutrisi, kwashiorkor, diet rendah fenilalanine.       Neoplasma di luar pancreas

Hipoglikemia pada neonatus bias disebabkan oleh penyebab-penyebab di atas, namun bila hipoglikemia neonates tadi berulang/menetap, dapat dipikirkan penyebab sebagai berikut:1.      Hormon Excess-hyperinsulinsm

a.       Exomphalos, macroglossia, gigantism syndrome of beckwith wiedemannb.      “infant giants”c.       Kelainan patologik sel beta :

i)         Adenomaii)       Nesidioblastosisiii)     Hyperplasiaiv)     Leucine or other amino acid sensitivity

2.      Defisiensi hormonal aplasia atau hypoplasia kelenjar hipofise dengan defisiensi hormone multipel3.      Defek metabolism karbohidrat heriditer

a.       Glycogen storage disease, Type 1b.      Intolerans fructosec.       Galaktosemiad.      Defisiensi sintesa glikogene.       Defisiensi fructose 1-6 difosfatase

4.      Defek metabolism asam amino hereditera.       maple syrup urine diseaseb.      asidemia metilmalonikc.       asidemia propionicd.      tirosinosis

Hipoglikemia neonatus dapat disebabkan oleh penyakit/kelinan penyerta seperti :1. patologik susunan saraf pusat 9defek bawaan,infeksi intra uterine atau perinatal,

perdarahan atau kernicterus)2. Sepsis3. Hydrops fetalis4. Kelainan jantung bawaan5. Asfiksia6. Anoksia

7. Perdarahan kelenjar adrenalin8. Hipotiroidisme9. Kelainan bawaan multiple10. Tetanus neonatorum11. Cold injury12. Pasca tranfusi tukar13. Obat-obat yang diberikan pada ibu14. Penghentian tiba-tiba pemberian glucose hipertonik parenteral.

Secara garis besar, etiologi hipoglikemia dibagi menjadi dua yaitu : kelainan yang menyebabkan pemakaian glukosa berlebihan dan produksi glukosa kurang.

Kelainan yang menyebabkan pemakaian glukosa berlebihan :1.      Hipeinsulinisme (bayi dari ibu penderita diabetes, hipoglikemia hiperinsulinisme menetap

pada bayi, tumor yang memproduksi insulin dan “child abuse”).Hiperinsulinisme menyebabkan pemakaian glukosa yang berlebihan terutama akibat

rangsang ambilan oleh otot.Pada bayi, hiperinsulinisme dapat terjadi karena defek genetic yang menyebabkan aktivasi reseptor sulfonylurea akibat sekresi insulin yang menetap.Kelainan ini diketahui sebagai hipoglikemia hiperinsulin endogen menetap pada bayi yang sebelumnya disebut sebagai nesidioblastosis.

 Bayi dari ibu penderita diabetes, juga mempunyai kadar insulin yang tinggi setelah lahir karena tingginya paparan glukosa in utero akibat jeleknya control glukosa selama kehamilan, hal ini yang menyebabkan hiperinsulinemia pada bayi. Pada anak hiperinsulinemia jarang, penyebabnya tumor yang memproduksi insulin.Penggunaan insulin eksogen atau pemberian obat yang menyebabkan hipoglikemia kadang dapat terjadi karena kecelakaan atau salah penggunaan, sehingga hal ini pada anak harus dipertimbangkan.

2.      Defek pada pelepasan glukosa (defek siklus krebs, defek “respiratory chain”)Kelainan ini sangat jarang, mengganggu pembentukan ATP dari oksidasi glukosa, disini kadar laktat sangat tinggi.

3.      Defek pada produksi energy alternative ( defisiensi carnitine acyl tranferase, defisiensi HMG CoA, defisiensi rantai panjang dan sedang acyl-coenzym A dehydrogenase, defisiensi rantai pendek acyl-coenzym A dehydrogenase.Kelainan ini mengganggu penggunaan lemak menjadi energy, sehingga tubuh sangat tergantung hanya pada glukosa. Ini akan menyebabkan masalah bila puasa dalam jangka lama yang seringkali dengan dengan penyakit gastrointestinal.

4.      Sepsis atau penyakit dengan hipermetabolik, termauk hipertiroidisme.

Kelainan yang menyebabkan kurangnya produksi glukosa :1.      Simpanan glukosa yang tidak adekuat (premature, bayi SGA, malnutrisi, hipoglikemia

ketotik)

Kelainan ini sering menjadi penyebab hipoglikemia, disamping hipoglikemia akibat pemberian insulin pada diabetes. Hal ini dapat dibedakan dengan melihat keadaan klinis dan adanya hipoglikemia ketotik, biasanya terjadi pada anak yang kurus, usia antara 18 bulan sampai 6 tahun, biasanya terjadi akibat masukan makanan yang terganggu karena bermacam penyebab.

Penelitian terakhir mekanisme yang mendasari hipoglikemia ketotik adalah gagalnya gluconeogenesis.

2.      Kelainan pada produksi glukosa hepar, antara lain : defisiensi glukosa-6-phospatase (glycogen storage disease type 1), defisiensi debrancher (glycogen storage disease type 3), defisiensi phosphatase hepar (glycogen storage disease type 6, defisiensi glycogen synthase, defisiensi fructose 1,6 diphospatase, defisiensi phospo-enol pyruvate, defisiensi pyruvate carboxylase, gaslactosemia, intoleransi fructose herediter, penyakit maple urine syrup).Kelainan ini menurunkan produksi glukosa melalui berbagai defek, termasuk blockade pada pelepasan dan sintesis glukosa, atau blockade atau menghambat gluikoneogenesis. Anak yang menderita penyakit ini akan dapat beradaptasi terhadap hipoglikemia, karena penyakitnya bersifat kronik.

3.      Kelainan hormonal (panhypopitutarisme, defisiensi hormone pertumbuhan, defisiensi kortisol dapat primer atau sekunder). Hal ini karena pertumbuhan dan kortisol berperan penting pada pembentukan energy alternative dan merangsang produksi glukosa. Kelainan ini mudah diobati namun yang sangat penting adalah diagnosis dini.

4.      Toksin dan penyakit lain (etanol, salisilat, propranolol,malaria). Etanol menghambat gluconeogenesis melalui hepar sehingga dapat menyebabkan hipoglikemia. Hal ini khususnya pada pasien diabetes yang diobati insulin yang tidak dapat mengurangi sekresi insulin sebagai respon bila terjadi hipoglikemia. Intoksikasi salisilat dapat menyebabkan hipo ataupun hiperglikemia. Hipoglikemia karena bertambahnya sekresi insulin dan hambatan pada gluconeogenesis.

D.    MANIFESTASI KLINIS HIPOGLIKEMIAHipoglikemia walaupun jarang pada anak, tapi sering pada bayi. Dan merupakan

problem bagi dokter anak maupun tenaga kesehatan yang lain karena :Pertama, gejalanya samar-samar dan tidak spesifik, maka untuk membuat diagnosis tergantung pada indeks kepekaan yang tinggi.Kedua, mekanisme yang menyebabkan hipoglikemia sangat banyak dan kompleks.

Pada bayi, yang berusia lebih darri 2 bulan, anak dan dewasa penurunan gula darah kurang dari 40 mg/dL (2,2 mmol/L) dapt menimbulkan rasa lapar dan merangsang pelepasan epinefrin yang berlebihan sehingga menyebabkan lemah, elisah, keringat dingin, gemetar dan takikardi.

Gejala hipoglikemia dapat diklasifikasikan dalam 2 kelompok besar, yaitu : berasal dari system syaraf autonomy dan berhubungan dengan kurangnya suplay glukosa pada otak

(neuroglikopenia). Gejala akibat dari system syaraf autonomy adalam berkeringat,gemetar, gelisah dan nausea. Akibat neuroglikopenia adalah pening, bingung, rasa lelah, sulit bicara, sakit kepala dan tidak dapat konsentrasi.Kadang disertai rasa lapar, pandangan kabur, mengantuk dan lemah.Pada neonates tidak spesifik, antara lain tremor, peka rangsang, apnea dan sianosis, hipotonia, iritabel, sulit minum, kejang, koma, tangisan nada tinggi, nafas cepat dan pucat.Namun hal ini juga dapat terjadi pada bayi yang tidak hipoglikemia, missal kelainan bawaan pada susunan syaraf pusat, cedera lahir, mikrosefali, perdarahan dan kernicterus. Demikian juga dapat terjadi akibat hipoglikemia yang berhubungan dengan sepsis, penyakit jantung, distress respirasi, asfiksia, anomaly kongenital multiple atau defisiensi endokrin. Kadang hipoglikemia juga asimptomatik, misalnya pada “glycogen storage disease type I”.

1.      NeonatusHipoglikemia simtomatik pada neonates cenderung terjadi selama 6-12 jam kehidupan.

Sering menyertai penyakit-penyakit seperti : distress perinatal, terlambat pemberian ASI dan bayi dari ibu DM. Tidak ada perbedaan dalam hal jenis kelamin. Juga termasuk dalam golongan ini ialah bayi dari ibu DM insulin (IDM) dan ibu menderita DM kehamilan (IGDM). Meskipun banyak 50% dari IDM dan 25% IGDM mempunyai kadar glucose <30 mg/dl selama 2-6 jam kehidupan, kebanyakan tidak memperlihatkan akibat/ tanda-tanda dari hipoglikemianya. Umumnya sembuh spontan, tetapi sebagian kecil (10%-20%) kadar gula tetap rendah. Beberapa di antaranya menunjukkan respons yang baik terhadap suntikan glucagon 300 mikrogram atau 0,3 mg/kgBB IM, tidak lebih 1 mg totalnya.

Hipoglikemia neonates simtomatik gejalanya tidak khas, misalnya : apati, anoreksia, hipotoni, apneu, sianosis, pernapasan tidak teratur, kesadaran menurun, tremor, kejang tonik/klonik, menangis tidak normal dan cengeng. Kebanyakan gejala pertama timbul sesudah 24 - 48 jam kehidupan.

2.      Bayi/AnakGejala-gejala dapat berupa : sakit kepala, nausea, cemas, lapar, gerakan motoric tidak

terkoordinasi, pucat, penglihatan berkunang-kunang, ketidakpedulian, cengeng, ataksia, strabismus, kejang, malas/lemah, tidak ada perhatian dan gangguan tingkah laku.

Hipoglikemia bisa disertai atau tidak dengan banyak keringat dan takikardi.Serangan ulang gejala-gejala tadi dapat terjadi pada waktu-waktu tertentu setiap hari, sehingga kita harus waspada terhadap kemungkinan hipoglikemia.Pemeriksaan glucose darah pada saat timbulnya gejala sangat penting.

Kasus bisa menunjukan gejala ataupun tidak. Kecurigaan tinggi harus selalu diterapkan dan selalu antisipasi hipoglikemia pada neonatus dengan faktor risiko, gejala yang seringkali muncul :

a.      Tremorb.      Sianosis

c.      Apatisd.      Kejange.      Apnea intermittenf.      Tangisan lemah/melengkingg.      Letargih.      Kesulitan minumi.       Gerakan mata berputar/nistagmusj.       Keringat dingink.      Pucatl.       Hipotermim.     Refleks hisap kurangn.      Muntah

E.     PATOFISILOGIBatasan

1. Timbul bila kadar glukosa serum lebih rendah daripada kisaran bayi normal sesuai usia pasca lahir

2.     Bayi atterm BB 2500 gr : gula darah <30 mg/dl : 72 jam, selanjutnya 40mg/dl

3.     BBLR : GD <25 mg/dl

Factor resiko :1. Hipoglikemi sering terjadi pada berat lahir rendah (BBLR), karena cadangan glukosa

rendah.2. Bayi yang besar untuk masa kehamilan (BMK), makrosomia. Bayi BMK biasanya

lahir dari ibu dengan toleransi glukosa yang abnormal.3.     Bayi premature atau lebih bulan.

Deposit glukosa berupa glikogen biasanya baru terbentuk pada trimester ke-3 kehamilan, sehingga bilabayi lahir terlalu awal, persediaan glikogen ini terlalu sedikitdan akan lebih cepat habis terpakai, sedangkan Bayi lebih bulan fungsi plasenta pada bayi lebih bulan sudah mulai berkurang. Asupan glukosa dari plasenta berkurang,sehingga janin menggunakan cadangan glikogennya.Setelahbayi lahir, glikogen tinggal sedikit, sehingga bayi mudahmengalami hipoglikemia.

4.   BBLR yang KMK/bayi kembar dapat terjadi penurunan cadangan glikogen hati dan lemak tubuh.

Ibu dengan penyakit ginjal, retinal atau jantung mempunyai kecenderungan melahirkan bayi kecil untuk masa kehamilan atau prematur, melahirkan bayi dengan kondisi yang buruk, gawat janin atau kematian janin.

Selama dalam kandungan, bayi sudah mengalami kekurangan gizi, sehingga tidak sempat membuat cadangan glikogen, dan kadang persediaan yang ada sudah terpakai. Bayi KMK mempunyai kecepatan metabolisme lebih besar sehingga menggunakan glukosa lebih banyak daripada bayi yang berat lahirnya sesuai untuk masa kehamilan (SMK), dengan berat badan yang sama. Meskipun bayi KMK bugar, bayi mungkin tampak lapar dan memerlukan lebih banyak perhatian. Bayi KMK perlu diberi minum setiap 2 jam dan kadang masih hipoglikemia, sehingga memerlukan pemberian suplementasi dan kadang memerlukan cairan intravena sambil menunggu ASI ibunya cukup.

5.   Bayi sakit berat karena meningkatnya kebutuhan metabolism yang melebihi cadangan kalori

6.   Neonates yang sakit atau stress (sindrom gawat nafas,hipotermi)Setiap stress yang terjadi mengurangi cadangan glukosa yang ada karena

meningkatkan penggunaan cadangan glukosa, misalnya pada asfiksia, hipotermi, gangguan pernafasan.Misalnya ibu hamil dengan hipertensi. Setelah kelahiran, bayi mempunyai kecepatan metabolisme yang tinggi dan memerlukan energi yang lebih besar dibandingkan bayi lain.

Pada asfiksia, akan terjadi metabolisme anaerob yang banyak sekali memakai persediaan glukosa. Pada metabolisme anaerob, 1 gram glukosa hanya menghasilkan 2 ATP, sedang pada keadaan normal 1 gram glukosa bisa menghasilkan 38 ATP.

7.   Bayi dengan polisemia Bayi dengan polisitemia mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya hipoglikemia dan hipokalsemia, karena padapolisitemia terjadi perlambatan aliran darah.

8.    Bayi yang dipuasakan Bayi yang dipuasakan, termasuk juga pemberian minum pertama yang terlambat. Bayi dapat mengalami hipoglikemiakarena kadar glukosa darah tidak mencukupi

9.   Bayi dengan kelainan genetic/gangguan metabolic (penyakit cadangan glycogen, intoleransi glukosa).

10.  Obat-obat maternal misalnya steroid, beta simpatomimetik dan beta blocker. 11.  Pada ibu diabetes mellitus (DM) terjadi transfer glukosa yang berlebihan pada janin sehingga respons insulin juga meningkat pada janin. Saat lahir dimana jalur plasenta terputus maka transfer glukosa berhenti sedangkan respon insulin masih tinggi (transient hiperinsulinism) sehingga terjadi hipoglikemi. Kejadian hipoglikemi lebih sering didapat pada bayi dari ibu dengan diabetes mellitus.

 Ibu dengan diabetes yang tidak terkontrol memiliki kadar glukosa darah yang tinggi yang bisa melewati plasenta sehingga merangsang pembentukan insulin pada neonatus. Saat lahir, kadar glukosa darah tiba-tiba turun karena pasokan dari plasenta berhenti, padahal kadar insulin masih tinggi, sehingga terjadi hipoglikemia. Pencegahannya adalah dengan mengontrol kadar glukosa darah pada ibu hamil.

12. Hipoglikemi adalah masalah serius pada bayi baru lahir, karena dapat menimbulkan kejang yang berakibat terjadinya hipoksi otak. Bila tidak dikelola dengan baik akan menimbulkan kerusakan pada susunan syaraf pusat bahkan sampai kematian.

13. Glukosa merupakan sumber kalori yang penting untuk ketahanan hidup selama proses persalinan dan hari-hari pertama pasca lahir.

Gangguan spesifik yang sering ditemui pada IDM1.      Gangguan metabolik

a.       Hipoglikemiai)   Terjadi pada hampir 40% IDMii)  Terjadi dalam waktu 1-2 jam setelah persalinaniii) Pada saat persalinan, pasokan glukosa melalui plasenta terhenti, dan

karena tingginya konsentrasi plasma insulin, kadar glukosa darah menurun tajam

b.      Hipokalsemia i)   Terjadi pada hampir 50% IDM ii)  Tingkat keparahan berkaitan dengan keparahan diabetes ibu dan melibatkan penurunan fungsi kelenjar parathyroidiii)  Paling rendah pada usia 24-72 jam

c.       Hipomagnesemia i)   Berkaitan dengan hipomagnesemia ibu dan keparahan diabetes ibu

2.      Gangguan kardiorespiratoria.       Asfiksia perinatal

i)   Terjadi pada hampir 25% IDMii)  Diakibatkan oleh prematuritas, SC, intrauterine hipoksia yang disebabkan oleh penyakit vaskuler ibu atau makrosomia

b.      Penyakit membran hyaline (HMD)i)   Terjadi karena persalinan prematureii)  Tertundanya kematangan produksi surfaktan pulmonar (hiperinsulinisme bertentangan dengan kerja kortisol)iii) Persalinan melalui SC elektif

3.      Gangguan hematologis a.       Polistemia dan hiperviskositas

i)   Penyebabnya tidak jelas tapi mungkin berhubungan denganii)  Meningkatnya kadar erythropoietiniii) Meningkatnya produksi sel darah merah sekunder terhadap hipoksia janin pada ibu dengan penyakit vasculariv) Transfusi plasenta intrauterus yang disebabkan oleh hipoksia akut selama persalinan dan melahirkan

b.      Hiperbilirubinemiai)  Sekunder terhadap prematuritas, makrosomia, hipoglikemia, dan polisitemiaii) Menurunnya usia sel darah merah dan menurunkan konjugasi hepatik

karena imaturitas enzimc.       Trombosis vena ginjal

i)  Komplikasi jarangii) Paling mungkin disebabkan oleh hiperviskositas, hipotensi dan koagulasi intravaskular diseminataiii) Mungkin terlihat sebagai hematuria dan masa abdomen yang di diagnosis

oleh USG abdomen4.     Gangguan morfologis dan fungsional

a.       Cidera lahiri)  Mungkin termasuk fraktur klavikula, Erb’s palsy dan cidera sistem syaraf

karena makrosomia dan prematuritasb.      Malformasi kongenital

i)   Terjadi pada 6,4% IDMii)  Pengendalian diabetes yang buruk pada trimester pertama berkaitan dengan semakin tingginya persentase malformasi kongenitaliii)  Cacat jantung (TGA, VSD atau ASD)iv)  Cacat renal, misalnya agenesisv)   Cacat saluran gastrointestinal, misalnya small left colon syndrome atau situs inversusvi)   Cacat neurologis, misalnya anensefali atau meningocele syndromevii) Wajah abnormal

viii) Micropthalmos

F.     DIAGNOSISUntuk mencegah abnormalitas perkembangan syaraf, identifikasi dan pengobatan tepat

waktu untuk hipoglikemia adalah sangat penting.Pemantauan glukosa di tempat tidur adalah tindakan tepat untuk penapisan dan deteksi awal.Hipoglikemia harus dikonfirmasi oleh nilai serum dari laboratorium jika memungkinkan, dan juga dengan anamnesis,antara lain :

1.       Riwayat bayi  menderita asfiksia, hipotermi, hipertermi, gangguan pernapasan2.      Riwayat bayi prematur3.      Riwayat bayi Besar untuk Masa Kehamilan (BMK)4.      Riwayat bayi Kecil untuk Masa Kehamilan (KMK)5.      Riwayat bayi dengan ibu Diabetes Mellitus6.      Riwayat bayi dengan Penyakit Jantung Bawaan7.      Bayi yang beresiko terkena hipoglikemia-         Bayi dari ibu diabetes (IDM)

-         Bayi yang besar untuk masa kehamilan (LGA)

-         Bayi yang kecil untuk masa kehamilan (SGA)

-         Bayi prematur dan lewat bulan

-         Bayi sakit atau stress (RDS, hipotermia)

-         Bayi puasa

-         Bayi dengan polisitemia

-         Bayi dengan eritroblastosis

-         Obat-obat yang dikonsumsi ibu, misalnya sterorid, beta-simpatomimetik dan

beta blocker

Untuk menetapkan diagnosis hipoglikemia secara benar harus dipenuhi trias whipple’s yaitu :

a.    Manifestasi  klinis yang khas

b.    Kejadian ini harus bersamaan dengan rendahnya kadar glukosa plasma yang diukur secara akurat dengan metode yang peka dan tepat

c.   Gejala klinis menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam setelah normoglikemia.

Bila ketiganya dipenuhi maka diagnosis klinis hipoglikemia dapat ditetapkan. Berdasar pada klinis, hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang yang lain untuk menetapkan etiologi. Untuk menetapkan diagnosis hipoglikemia asimptomatik lebih sulit, walaupun juga sebagai penyebab kerusakan otak. Dengan tekhnik pemeriksaan mikro untuk mengukur kadar hormon dan substrat dalam plasma, maka menjadi mungkin untuk memperluas definisi dan pengembangan protokol hipoglikemia dan mencari mekanisme yang mungkin menyebabkan turunnya gula darah. Jadi yang diukur adalah respon hormon yang meningkat saat terjadi hipoglikemia, antara lain epinefrin, hormon pertumbuhan, kortisol dan glukagon, bersama dengan substrat antara lain : asam lemak bebas, gliserol dan badan keton.

Pendekatan yang dilakukan bilamana dicurigai hipoglikemia, adalah anamnesis yang teliti dilanjutkan pemeriksaan fisik dengan ini dapat memberikan petunjuk penting ke arah diagnosis. Hipoglikemia yang dipicu oleh komponen makanan tertentu dapat mengarahkan pada ”inborn erroe of metabolism”, seperti galaktosemia, penyakit ”maple syrup urine” dan intoleransi fructose. Obesitas yang mencolok saat lahir menyokong ke arah hiperinsulinisme. Kolestasis dan mikropenis pada hipopituitarisme. Hepatomegali seringkali terjadi pada ”glycogen storage disease” atau defek pada glukoneogenesis. Miopati merupakan gambaran dari defek oksidasi asam lemak dan ”glycogen storage diseasease”.

Diagnosis

1.         Pemeriksaan laboratorium

a.       Kadar glukosa serum

i)     Diperiksa dengan dextrostix pada saat persalinan dan pada usia ½, 1, 2, 4, 8, 12, 24, 36, dan 48 jam

ii)   Pengukuran <45 mg/dL dengan dextrostix harus diverifikasi oleh pengukuran serum glukosa

b.      Kadar serum kalsium

i)    Pada usia 6, 24 dan 48 jam

ii)   Jika kadar serum kalsium rendah, kadar serum magnesium harus diukur

c.       Hematokrit

i)    Pada saat lahir dan pada usia 24 jam

d.      Kadar serum bilirubin

i)    Sesuai indikasi pemeriksaan fisis

e.       Tes lain

i)    Kadar gas darah arteri

ii)  Hitungan sel darah lengkap (CBC), kultur dan pewarnaan gram dilakukan sesuai indikasi klinis

2.         Pemeriksaan radiologi

Tidak diperlukan kecuali ada bukti masalah jantung, pernafasan atau kerangka

3.         Electrocardiography dan echocardiography

Jika dicurigai adanya hypertropic cardiomyopathy atau malformasi jantung

G.    KLASIFIKASI HIPOGLIKEMIAKlasifikasi hipoglikemia sangat bermacam-macam.Klasifikasi berdasarkan timbulnya

hipoglikemia. Pada neonates hipoglikemia transien, perlu perhatian khusus karena mungkin asimptomatik.

Klasifikasi hipoglikemia pada bayi dan anak.

Neonates Transien Neonatus/Bayi atau Anak Menetap

a.         Berhubungan dengan tidak adekuatnya fungsi substrat atau enzim

i)        Prematuritas

a.        Hiperinsulinemiai)        Nesidioblastosisii)       Hyperplasia sel beta

ii)       SGAiii)      Bayi kembar keciliv)      Bayi dengan distress respirasi beratv)       Bayi dari ibu toksemia gravidarum

b.       Berhubungan dengan hiperinsulinemiai)         Bayi dari ibu diabetesii)        Eritroblastosis fetalis

iii)      Adenoma sel betaiv)      Sindroma beckwith-wiedemannv)        Sensitive terhadap leucine

b.        Defisiensi hormonei)         Panhypopituitarismeii)        Defisiensi hormone pertumbuhaniii)       Defisiensi ACTHiv)       Defisiensi glucagonv)        Defisiensi epinefrin

c.         Kekurangan substrati)         Hipoglikemia ketotikii)        Penyakit “ maple syrup urine”

d.        Penyakit “glycogen storage”i)        Defisiensi glucose-6- phosphatase (type I)ii)       Defisiensi amylo-1,6- glucosidase (type III)iii)      Defisiensi liver phosporilase (type IV)iv)      Defisiensi glycogen synthetase

e.         Gangguan gluconeogenesisi)        Intoksikasi alcohol akutii)       Hipoglycin, defisiensi carnitine dan stactylosideiii)      Intoksikasi salisilativ)      Defisiensi fructose-1,6- diphosphatasev)       Defisiensi pyruvate carboxylasevi)      Defisiensi phosphoenolpyruvate carboxykinase (PEPCR)

f.         Defek enzim yang laini)        Galactosemiaii)       Intoleransi fructose

Type hipoglikemia digolongkan menjadi beberapa jenis yaitu :1.      Transisi dini neonates (early transitional neonatal)

Ukuran bayi yang besar ataupun normal yang mengalami kerusakan system reproduksi pancreas sehingga terjadi hiperinsulin.

2.      Hipoglikemi klasik sementara ( classic transient neonatal )Terjadi jika bayi mengalami malnutrisi sehingga mengalami kekurangan cadangan lemak dan glikogen.

3.      Sekunder (secondary)Merupakan suatu respon stress dari neonates sehingga terjadi peningkatan metabolisme yang memerlukan banyak cadangan glikogen.

4.      Berulang ( Recurrent )Disebabkan oleh adanya kerusakan enzimatis atau metabolism insulin terganggu

H.    PENATALAKSANAAN1.         Memantau kadar glukosa darah

Semua neonatus berisiko tinggi harus ditapis :a.       Pada saat lahirb.      30 menit setelah lahirc.       Kemudian setiap 2-4 jam selama 48 jam atau sampai pemberian minum berjalan baik dan kadar glukosa normal tercapai

2.         Pencegahan hipoglikemiaa.       Menghindari faktor resiko yang dapat dicegah, contohnya hipotermiab.      Pemberian makan enteral merupakan tindakan preventif tunggal paling pentingc.       Jika bayi tidak mungkin menyusui, mulailah pemberian minum dengan menggunakan sonde dalam waktu 1-3 jam setelah lahird.      Neonatus yang berisiko tinggi harus dipantau nilai glukosanya sampai asupannya penuh dan 3x pengukuran normal sebelum pemberian minum berada diatas 45 mg/dLe.       Jika ini gagal, terapi intravena dengan glukosa 10% harus dimulai dan kadar glukosa dipantau

3.         Perawatan hipoglikemiaa.       Koreksi segera dengan bolus 200 mg/kg dengan dekstrosa 10% = 2 cc/kg dan diberikan melalui intravena selama 5 menit dan diulang sesuai keperluanb.      Infus tak terputus (continual) glukosa 10% dengan kecepatan 6-8 mg/kg/menit harus dimulaic.       Kecepatan infus glukosa (GIR) dihitung menurut formula berikut :d.      GIR (mg/kg/min)=kecepatan cairan (cc/jam) x konsenterasi dextrose(%)

6x berat (Kg)e.       Pemantauan glukosa ditempat tidur (bed side) secara sering diperlukan untuk memastikan bahwa neonatus mendapatkan glukosa yang memadaif.       Ketika pemberian makan telah dapat ditoleransi dan nilai pemantauan glukosa di tempat tidur (bed side) sudah normal maka infus dapat diturunkan secara bertahap. Tindakan ini mungkin memerlukan waktu 24-48 jam atau lebih untuk menghindari kambuhnya hipoglikemia

4.          Hipoglikemia refraktoriKebutuhan glukosa >12 mg/kg/menit menunjukan adanya hiperinsulinisme. Keadaan ini

dapat diperbaiki dengan :a.       Hidrokortison 5 mg/kg IV atau IM setiap 12 jamb.      Glukagon 200 ug IV (segera atau infus berkesinambungan 10 ug/kg/jam)c.       Diazoxide 10 mg/kg/hari setiap 8 jam menghambat sekresi insulin pancreas

PEMERIKSAAN LABORATORIUMPemeriksaan laboratorium yang dikombinasikan dengan riwayat klinis sangat penting

untukmenegakkan diagnose hipoglikemia. Pemeriksaan kadar gula pertama yang diambil pada saat ada gejala atau kecurigaan hipoglikemia, dan pemeriksaan yang lain adalah : beta hidroksi butirat, asam laktat, asam lemak bebas, asam amino (kuantitatif) dan elektrolit (untuk melihat anion gap). Pemeriksaan hormonal : insulin, kortisol, hormone pertumbuhan. Pemeriksaan fungsi hati. Pemeriksaan urine : keton dan asam amino (kuantitatif).

Apabila pada pemeriksaan awal tidak terdiagnosis atau pasien asimptomatik, maka dilakukan pemeriksaan lanjutan. Bila berhubungan dengan puasa, maka pasien dipuasakan dan dipantau dalam 24 jam selama puasa, atau bila ada indikasi puasa dapat diperpanjang. Pemeriksaan ini harus dengan rawat inap, dipasang akses intravena dan diberikan heparin pada jalur intravenanya untuk pengambilan sampel darah dan bila perlu untuk pemberian dextrose 25% bila timbul gejala hipoglikemia. Di ambil plasma darah secara skuensial untuk pemeriksaan glukosa plasma, beta hidroksibutirat, dan insulin pada jam 8, 16, 20, kemudian diberikan glucagon 30-100 pg/kgBB intra muskuler sampel di ambil setiap jam sampai pemeriksaan berakhir. Sampel pertama dan terakhir harus diperiksa kadar hormone pertumbuhan dan kortisol. Bila dicurigai pada defek pada enzim tertentu, maka diperlukan pemeriksaan analisa asam organic plasma dan atau urine.

Pemeriksaan lain yang diperlukan adalah tes stimulasi glucagon, tes toleransi leucine untuk menentukan diet dikemudian hari dilakukan setelah pasien normoglikemi, tes toleransi tolbutamide nilainya kurang untuk menemukan adenoma pancreas, pemeriksaan fungsi adrenal.

SKRINING GLUKOSA DARAH BAYI BARU LAHIRSkrining hipoglikemia mengenai kapan dilakukannya dan berapa lama pemantauannya,

belum disepakati secara umum. Strip glukosa untuk skrining tidak mahal, praktis, dan hasilnya cepat. Jika didapatkan hipoglikemia harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan glukosa darah di laboratorium, karena hasil yang diperoleh sering berbeda sekitar 15% dari hasil laboratorium, atau tidak sesuai dengan varian yang signifikan dari kadar glukosa yang sesungguhnya.

Beberapa pedoman singkat skrining glukosa pada bayi baru lahir:a.    Pemantauan glukosa darah rutin bayi baru lahir cukup bulanyang asimtomatik tidak perlu

dan mungkin merugikan.b.   Skrining glukosa darah harus dilakukan pada bayi dengan risiko hipoglikemia untuk

mengetahui adanya hipoglikemia ataupun bayi yang menunjukkan manifestasi klinis hipoglikemia, dengan frekuensi dan lama pemantauan tergantung dari kondisi bayi masing-masing.

c.   Pemantauan dimulai dalam 30-60 menit pertama bayi dengan dugaan hiperinsulinisme dan tidak lebih dari umur 2 jam pada bayi dengan risiko hipoglikemia kategori lainnya.

d.   Pemantauan sebaiknya dilanjutkan setiap 3 jam sampai kadar glukosa darah sebelum minum mencapai normal. Kemudian lanjutkan tiap 12 jam.

e.  Skrining glukosa dihentikan setelah 2 kali didapatkan kadar glukosa normal atau dengan pemberian minum saja, didapatkan 2 kali pemeriksaan kadar glukosa normal.

f.  Konfirmasi dengan pemeriksaan glukosa darah di laboratorium harus dilakukan jika hasil skrining glukosa darah abnormal.

TATA LAKSANA UMUMData yang ada menunjukkan bahwa pemberian ASI yang tidak adekuat meningkatkan

risiko hipoglikemia, bahkan pada bayi yang sudah pulang ke rumah.Tata laksana pemberian ASI yang tepat sangat penting bagi perkembangan bayi.

Tata laksana umum pada bayi yang mempunyai risiko:1.   Pemberian ASI sedini mungkin dalam 30-60 menit kemudianditeruskan sesuai keinginan

bayi.i)   Pemberian asupan enteral sedini mungkin -- ungkin merupakan tindakan pencegahan

tunggal yang paling penting. Secara khusus disebutkan bahwa pemberian ASI sedini mungkin, merupakan hal yang terpenting untuk pencegahan bayi dengan risiko dan terapi hipoglikemia. Mengenali bahwa bayi menangis merupakan tanda yang terlambat jika bayi lapar. Bayi baru lahir akan mendapatkan kolostrum yang berisi protein, lemak, dan karbohidrat yang akan membuat glukosa darah stabil. Pemberian kolostrum tidak boleh dihentikan hanya karena bayi masuk dalam kriteria yang harus dipantau kadar glukosa darahnya.

ii)  Jika memungkinkan berikan ASI dengan bayi menyusu langsung atau melalui pipa orogastrik. Bayi yang mempunyai risiko hipoglikemia tetapi belum memungkinkan menyusu dan belum bisa diberi ASI melalui pipa orogastrik karena adanya darah yang tertelan, lakukan pembilasan lambung dan kemudian berikan ASI melalui pipa orogastrik. Jika tidak berhasil, segera mulai pemberian glukosa intra vena.

2.   Suplementasi rutin pada bayi cukup bulan yang sehatdengan air, air gula atau susu formula tidak diperlukan.

Hal ini dapat mengganggu pemberian ASI dan mekanisme kompensasi metabolik yang normal. Jika bayi tidak dapatmenyusu langsung, berikan ASI dengan cara alternatif lainnya;dengan sendok, gelas, atau pipa orogastrik. Jika bayi tidakmampu menghisap, tidak perlu dipaksakan pemberian minummelalui mulut, untuk mencegah aspirasi.Pemilihan suplementergantung dari ketersediaan ASI perah ibu.Kolostrum perahadalah pilihan utama. ASI akan meningkatkan gluconeogenesis dan keseimbangan energi. Jika tidak tersedia, pilihan berikutnya adalah donor ASI yang sudah di pasteurisasi. Jika pilihan kedua tidak tersedia, terpaksa diberikan susu formula dengan mempertimbangkan riwayat keluarga mengenai toleransi susu. Jika didapatkan alergi susu sapi, pilihannya adalah susu formula khusus (susu formula dengan protein dihidrolisis sempurna). Air gula akan meningkatkan sekresi insulin dan menunda mulainya glukoneogenesis yang alami dan proses homeostasis ketogenik. Jika air gula diberikan pada bayi, kadar glukosa akan berfluktuasi dan akan muncul masalah hipoglikemia rebound.

3.   Memfasilitasi kontak kulit ke kulit antara ibu danbayi untuk merangsang pembentukan ASI. Cara iniakan mempertahankan suhu tubuh normal, menurunkanpengeluaran energi, dan mempertahankan kadar glukosadarah normal, sementara hal tersebut akan menstimulasiproduksi ASI dan pengisapan. Dengan melekatkan bayi keibunya secara sering dapat mencegah suplementasi padabanyak kasus.

4.   Pemberian minum yang sering.Berikan minum 10-12kali dalam 24 jam pada beberapa hari pertama sesudah lahir.Pemberian ASI yang sering, meskipun sedikit-sedikit, tetapidengan protein tinggi dan kalori tinggi dari kolostrum akanlebih baik bila dibandingkan dengan pemberian susu formulaatau air gula.

TATA LAKSANA PEMBERIAN ASI PADA BAYI HIPOGLIKEMIA:a. Asimtomatik (tanpa manifestasi klinis)

i)   Pemberian ASI sedini mungkin dan sering akan menstabilkan kadar glukosa darah. Teruskan menyusui bayi (kira-kira setiap 1-2 jam) atau beri 3-10 ml ASI perah tiap kg berat badan bayi, atau berikan suplementasi (ASI donor atau susu formula)

ii) Periksa ulang kadar glukosa darah sebelum pemberian minum berikutnya sampai kadarnya normal dan stabil

iii) Jika bayi tidak bisa menghisap atau tidak bisa mentoleransi asupannya, hindari pemaksaan pemberian minum, dan mulailah pemberian glukosa intra vena. Pada

beberapa bayi yang tidak normal, diperlukan pemeriksaan yang seksama dan lakukan evaluasi untuk mendapatkan terapi yang intensif

iv)  Jika kadar glukosa tetap rendah meskipun sudah diberi minum, mulailah terapi glukosa intra vena dan sesuaikan dengan kadar glukosa darah

v)  ASI diteruskan selama terapi glukosa intra vena. Turunkan jumlah dan konsentrasi glukosa intra vena sesuai dengan kadar glukosa darah

vi) Catat manifestasi klinis, pemeriksaan fisis, kadar skrining glukosa darah, konfirmasi laboratorium, terapi dan perubahan kondisi klinik bayi (misalnya respon dari terapi yang diberikan).

b. Simtomatik dengan manifestasi klinis atau kadar glukosa plasma < 20-25 mg/dL atau < 1,1 – 1,4 mmol/L.

i)    Berikan glukosa 200 mg tiap kilogram berat badan atau 2 mL tiap kilogram berat badan cairan dekstrosa 10%. Lanjutkan terus pemberian glukosa 10% intra vena dengan kecepatan (glucose infusion rate atau GIR) 6-8 mg tiap kilogram berat badan tiap menit

ii)   Koreksi hipoglikemia yang ekstrim atau simtomatik, tidak boleh diberikan melalui oral atau pipa orogastrik.

iii)  Pertahankan kadar glukosa bayi yang simtomatik pada >45 mg/dL atau >2.5 mmol/Liv)   Sesuaikan pemberian glukosa intravena dengan kadar glukosa darah yang didapatv)    Dukung pemberian ASI sesering mungkin setelah manifestasi hipoglikemia menghilangvi)   Pantau kadar glukosa darah sebelum pemberian minum dan saat penurunan pemberian

glukosa intra vena secara bertahap (weaning), sampai kadar glukosa darah stabil pada saat tidak mendapat cairan glukosa intra vena.Kadang diperlukan waktu 24-48 jam untuk mencegah hipoglikemia berulang.

vii)  Lakukan pencatatan manifasi klinis, pemeriksaan fisis, kadar skrining glukosa darah, konfirmasi laboratorium, terapi dan perubahan kondisi klinik (misal respon dari terapi yang diberikan).

Terapia.   Tanpa kejang, bolus intravena 200 mg/BB (2 ml/kgBB) glukosa 10%b.   Ada kejang, larutan glukosa 10-25%, dosis total 1-2 gr/kgBB, dilanjutkan infus glukosa 4-8

mg/kgBB/menitc.   Hipoglikemi berulang, infus glukosa 15-20%, bila tidak mencukupi beri hidrokortison 2,5

mg/kgBB/12 jam atau prednison 1 mg/kgBB/24 jamd.   Pemeriksaan gula darah sampai kadar diatas 40 mg/dl kemudian pemeriksaan dilanjutkan

tiap 4-6 jame.   Bila gula darah normal terapi dihentikanf.   Berikan ASIg.   Penanganan penyulit

I.       PROGNOSIS HIPOGLIKEMIAJika tidak diobati, hipoglikemia yang berat dan berkepanjangan dapat menyebabkan

kematian pada setiap golongan umur.Pada neonates prognosis tergantung dari berat, lama, adanya gejala-gejala klinik dan

kelainan patologik yang menyertainya, demikian pula etiologi, diagnosis dini dan pengobatan yang adekuat.

1.    Hipoglikemia neonatesBerdasarkan tingkat beratnya hipoglikemia neonates dapat digolongkan :

i)   Hipoglikemia transisionalPrognosisnya baik dan tergantung pada kelainan yang mendasarinya, misalnya : asfiksia perinatal. Tidak ada kolerasi antara rendahnya kadar gula dengan mortalitas/morbiditas bayi. Kebanyakan bayi tetap hidup walaupun dengan kadar gula 20 mg/100ml.

ii)  Hipoglikemia sekunderMortalitas neonates pada kelompok ini disebabkan oleh kelainan yang menyertainya. Bayi yang menderita sekuele akibat hipoglikemianya, tetapi lebih banyak akibat kelainan patologik yang menyertainya.

iii) Hipoglikemia transien Bayi yang termasuk kelompok ini bila tidak diobati akan mati. Bayi-bayi tersebut seringkali pada BBLR dan KMK yang bisa disertai dengan komplikasi akibat BBLR dan KMK sendiri, demikian pula masalah-masalah perinatal yang bisa menyebabkan gangguan mental,perilaku dan kejang-kejang yang tidakada hubungannya dengan hipoglikemia.Pada penelitian prospektif dengan menggunakan control, bayi-bayi kelompok ini yang diamati sampai umur 7 tahunternyata terdapat gangguan intelektual yang minimal, tetapi tidak ada cacat neurologic yang berat.

iv) Hipoglikemia berat (berulang)Kelompok ini dibagi atas beberapa kategori yang masing-masing mempunyai masalah tersendiri yang mempengaruhi prognosisnya.

a.       Defisiensi hormone multiple (hipopitutarisme bawaan)Sering kali disertai hipoglikemia berat bahkan fatal pada hari-hari pertama, nampaknya

akibat defisiensi hormone hipofise anterior. Dari 26 kasus yang dilaporkan 2/3 meninggal (5 pada hari pertama, 4 pada masa neonates, dan 5 antara umur 2 bulan sampai 17 tahun). Beberapa yang hidup menunjukkan gejala retardasi.

Prognosis terhadap perkembangannya tergantung dari adanya defisiensi hormmon-hormon lainnya dan berhasilnya pengobatan substitusi.

b.      Kelebihan hormone (hiperinsulinisme)

Pada sindroma beckwith wiedemann, retardasi mental kemungkinan disebabkan oleh hipoglikemia yang tidak diobati meskipun dengan pengobatan adekuat prognosis masih diragukan, sebab adanya anomaly multiple yang menyertainya.

c.       Infant giants (Foetopathia diabetic)Biasanya memperlihatkan hipoglikemia berat dan tidak ada respon terhadap pengobatan medikamentosa dan memerlukan pankreatektomi total.Mereka yang hidup biasanya memperlihatkan retardasi perkembangan yang sedang atau berat.

d.      Adenma sel betaPada penderita yang diamati, bayi-bayi yang hidup menunjukkan perawakan yang relative pendek tetapi ada yang menderita diabetes dan beberapa diantaranya memperlihatkan gangguan neurologic sedang atau berat, gangguan mental dan sering kali dengan kejang-kejang.Maka, penting diagnosis dini dan tindakan bedah yang segera.

e.       Gangguan metabolism hidrat arangPrognosis tergantung darimana masing-masing penyebabnya, misalnya hipoglikemia bisa fatal pada hari pertama, untuk glycogen storage disease.

f.       Gangguan metabolism asam amino yang disertai hipoglikemiaMisalnya : maple syrup urine disease, asidemiametilmalok. Masing-masing mempunyai prognosis yang meragukan.

2.      Bayi/anakHipoglikemia tergantung dari etiologinya, cenderung kurang berat pada bayi yang lebih

tua dan anak.Tetapi dapat berakibat gangguan kepribadian kelainan prilaku dan kelainan nerologik. Nampaknya terdapat kepekaan umur khusus pada hipoglikemia ketosis yang mulai pada umur 9-12 bulan dan mencapai puncaknya pada umur 18-30 bulan, kemudian sembuh sendiri pada umur 4-7 tahun atau 9-10 tahun.

Adenoma sel beta frekuensi meningkat sesudah masa neonates yaitu pada umur 5-15 tahun. Prognosisnya dapat digambarkan sebagai berikut : anak-anak yang diobati secara bedah 1 meninggal karena tindakan operasi, 1 menderita DM yang memerlukan insulin, 1 hanya memerlukan insulin selama 28 hari dan 8 mempunyai sekuele nerologik maupun kepribadian dan tingkah laku. Empat belas anak (56%) sembuh sempurna.

J. DUKUNGAN PADA IBUMempunyai bayi yang diperkirakan akan lahir normal dan sehat, tetapi ternyata

kemudian berkembang mengalami hipoglikemia sering  mengganggu kepercayaan pemberian ASI. Ibu sebaiknya diyakinkan bahwa tak ada masalah dengan air susunya, dan bahwa pemberian suplementasi hanya sementara saja.Perah ASI dengan tangan ataupun pompa tertentu yang dianjurkan. Memberikan minum paling tidak 8 kali dalam 24 jam sampai bayi bisa menyusu dan menghisap dengan baik, akan membantu mempertahankan produksi ASI. Sangat penting untuk sesegera mungkin menstimulasi produksi ASI dengan melekatkan bayi ke dada ibu. Kontak kulit-ke-kulit yang dikerjakan meskipun bayi masih menggunakan akses

vena, akan sangat berguna dan akan menurunkan trauma karena intervensi. Kontak kulit-ke-kulit akan memberikan termoregulasi fisiologis, yang akan berkontribusi dalam homeostasis metabolic. Sangat penting untuk melakukan edukasi kepada ibu tentang pemberian ASI sedini mungkin dan pemberian minum secara bertahap dengan tidak mengharapkan ASI keluar banyak pada saat awal menyusui. Bayi mampu menghisap dan menelan selama 5 menit merupakan pertanda bayi siap beralih dari cara mendapat asupan melalui pipa orogastrik menuju cara menyusu langsung pada ibu.