ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI “Al”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS IKTERUS NEUNATORUM

DI RUANG PERINATOLOGI RSUD WATES

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Laboratorium Klinik Keperawatan Anak I

NURUL DIAN RAHMALIA IKAWATI

P07120112068

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2014

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI “Al”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS IKTERUS NEUNATORUM

DI RUANG PERINATOLOGI RSUD WATES

Diajukan untuk disetujui pada :

Hari :

Tanggal :

Tempat :

Yogyakarta, Juli 2014

Praktikan

Nurul Dian Rahmalia Ikawati

Mengetahui,

Pembimbing Lapangan Pembimbing Akademik

LAPORAN PENDAHULUAN

IKTERUS NEONATORUM

A. PENGERTIAN

Ikterus adalah warna kuning yang tampak pada kulit dan mukosa karena

adanya bilirubin pada jaringan tersebut akibat peningkatan kadar bilirubin dalam

darah     (Brooker, 2001).

Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva dan selaput akibat

penumpukan bilirubin. Sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan

konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kernikterus atau

ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin yang tidak dikendalikan ( Markum, A.H

1991).

Ikterus adalah warna kekuningan pada kulit yang timbul pada hari ke 2-3

setelah lahir, yang tidak mempunyai dasar patologis dan akan menghilang

dengan sendirinya pada hari ke 10. ( Nursalam,2005).

Ikterus adalah gejala kuning pada sclera kulit dan mata akibat bilirubin

yang berlebihan di dalam darah dan jaringan. Normalnya bilirubin serum kurang

dari 9µmol/L (0,5 mg%). Ikterus nyata secara klinis jika kadar bilirubin meningkat

diatas 35 µmol/L (2 mg%) (Wim de Jong et al. 2005).

B. ETIOLOGI

Peningkatan produksi Billirubin dapat menyebabkan:

1. Hemolisis, misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat

ketidaksesuaian  golongan darah ibu dan anak pada penggolongan

Rhesus dan ABO.

2. Pendarahan tertutup  misalnya pada trauma kelahiran.

3. Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan  metabolik

yang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis .

4. Defisiensi G6PD/ Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase.

5. Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa), 20

(beta),  diol (steroid).

6. Kurangnya  Enzim Glukoronil  Transeferase , sehingga  kadar Bilirubin

Indirek  meningkat misalnya pada berat lahir rendah.

7. Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia.

8. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas

pengangkutan  misalnya pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh

obat-obat tertentu misalnya Sulfadiasine.

9. Gangguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa

mikroorganisme  atau toksion yang dapat langsung merusak sel

hati  dan darah merah seperti Infeksi, Toksoplasmosis, Siphilis.

10. Gangguan ekskresi  yang terjadi intra atau ekstra Hepatik.

11. Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif

C. PATOFISIOLOGI

Bilirubin adalah produk pemecahan hemoglobin yang berasal dari

pengrusakan sel darah merah /RBCs. Ketika  RBCs rusak maka produknya kan

masuk sirkulasi, dimana hemoglobin pecah menjadi heme dan globin. Globin

(protein ) digunakan kembali oleh tubuh sedangkan heme akan dirubah menjadi

bilirubin unkonjugata dan berikatan dengan albumin.

Didalam liver bilirubin berikatan dengan protein plasma dan dengan

bantuan ensim glukoronil transferase dirubah menjadi bilirubin konjugata  yang

akan dikeluarkan lewat saluran empedu ke saluran intestinal.  Di Intestinal

dengan bantuan bakteri saluran intestinal akan ddirubah menjadi urobilinogen

dan starcobilin yang akan memberi warna pada faeces. Umumnya bilirubin akan

diekskresi lewat faeces  dalam bentuk stakobilin dan sedikit melalui urine dalam

bentuk urobilinogen.

Pada BBL  bbilirubin direk dapat dirubah menjadi bilirubin indirek didalam

usus karena  terdapat beta –glukoronidase yang berperan penting terhadap

perubahan tersebut. Bilirubin inddirek diserap lagi oleh usus kemudian masuk

kembali ke hati .

Keadaan ikterus di pengaruhi oleh :

1. Faktor produksi yng berlebihan melampaui pengeluaran : hemolitik yang

meningkat

2. Gangguan uptake dan konjugasi hepar karena imaturasi hepar.

3. Gangguan transportasi  ikatan bilirubin + albumin menuju hepar , defiiensi

albumin menyebabkan semakin banyak bilirubin bebas ddalam darah

yang mudah melewati sawar otak sehingga terjadi kernicterus

4. Gangguan ekskresi akibat sumbatan  ddalam hepar atau  diluar hepar,

karena kelainan bawaan/infeksi atau kerusakan hepar karena penyakit

lain.

PATHWAY

Hemoglobin

Hemo Globin

Feco Biliverdin

Peningkatan destruksi eritrosit (ggn konjungsi bilirubin/ ggn transport bilirubin/ peningkatan siklus enteropetik) Hb dan eritrosit abnormal

Pemecahan bilirubin berlebih

Suplai bilirubin melebihi tampungan

Hepar tidak mampu melakukan konjugasi

Sebagian masuk kembali ke siklus amerohepatik

Peningkatan bilirubin unjongned dalam darah -> pengeluaran mekonium terlambat/ obstruksi usus -> tinja berwarna pucat

Ikterik neonatus

Ikterus pada sklera leher dan badan, peningkatan bilirubin indirect

Kerusakan integritas kulit

Indikasi

Sinar dengan intensitas

Kekurangan volume cairan

Resiko Gangguan suhu

Ketidakefektifan termoregulasi

D. MANIFESTASI KLINIS

Gejala utamanya adalah kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa.

Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala:

1. Dehidrasi: Asupan kalori tidak adekuat (misalnya: kurang minum,

muntah-muntah)

2. Pucat : Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis.

Ketidakcocokan golongan  darah ABO, rhesus, defisiensi G6PD) atau

kehilangan darah ekstravaskular.

3. Trauma lahir:  Bruising, sefalhematom (peradarahn kepala),

perdarahan tertutup lainnya.

4. Pletorik (penumpukan darah): Polisitemia, yang dapat disebabkan oleh

keterlambatan memotong tali pusat, bayi KMK

5. Letargik dan gejala sepsis lainnya

6. Petekiae (bintik merah di kulit) . Sering dikaitkan dengan infeksi

congenital, sepsis atau eritroblastosis

7. Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal) . Sering berkaitan

dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital, penyakit hati

8. Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)

9. Omfalitis (peradangan umbilikus)

10. Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)

11. Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)

12. Feses dempul disertai urin warna coklat Pikirkan ke arah ikterus

obstruktif, selanjutnya konsultasikan ke bagian hepatologi.

E. KLASIFIKASI

Ikterus pada neonatorum dapat dibagi dua :

1. Ikterus fisiologi

Ikterus muncul pada hari ke 2 atau ke 3, dan tampak jelas pada hari 5-

6 dan menghilang hari ke 10. Bayi tampak biasa , minum baik , BB

naik biasa. Kadar bilirubin pada bayi aterm  tidak lebih dari 12 mg /dl,

pada BBLR 10 mg/dl, dan akan hilang pada hari ke-14. Penyebab

ikterus fisiologis diantaranya karena kekurang protein Y dan , enzim

glukoronil transferase yang cukup jumlahnya

2. Ikterus Patologis

a. Ikterus yang muncul dalam 24 jam kehidupan ,, serum bilirubin total

lebih dari 12 mg/dl.

b. Peningkatan bilirubin  5 mg persen   atau lebih dalam 24 jam

c. Konsentrasi bilirubin  serum melebihi 10 mg/dl pada bayi premature

atau 12 mg/dl pada bayi aterm.

d. Ikterus yang disertai  proses hemolisis

e. Bilirubin Direk lebih dari  mg/dl, atau kenaikan bilirubin

serum mg/dl/jam atau 5 mg/dl/hari.

f. Ikterus menetap setelah bayi berumur  10 hari   pada bayi

aterm  dan 14 hari pada BBLR.

Keadaan yang menyebabkan ikterus  patologis adalah

a. Penyakit hemolitik

b. Kelainan sel darah  merah

c. Hemolisis : hematoma, Polisitemia, perdarahan karena trauma

jalan lahir.

d. Infeksi

e. Kelainan metabolic : hipoglikemia, galaktosemia

f. Obat-obatan yang menggantikan ikatan bilirubin dengan albumin

seperti : sulfonaamida, salisilat, sodium bensoat, gentamisin,

g. Pirau enterohepatik yang meninggi : obstruksi usus letak tinggi,

hirschsprung.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Kadar bilirubin serum (total)

b. Darah tepi lengkap dan gambaran apusan darah tepi

c. Penentuan golongan darah dan Rh dari ibu dan bayi

d. Pemeriksaan kadar enzim G6PD

e. Pada ikterus yang lama, lakukan uji fungsi hati, uji fungsi tiroid, uji urin

terhadap galaktosemia.

f. Bila secara klinis dicurigai sepsis, lakukan pemeriksaan kultur darah, urin,

IT rasio dan pemeriksaan C reaktif protein (CRP).

G. PENATALAKSANAAN

1. Fototherapi

Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan

Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus

pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a boun of fluorencent light

bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam

kulit. Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi

eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang

diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer

yang disebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh

darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah Fotobilirubin berikatan

dengan Albumin dan dikirim ke Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke

Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses

tanpa proses konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch 1984). Hasil

Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat

dikeluarkan melalui urine.

Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan

kadar Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan

Hemolisis dapat menyebabkan Anemia.

Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek

4 -5 mg / dl. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000

gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl.

Beberapa  ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis

pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir

Rendah.

2. Tranfusi  Pengganti

Transfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor :

a. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.

b. Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.

c. Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam

pertama.

d. Tes Coombs Positif

e. Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu pertama.

f. Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama.

g. Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.

h. Bayi dengan Hidrops saat lahir.

i. Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.

Transfusi Pengganti digunakan untuk :

a. Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan)

terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal.

b. Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi

(kepekaan)

c. Menghilangkan Serum Bilirubin

d. Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan

keterikatan dengan Bilirubin

H. KOMPLIKASI

Komplikasi  Terjadi kernicterus yaitu kerusakan otak  akibat perlengketan

bilirubin indirek pada otak dengan gambaran klinik:

1. Letargi/lemas

2. Kejang

3. Tak mau menghisap

4. Tonus otot meninggi, leher kaku dan akhirnya opistotonus

5. Bila bayi hidup pada umur lebih lanjut dapat terjadi spasme otot,

epistotonus, kejang

6. Dapat tuli, gangguan bicara, retardasi mental.

I. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATA

1. Pengkajian

a. Anamnese orang tua/keluarga

Ibu dengan rhesus ( - ) atau golongan darah O dan anak yang

mengalami neonatal ikterus yang dini, kemungkinan adanya

erytrolastosisfetalis ( Rh, ABO, incompatibilitas lain golongan

darah). Ada sudara yang menderita penyakit hemolitik bawaan

atau ikterus, kemungkinan suspec spherochytosis herediter

kelainan enzim darah merah. Minum air susu ibu , ikterus

kemungkinan kaena pengaruh pregnanediol

b. Riwayat kelahiran:

Ketuban pecah dini, kesukaran kelahiran dengan manipulasi

berlebihan merupakn predisposisi terjadinya infeksi

c. Pemberian obat anestesi, analgesik yang berlebihan akan

mengakibatkan gangguan nafas (hypoksia) , acidosis yang akan

menghambat konjugasi bilirubn.

d. Bayi dengan apgar score rendah memungkinkan terjadinya

(hypoksia) , acidosis yang akan menghambat konjugasi bilirubin.

e. Kelahiran Prematur berhubungan juga dengan prematuritas organ

tubuh (hepar).

3. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum tampak lemah, pucat dan ikterus dan aktivitas

menurun

b. Kepala leher

Bisa dijumpai ikterus pada mata (sclera) dan selaput / mukosa

pada mulut. Dapat juga diidentifikasi ikterus dengan melakukan

Tekanan langsung pada daerah menonjol untuk bayi dengan kulit

bersih ( kuning)

c. Dapat juga dijumpai cianosis pada bayi yang hypoksia

d. Dada : Selain akan ditemukan tanda ikterus juga dapat ditemukan

tanda peningkatan frekuensi nafas.

e. Status kardiologi menunjukkan adanya tachicardia, kususnya

ikterus yang disebabkan oleh adanya infeksi

f. Perut

1) Peningkatan dan penurunan bising usus /peristaltic perlu

dicermati. Hal ni   berhubungan dengan indikasi

penatalaksanaan photo terapi.

2) Gangguan  Peristaltik  tidak diindikasikan photo terapi.  Perut

membuncit, muntah , mencret merupakan

akibat  gangguan metabolisme bilirubun enterohepatik

g. Splenomegali dan hepatomegali dapat dihubungkan dengan

Sepsis bacterial, tixoplasmosis, rubella

h. Urogenital : Urine kuning dan pekat, adanya faeces yang pucat /

acholis / seperti dempul atau kapur merupakan akibat dari

gangguan / atresia saluran empedu

i. Ekstremitas: Menunjukkan tonus otot yang lemah

j. Kulit : Tanda dehidrasi titunjukkan dengan turgor tang jelek.

Elastisitas menurun, perdarahan baah kulit ditunjukkan dengan

ptechia, echimosis.

k. Pemeriksaan Neurologis adanya kejang, epistotonus, lethargy dan

lain – lain menunjukkan adanya tanda – tanda kern – ikterus

4. Rencana Asuhan Keperawatan

a. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan intake tidak

adekuat dan kemapuan menghisap turun

Tujuan: Meningkatkan dan menjaga asupan kalori dan status gizi

bayi

Kriteria hasil :

1) Menerima nutrisi yang adekuat untuk pertumbuhan sesuai

dengan umur dan kebutuhan

2) Mendemonstrasikan peningkatan ketrampilan dalam cara

makan yang sesuai dengan kemampuan perkembangannya

INTERVENSI RASIONAL

1. Mulai pemberian makan sementara dengan menggunakan selang sesuai indikasi

1. Pemberian makan perselang mungkin perlu untuk memberikan nutrisi adekuat pada bayi yang telah mengalami koordinasi, menghisap yang buruk dan

2. Masukkan ASI atau formula dengan perlahan selama 10 menit pada kecepatan 1 ml/mnt

3. Pertahankan termonetral lingkungan dan oksigenasi jaringan dengan tepat.Gangguan pada bayi harus seminimal mungkin

4. Catat pertumbuhan dengan membuat pengukuran BB setiap hari dan setiap minggu dari panjang badan dan lingkar kepala

5. Beri makan sesering mungkin sesuai indikasi berdasarkan BB bayi dan perkiraan kapasitas lambung

reflek menelan atau yang menjadi lelah selama pemberian makan

2. Pemasukan makanan ke dalam lambung yang terlalu cepat dapat menyebabkan respons balik cepat dengan regurgitasi peningkatan resiko aspirasi dan distensi abdomen, semua ini menurunkan status pernafasan

3. Stress dingin hypoxia, dan penanganan yang berlebih meningkatkan laju metabolisme dan kebutuhan kalori bayi, kemungkinan memperlambar pertumbuhan dan  peningkatan berat badan

4. Pertumbuhan dan peningkatan BB adalah kriteria untuk penentuan kebutuhan kalori untuk menyesuaikan formula dan untuk menentukan frekuensi pemberian makan. Pertumbuhan mendorong  peningkatan kebutuhan kalori dan kebutuhan energy

5. Bayi kurang dari 1250 gr (2 bl 12 OZ) diberi makan setiap jam, bayi antara 1500 dan 1800 (3 bulan OZ sampai 4 bl) diberi makan setiap 3 jam

b. Resiko infeksi berhubungan dengan  defisiensi immunologi

Tujuan pasien tidak menunjukan adanya tanda-tanda peradangan

Kriteria hasil:

1) Pasien bebas dari tanda-tanda infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor,

fungsiolesa)

2) Orang tua akan mengidentifikasi faktor yang tepat

INTERVENSI RASIONAL

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi

2. Observasi bayi terhadap

1. Meminimalkan introduksi bakteri dan penyebaran infeksi

2. Abnormaliotas ini mungkin

abnormalitas kulit (misal : lepuh, pethiciae, pustule, pucat)

3. Pakai sarung tangan saat bersentuhan dengan secret

4. Jauhkan bayi dari sumber infeksi

5. Lakukan perawatan tali pusat secara aseptik dan mempertahankan tetap bersih dan kering

merupakan tanda-tanda infeksi

3. Membantu mencegah kontaminasi silang terhadap bayi

4. Mencegah terjadi penularan infeksi pada bayi

5. Menjaga tidak terjadi infeksi

c. Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan  dengan  peningkatan

bilirubin

Tujuan: Pertukaran gas kembali adekuat setelah

dilakukan     tindakan  keperawatan.

Kriteria Hasil :

1) bayi tidak sesak napas

2) Leukosit dalam batas normal.

3) Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat.

INTERVENSI RASIONAL

1. Observasi  tanda-tanda vital tiap 4 jam.

2. Monitor kedalaman dan frekuensi pernapasan

3. Observasi kulit dan membran mukosa

4. Atur posisi tidur semi fowler/ nyaman menurut pasien

5. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian O2

6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi TBC

1. Untuk mengetahui perubahan tanda-tanda vital

2. Untuk evaluasi derajat distress

3. Untuk mengetahui sianosis perifer ( pada kuku) dan sianosis sentral (  pada  sekitar bibir)

4. Menurunkan tekanan diafragma dan melancarkan O2

5. Memperbaiki / mencegah memburuknya hipoksia

6. Mencegah perkembangbiakan dan mematikan mikrobakterium  tuberkulosis

d. Kekurangan  volume cairan berhubungan dengan tidak adekuatnya

intake cairan,

Tujuan : Cairan tubuh neonatus adekuat.

Kriteria hasil :

1) Turgor kulit baik.

2) Mukosa lembab.

3) Mata tidak cekung

4) Tidak ada penurunan urine out put ( 1-3 cc/kg/BB/jam).

5) Penurunan BB dalam batas normal.

6) Tidak ada perubahan kadar elektrolit tubuh.

INTERVENSI RASIONAL

1. Pemberian cairan dan elektolit sesuai protokol.

2. Kaji status hidrasi, ubun-ubun, mata, turgor, membran mukosa.

3. Kaji pemasukan dan pengeluaran cairan

4. Monitor TTV

5. Kaji hasil test elektrolit

1. Memenuhi kebutuhan cairan sehingga tubuh akan terpenuhi untuk menjamin keadekuatan

2. Dapat menentukan tanda-tanda dehidrasi dengan tepat

3. Mengetahui keseimbangan antara masukan dan pengeluaran

4. Mengetahui status perkembangan pasien

5. Perpindahan cairan atau elektrolit, penurunan fungsi ginjal dapat meluas   mempengaruhi penyembuhan pasien

e. Risiko tinggi hipotermia dan hipertermia  berhubungan dengan sistem

pengaturan suhu tubuh yang belum matang

Tujuan: Menjaga suhu tubuh dalam batas normal yaitu 36  – 37 5 o C

Kriteria hasil :

1) Mempertahankan suhu tubuh normal 36  – 37 5 o C

2) Akral hangat

3) Tidak sianosis

4) Badan berwarna merah

INTERVENSI RASIONAL

1. Observasi suhu dengan sering, ulangi setiap 5 menit selama

1. Hipotermia membuat bayi cenderung pada stress dingin,

penghatan ulang

2. Perhatikan adanya takipnea atau apnea, cyanosis, umum, akrosianosi atau kulit belang, bradikardia, menangis buruk, letargi, evaluasi derajat dan lokasi icterik

3. Tempatkan bayi pada penghangat, isolette, incubator, tempat tidur terbuka dengan penyebar hangat, atau tempat tidur bayi terbuka dengan pakaian tepat untuk bayi yang lebih besar atau lebih tua

4. Gunakan lampu pemanas selama prosedur. Tutup penyebar hangat atau bayi dengan penutup plastic atau kersta aluminum bila tepat. Objek panas berkontak dengan tubuh bayi seperti stetoskop

5. Ganti pakaian atau linen tempat tidur bila basah. Pertahankan kepala bayi tetap tertutup

penggunaan simpanan lemak coklat yang tidak dapat diperbaiki bila ada dan penurunan sensitivitas untuk meningaktkan kadarCO2 (hiperkapnea dan penurunan kadar O2 (hipoksia)

2. Tanda-tanda ini menandakan stress dingin yang meningkatkan O2dan kalori serta membuat bayi cenderung pada asidosis berkenaan dengan metabolic anaerobic

3. Mempertahankan lingkungan termometral, membantu mencegah stress dingin

4. Menjaga suhu tubuh bayi dalam batas normal

5. Menurunkan kehilangan panas melalui evaporasi

DAFTAR PUSTAKA

Wong. 1999. Nursing Care of Infants Children. Mosby Year Boodc Philadelphia.

Markum, A.H. 1991. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. JiliI. Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FKUI. Jakarta.

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik.

Terjemahan Tim PSIK Unpad. Jakarta: EGC.

Klaus and Forotaff. 1998. Penatalaksanaan Neonatus Resiko Tinggi. Edisi 4.

Jakarta: EGC.

Wim de Jong et al. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi NANDA dan NIC-NOC:

Jilid 2. Yogyakarta : Media Action

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI “Al”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS IKTERUS NEUMATORUM

A. PENGKAJIAN

Hari/tanggal : Senin, 7 Juli 2014

Pukul : 13.45 WIB

Tempat : Ruang Perinatologi RSUD Wates

Metode : Wawancara, observasi,dan studi document.

Sumber : Pasien dan status pasien.

Oleh : Praktikan Nurul

B. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

1. Nama pasien : By. Al

2. Tanggal lahir/umur : 3 Juli 2014/ 4 hari

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Nama Ayah : Tn. P

5. Nama Ibu : Ny. S

6. Suku bangsa : Jawa/ Indonesia

7. Agama : Islam

8. Pendidikan ayah/ibu : SMA/ SMP

9. Pekerjaan ayah/Ibu : Wiraswasta/ IRT

10. Usia Ayah/Ibu : 27 tahun/ 20 tahun

11. Alamat : kedongtangkil, Wates, Kulonprogo

12. Diagnosa Medis : Ikterik Neunatorum

13. No. RM : 479024

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Ibu pasien mengatakan anaknya rewel dan tubuhnya menguning.

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Ibu pasien membawa anaknya ke ruang perinatologi karena mata dan

tubuh anaknya berubah kuning sejak kemarin.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Anak lahir secara spontan pervaginam dengan presentasi kepala dan

tanpa bantuan pernapasan.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes melitus.

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sama dengan pasien.

5. Genogram

6. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Selama Kehamilan

1) HPHT : 27 September 2013

2) HPL : 30 Juli 2014

3) Umur Kehamilan : 39 minggu 2 hari

4) Riwayat ANC : teratur setiap bulan, frekuensi

pemeriksaan 8 kali

5) Tempat ANC : Bidan

6) Kenaikan BB selama hamil : lebih dari 12 kg

7) Komplikasi kehamilan : tidak ada komplikasi

8) Golongan darah ibu : O

9) Riwayat kehamilan : hamil direncanakan

10) Riwayat persalinan yang lalu

No. BB

lahir

Tahun

lahir

Jenis

kelamin

Jenis

persalinan

Komplikasi

persalinan

Kondisi

saat ini

Riwayat

imunitas

1. 3300

gram

2012 Perempuan Spontan - Meninggal

karena

panas

-

b. Saat Kelahiran

1) Penolong : bidan

2) Tempat : bidan klinik

3) Cara melahirkan : spontan pervaginam

4) Presentasi : kepala

c. Setelah Kelahiran

1) Usaha nafas : tanpa bantuan

2) APGAR score : menit pertama skor 7, menit kelima skor 8

3) Resusitasi : -

4) Trauma lahir : tidak ada trauma lahir

7. Riwayat Imunisasi

Bayi sudah diimunisasi Hepatitis B pada tanggal 3 Juli 2014

D. POLA KEBIASAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi dan Cairan

Jenis makanan dan minuman pasien adalah ASI eksklusif tidak ada

tambahan makanan lain. Pasien minum sehari sekitar 120 cc perhari

dengan menyusu pada ibunya. Pasien diberikan ASI setiap 3 jam

sekali.

2. Pola Eliminasi

a. BAK : urine pertama tanggal 3 Juli 2014, jam 1 siang dan urine

berwarna jernih.

b. BAB : keluarnya feses pertama tanggal 3 Juli 2014 sekitar jam 6

sore dan berwarna hitam.

3. Pola Tidur

Ibu pasien mengatakan pasien sering terbangun dan rewel.

4. Pola Hygene tubuh

Bayi hanya di lap dengan washlap.

5. Pola Aktivitas

Aktivitas mobilisasi dilakukan sendiri, makan dan minum disusui, untuk

toileting pasien menggunakan pampers

E. PEMERIKSAAN UMUM

1. Reflek :

a. Moro : ada

b. Menghisap : kuat

c. Menggengam : kuat

d. Rooting : kuat

2. Tonus aktivitas

Aktiv/ tenang/ letargi/ kejang

Menangis keras/ menangis lemah/ melengking/ sulit menangis/

merintih

3. Tanda-tanda Vital

Keadaan Umum : lemah

Suhu : 37,2 oC

Nadi : 130x/ menit

Respirasi : 50x/ menit

Berat badan : 3200 gram

Panjang badan : 49 cm

Lingkar kepala : 33 cm

Lingkar dada : 30 cm

Lingkar perut : 28 cm

4. Pemeriksaan Fisik

a. Kulit

warna kulit jaundice pada wajah dan tubuh bagian atas, tidak ada

sianosis di seluruh tubuh, turgor kulit kurang baik. Kulit terlihat

kering dan mengelupas pada seluruh tubuh.

b. Kepala / leher

Kepala simetris, tidak ada lesi, ubun- ubun masih lunak, Sutura

sagitalis tepat tidak terpisah.

c. Mata

Mata bersih tidak ada pengeluaran sekret pada mata, konjungtiva

tidak anemis, dan warna sklera ikterik.

d. Telinga

Telinga bersih, bentuk simetris, tidak ada kelainan dan tidak ada

cairan yang keluar dari telinga.

e. Hidung

Bentuk hidung simetris, tidak ada kelainan kongenital, tidak ada

pengeluaran cairan dari hidung, tidak ada nafas cuping hidung.

f. Mulut

Tidak ada kelainan, membran mukosa kering..

g. Thorax dan paru-paru

Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada. Suara pernapasan

normal resonan.

h. Jantung

Bunyi jantung S1/S2

i. Abdomen

Bentuk simetris, tidak ada pembesaran limfa dan tidak ada

kelainan kongenital. Bising usus tidak terdengar.

j. Umbilikus

Umbilikus sudah puput. Kondisi umbilikus kering tidak berbau

berwarna agak kecoklatan dan tidak ada inflamasi maupun

perdarahan.

k. Genitalia

Perempuan normal tidak ada kelainan.

l. Anus

Anus ada, tidak ada kelainan.

m. Ekstremitas

Ekstremitas atas lengkap, tidak ada keluhan gerak.

Ekstrimitas bawah lengkap, tidak ada keluhan gerak.

Status kesehatan ibu:

Keluhan:

Ibu merasa cemas dan takut dengan keadaan bayinya. Beliau mearasa takut

jika anaknya sama seperti anak pertamnya yang meninggal karena sakit.

Keadaan umun:

- Ibu merasa cemas

- Ibu tampak ketakutan

- Ibu mentanyakan keadaan bayinya

- Ibu terlihat tegang

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal pemeriksaan : 7 Juli 2014

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1

2

3

Bilirubin Total

Bilirubin Direct

Bilirubin Indirect

16,2 mg/dL

0,74 mg/dL

15,46 mg/dL

1,4 – 8,7

0,26 – 2,2

1,14 – 6,50

6. TERAPI

Fototerapi 2x24 jam

ASI eksklusif

F. ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

DS: Ibu bayi

mengatakan:

- Kulit bayi

berwarna kuning

- Mata bayi kuning

- Terjadi sejak 2

hari yang lalu

DO:

- RR: 50x/ menit

- Nadi: 130x/ menit

- Mata bayi terlihat

kuning

- Kulit pada wajah

dan bagian tubuh

atas berwarna

kuning

- Bilirubin indirect:

15,46 mg/dL

Ikterik neonatus Hiperbilirubinemia

DS: ibu mengatakan:

- Bayi harus

difototerapi

DO:

- Kulit pasien

terlihat kering

- Kulit pasien

terlihat

kekuningan

- Kulit bayi

mengelupas pada

seluruh tubuh

- Turgor kulit baik

Kerusakan integritas kulit Fototerapi

DS: ibu mengatakan:

- Bayinya malas

minum

- Bayi menyusu

hanya sedikit

- Refleks hisap

kuat

DO:

- Bayi minum

hanya 120 cc

perhari dengan

menyusu ibu

- Membran mukosa

kering

- Kulit tampak

kering

- Suhu: 37,2 OC

- Nadi: 130x/menit

Ketidakseimbangan

cairan kurang dari

kebutuhan tubuh

Intake cairan inadekuat

DS: ibu mengatakan

- Cemas tentang

keadaan bayinya

- Takut bayinya

terkena penyakit

- Panik saat tubuh

anaknya menjadi

kuning

- Takut bayinya

meninggal seperti

anak pertamanya

DO:

- Ibu tampak

cemas

- Ibu tampak

tegang

- Ibu terlihat

bingung

- Ibu bertanya-

tanya tentang

kesehatan

bayinya

Ansietas Perubahan status

kesehatan bayi

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ikterik neonatus berhubungan dengan hiperbilirubinemia yang ditandai

dengan:

DS: Ibu bayi mengatakan:

- Kulit bayi berwarna kuning

- Mata bayi kuning

- Terjadi sejak 2 hari yang lalu

DO:

- RR: 50x/ menit

- Nadi: 130x/ menit

- Mata bayi terlihat kuning

- Kulit pada wajah dan bagian tubuh atas berwarna kuning

- Bilirubin indirect: 15,46 mg/dL

2. Ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake cairan inadekuat

DS: ibu mengatakan:

- Bayinya malas minum

- Bayi menyusu hanya sedikit

- Refleks hisap kuat

DO:

- Bayi minum hanya 120 cc perhari dengan menyusu ibu

- Membran mukosa kering

- Kulit tampak kering

- Suhu: 37,2 OC

- Nadi: 130x/menit

- Turgor kulit kurang baik

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan fototerapi yang

ditandai dengan:

DS: ibu mengatakan:

- Bayi harus difototerapi

DO:

- Kulit pasien terlihat kering

- Kulit pasien terlihat kekuningan

- Kulit bayi mengelupas pada seluruh tubuh

4. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan bayi

DS: ibu mengatakan

- Cemas tentang keadaan bayinya

- Takut bayinya terkena penyakit

- Panik saat tubuh anaknya menjadi kuning

- Takut bayinya meninggal seperti anak pertamanya

DO:

- Ibu tampak cemas

- Ibu tampak tegang

- Ibu terlihat bingung

- Ibu bertanya-tanya tentang kesehatan bayinya.

H. INTERVENSI KEPERAWATAN

No.D

xTUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Senin, 7 Juli 2014

Pukul 14.00

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 3x24 jam, ikterik berkurang dengan

kriteria hasil:

- Ibu tetap menyusui bayinya

- Ibu mengetahui cara merawat bayi

- Tanda-tanda vital dalam batas normal

- Ibu mengetahui pencegahan

komplikasi

Senin, 7 Juli 2014

Pukul 14.00

1. Observasi tanda-tanda ikterus

2. Observasi tanda-tanda vital

3. Tutup mata bayi saat fototerapi

4. Kolaborasi untuk fototerapi

5. Tempatkan lampu fototerapi diatas

bayi dengan ketinggian yang sesuai

6. Anjurkan ibu untuk tetap menyusui

bayi lebih sering

7. Jelaskan pada ibu tentang cara

merawat bayi ikterus

8. Jelaskan pada ibu tentang

Senin, 7 Juli 2014

Pukul 14.00

1. Menengetahui bertambahnya tingkat

keparahan ikterus

2. Mengetahui perubahan status

kesehatan pasien

3. Menutup mata bayi untuk mengurangi

tekanan pada mata

4. Fototerapi untuk membantu

penyembuhan dari ikterus

5. Tinggi lampu yang sesuai dapat

membantu mengurangi ikterus

6. ASI untuk membantu penyembuhan

sebagai antibodi

7. Ibu bisa merawat bayinya sendiri

dengan baik

8. Menjelaskan tentang pencegahan

pencegahan komplikasi

9. Kolaborasi cek bilirubin post fototerapi

komplikasi agar ibu bisa selalu

mencegah penyakit yang lebih parah

9. Cek bilirubin untuk mengetahui

penurunan bilirubin setelah terapi

sinar

2 Senin, 7 Juli 2014

Pukul 14.00

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 2x24 jam, asupan cairan bayi adekuat

dengan kriteria hasil:

- Asupan cairan 170cc/hari

- Turgor kulit baik

- Membran mukosa lembab

Senin, 7 Juli 2014

Pukul 14.00

1. Kaji tanda-tanda vital

2. Catat input dan output cairan

3. Monitor status hidrasi

4. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI

lebih banyak

5. Kolaborasi pemberian cairan

parenteral

Senin, 7 Juli 2014

Pukul 14.00

1. Mengetahui perubahan status

kesehatan pasien

2. Mengetahui cairan yang seimbang

untuk bayi

3. Mengetahui perubahan hidrasi pada

pasien untuk menentukan intervensi

selanjutnya

4. Pemberian ASI sebagau penambah

cairan peroral

5. Cairan parenteral jika tidak dapat

dengan cairan peroral untuk

mencegah dehidrasi

3 Senin, 7 Juli 2014

Pukul 14.00

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 2x24 jam, kerusakan kulit berkurang

dengan kriteria hasil:

- Kulit terlihat lembab

- Pengelupasan kulit berkurang

Senin, 7 Juli 2014

Pukul 14.00

1. Kaji tanda-tanda kerusakan pada kulit

2. Mandikan bayi dengan air hangat dan

gunakan sabun khusus bayi

3. Oleskan lotion atau baby oil

4. Jelaskan pada pasien tentang

perawatan bayi

5. Kolaborasi untuk pemberian salep

Senin, 7 Juli 2014

Pukul 14.00

1. Mengetahui tingkat kerusakan kulit

2. Air hangat dan sabun khusus bayi

yang lembut mengurangi kerusakan

pada kulit

3. Lotion atau baby oil menjaga agar

kulit bayi tetap lembab

4. Menambah pengetahuan ibu agar ibu

tahu cara merawat bayi yang baik

5. Salep untuk mengurangi kerusakan

pada kulit

4 Senin, 7 Juli 2014

Pukul 14.00

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 2x24 jam, ansietas teratasi dengan

kriterian hasil:

Senin, 7 Juli 2014

Pukul 14.00

1. Kaji tingkat kecemasan ibu

2. Jelaskan tentang proses penyakit

Senin, 7 Juli 2014

Pukul 14.00

1. Mengetahui seberapa kecemasan ibu

2. Menjelaskan proses penyakit bayi

dapat mengurangi rasa takut dan

- Ibu dapat mengontrol cemas

- Ibu mengerti tentang status kesehatan

bayinya

- Ibu dapat menggunakan teknik

relaksasi

bayinya

3. Dorong ibu untuk mengungkapkan

secara verbal tentang perasaan cemas

4. Ajarkan teknik relaksasi

5. Jelaskan pada ibu tentang cara

merawat bayi jika terjadi hal yang

sama

cemas

3. Ibu dapat mengungkapkan dan

mengidentifikasi penyebab

kecemasan

4. Teknik relaksasi mengurangi tingkat

kecemasan ibu

5. Menambah pengetahuan ibu untuk

menjaga bayinya dengan baik